江鹤高速改扩建项目“9•26”一般高处坠落事故调查报告
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江门鹤山深岑高速江门龙湾至共和段改扩建 项目“9·26”一般高处坠落 事故调查报告 （公开稿） 江门市政府事故调查组 2025 年 1 月 目 录 一、事故基本情况 （一）事故发生经过............................................................................. 2 （二）事故发生时施工作业情况........................................................ 2 （三）事故应急处置情况.....................................................................3 （四）应急处置评估结论.....................................................................4 （五）事故人员伤亡及直接经济损失情况....................................... 5 （六）事故现场天气情况.....................................................................5 二、涉事工程有关情况 （一）工程项目概况............................................................................. 6 （二）项目参建单位情况.....................................................................7 （三）涉事 TJ02 标段施工相关情况................................................. 8 （四）项目立项、审批情况..............................................................10 （五）合同签订情况.......................................................................... 11 三、事故原因分析 （一）临边防护缺失.......................................................................... 13 （二）工人安全防护意识薄弱............................................13 四、有关单位以及行业监管部门存在问题 （一）施工单位（保利长大工程有限公司）................................ 13 （二）劳务合作单位（广州中睿路桥工程有限公司）................15 （三）监理单位（育才-布朗交通咨询监理有限公司）.............. 15 （四）建设单位（江门市江鹤高速公路有限公司）.................... 16 （五）安全监管部门（江门市交通运输局）................................ 16 五、对相关责任人员及相关单位的处理建议 （一）免予追究责任人员..................................................................17 （二）对事故有关责任单位及其有关人员的行政处罚建议....... 17 （三）其他处理建议.......................................................................... 22 六、事故主要教训 （一）安全发展理念不强，汲取事故教训不深刻........................ 22 （二）安全生产主体责任落实不到位............................................. 22 （三）施工现场安全生产管理混乱................................................. 23 （四）交通工程领域劳务合作模式有待规范................................ 23 七、事故整改和防范措施建议 （一）吸取教训，压实企业安全管理责任.....................................23 （二）加强培训，切实提高一线员工安全意识............................ 23 （三）强化安全生产和突发事件信息报送工作............................ 24 （四）强化监督检查，严厉打击违法违规行为............................ 24 — 1 — 2024 年 9 月 26 日 10 时 40 分许，位于江门鹤山市共 和镇平岭村的深圳至岑溪高速公路江门龙湾至共和段改扩建 工程平岭二号桥施工现场发生一起高处坠落生产安全事故， 造成 1 人死亡。 事故发生后，市委、市政府高度重视，江门市委副书记、 市长吴晓晖迅速作出批示指示，“要求全面深入调查事故原因， 明确责任，同时举一反三开展隐患排查，抓好交通领域安全生 产工作，认真深入地剖析项目管理存在问题，开展专项整治， 绝不能疏于管理，带病开工”。