江门台山台城金福花园至海怡雅居段污水管网工程“11·15”较大坍塌事故调查报告
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江门台山台城金福花园至海怡雅居段污水管 网工程“11·15”较大坍塌事故 调查报告 江门市政府事故调查组 2025 年 4 月 1 日 目 录 一、事故基本情况................................................................... 2 （一）涉事工程概况......................................................... 2 （二）涉事单位基本情况..................................................3 （三）事故发生经过......................................................... 5 （四）事故现场勘查情况..................................................7 （五）事故应急处置情况..................................................8 （六）应急处置评估......................................................... 9 （七）事故人员伤亡及直接经济损失情况........................ 9 （八）事故现场天气情况............................................... 10 二、事故原因分析................................................................. 10 （一）直接原因..............................................................10 （二）间接原因..............................................................12 三、有关单位责任以及地方政府部门存在问题..................... 12 （一）施工单位..............................................................13 （二）劳务合作单位.......................................................13 （三）海园河项目中标单位............................................14 （四） 建设单位............................................................ 14 （五）行业监管部门.......................................................15 （六）属地街道办事处................................................... 15 四、对有关责任人员及相关单位的处理建议......................... 15 （一）建议移送司法机关处理的人员............................. 15 （二）免于追究责任的人员............................................17 （三）建议给予行政处罚的单位和个人......................... 18 （四）建议给予党纪政务处理的人员............................. 19 （五）其他处理建议.......................................................19 五、事故主要教训................................................................. 20 （一）法律意识淡薄，安全监管层层失守......................20 （二）统筹发展和安全尚有差距.................................20 （三）安全生产主体责任不落实.................................21 （四）涉事工程管理机制存在缺陷.............................21 六、整改和防范措施建议...................................................... 