⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

2024年3月24日15时33分，中国铁路南昌局集团有限公司鹰潭车站二楼2号候车室吊顶夹层1人高处作业时，不慎跌落，发生一起高处坠落一般事故，造成1人死亡，直接经济损失约138万元。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关规定，月湖区应急管理局报经月湖区人民政府同意，成立了由区政府分管领导任组长，区应急管理局、区纪委第一综合派驻组、月湖公安分局、区总工会相关人员为成员的事故调查组。事故调查处理按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和事故处理“四不放过”的要求，经过事故调查组和鹰潭车站铁路公安先期组织的初步事故调查、勘察事故现场、查看事故视频及分析、查阅有关资料、调查询问当事人和综合研判分析，查清了事故发生的经过、事故原因，查明了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议，总结事故教训并提出了事故防范整改措施。经调查认定，鹰潭车站“3·24”一般高处坠落事故，是由于鹰潭车站2号候车室吊顶夹层存在照明不良隐患，维修技工乐玮进入吊顶夹层5.3米高处作业（Ⅱ级），进行感烟探测器检查、维修，未办理高处作业审批手续，未取得高处作业操作证上岗作业，且乐玮安全意识淡薄，未佩戴安全帽、未系安全带（绳）高处作业，未有高处作业负责人进行现场安全管理，未确保安全措施落实，最终导致乐玮高处坠落死亡的生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况1.南昌铁路科技信息有限公司统一社会信用代码：91360106744268106J；法定代表人：张道清，经营范围：科技信息咨询服务；铁路设施、铁路设备、维修及服务；安防工程、消防工程、装饰工程；消防技术服务等等，注册资本：捌仟玖佰伍拾捌万零叁佰元整。成立日期：2002年10月25日。营业期限：2020年10月25日至长期。住所：江西省南昌市高新技术产业开发区起步区D片团（东方科技园内）。2.江西省人力资源有限公司统一社会信用代码：91360000741968123Y；类型：有限责任公司公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：李更生；经营范围：劳务派遣服务，对外劳务合作，职业中介活动，建筑劳务分包等。注册资本：贰仟万元整；成立日期：2002年9月3日；经营场所：江西省南昌市高新技术产业开发区紫阳大道3399号云中城B#办公楼36～37层。3.中国铁路南昌局集团有限公司鹰潭车站统一社会信用代码：91360600K191800947；类型：有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资）负责人：景阳；经营范围：货物计量服务；装载加固；铁路货场及专用线装卸、搬运铁路客运延伸服务及小件寄存、行李搬运，茶座、铁路客货运输等。成立日期：2011年12月19日经营场所：江西省鹰潭市月湖区四海西路1号。4.中国铁路南昌局集团有限公司南昌房建生活段统一社会信用代码：91360100581648795X；类型：有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资）法定代表人：薛伟；经营范围：铁路建设工程施工、铁路设施设备维修及保养等。成立日期：2013年12月17日；经营场所：江西省南昌市西湖区二七南路136号。（二）事故发生单位安全管理情况1.南昌铁路科技信息有限公司南昌铁路科技信息有限公司未制订高处作业等危险作业安全管理制度和实施高处作业审批制，公司和上饶维护车间未对鹰潭班组7人进行消防设施维修安全技术培训，未有一人取得消防设施维修四级资格证，未办理高处作业审批手续，未制止无高处作业操作证人员上岗作业，未有高处作业负责人进行现场安全管理，未在高处作业前进行安全措施检查和确保操作规程的遵守。2.江西省人力资源有限公司江西省人力资源有限公司未落实签约劳动合同派遣劳务人员的安全教育培训制度，未定期对派遣劳务人员进行必要的安全教育培训，增强派遣劳务人员安全意识、督促派遣劳务人员遵守安全操作规程不够。3.中国铁路南昌局集团有限公司鹰潭车站中国铁路南昌局集团有限公司鹰潭车站未制订高处作业等危险作业安全管理制度，签订《鹰潭站、鹰潭北站站房消防设施维保安全协议》将消防设施维保工作进行分包，但包而不管，对二楼2号候车室吊顶夹层高处作业现场未派人进行配合和安全管理。