根据市领导指示要求，9 月 29 日，市政府批复同意对该起事故提级调查，要求全面排查风险， 切实抓好安全生产工作，同时做好事故原因分析，吸取教训， 压实责任，提出整改措施，杜绝类似事故发生。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》等有关法律法规规定，10 月 11 日，市政府 依法成立由副市长任组长，市政府办公室、市公安局、市住房 和城乡建设局、市交通运输局、市应急管理局、市国资委、市 总工会及鹤山市政府等单位参加的江门鹤山深岑高速江门改扩 建项目“9·26”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查 组”），邀请市纪委监委、市检察院派员参与事故调查，聘请 相关行业领域专家协助开展技术调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、检 — 2 — 测鉴定、人员询问及专家论证和综合分析等方式，已查明事故 原因，明确了事故责任，提出了对事故责任单位、责任人员的 处理建议及整改防范措施。 经调查认定，江门鹤山深岑高速江门改扩建项目“9·26” 一般高处坠落事故是一起因临边防护缺失、工人安全防护意 识薄弱造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生经过 2024 年 9 月 26 日上午，平岭二号桥施工现场正在开展桥 面整体化层混凝土浇筑施工，10 时 40 分许，工人向 XX 在帮 其丈夫凡 XX 进行拉毛工序时进入桥面临边无防护栏作业区， 在作业过程中向 XX 身体失稳，从平岭二号桥桥面坠落至下方 省道 S270 处，凡 XX 等现场班组人员安排车辆将其送到杜阮 镇卫生院进行救治，入院后情况恶化，于当天下午 13 时左右抢 救无效死亡。 （二）事故发生时施工作业情况 2024 年 9 月 26 日 10 时许，平岭二号桥施工现场正在开 展桥面整体化层混凝土浇筑施工，向 XX 从事混凝土搅拌车放 料作业，凡 XX 从事混凝土面层收面及拉毛作业，向 XX 在等候 混凝土搅拌车工作间隙，帮助凡 XX 拉毛作业（两人分别站立 在整体化层两侧合作拉毛），10 时 40 分许，在拉毛作业过程 中，向 XX 身体失稳从平岭二号桥桥面掉落至下方省道 S270 — 3 — 处。 事故发生时，平岭 2 号桥左幅第 3、4 跨桥面整体化层混 凝土摊铺施工现场的安全防护栏杆缺失，仅设置有警戒带和警 示标识，事故发生后加装安全防护栏（见图 1-1、图 1-2）。 图 1-1 事故现场安全防护栏杆缺失 （注：9 月 24 日现场检查照片） 图 1-2 事故现场安全防护栏现场加装后照片 （注：防护栏为事故发生后 9 月 26 日下午安装） （三）事故应急处置情况 事故发生后，现场班组人员凡 XX 等人立即将伤者向 XX 送到杜阮镇卫生院进行救治，平岭二号桥桥面整体化层混凝土 浇筑施工停止施工作业，并对施工范围进行了围蔽。 9 月 26 日 15 时 48 分，鹤山市共和镇人民政府接江门市 蓬江区杜阮镇派出所报称，10 时 30 分左右江鹤高速平岭桥桥 面施工期间发生高处坠落事故。伤者经送杜阮镇卫生院抢救无 效死亡。 16 时 09 分，保利长大工程有限公司 TJ02 标段副经理陈 — 4 — 树滨向江门市江鹤高速公路改扩建工程项目管理处主任张海奇 电话报告事故有关情况。 16 时 15 分，江门市江鹤高速公路改扩建工程项目管理 处主任张海奇向江门市江鹤高速公路有限公司电话报告事故 情况。 16 时 15 分，鹤山市共和镇党委副书记郭崇文带领属地应 急、公安等部门到现场进行处置。 16 时 20 分，江门市应急管理局值班室接 110 警情电话通 报称，鹤山市共和镇高速施工路段发生一起坠亡事故。接报后 江门市应急管理局立即联系鹤山市应急管理局进行核实，并同 步通报至市交通运输局。 16 时至 18 时，鹤山市公安局、应急局、交通运输局、属 地镇街、江门市交通运输局等部门先后派员到平岭二号桥现场 检查，防范发生次生灾害的风险，并要求项目部安排现场班组 人员保护好事故现场。 事故发生后，项目参建单位、属地政府积极跟进善后处 置事宜，解决家属合理诉求，善后工作进展顺利，签署赔偿 协议并完成赔付及死者后事处理。 （四）应急处置评估结论 事故发生后，市领导立即组织市应急管理局、市交通运输 局、江门海事局、江门航道事务中心、市公路事务中心等部门 召开紧急会议，提出事故调查要求，部署交通运输安全生产工 — 5 — 作，要求深圳至岑溪高速公路江门龙湾至共和段改扩建工程全 线停工，立即深入开展全线隐患排查及安全生产条件核查工作， 经市应急管理局、交通运输局联合组织现场复核后，方可组织 复工。经综合评定，本次事故应急响应迅速，响应程序合法， 未造成次生、衍生事故。 （五）事故人员伤亡及直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 向 XX（522XXXXXXXXXXX0425），女，苗族，户籍地： 贵州省思南县，广州中睿路桥工程有限公司劳务人员，2024 年 9 月 24 日入职，未签订劳动合同。 2.直接经济损失 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721） 及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关 问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115 号）等规定，本 次事故直接经济损失约 130 万元。 （六）事故现场天气情况 根据气象部门提供数据，事发当天 10 时至 11 时，鹤山共 和镇府气象观测站（站号 G2143）极大风速等级为 2 级（2.7 米/秒），小时降雨量 0 毫米。事故排除降雨、大风、恶劣天气 等环境因素影响。 二、涉事工程有关情况 （一）工程项目概况 — 6 — 深圳至岑溪高速公路江门龙湾至共和段（江鹤高速公路） 于 1999 年建成通车，里程 18.725 公里，双向四车道，东起 江门市区龙湾，与中江高速公路对接，路线向西经圭峰山、莲 花山、杜阮至共和，终点与佛开高速公路相接。本次为项目扩 建工程，按双向八车道高速公路标准建设，整体式路基标准宽 42.0 米，分离式路基宽 66 米；改扩建桥梁 18 座；改扩建龙 湾、莲花山、杜阮、共和互通立交 4 处；新建隧道 409 米（1 座）；新建服务区 1 处、管理中心 1 处；龙湾收费站扩建、共 和收费站迁址建设，杜阮收费站保持不变。项目于 2021 年底 开工建设，计划于 2025 年建成通车。 项目土建施工分为三个施工标段，本次事故发生在 TJ02 标 段 ， TJ02 标 段 路 基 工 程 起 终 点 桩 号 为 K101+050-K112+320，路线长 11.27 公里，路面、绿化、 交安工程（含声屏障）起终点桩号为 K95+960-K114+679， 路线长 18.725 公里，采用双向 8 车道高速公路（分离式为 12 车道）设计，合同段内路基挖方 136.3 万立方米，路基填方 93.3 万立方米，桥梁（含立交范围内）合计长度 640.74 米（11 座）， 其中大桥长 143 米（1 座），中桥长 477.24 米（10 座）， 小桥 20.5 米（1 座），涵洞 67 座，改建杜阮互通立交，新建 共和服务区 1 处，管理中心 1 处。合同金额为 10.33 亿元。该 标段实际开工令下达日期为 2022 年 4 月 28 日，计划完工日 期为 2024 年 12 月 28 日，计划工期为 36 个月。 — 7 — 本次事故发生在 TJ02 标段主线平岭二号桥左幅，平岭二号 桥中心桩号为 ZK105+682.15/YK105+680.9，处于平岭互 通立交范围，江鹤高速、拟建银洲湖高速、现状省道 S270 三 条道路在此处交叉。因现状桥不能满足省道 S270 扩宽后的行 车要求，需要拆除重建。该桥上部结构采用先简支后桥面连续 钢箱梁，桥梁宽度 2×20.5 米；下部桥墩采用桩柱式墩，桥台 采用柱式台，台后换填轻质土，基础采用钻孔灌注桩基础。 （二）项目参建单位情况 建设单位：江门市江鹤高速公路有限公司[1] 设计单位：广东省交通规划设计研究院集团股份有限公司 [2] 监理单位：育才-布朗交通咨询监理有限公司[3] [1] 江门市江鹤高速公路有限公司，统一信用代码证：91440703617665715A，法定代表人：廖志 聪，注册地址：江门市蓬江区育德街 12 幢首层，营业期限：1996-12-11 至无固定期限，经营范 围：投资、建设、经营、养护、管理深圳至岑溪高速公路江门龙湾至共和段及其配套附属设施； 对使用该路段的各往来车辆收取通行费。具体建设规模与技术标准按国家、省有关规定执行（依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 [2] 广东省交通规划设计研究院集团股份有限公司，统一信用代码证：91440000455857836N，法 定代表人：李江山，注册地址：广东省广州市白云区黄边北路 146 号，营业期限：长期，经营范 围：工程勘察；公路行业设计、市政行业设计、建筑行业设计、轨道交通设计、风景园林设计； 工程咨询；城市规划；生态保护和环境治理；工程测绘；工程试验、检测、监测及相关服务；工 程质量检测；水土保持方案编制、水土保持监测、水土保持设施验收；防洪评价；环境影响评价； 地质灾害防治工程；工程总承包；项目管理；数字化技术服务；工程招标代理；工程档案编制咨 询（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 [3] 育才-布朗交通咨询监理有限公司，统一信用代码证:91430000616775760G，法定代表人:郑国 荣，注册地址:长沙市天心区赤岭路 45 号长沙理工大学南苑十栋三楼西及一楼，营业期 限:1995-03-24 至无固定期限，经营范围:公路工程监理、特殊独立大桥工程监理、特殊独立隧道 工程监理、水运工程监理、房屋建筑工程监理、市政公用工程监理、建筑工程试验检测、交通工 程试验检测、桩基工程试验检测、工程咨询(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展 经营活动)。 — 8 — 施工单位：保利长大工程有限公司[4] 劳务合作单位：广州中睿路桥工程有限公司[5] （三）涉事 TJ02 标段施工相关情况 2021 年 11 月 22 日保利长大工程有限公司成立“保利长 大工程有限公司深岑高速江门龙湾至共和段改扩建项目 TJ02 标工程项目经理部”作为项目现场管理机构，2021 年 12 月， 总监办（监理公司派驻在项目现场的机构）审查同意 TJ02 标段 人员进场计划，并报建设单位审核，到位的主要管理人员和技 术人员有项目经理（1 人）、项目副经理（1 人）、项目总工（1 人）、专业工程师（13 人）、财务负责人（1 人）、专职安全 生产管理人员（7 人，包含 1 名安全副经理）、资料员（2 人）、 [4] 保利长大工程有限公司，统一信用代码证:914400001903345106，法定代表人:刘刚亮，注册地 址:广州市天河区广州大道中 942 号，营业期限:1986-12-05 至无固定期限，经营范围:承包境内 