21 （一）切实加强建设工程领域安全防范工作.................22 （二）深入开展建设工程领域隐患排查整治行动...........22 （三）全面强化建设工程领域宣传教育培训.................23 （四）严厉打击建设工程领域各类违法违规行为...........23 — 1 — 2024 年 11 月 15 日 10 点 20 分，江门台山台城金福花 园至海怡雅居段污水管网工程施工作业过程中，突发沟槽侧壁 土方坍塌，造成 3 名工人死亡，直接经济损失约 506.7 万元。 事故发生后，江门市委、市政府高度重视，市委、市政府 主要领导领导第一时间作出指示批示，要求全力抢救受伤人员， 迅速查明事故原因，做好家属安抚及后续善后工作。台山市主 要领导赶赴现场指挥应急救援，市、县两级应急、公安、住建、 城管等部门赶赴现场开展应急救援处置工作。11 月 19 日，省 安委办对该起事故调查处理实行挂牌督办。 根据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主 席令 第八十八号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令 第 493 号）等有关法律法规规定，江门市人民政府于 11 月 26 日成立了由分管市领导任组长，市政府办公室、市公 安局、市住房和城乡建设局、市自然资源局、市应急管理局、 市总工会及台山市人民政府等有关部门为成员的江门台山台城 金福花园至海怡雅居段污水管网工程“11·15”较大坍塌事故 调查组（以下简称“事故调查组”），依法对该起事故展开调 查，并聘请相关行业领域专家协助开展技术调查。江门市纪委 监委、市检察院派员参与事故调查。江门市纪委监还成立了追 责问责审查调查组，对有关单位公职人员和党员涉嫌违纪违法 问题开展审查调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 — 2 — 实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、视频分析、检测鉴 定、人员问询及专家论证等方式，查明事故经过、发生原因、 人员伤亡和直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出 对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结事故教训，形成 整改和防范措施建议。 经调查认定，江门台山台城金福花园至海怡雅居段污水管 网工程“11·15”坍塌事故是一起因未办理建设工程相关手续， 无事前勘察、设计和监理单位，现场施工单位与劳务合作单位 均无合法资质，现场作业人员违规冒险作业，施工现场沟槽支 护措施不足，造成沟槽土体坍塌掩埋沟内作业人员的较大生产 安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）涉事工程概况 涉事工程为“江门台山台城金福花园至海怡雅居段污水管 网工程”。考虑到“台山市海园河流域综合治理项目”（以下 简称海园河项目，中标施工单位：广东杰致建设有限公司，中 标金额：2472.39 万元）有资金结余，台山市城市管理和综合 执法局（以下简称台山市城管局）计划将涉事工程作为“海园 河项目”新增工程，并利用结余资金实施。在“海园河项目” 中标单位广东杰致建设有限公司（以下简称杰致公司）的默许 配合下，台山市信建工程项目管理有限公司（以下简称信建公 司）承接了该工程项目。 — 3 — 经调查核实，涉事工程“江门台山台城金福花园至海怡雅 居段污水管网工程”无监理单位、无勘察单位、无设计单位， 也未办理工程规划、施工图设计、施工图审查、施工许可建设 工程相关手续，仅有一张初步设计路线图（图 1），该图纸由 台山市城管局联系朱某恒（中述设计集体有限公司江门分公司 负责人，该分公司不具备工程设计资质）绘制，后朱某恒交给 信建公司。截至事发当日，现场已开挖沟槽约 50 米，沟槽开挖 深度约 2.3 米，宽度约 1.3 米，安装污水管道约 20 米（管径 为 DN400）。 图 1：金福花园至海怡雅居段初步设计路线图 （二）涉事单位基本情况 1.台山市城市管理和综合执法局（建设单位）：统一信用 代码证：11440781323271964N，法定代表人：谢某科，单 位地址：台山市台城环南后街 31 号。 2.台山市信建工程项目管理有限公司（施工单位）：统一 — 4 — 信用代码证：91440781MA7FN01Y3T，法定代表人：蔡某球， 实际控制人：陈某聪，单位地址：台山市台城台山碧桂园花地 商铺 92 号之一，营业期限：2022-01-14 至无固定期限，经 营范围：一般项目：工程管理服务；招投标代理服务；土石方 工程施工。