4.中国铁路南昌局集团有限公司南昌房建生活段中国铁路南昌局集团有限公司南昌房建生活段未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对管辖的鹰潭车站2号候车室吊顶夹层，设置检修马道无安全防护栏、吊顶夹层无照明灯，未对进入吊顶夹层高处作业的安全风险进行管控和检修无照明灯隐患进行排查治理。（三）事故发生经过2024年3月24日8时8分，鹰潭车站消防控制室发微信联系上饶维护车间鹰潭班组长肖亮，说那边一个UPS报警显示故障，肖亮联系乐玮并交待按上饶维护车间管消防的许郑林说的方案去处置。乐玮11时4分发拍的照片和打电话给肖亮说售票厅夹层有感烟报警器故障，肖亮让乐玮联系郭鹏一起过来处理。13时59分乐玮、郭鹏打电话对肖亮说售票厅的感烟报警器故障找到了，但是太高没有脚手架维修不了，准备撤了。郭鹏突然又说2号候车室吊顶夹层又有一个感烟报警器故障，他和乐玮去检查故障点，肖亮说：好的，你们去看一下吧。14时3分鹰潭班组郭鹏、乐玮，来到鹰潭站二楼2号候车室门前，由保洁员陈小英拿钥匙打开大门。14时3分郭鹏拿铝合金人字梯子进入2号候车室。14时4分郭鹏拿安全帽和安全绳放在候车室进门口的椅子上面。14时26分乐玮、郭鹏一同抬起铝合金人字梯子前往西北角检修口下面。14时27分乐玮、郭鹏展开铝合金楼梯并商量，后乐玮、郭鹏交换站立楼梯边位置，由乐玮登上候车室高度5.3m吊顶夹层高处作业。14时28分乐玮未佩戴安全帽和安全带（绳）爬上铝合金楼梯，郭鹏扶住梯子，乐玮通过检修口进入2号候车室吊顶夹层。14时28分-15时33分乐玮一直在吊顶夹层对感烟探测器进行检查、作业，其中14时51分郭鹏与乐玮有对话，14时52分郭鹏将工具递给乐玮。15时33分乐玮从西北角吊顶夹层高处坠落，郭鹏在附近发现随即向前查看乐玮情况，并拨打120急救电话。（四）事故现场情况发生事故后经现场勘察，事故地点位于鹰潭车站二楼2号候车室西北角工作台旁边（6检票口进入处附近），2号候车室面积为840㎡，地面铺设为800×800mm地砖，石膏板吊顶高度为5.3m，候车室西北角工作台上方墙壁，设置一个距地面高度4.2m、正方形800×800mm检修口（候车室吊顶共有2个检修口）。乐玮从2号候车室吊顶夹层高处坠落后，石膏板吊顶出现一个椭圆形洞口，地面散落几块石膏板，其中一根细薄钢龙骨被铁路公安收作为证据。地面上血迹被保洁员清除。图1：乐玮坠落视频照片 图2：乐玮坠落点照片 （五）人员伤亡和直接经济损失情况该起事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），直接经济损失约人民币138万元（主要包括死者工伤保险、安全生产责任险赔偿等费用）。二、事故应急处置及评估情况鹰潭车站2号候车室吊顶夹层乐玮高处作业坠落后应急处置、救援情况：15时33分乐玮从2号候车室西北角吊顶夹层高处坠落候车室地面，郭鹏在附近发现随即向前查看乐玮情况，并拨打120急救电话。15时35分值班员孔远繁进入候车室，并用对讲机呼叫人员，和郭鹏查看发现乐玮头部出血。15时36分车站值班干部何亮（鹰潭车间主任）到达现场，之后值班员黄瑞保到达现场，黄瑞保按何亮主任指令离开，前往打开消防通道大门。15时44分医护人员2名到达现场救治。15时47分乐玮被医护人员和工作人员（共7名）一起抬上救护担架，推车离开候车室，送上120急救车，当时在急救车上郭鹏看到乐玮还有微弱呼吸。120急救车将乐玮送至鹰潭市人民医院（南院）抢救室，经医生紧急抢救一段时间，有医生出来对郭鹏说“基本上人没有救了，赶紧通知家属过来”。16时23分医生告诉立即赶过来的乐玮父亲乐建华：乐玮“已经死亡”。鹰潭市人民医院2024年3月26日出具乐玮“居民死亡医学证明书”（0002750）死亡原因：高处坠落；死亡日期：2024年3月24日。事故发生后，江西省人力资源有限公司、南昌铁路科技信息有限公司经多轮与死者家属协商、谈判，达成赔偿协议，安抚赔偿等善后工作全部完成。经综合评估，调查组认为：南昌铁路科技信息有限公司在场1名工作人员、鹰潭车站领导、工作人员在事故发生后，及时启动应急预案，立即打“120”急救电话，协力配合，在高处坠落事故发生14分钟后，乐玮被医护人员和工作人员共7名一起抬上救护担架，推车离开候车室，送上120急救车。事故现场应急处置、应急救援及时、恰当。事故未造成次生灾害影响。