外公路工程、港口与航道工程、市政公用工程、房屋建筑工程、水利水电工程、铁路工程和路基 工程、路面工程、桥梁工程、隧道工程、交通设施工程、机电工程、道路养护工程、城市轨道工 程、海洋工程、机场工程、环保工程、管道工程、绿化工程等各类工程项目的勘察、设计、施工、 管理、咨询（按本公司有效证书经营），以及配套设备、材料、构件的生产、经营、销售、安装 及仓储；各类基础设施项目及附属设施的投资、建设、运营及管理；技术开发、技术转让、技术 服务；实业投资、开发、经营；投资咨询（不含期货、证劵）；自有房屋租赁；销售：建筑材料、 五金、交电、工业生产资料（不含实行汽车品牌销售管理的汽车、危险化学品）；机械设备制造、 安装、改造和维修和租赁；钢结构制作、安装；货物进出口、技术进出口（法律、行政法规禁止 的项目不得经营；法律、行政法规限制的项目须取得相关许可证方可经营），从事国内沿海普通 货物运输、海上拖带及与海洋工程相关的专业服务（按本公司有效许可证经营）(依法须经批准 的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。 [5] 广州中睿路桥工程有限公司，统一信用代码证:91440106698666815A，法定代表人:赵远平， 注册地址:广州市天河区珠村东横三路 8 号 A 栋 222，营业期限：2009-12-14 至 无固定期限，经 营范围:对外承包工程;园林绿化工程施工;市政设施管理;企业管理咨询;房地产咨询;物业管理;建 筑工程机械与设备租赁;建筑防水卷材产品销售;建筑材料销售;装卸搬运;建筑工程用机械销售;土 石方工程施工;建筑劳务分包;建设工程施工;各类工程建设活动;房地产开发经营(依法须经批准的 项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。 — 9 — 摊铺机操作手（1 人）、混凝土拌和楼操作手（1 人），进场人 员满足招标文件及合同约定；2022 年 9 月办理 1 名专职安全 生产管理人员变更，2023 年 7 月根据项目年度投资计划新增 4 名专职安全生产管理人员进场。 经调查，事故发生前，平岭 2 号桥左幅（1-4 跨）均安装 有安全防护栏杆。9 月初，现场开展桥面整体化层钢筋绑扎施 工，因整体化层钢筋伸入防护栏位置，之前安装的安全防护栏 杆需拆除，现场班组在防护栏杆拆除后在相应位置设置了警戒 带和警示标识。桥面在整体化层钢筋绑扎完成后，因为连续降 雨的原因一直未能开展桥面整体化层混凝土摊铺施工，平岭 2 号桥施工现场一直停工，施工单位安排在平岭 2 号桥两端设置 水马隔离，防止外人进入。 2024 年 9 月 24 日，建设单位、监理单位、施工单位组织 联合检查，发现平岭 2 号立交桥第 3、4 跨临边防护因整体化 层钢筋安装拆除未及时恢复问题，监理单位向施工单位发出总 监办安全检查通知单，要求 9 月 29 日前整改完毕或落实防范 措施。2024 年 9 月 25 日，施工单位就 9 月 24 日检查情况向 广州中睿路桥工程有限公司（涉事劳务合作单位）正式发出隐 患整改通知单，要求“整改验收后，方可进入下一道工序”， 由于防护栏材料不齐（25 日晚 19 点多，防护栏材料到齐）， 广州中睿路桥工程有限公司未安排人员安装防护栏。 2024 年 9 月 26 日，施工单位安全员沈 XX 现场巡查时（劳 — 10 — 务合作单位当天施工前）发现“劳务合作单位未恢复临边护栏”， 第二次下发整改通知单督促整改并要求“报安全部验收后方可 进入下道工序施工”，其后沈 XX 巡查其他工地。26 日上午 9 时许，劳务合作单位现场负责人廖 XX 安排安全巡查员杨 XX 去 安装防护栏，因杨 XX 正在另一个工点配送安全帽和安全绳， 未及时安装防护栏；上午 10 时 40 分许，发生工人坠落事故。 上午 11 时许，廖 XX 要求杨 XX 赶快安装防护栏。杨 XX 在 26 日约 12 时 40 分至 14 时 00 分完成了平岭 2 号立交桥第 3、4 跨防护栏安装。 （四）项目立项、审批情况 1.2020 年 11 月 16 日，《广东省发展改革委关于深圳至 岑溪国家高速公路江门龙湾至共和段改扩建工程项目核准的批 复》（粤发改核准〔2020〕31 号），批复项目核准。 2.2021 年 5 月 8 日，《交通运输部关于深圳至岑溪国家 高速公路广东省江门龙湾至共和段改扩建工程初步设计的批 复》（交公路函〔2021〕203 号），批复初步设计。 3.2021 年 9 月 1 日，《广东省交通运输厅关于深圳至岑 溪国家高速公路江门龙湾至共和段改扩建工程（不含机电工程、 房建工程）施工图设计的批复》（粤交基〔2021〕522 号）， 批复施工图设计。 4.2021 年 8 月 16 日，《广东省交通运输厅建设项目招标 文件备案处理表》（编号：2021176 号），备案项目施工监理 — 11 — 招标文件，2021 年 8 月 18 日发布招标公告；2021 年 9 月 30 日，《广东省交通运输厅建设项目招标文件备案处理表》（编 号：2021207 号），备案施工监理招标结果；2021 年 10 月 29 日签订施工监理合同文件。 5.2021 年 9 月 18 日，《广东省交通运输厅建设项目招标 文件备案处理表》（编号：2021200 号），备案施工招标文件； 2021 年 9 月 23 日发布招标公告；2021 年 11 月 12 日，《广 东省交通运输厅建设项目招标 文件备案处理表》（编号： 2021238 号），备案施工招标结果备案；2021 年 12 月 8 日 签订施工合同文件。 