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主 开展经营活动）。许可项目：建设工程施工。信建公司不具备 建筑业企业资质，未与建设单位、杰致公司签订相关合同。 3.广东杰致建设有限公司（“海园河项目”中标单位）： 统一信用代码证：91440400MA55J4QE51，法定代表人：梁 某雄，单位地址：台山市台城街道办事处陈宜禧路南 268 号星 光城广场 1 栋 3a12 室之一，营业期限：2020-11-11 至无固 定期限，经营范围：许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目 工程总承包，各类工程建设活动，住宅室内装饰装修，消防设 施工程施工，建设工程设计，建筑劳务分包；一般项目：工程 管理服务，市政设施管理，接总公司工程建设业务，交通及公 共管理用金属标牌制造，园林绿化工程施工，金属门窗工程施 工，五金产品批发，五金产品零售，建筑材料销售。建筑施工 资质：建筑工程施工总承包二级、机电工程施工总承包二级、 市政公用工程施工总承包二级、环保工程专业承包二级、地基 基础工程专业承包二级、建筑装修装饰工程专业承包二级。 4.江门市誉华建筑劳务有限公司（劳务合作单位）：统一 信用代码证：91440705MA7K1BKN9G，法定代表人：李某 — 5 — 富，实际控制人：李某华，单位地址：江门市新会区会城江咀 01 巷 9 号，营业期限：2022-03-15 至无固定期限，经营范围： 建筑劳务分包；施工专业作业；市政设施管理；建筑工程机械 与设备租赁；土石方工程施工；对外承包工程；水污染治理； 建筑材料销售；五金产品零售；五金产品批发。誉华公司不具 备施工劳务企业资质。 5.彭某民（包工头）：个体工商户，无营业执照。誉华公 司与信建公司签订协议书后，誉华公司实际控制人李某华再将 事故施工段工程劳务转包给彭某民（未签订相关协议），由彭 某民具体组织人员进场施工。 （三）事故发生经过 2024 年 11 月 6 日，信建公司与江门市誉华建筑劳务有限 公司（以下简称誉华公司）签订劳务承包协议书，明确由誉华 公司具体负责涉事工程管道、检查井安装等工作。 誉华公司后又将工程转包给包工头彭某民。 2024 年 11 月 7 日，彭某民陆续安排 8 名作业人员进场 开始现场围蔽、路面破除、管道铺设等工作。 2024 年 11 月 14 日下午，事故施工段施工主管何某夫（信 建公司员工）安排挖掘机司机朱某炎对事故路段进行开挖（现 场两台挖掘机由信建公司联系安排），当天开挖长度约 50 米。 2024 年 11 月 15 日 8 时许，彭某民组织作业人员进场施 工。挖掘机司机更换为罗某鹏，其驾驶涉事挖掘机骑跨在沟槽 — 6 — 顶部（另一台挖掘机事发时停放在路边未进行作业，事发后参 与救援），并利用涉事挖掘机吊运管道由东向西敷设管道，由 于开挖段中间已经出现局部坍塌，无法继续埋设管道，随后罗 某鹏驾驶涉事挖掘机向东绕出围挡外侧，绕至坍塌位置西侧继 续埋设管道。现场作业人员伍某贵、李某成、蒋某红相继进入 没有支护措施的沟槽开展埋设管道作业，现场作业人员李某烈、 熊某英分别在地面进行测量和配合吊运管道。 10 时 21 分许，罗某鹏在涉事驾驶挖掘机骑跨沟槽两侧由 东向西后退的过程中，沟槽顶部混凝土板块及土体向沟槽内坍 塌，导致沟槽内伍某贵、李某成、蒋某红 3 名作业人员被掩埋， 现场作业人员立即开展救援。 10 时 38 分许，涉事挖掘机停放位置再次坍塌，挖掘机发 生倾倒。（图 2、图 3） 图 2：事故坍塌现场 — 7 — 图 3：管道已施工段与坍塌段剖面示意图 （四）事故现场勘查情况 经现场勘查，现场已开挖沟槽长度约 50 米，开挖深度 2.3 米，宽度 1.3 米，坍塌区域长度约 21 米，宽度约 0.7 米，坍 塌土方量约 20 立方米，混凝土块约 3 立方，埋设管道直径为 DN400 制钢筋混凝土污水管，坍塌位置土质为松散的回填土， 现场已安装污水管道约 20 米。一台型号为住友 SH120（履带 轨距为 1.99 米），骑跨在沟槽两侧，因该处南侧土方坍塌，该 挖掘机发生侧斜且后方有一条宽约 1 公分的裂缝。（图 4） 图 4：挖掘机后方裂缝 — 8 — （五）事故应急处置情况 1.2024 年 11 月 15 日 10 时 45 分，台山市人民医院接 120 调度中心呼叫后派出 2 辆救护车 4 名医护人员，于 10 时 54 分到达现场。 2.10 时 54 分，台山市消防救援大队接报后派出 5 辆消防 车、27 名消防救援队员，于 11 时许到达现场后展开救援。 