事故发生后，鹰潭车站铁路派出所、铁路公安处、月湖区政府相关职能部门，立即作出响应，组织相关人员赶至现场勘查、保护事故现场，鹰潭车站铁路派出所成立事故调查工作专班进行了初期调查工作。鹰潭车站“3·24”高处坠落一般事故未出现社会不稳定现象和舆情事件。三、事故原因分析（一）直接原因分析综合现场勘查、询问谈话、视频分析、查阅相关资料等调查工作，认定事故直接原因：高处作业为危险作业，未办理高处作业审批手续，未安排作业负责人或专门人员进行现场安全管理的情况下，维修技工乐玮未取得高处作业操作证，安全意识淡薄，未佩戴安全帽、未系安全带（绳）的状态下，现场配合作业兼监护人郭鹏未制止乐玮爬入2号候车室5.3米高吊顶夹层高处作业，乐玮在吊顶夹层照明环境很差的情况下行走、停留1小时零5分，进行吊顶夹层感烟探测器故障检查、检修作业，当快要返回接近检修口时不慎从吊顶夹层高处坠落，右侧头部撞击二楼地砖地面，是导致乐玮高处坠落死亡事故的直接原因。通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、刑事案件因素影响。（二）间接原因分析1.南昌铁路科技信息有限公司南昌铁路科技信息有限公司未制订高处作业等危险作业安全管理制度，未实施高处作业审批制，《南昌铁路科技信息有限公司天窗修管理实施细则（试行）的通知、《鹰潭站、鹰潭北站站房消防设施维保安全协议》和上饶维护车间、鹰潭班组安全管理制度，均未规定天窗修作业、站房消防设施维保等危险作业的高处作业，候车室吊顶夹层超过5m高度的高处作业Ⅱ级，且吊顶夹层为非常规检修和平时很少进入，未办理高处作业审批手续，未明确高处作业现场负责人，安全意识淡薄，忽视了进入吊顶夹层作业实际为高处作业Ⅱ级的高风险，是导致乐玮高处坠落事故公司层面安全管理缺陷的间接原因。2.江西省人力资源有限公司安全教育培训缺陷江西省人力资源有限公司未落实劳务派遣人员安全教育培训制度，未定期组织对劳务派遗人员进行安全意识、遵守安全操作规程的必要安全教育培训，未督促劳务派遣人员自觉反违章反违规作业，是导致乐玮高处坠落事故的间接原因之二。3.中国铁路南昌局集团有限公司鹰潭车站中国铁路南昌局集团有限公司鹰潭车站未制订高处作业等危险作业安全管理制度，未实施高处作业审批制、监护人制，《鹰潭站、鹰潭北站站房消防设施维保安全协议》未规定涉及候车室吊顶夹层超过5m高度的高处作业Ⅱ级，未办理高处作业审批手续，对此次高处作业不知情，未及时派出安全管理人员前往现场监护、配合高处作业的安全管理，忽视了高处作业Ⅱ级的高风险，是导致乐玮高处坠落事故的间接原因之三。4.中国铁路南昌局集团有限公司南昌房建生活段鹰潭车站二楼2号候车室吊顶夹层，存在人员进入高处作业安全风险和高处坠落隐患南昌房建生活段鹰潭车站二楼2号候车室吊顶夹层长期存在检修通道马道无安全防护栏、无照明灯安全隐患，作业环境很差，人员进入检查、检修高处作业安全风险很大，是导致乐玮高处坠落事故的间接原因之四。四、事故相关责任单位及存在的主要问题1.南昌铁路科技信息有限公司南昌铁路科技信息有限公司未制订高处作业等危险作业安全管理制度，未实施高处作业审批制，未对鹰潭车站二楼2号候车室吊顶夹层高处作业Ⅱ级办理高处作业审批手续，未落实未经安全培训取得高处作业操作证的人员不得上岗作业，未将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，未对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。[][][][]上饶维护车间主任、鹰潭班组正、副班组长未落实高处作业现场负责人，现场监护人郭鹏未制止乐玮无高处作业操作证进行高处作业检查、维修消防设施，高处作业人员安全意识淡薄。[] 公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。[]2.江西省人力资源有限公司江西省人力资源有限公司未落实劳务派遣人员安全教育培训制度，未定期组织必要的对劳务派遗人员遵守安全操作规程和安全操作技能的安全生产教育和培训。[]3.中国铁路南昌局集团有限公司鹰潭车站中国铁路南昌局集团有限公司鹰潭车站未制订高处作业等危险作业安全管理制度，未实施高处作业审批制、监护人制，签订《鹰潭站、鹰潭北站站房消防设施维保安全协议》分包消防设施维保工作，包而不管，对此次高处作业不知情，未派出安全管理人员前往现场监护，未配合高处作业进行安全管理。[][]4.