6.2022 年 6 月 20 日，《广东省人民政府关于深圳至岑溪 国家高速公路江门龙湾至共和段改扩建工程建设用地的批复》 （粤府土审（授）〔2022〕102 号），批复项目用地。 7.2022 年 4 月 11 日，《深圳至岑溪高速公路江门龙湾至 共和段改扩建工程质量监督管理受理通知书》（粤交质管字 〔2022〕40 号），同意受理质量监督管理；2022 年 6 月 29 日，《施工许可申请书》经省交通运输厅批复，同意开展施工。 （五）合同签订情况 1.2020 年 6 月 2 日，江门市江鹤高速公路有限公司与广 东省交通规划设计研究院集团股份有限公司签订《深圳至岑溪 高速公路江门龙湾至共和段改扩建工程勘察设计合同协议书》。 勘查设计内容：深圳至岑溪高速公路江门龙湾至共和段改扩建 — 12 — 工程（以下简称“本项目”）为原江鹤高速一期工程，东起江门 市区龙湾，与中江高速公路（即深圳至岑溪高速公路中山新隆 至江门龙湾段）对接，路线向西经圭峰山、莲花山、杜阮至共 和，终点与佛开高速公路相接。施工图设计阶段路线里程长 18.725km。合同金额：4119.4225 万元。 2.2021 年 10 月 29 日，江门市江鹤高速公路有限公司与 育才—布朗交通咨询监理有限公司签订了《深圳至岑溪高速公 路江门龙湾至共和段改扩建工程项目土建施工监理（JL1 合同 段）合同文件》。监理服务费用共人民币 2180.0776 万元。 监理服务期为 62 个月，其中，施工准备阶段 2 个月、施工阶 段 36 个月，交工验收与缺陷责任期 24 个月。 3.2021 年 12 月 8 日，江门市江鹤高速公路有限公司与保 利长大工程有限公司签订了《深圳至岑溪高速公路江门龙湾至 共和段改扩建工程项目土建施工(TJ02 标段)合同》，约定项目 工期 36 个月，开工时间为江门市江鹤高速公路有限公司发出进 场通知之日起，合同金额为 103268.899 万元。江门市江鹤高 速公路有限公司 2021 年 12 月 28 日下达进场通知，计划完工 日期为 2024 年 12 月 28 日。 4.2022 年 1 月 18 日保利长大工程有限公司与广州中睿路 桥工程有限公司《劳务分包合同》，劳务合作工程范围为： K103+826～K107+540 段路基、桥涵工程，安全设施、便 道 等 临 建 工 程 建 设 等 施 工 任 务 ， 暂 定 （ 签 约 ） 总 额 为 — 13 — 3135.540823 万元。作业期限为自监理单位下达开工令起 1095 日历天，实际工期以业主或监理最终下达的实际工期为 准。 三、事故原因分析 通过调查和综合分析认定，此次事故的直接原因是： （一）临边防护缺失。施工单位未按照《桥梁整体化层 施工方案》要求在平岭 2 号桥第 3、4 跨桥面整体化层工区 设置防护栏，临边防护栏缺失，现场只设置警戒线和警示标 识。 （二）工人安全防护意识薄弱。按照班组工作安排，向 XX 当天在平岭 2 号桥第 3、4 跨桥面整体化层混凝土班组负 责混凝土搅拌车放料工作，在等候混凝土搅拌车工作间隙， 擅自离开自身工作岗位帮助其丈夫凡 XX 拉毛作业。向 XX 自 身安全防护意识薄弱，对风险辨识不足，在临边防护缺失和 未佩戴劳动防护用品的情况下进入临边无防护栏作业区，最 终因身体失稳坠落桥下。 四、有关单位以及行业监管部门存在问题 （一）施工单位（保利长大工程有限公司） 1.企业主体责任不落实。与劳务合作单位广州中睿路桥工 程有限公司签订的《安全生产合同》，主要对乙方广州中睿路 桥工程有限公司约定了安全生产管理工作责任，未对甲方自身 明确约定安全生产管理工作责任。对问题隐患整改不到位， — 14 — 2024 年 9 月 25 日，在收到监理单位发出的联合检查整改通知 后，未及时安排有关人员对平岭 2 号立交桥第 3、4 跨临边防 护进行修复；9 月 26 日事发前，检查发现劳务合作单位还没恢 复临边防护，没有采取坚决的停工措施，放任劳务合作单位继 续开展有关施工作业，对隐患整改的闭环管理、施工现场的风 险预防和隐患排查存在严重纰漏，未有效督促劳务合作单位完 成隐患整改后再组织整体化面层浇筑施工。 2.施工现场管理混乱。对涉事项目包而不管，施工现场无 技术员、安全管理人员进行监督检查和指挥，对劳务合作单位 广州中睿路桥工程有限公司的安全生产工作统一协调管理不到 位，班组管理混乱，对进场班组人员缺乏有效管控，未及时发 现临时工、短期工等作业人员未备案情况，对班组落实第三级 安全技术交底的情况缺乏有效监督。事故发生后，存在迟报情 况，未及时将事故信息和有关情况向主管部门报告，导致事 故信息报送严重滞后。 3.吸取事故教训不深刻。没有吸取同一项目发生的 2 起亡 人生产安全事故[6]教训，安全生产意识淡薄，重施工进度轻安 全生产，虽编制了安全风险辨识、评估与分级管控制度，但未 采取切实有效的措施消除事故隐患。 （二）劳务合作单位（广州中睿路桥工程有限公司） [6] 深岑高速江门龙湾至共和段改扩建项目在 2023 年 12 月至 2024 年 9 月不到 10 个月时间已连 续发生 2 起亡人生产安全事故，分别为：江门蓬江深岑高速（江门段）扩建工程项目新莲花山隧 道工程“12·10”一般高处坠落事故、江门蓬江江鹤高速改扩建项目“5·27”一般坍塌事故。 — 15 — 1.员工教育培训存在漏洞。经调查组查阅相关资料和结合 涉事员工的询问，劳务合作单位虽提供了有关人员培训的资料， 但培训效果不佳，安全教育培训流于形式，培训时长不达标， 项目新入职员工三级教育存在走过场问题，安排仅入职 2 天的 员工上岗作业。 2.安全技术交底不到位，针对性不强。