3.10 时 55 分许，台山市应急管理局值班室、台山市委市 政府值班中心接报后立即报告市领导，并协调公安、住建、应 急、城管、消防、台城街道等力量到事故现场施救，并落实现 场秩序控制工作。 4.11 时 10 分，台山市委常委、副市长邝世铭，市委常委、 台城街道党工委书记刘子奕，台山市副市长赵智健先后到达事 故现场指挥救援处置。 5.11 时 30 分，台山市委书记、市长郑劲龙到达事故现场 指挥救援。 6.12 时 00 分，江门市应急管理局副局长喻友明到事故现 场指导、协调救援工作。 7.12 时 10 分，江门市城管局、住建局有关人员先后达到 事故现场指导、协调救援工作。 经各方面全力救援，蒋某红、伍某贵、李某成等 3 名被困 人员分别于 11 时 04 分、11 时 07 分、11 时 36 分被救出， 蒋某红、伍某贵分别送往台山市人民医院、李某成送往台山市 — 9 — 中医院继续抢救，蒋某红、伍某贵、李某成后因抢救无效分别 于 15 时 11 分、15 时 27 分、22 时 19 分宣告死亡。 8.11 月 18 日，省应急管理厅二级调研员孙浪带队到事故 现场指导事故调查工作。 事故发生后，江门市、台山市及时妥善做好事故善后相关 工作，由台山市城管局、台城街道办为死者家属提供法律援助。 （六）应急处置评估 经综合评定，本次事故响应迅速，救援处置得力，响应程 序合法，最大限度减少人员伤亡和经济损失。市委市政府、相 关主管部门以及相关属地政府和部门现场救援工作措施得当、 科学救援、安全施救，未造成次生、衍生事故。 （七）事故人员伤亡及直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 蒋某红（450324xxxxxxxx1632），男，39 岁，户籍地 为广西壮族自治区全州县，受彭某民聘请开展事故施工段作业 施工（无签订劳务合同），于事故中死亡。 伍某贵（510226xxxxxxxx963X），男，55 岁，户籍地 为重庆市合川区，受彭某民聘请开展事故施工段作业施工（无 签订劳务合同），于事故中死亡。 李某成（513701xxxxxxxx4212），男，42 岁，户籍地 为四川省巴中市，受彭某民聘请开展事故施工段作业施工（无 签订劳务合同），于事故中死亡。 — 10 — 2.直接经济损失 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721） 及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关 问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115 号）等规定，经 初步测算，本次事故直接经济损失约 506.7 万元。 （八）事故现场天气情况 根据气象部门提供数据，事发当天 10 时至 11 时，台山国 家气象观测站极大风速等级为 3 级（3.4 米/秒），小时降雨量 0 毫米。事故排除降雨、大风、恶劣天气等环境因素影响。 二、事故原因分析 （一）直接原因 经现场查勘和综合分析认定，事故的直接原因是：施工现 场管道沟槽垂直开挖且未采取有效支护措施，坍塌位置土质为 松散的回填土（图 5），施工时挖掘机骑跨在沟槽顶部，沟槽 顶部由挖掘机引起的附加荷载过大，沟槽两侧土体抗剪强度不 足，导致南侧沟槽顶部混凝土板块及土体向沟槽内坍塌（图 6）， 掩埋沟槽内 3 名作业人员。 — 11 — 图 5：坍塌段土质情况 图 6：混凝土板块及土体向沟槽内坍塌 （二）间接原因 1.建设单位主体责任落实不到位。建设单位未按法定程序 — 12 — 办理工程规划、施工图设计文件、施工许可手续、无监理单位， 未履行工程质量安全首要责任，交由不具备相应施工资质的企 业承接涉事工程。 2.施工单位和劳务单位无相应资质。承接涉事工程的施工 单位和劳务合作单位均不具备安全生产条件，无相应施工资质 和安全生产许可证；无监理单位，无经审查的设计施工图纸及 勘察报告，未编制施工组织设计和专项施工方案等技术文件指 导施工。 3. 施工现场管理混乱。施工场未配备专职安全管理人员， 现场采用挖掘机吊运混凝土管，作业人员违规进入挖掘机回转 半径范围内与挖掘机交叉作业，现场管理人员未及时发现并制 止违章作业。 4.施工作业人员安全意识淡薄。现场作业人员未接受安全 教育和安全技术交底，风险辨识能力不足，在管沟南侧混凝土 路面及土体已经产生裂缝的情况下，仍盲目进入管沟内铺设管 道。挖掘机操作人员安全意识不强，在挖掘机回转半径内有作 业工人的情况下违规1继续作业。 三、有关单位责任以及地方政府部门存在问题 （一）台山市信建工程项目管理有限公司（施工单位） 1.违法承接工程项目。