中国铁路南昌局集团有限公司南昌房建生活段南昌房建生活段未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，管辖的鹰潭车站二楼2号候车室吊顶夹层长期存在检修马道无安全护栏、无照明灯，吊顶夹层检修作业照明环境很差的事故隐患。[]五、对相关责任人员和责任单位的处理建议依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律法规规定对该起事故责任人及责任单位提出以下处理建议。（一）因在事故中死亡免予追究责任人员乐玮，男，身份证号：360602199202221038，1992年2月22日出生，住所：鹰潭市月湖区欣新路世纪花苑，江西省人力资源有限公司员工，为发包服务单位南昌铁路科技信息有限公司劳务派遣人员，工作岗位：维修技工。由于乐玮未按国家有关规定经专门的安全培训，未取得高处作业操作证上岗作业，未办理高处作业审批手续，未采取相应的安全防护措施，安全意识淡薄，未佩戴安全帽、未系安全带(绳)的状态下，违章违规进行高处作业，对高处坠落事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议1.南昌铁路科技信息有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条[]、第二十八条[]、《铁路建设工程生产安全重大事故隐患判定标准（试行）》【国家铁路局】第四条[]，对事故发生负有安全生产主体责任，建议由月湖区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[]对其予以行政处罚。2.对南昌铁路科技信息有限公司安全部主任聂誉熙，上饶维护车间主任张增育，上饶维护车间鹰潭维护班组长肖亮，上饶维护车间鹰潭维护班组维修技工郭鹏，建议分别由其上级主管部门或本单位依据相关管理规定分别对其问责处理。3.对江西人力资源有限公司业务经理王康、客服经理晏文君，建议分别由其上级主管部门或本单位依据相关管理规定分别对其问责处理。4.对中国铁路南昌局集团有限公司鹰潭车站客运车间主仼何亮和安全科副科长陈四宝、中国铁路南昌局集团有限公司南昌房建生活段主任张羿和安全员刘欢，建议分别由其上级主管部门或本单位依据相关管理规定分别对其问责处理。六、事故教训及防范措施（一）事故主要教训月湖区中国铁路南昌局集团有限公司鹰潭车站“3·24”一般高处坠落事故的发生，充分暴露出相关企业安全生产主体责任未完全落实，部门安全责任没有压紧，安全生产管理制度不健全，未有效构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未办理危险作业高处作业审批手续，未按国家规定经安全培训取得高处作业操作证上岗作业，未采取相应的安全防护措施，高处作业人员安全意识淡薄，违章违规进行高处作业必然导致事故。（二）事故防范措施及建议为深刻汲取事故教训，举一反三，进一步强化安全管理，防止类似事故再次发生，提出如下防范措施建议：1.制定高处作业安全管理制度，实施高处作业审批制。生产经营相关单位应认真学习、贯彻《中华人民共和国安全生产法》关于“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”规定，制定高处作业危险作业安全管理制度，实施高处作业审批制，安排作业负责人进行现场安全管理，确保操作规程的遵守。2.如实告知高处作业场所存在的危险因素生产经营单位应落实企业安全生产主体责任，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。应向作业人员如实告知高处作业场所和登高作业存在的危险因素。3.必须取得高处作业操作证方能上岗作业必须取得高处作业操作证方能上岗作业，消防设施维修应取得企业规定的消防设施维修四级操作资格证书。4.加强安全培训教育，落实高处作业安全措施。生产经营单位应加强安全培训教育，作业人员具备必要的安全生产知识，强化安全风险辩识能力，提高安全意识，高处作业人员必须佩带安全帽，正确使用安全带（绳），落实高处作业安全措施。高处作业负责人、监护人员应履行职责制止违章违规行为。5.对被派遣劳动者进行安全生产教育和安全培训生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。6.生产经营单位应对承包单位的安全生产工作纳入统一管理生产经营单位应对承包单位的安全生产工作纳入统一协调、管理，消防设施维保、高处作业不得一包了之，包而不管，应派人参与高处作业安全管理。鹰潭车站“3·24”一般高处坠落事故调查报告-2024.docx