对新入职工人落实 技术交底不充分，未结合施工内容针对性的做好安全风险告知 预警，技术交底流于形式，不能准确反映作业现场主要隐患、 注意事项等相关内容，在桥面缺失临边防护的区域违反操作规 程[7]组织工人施工作业。 3.安全隐患整改不重视、不彻底。在施工单位两次发出安 全隐患整改通知的情况下，未引起足够重视，未及时安排人员 对临边防护进行围蔽和整改，在安全措施未落实、人员随意串 岗作业的情况下继续盲目施工，最终引发安全生产事故。 （三）监理单位（育才-布朗交通咨询监理有限公司） 对江鹤高速改扩建工程监理工作职责落实不到位，在进行 整体化面层浇筑施工前，未有效督促施工单位停止作业对安全 隐患问题进行整改，施工前安全生产条件核查不严谨，对开工 前的特种作业人员持证情况、施工现场安全生产措施落实情况 [7] 深圳至岑溪高速公路江门龙湾至共和段改扩建工程 TJ02 合同段（K101+050～K112+320）《桥 梁整体化层施工方案》[6.4.5]高处作业施工保证措施（2）桥面应按规定做好临边防护，防护栏杆 的高度不小于 1.2m，栏杆上设置密目安全网、“当心坠落”等警告标志，桥下有人、车通行处 应设置挡脚板。 — 16 — 把关不严，未及时发现现场作业人员未报备的问题。 （四）建设单位（江门市江鹤高速公路有限公司） 作为项目业主和建设单位，安全生产主体责任缺失，安全 生产法规观念淡薄，未全面督促、检查本单位的安全生产工作， 对施工单位、监理单位和分包单位的安全管理不到位，施工现 场的风险预防和隐患排查不到位，未督促施工单位、监理单位 和劳务合作单位落实作业现场的安全监护以及严格遵守安全操 作规程进行作业。该公司依法履行业主单位自身安全生产主体 责任的思想观念有偏差、工作有差距；安全培训教育不够深入， 对涉事标段安全生产工作检查不深入不细致，同一项目在不到 10 个月时间连续发生 3 起亡人生产安全事故，在举一反三开展 安全生产大检查大整治上不用心，未能认真深入地开展隐患排 查整治工作。 （五）行业监管部门（江门市交通运输局） 深圳至岑溪高速公路江门龙湾至共和段改扩建项目属于省 交通厅审批监管的项目，江门市交通运输局作为属地市级行业 主管部门，未认真深刻吸取事故教训，今年以来，交通建设工 程领域事故多发，安全生产检查不够深入和全面，执法检查针 对性不强，发现安全隐患能力有待提高，且督促、提醒属地县 级政府及有关部门落实属地监管责任不到位。检查时未能发现 涉事工程项目存在现场施工管理混乱、安全技术交底流于形式、 人员培训以及事故隐患排查治理责任落实不到位等问题。 — 17 — 五、对相关责任人员及相关单位的处理建议 （一）免于追究责任人员 向 XX。安全防护意识薄弱，违反作业安全操作规程，施工 过程中私自串岗，对安全风险辨识不足，在临边防护缺失和未 佩戴劳动防护用品的情况下进入临边无防护栏作业区，对事 故发生负有责任，因其已在事故中死亡，建议不再追究相关责 任。 （二）对事故有关责任单位及其有关人员的行政处罚建议 1.保利长大工程有限公司。作为施工单位主体责任不落实， 未有效消除项目安全风险隐患，在已经查出隐患并收到整改指 令的情况下，不及时按指令落实整改要求；对劳务分包公司协 调管理不到位，未督促劳务合作单位落实隐患整改指令，对劳 务合作单位施工现场监督检查不力，未及时发现劳务合作单位 人员串岗、隐患未整改冒险施工等问题。未严格督促施工人员 按操作规程作业，未按照《桥梁整体化层施工方案》要求组织 施工，未按照法律规定在《安全生产合同》中约定各方安全管 理职责，施工现场管理混乱，安全监管工作落实不到位。对事 故发生负有责任。建议由鹤山市应急管理局依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十四条[8]条进行行政处罚。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经 营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； （二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款； （三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款； — 18 — 2.广州中睿路桥工程有限公司。作为工程的劳务合作单位， 安全生产管理不到位，未及时发现及采取措施消除事故隐患， 接到施工单位的整改通知后，对存在隐患整改不重视，不及时 落实施工发来的隐患整改通知要求；施工现场管理不到位，在 隐患未整改的情况下组织工人冒险施工作业；未督促临边高处 作业人员穿戴防护用品；未能及时制止施工现场出现串岗作业 的行为；项目新入职员工三级教育存在搞形式、走过场问题， 员工教育培训流于形式,安全技术交底制度落实不到位，未按要 求向施工单位报备进场施工作业人员，对事故发生负有责任。 建议由鹤山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条进行行政处罚。 3.育才-布朗交通咨询监理有限公司。作为工程的监理单 位，监理职责落实不到位，未有效督促施工单位落实现场安全 管理措施，施工前安全生产条件核查不严谨，施工现场安全生 产措施落实情况把关不严。建议由鹤山市交通运输局依据《中 华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《公 路水运工程安全生产监督管理办法》（中华人民共和国交通运 输部令第 25 号）等法律法规及有关规定进行处理。 4.江门市江鹤高速公路有限公司。作为项目建设单位，安 全生产管理责任落实不到位，未督促施工单位、监理单位和劳 （四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。 