明知海园河项目已由其他单位中标、 1 违反《建筑施工土石方工程安全技术规范》 第 3.1.7 条“配合机械设备作业的人员，应在机械 设备的回转半径以外工作”和《市政工程施工安全检查标准》 第 3.5.3 条 15 款相关规定“（2） 挖掘机工作回旋半径范围内禁止任何人停留或者通过” — 13 — 而且自身不具备施工资质的情况下，仍主动承揽涉事工程，并 违法将施工作业分包给不具备劳务资质的单位。 2.施工主体责任不落实。现场管理不到位，安全管理制度 欠缺，对涉事工程项目包而不管。事故发生时，施工现场负责 人擅自离岗，无相关技术员、安全管理人员进行监督检查和指 挥。对劳务合作单位的安全生产工作统一协调管理不到位，班 组管理混乱，对进场施工人员缺乏有效管控，未及时发现地面 存在坍塌风险的安全隐患，未能及时发现并纠正现场作业人员 交叉作业、未采取有效支护措施盲目施工等违规行为。 3.未经批准，擅自开工建设。在未获得正式设计图纸、施 工方案、施工许可证等资料的情况下，仅凭一张未经审查的设 计施工图就擅自安排人员进场施工作业。 （二）江门市誉华建筑劳务有限公司（劳务合作单位） 1.违法承接劳务合作项目。自身不具备劳务合作资质情况 下，依然与信建公司签订劳务承包协议书，违法承接涉事工程 劳务工作，且未在施工现场派驻相应人员对承接工程的施工活 动实施有效管理。 2.违法转包工程项目。誉华公司与信建公司签订劳务承包 协议书后，未按照协议书约定开展劳务工作，而是将工程又违 法转包给不具备劳务资质的包工头彭某民（未签订相关协议）。 3.施工现场管理混乱。事故发生当日，誉华公司未有相关 负责人在现场指挥和管理，未及时发现现场施工人员交叉作业、 — 14 — 违规使用挖掘机、未采取有效支护措施盲目施工等问题。作为 项目劳务单位，未设立安全生产管理机构，未配备专职安全生 产管理人员，安全生产责任制度和安全生产教育培训制度不健 全2，未制定施工现场应急救援预案3。 （三）广东杰致建设有限公司（海园河项目中标单位） 安全生产意识淡薄，默许并配合建设单位将涉事工程交由 不具备相应资质条件的单位进行施工4，且未对工程承接单位的 安全生产工作统一协调管理。 （四） 台山市城管局（建设单位） 1.违法违规建设项目。作为政府部门，只顾项目进度，罔 顾安全，在明知未按法定程序办理工程规划、施工图设计文件、 施工许可手续的情况下，交由不具备相应施工资质的企业承接 涉事工程并开工建设。 2.未履行安全生产主体责任。作为建设单位、业主单位， 缺乏工程项目的管理经验，对涉事工程施工单位、劳务单位的 2 《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款“施工单位主要负责人依法对本单位的安全 生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安 全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进 行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。” 3 《建设工程安全生产管理条例》第四十九条“施工单位应当根据建设工程施工的特点、范围， 对施工现场易发生重大事故的部位、环节进行监控，制定施工现场生产安全事故应急救援预案。 实行施工总承包的，由总承包单位统一组织编制建设工程生产安全事故应急救援预案，工程总承 包单位和分包单位按照应急救援预案，各自建立应急救援组织或者配备应急救援人员，配备救援 器材、设备，并定期组织演练。” 4 《中华人民共和国建筑法》第二十九条第三款“禁止总承包单位将工程分包给不具备相应资质 条件的单位。禁止分包单位将其承包的工程再分包。”。 — 15 — 安全管理不到位，对施工现场检查不细致、不深入，未及时发 现工程项目存在的安全风险隐患。 （五）台山市住房城乡建设局（行业监管部门） 作为建设工程领域安全生产监督管理工作的直接责任部 门，未真正担负起安全监管的主体责任，过度依赖下属事业单 位（台山市建筑工程质量安全监督站）完成日常巡查工作。对 涉事工程项目由不具备资质的施工单位、劳务合作单位进行施 工的情况不掌握。对“三管三必须”5的要求认识不到位，片面 认为不具备完备手续的施工工程不属于其监管范围。未有效督 促施工单位落实安全生产主体责任，对项目履行安全风险防控 措施的督促检查不到位。 （六）台山市台城街道办事处（属地街道办事处） 安全生产属地职责履行不到位，对辖区内建设工程项目没 有开展全覆盖、常态化、网格化巡查，未能及时发现未经报建 的工程项目施工建设。 四、对有关责任人员及相关单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》等有关规定，结合事故调查情况，建议对事 故有关责任单位及人员作出如下处理。 （一）建议移送司法机关处理的人员（4 人） 5 《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管 生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、 政府监管、行业自律和社会监督的机制。” — 16 — 1.彭某民，施工现场包工头，法律意识、安全意识淡薄， 违法承接有资质条件限制的项目工程；发现事故现场存在安全 隐患未及时向施工单位现场负责人报告，在管沟南侧混凝土路 面及土体已经产生裂缝的情况下，仍盲目指挥施工人员进入管 沟内铺设管道；对现场施工人员交叉作业的违规行为未立即制 止。安全培训、安全技术交底不到位，未按要求告知施工人员 作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急 措施 6 。对事故发生负有责任，建议由司法机关依法追究刑事责 任。 2.陈某聪，作为涉事工程施工单位实际负责人，法律意识、 安全意识淡薄，违法承接有资质条件限制的工程项目，并将项 目分包给不具备资质的劳务合作单位，未履行安全生产主要负 责人职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力 7 ，未能及时 消除涉事工程项目安全隐患以及制止现场作业人员违规操作的 行为，未组织涉事工程项目作业人员开展安全教育培训。对事 故发生负有责任，建议由司法机关依法追究刑事责任。 3.李某华，作为涉事工程劳务合作单位实际负责人，违法 承接有资质条件限制的工程项目，并将项目直接转包给不具备 6 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款“生产经营单位应当向从业人员如实告知作业场所和工作岗 位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。” 《建设工程安全生产管理条例》第二十七条，建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安 全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。 7 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 “生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责:组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患”。 — 17 — 劳务合作资质的个体户彭某民，未在施工现场派驻相应人员对 承接工程的施工活动实施有效管理。对事故发生负有责任，建 议由司法机关依法追究刑事责任。 4.何某夫，作为涉事工程施工单位现场负责人，安全意识 淡薄，未依法履行安全生产管理责任，未能及时发现施工现场 人员交叉作业、违规使用挖掘机、未采取有效支护措施盲目施 工等诸多风险隐患，事发时擅自离岗，未在现场对施工作业进 行有效监督、管理，安全培训、技术交底等流于形式，安全管 理缺位 8 。对事故发生负有责任，建议由司法机关依法追究刑事 责任。 （二）免于追究责任的人员（3 人） 1.蒋某红，作为涉事工程施工人员，安全意识淡薄，在不 具备安全条件的施工环境下冒险作业，未遵守安全施工的强制 标准、规章制度和操作规程9，鉴于其在事故中死亡，建议免予 追究责任。 2.伍某贵，作为涉事工程施工人员，安全意识淡薄，在不 具备安全条件的施工环境下冒险作业，未遵守安全施工的强制 8 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下 列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组 织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估， 督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安 全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒 险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。” 9 《建设工程安全生产管理条例》第三十三条“作业人员应当遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程， 正确使用安全防护用具、机械设备等” — 18 — 标准、规章制度和操作规程，鉴于其在事故中死亡，建议免予 追究责任。 3.李某成，作为涉事工程施工人员，安全意识淡薄，在不 具备安全条件的施工环境下冒险作业，未遵守安全施工的强制 标准、规章制度和操作规程，鉴于其在事故中死亡，建议免予 追究责任。 （三）建议给予行政处罚的单位和个人（3 个单位，2 人） 1.台山市信建工程项目管理公司，违法承接有资质条件限 制的工程项目，并将项目分包给不具备资质的劳务合作单位， 施工单位主体责任不落实，在不具备安全条件的情况下擅自组 织开工，违反操作规程作业，未及时排查地面存在坍塌风险的 安全隐患，单位安全生产管理制度贯彻落实不到位，对劳务合 作单位的安全生产工作统一协调管理不到位。对事故负有责任， 建议由江门市应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条 作出行政处罚。 2.江门市誉华建筑劳务有限公司，违法承接有资质条件限 制的工程项目，并将项目转包给不具备劳务合作资质的个体户， 施工现场管理混乱，未配备有相关负责人在现场指挥和管理， 安全生产责任落实不到位。对事故负有责任，建议由江门市应 急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条作出行政处罚。 3.广东杰致建设有限公司，默许并配合建设单位将涉事工 程交由不具备相应资质条件的单位进行施工，且未对工程承接 — 19 — 单位的安全生产工作统一协调管理 10 。建议由江门市住房和城乡 建设局依据《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管 理条例》《建设工程质量管理条例》等法律法规进行处理。 4.李某琪，作为海园河项目项目经理，法律意识淡薄，默 许并配合建设单位将涉事工程交由不具备相应资质条件的单位 进行施工，且未对工程承接单位的安全生产工作统一协调管理。 建议由江门市住房和城乡建设局依据《中华人民共和国建筑法》 《建设工程安全生产管理条例》《建设工程质量管理条例》等 法律法规进行处理。 5.罗某鹏，作为事故施工段现场挖掘机操作人员，安全意 识淡薄，未遵守安全施工的强制标准、规章制度和操作规程， 施工现场交叉作业，建议由江门市住房和城乡建设局依据《中 华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建设 工程质量管理条例》等法律法规进行处理。 （四）建议给予党纪政务处理的人员 对于在事故调查过程中发现的地方党委政府、有关部门及 公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交江门市纪委监委。 对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由江门市纪委监委提 出。 10 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产 经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安 全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发 现安全问题的，应当及时督促整改。” — 20 — （五）其他处理建议 1.责成台山市城管局、台山市住房城乡建设局向台山市政 府作出深刻检讨，并对建筑工程领域开展专项整治，举一反三， 采取切实可行的措施，坚决防范和遏制建设工程领域安全生产 事故发生。 2.取消台山市城管局、台山市住房城乡建设局 2024 年度 评优评先资格。 3.责成台山市台城街道办事处向台山市政府作出书面检 查，对存在问题落实整改措施。 4.调查过程中发现海园河项目其他违规问题线索移交江门 市住建局依法进行处理。 五、事故主要教训 （一）法律意识淡薄，安全监管层层失守。台山市城管局 作为作为政府部门，也是项目业主单位、建设单位，违反法律 法规和有关制度要求，为加快项目实施进度，在明知未按法定 程序办理建设工程相关手续的情况下，交由不具备相应施工资 质的企业承接涉事工程并开工建设。施工单位和劳务合作单位 在明知，自身不具备相关资质的情况下，仍主动承揽涉事工程， 且在未办理任何建设工程手续的情况下，擅自开工，导致涉事 工程全链条失控漏管。 （二）统筹发展和安全尚有差距。建筑施工领域安全风险 高，历来是安全生产监管工作的重点行业领域之一。近年来， — 21 — 我市基础设施、房屋建设等投入多、规模大，点多面广，相关 行业主管部门监管力量薄弱、监管措施跟不上，建筑施工事故 多发频发。2024 年，全市建筑业11发生安全生产事故 15 起、 占全市事故总数 16.3%，排在除交通运输行业外的首位。涉事 工程建设单位，对建筑施工安全高风险特点认识和经验不足， 未能有效统筹、协调、督促工程施工单位、劳务单位、监理单 位等参建各方落实安全生产责任，也未能配合行业监管部门形 成抓安全生产的合力。 （三）安全生产主体责任不落实。涉事单位、政府部门未 能压实主体责任，对自身应当履行的安全生产职责认定位不清、 认识不到位，导致项目建设管理混乱，违法违规乱象频生。建 设单位，存在重工程进度、轻安全管理的问题，隐患排查治理 主体责任落实不到位。施工单位、劳务合作单位未开展安全教 育培训，导致作业现场人员未能充分了解和掌握危害因素和安 全防范措施，且缺乏必要的应急处置知识技能。现场安全管理 人员能力不足，未能正确辨识现场风险隐患，现场管理混乱。 行业监管部门对落实“三管三必须”的要求上，思想认识存在 偏差，对限额以下、非报建或者报建手续不齐的工程项目存在 监管盲区，只管合法，不管非法的情况在一定程度上还仍然存 在。 （四）涉事工程管理机制存在缺陷。涉事工程属于市政排 11 包括房屋市政工程、公路和水运工程、电力工程等领域 — 22 — 污工程，此类工程建设单位大多为属地政府或相关部门，有些 甚至是监管部门本身，造成属地政府、行业主管部门既是“运 动员”、也是“裁判员”的情况，一定程度上导致在日常执法 检查过程中，对项目安全检查存在把关不严、走过场的情形， 存在安全风险隐患。另一方面，上级对于此类工程考核验收时 限要求过高，部门项目工程在考核验收要求的时限内难以按法 定程序办理报建和施工手续，造成个别属地政府、部门片面追 求进度，而违规采取边设计、边报建、边施工的方式实施项目。 六、整改和防范措施建议 （一）切实加强建设工程领域安全防范工作。各级党委政 府和有关部门要牢固树立以人民为中心的安全发展理念，在实 际工作中认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作重要论 述和指示批示精神，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不 可逾越的红线；切实加强对建筑施工领域安全防范工作的组织 领导，加大安全监管投入，按照“三管三必须”要求，切实履 职尽责，自查监管盲区漏洞，全面加强对未经许可、非法的或 不在监管“清单”内的企业或个体的监管力度，进一步消除监 管盲区。住建、交通、水利、城管等负有建设工程安全监管职 能的部门要进一步加强对区（市）县行业主管部门的督促、指 导，逐级压紧压实安全监管责任，形成上下贯通、协同发力的 监管合力，严防小施工引发大事故。 （二）深入开展建设工程领域隐患排查整治行动。各级住 — 23 — 房和城乡建设、交通运输、水利、城市管理综合执法等部门要 深刻汲取台山“11·15”较大坍塌事故教训，举一反三，按照各 自职责，结合“隐患排查治理年”，组织专家力量和业务骨干 开展全市建设工程领域大排查大整治行动。要切实压实建设单 位质量安全首要责任，压紧参建企业主体责任，监督企业主要 负责人切实负起安全生产第一责任人责任，做到安全责任到位、 安全投入到位，安全培训到位，安全管理到位，应急救援到位。 要加强分包单位安全管控，将分包单位以及劳务外包队伍纳入 统一安全管理。要针对近期我市发生的多起建设工程事故暴露 出的问题，组织开展起重机械、深基坑、管沟开挖、高大支模、 脚手架、有限空间等专项整治，落实专项施工方案编制审查、 施工现场组织管理、风险隐患排查治理、人员教育培训等重点 环节安全管理责任。督促、指导施工单位建立健全事故隐患内 部报告奖励制度。 （三）全面强化建设工程领域宣传教育培训。以重大事故 隐患判定标准为重点，全面强化教育培训，各级建设工程主管 部门要定期对建设工程施工单位、监理单位项目负责人及安全 管理关键岗位人员开展安全生产专题培训，各参建单位要加强 危险工序作业人员安全培训、警示教育、继续教育和安全考核， 提升从业人员安全意识和安全技能。严格落实工人进场三级安 全教育和安全技术交底，落实“晨会”及班前会制度，在作业 人员上岗前告知作业内容、危险点、注意事项等。要根据施工 — 24 — 的特点和不同施工阶段的安全风险，开展有针对性的安全培训， 通过分析典型事故案例，让施工人员深刻认识到事故的危害性 和安全施工的重要性，提高其安全意识和自我保护能力。 （四）严厉打击建设工程领域各类违法违规行为。各有关 部门要持续深化“安全生产治本攻坚三年行动”工作。特别是 针对事故暴露出的工程建设领域中建设单位不办理开工手续或 手续不全违规开工，对相关单位资质及管理人员信息审查不严 等行为进行全面排查整治，严格依法查处。要按照“管行业必 须管安全”的要求，认真履行行业监管和安全监督职责，加强 对相关单位资质审查，严格项目审批流程，把好准入关和监督 关，严禁“先上车后买票”情况。要加强对建设、勘察、设计、 施工、监理等单位履行安全生产职责情况的监督检查，实行全 过程监管，严厉打击挂靠、违法分包、转包、违法生产建设等 行为，做到处罚一个、震慑一片，倒逼企业安全生产主体责任 的进一步落实，杜绝类似事故再次发生。