发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二 倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。 — 19 — 务合作单位落实作业现场的安全监护以及严格遵守安全操作规 程进行作业，未按照安全风险分级采取相应管控措施。建议由 鹤山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 零三条[9]进行行政处罚。建议江门市交通运输局对有关责任人 安全生产监督落实不到位的问题进行约谈提醒，并督促完善相 关工作，防止各类安全事故的发生。 5.贺 XX。保利长大工程有限公司涉事工程项目部经理，未 认真履行该标段项目负责人安全生产管理工作职责，迟报安全 生产事故，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 机制，对施工现场安全巡查发现的问题隐患整改闭环监管督促 不到位，未履行项目安全监管责任和义务，未及时消除生产安 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条 生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发 包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所 得； 违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法 所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和 其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的， 与承包方、承租方承担连带赔偿责任。 生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租 赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管 理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一 万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。 矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目的施工单位未按照规 定对施工项目进行安全管理的，责令限期改正，处十万元以下的罚款， 对其直接负责的主管人 员和其他直接责任人员处二万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿；以上施工单位 倒卖、出租、出借、挂靠或者以其他形式非法转让施工资质的，责令停产停业整顿，吊销资质证 书，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法 所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责 的主管人员和其他直接责任人员处五万元以上十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规 定追究刑事责任。 — 20 — 全事故隐患，对事故发生负有责任。建议由鹤山市应急管理局 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[10]、第一百一 十条[11]进行行政处罚。 6.沈 XX。保利长大工程有限公司涉事项目专职安全管理 员，安全生产管理职责履职不到位，事发时擅自离岗，在施工 现场未进行有效协调管理，在 9 月 26 日施工前检查发现临边 防护措施未恢复，隐患问题依然存在的情况下，并未及时阻止 现场班组施工。建议由鹤山市交通运输局依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十六条[12]进行行政处罚。 7.杨 XX。广州中睿路桥工程有限公司安全管理员，安全 生产管理职责履职不到位，未及时安装临边防护措施，建议由 鹤山市交通运输局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十 六条进行行政处罚。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的 安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； （二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款； （三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款； （四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条 生产经营单位的主要负责人在本单位发生生 产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职 的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日 以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。 [12] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人 员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导 致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十 以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 — 21 — 8.廖 XX。广州中睿路桥工程有限公司项目现场管理人员， 安全生产管理职责履职不到位，未有效督促安全管理人员及时 安装临边防护措施，事发时在施工现场未进行有效协调管理， 建议由鹤山市交通运输局依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条进行行政处罚。 9.陈 X。广州中睿路桥工程有限公司施工现场班组长，在 未安装临边防护措施的情况下安排员工施工作业，未及时发现 及采取措施消除事故隐患，施工现场擅自离岗，未及时制止施 工现场工人串岗作业。建议由鹤山市交通运输局依据《中华人 民共和国安全生产法》第一百零七条[13]进行行政处罚。 10.易 XX。育才-布朗交通咨询监理有限公司二标监理组 长（兼路基专监），监理职责落实不到位，未督促施工单位落 实整改通知单隐患整改要求，未有效督促施工单位落实现场安 全管理措施，建议由鹤山市交通运输局依据《中华人民共和国 安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《公路水运工程 安全生产监督管理办法》（中华人民共和国交通运输部令第 25 号）等法律法规及有关规定进行处理。 11.张 XX。江门市江鹤高速公路改扩建工程项目管理处主 任，负责江门市江鹤高速公路改扩建工程项目全面工作，未认 真履行涉事项目的安全生产管理职责，未对施工单位、劳务合 [13] 第一百零七条 生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产 规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯 罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 — 22 — 作单位的安全生产进行统一协调、管理，未及时排查项目安全 生产事故隐患。建议由江门市交通运输部门依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百零三条进行行政处罚。 （三）其他处理建议 江门市交通运输局。2024 年交通建设领域生产安全事故 多发，吸取事故教训不深刻，建议江门市交通运输局向江门市 人民政府作出深刻检讨，并迅速对交通建设工程领域开展专项 整治，举一反三，采取切实可行的措施，坚决遏制和防范交通 建设工程领域生产安全事故发生。 六、事故主要教训 （一）安全发展理念不强，汲取事故教训不深刻。工程参 建各方位未牢固树立“人民至上、生命至上”的安全发展理念， 未能认真查摆自身问题，未严格落实整改措施。同一项目不到 10 个月时间内连续发生 3 起亡人生产安全事故，充分暴露出相 关部门、涉事企业对安全生产工作不重视，没有深刻吸取事故 教训，未能认真深入地开展隐患排查整治工作，安全检查流于 形式。 （二）安全生产主体责任落实不到位。相关涉事单位未能 压实主体责任，对自身应当履行安全生产职责定位不清，认识 不到位，安全生产工作统一协调管理不到位，安全培训教育、 安全技术交底工作缺乏针对性，效果不显著，工作制度与机制 贯彻落实水平有待进一步加强，内部监督管理方式有待进一步 — 23 — 完善。 （三）施工现场安全生产管理混乱。施工人员班组安排随 意，施工人员串岗作业，未严格遵守相关操作规程规范施工， 涉事相关安全管理人员、施工人员的安全意识不高。对新入场、 转场工人、短期临时工人的安全培训教育不到位，技术交底形 式化，从业人员不了解施工现场的作业环境，不掌握本岗位的 安全操作技能和存在安全风险。 （四）交通工程领域劳务合作模式有待规范。交通工程领 域的施工单位与劳务合作单位的职责定位不清，虽然签订了相 关的劳务合作合同，但施工单位包而不管的情况普遍存在，施 工现场时常出现由劳务合作单位全权代理的现象。 七、事故防范和整改措施建议 （一）吸取教训，压实企业安全管理责任。要深刻吸取事 故教训，强化企业和主要负责人安全主体责任意识，坚决杜绝 降低安全防护等级的侥幸心理和麻痹大意行为。健全全员岗位 安全生产责任制，以“双重预防机制”为抓手，全面落实作业 现场安全管理工作。 （二）加强培训，切实提高一线员工安全意识。加强现场 一线工人培训教育、安全交底、班前教育等工作，杜绝教育交 底流于形式。视情况开展现场教育、交底，让工人能掌握本工 作岗位的安全操作技能，真正了解现场风险以及作业环境。 （三）强化安全生产和突发事件信息报送工作。压实企业 — 24 — 主体责任，督促全市在建工程加强信息报送工作，强化“大安 全”观念，对于迟报、瞒报信息等行为按规定采取约谈、通报、 问责等方式严肃处理，切实提升安全生产和突发事件应急处理 能力。 （四）强化监督检查，严厉打击违法违规行为。市、县（区） 两级交通运输部门要严格落实“管行业必须管安全、管业务必 须管安全、管生产经营必须管安全”有关要求，树牢安全发展 理念，加强日常检查，通过加密日常检查频次、交叉检查、专 项检查等方式，对危大工程、高处作业、特种作业等重点环节、 部位开展专项检查，对检查发现施工单位存在违法分包、转包， 包而不管等行为一律严肃处理。