江门新会潭江特大桥北段项目“4·13”较大坍塌事故调查报告
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江门新会潭江特大桥北段项目“4·13” 较大坍塌事故调查报告 江门市政府事故调查组 2024 年 8 月 — 1 — 一、事故及调查工作概况 2024 年 4 月 13 日，江门市新会区罗坑镇的潭江特大桥主 桥箱梁挂篮在预压荷载试验过程中，挂篮菱形架突然断裂， 底篮模板及预压块坠落至栈桥，造成 3 人死亡、1 人受伤， 直接经济损失约 394 万元。 事故发生后，市委、市政府高度重视，市委书记陈岸明， 市长吴晓晖多次作出指示批示，要求全力做好现场排险、救 治伤者和搜救失联人员，严防次生事故，抓紧开展事故调查， 查明原因，同时举一反三，加强行业安全管控。市委常委、 副市长郑晓毅等相关市领导率市公安、市交通运输、市应急 管理等部门、以及属地负责同志赶赴现场开展事故救援处置 工作。省交通运输厅、省应急管理厅分别派出工作组赴现场 指导开展事故救援处置工作。 依照有关法律法规，经市人民政府同意，于 4 月 17 日成 立由副市长任组长，市政府办公室、市公安局、市住房和城 乡建设局、市交通运输局、市应急管理局、市市场监管局、 市总工会及新会区政府等部门（单位）参加的江门新会潭江 特大桥北段项目“4·13”较大坍塌事故调查组。江门市纪委 监委成立了事故追责问责审查调查组，对有关单位公职人员 和党员涉嫌违纪违法问题开展审查调查。4 月 15 日，省安委 办对该起事故调查处理实行挂牌督办。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、视频分析、检 测鉴定、人员问询及专家论证等方式，查明了事故经过、发 — 2 — 生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定事故性质和 责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，认真总 结事故教训，形成整改和防范措施建议。 经调查认定，江门新会潭江特大桥北段项目“4·13”较 大坍塌事故是一起因施工专用设备“挂篮”存在质量问题而 造成的较大生产安全责任事故。 二、事故主要经过 事故发生时潭江特大桥 26#墩右幅正在开展挂篮预压试 验。根据施工方案，挂篮施工前需进行预压验证，预压要求 按照计算荷载总重量（208.9 吨）进行分三级加载，分别在 60%（125.34 吨）、100%（208.9 吨）和 120%（250.68 吨）时 进行监控测量。在第二级 100%（208.9 吨）加载过程中，北 侧挂篮菱形架右侧上平杆后节点销孔撕裂破坏，杆件从节点 脱落，挂篮变形失稳，导致挂篮突然垮塌，挂篮上 4 名作业 人员和预压块坠落，最终造成作业人员 3 人死亡，1 人受伤。 三、事故原因分析 （一）直接原因 通过深入调查和综合分析认定，涉事挂篮存在质量问 题，预压过程中北侧挂篮右侧上平杆后节点销孔撕裂破坏， 造成北侧挂篮断裂垮塌。 （二）间接原因 1.湖南升龙工程有限公司。挂篮出租单位。违反租赁合 同以及投标承诺，对挂篮质量审核把关不严，且未采取查验 措施，提供虚假监测报告、自检记录以及挂篮出厂合格证等， — 3 — 提供质量不合格挂篮产品，直接导致事故发生。 2.株洲华星建造有限公司。挂篮生产制造单位。生产制 造不符合设计方案、质量不合格的挂篮设备；未建立并落实 安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未采 取有效措施严格把控设备生产制造和质量检验关；未经质量 及安全性能检测而出具质量合格证明，并交付使用挂篮，直 接导致事故发生。 3.中铁上海工程局集团有限公司。项目施工单位。项目 其他主要管理人员劳动关系不符合上级要求；专职安全管理 人员及部分管理人员配备不符合要求；对进场专项设备供应 商的资质以及生产能力的情况审核把关不严。 4.河北华达公路工程咨询监理有限公司。项目监理单位。 疏于巡查，未能及时排查发现和跟踪落实事故隐患；未发现 中铁上海局项目部其他主要管理人员劳动关系不符合上级 要求、专职安全管理人员配备及部分管理人员任职资格条件 不满足要求等问题；监理工作不规范。 5.常州市玉麒麟建设工程有限公司。劳务分包单位。安 全生产意识薄弱，对施工作业人员管理混乱，新员工安全培 训不到位，特种作业人员未按施工劳务分包合同要求持证上 岗。事发时，部分施工人员未按要求穿戴救生衣、规范使用 系好安全带，存在事故隐患，项目现场负责人、带班人员未 发现并督促施工人员消除事故隐患，班组安全自查流于形 式，安全管理水平低。 6.广东建筑艺术设计院有限公司。挂篮设计单位。设计 — 4 — 复核把关不严，未能发现挂篮设计不合规问题。 7.新会区公路发展有限公司。作为项目业主、建设单位， 为满足工程项目管理需要，依托事业单位新会区交通工程建 设管理中心组建管理架构，建设单位角色定位不清，安全生 产主体职责模糊。安全培训教育流于形式，对涉事标段安全 生产工作检查不深入不细致，公司法定代表人未依法履行安 全生产工作职责。未设专门安全管理部门、配备专职安全管 理人员，特别是管理人员低于规定要求。 8.江门市交通运输局。作为行业主管和业务指导的上级 部门，督促、提醒属地政府及有关部门落实属地监管责任不 到位，安全生产检查不够深入和全面，2023-2024 年检查以 综合性质量安全检查为主，检查执法针对性偏弱，发现隐患 的能力欠缺。 9.江门市新会区交通运输局。属地安全监管部门。对安 全生产重要性认识不足，对属地安全监管责任的认识有偏 差，依法履职能力不足，落实“一岗双责”有差距，未能依 法履行好属地监管责任。 四、事故责任以及处理建议 （一）林某某。株洲华星建造有限公司实际控制人、主 要负责人。对涉事挂篮设备生产制造、质量检验及安全性能 检测工作不重视，未及时消除涉事挂篮菱形架内侧补强板未 按设计焊接、存在漏焊、未经质量及安全性能检测出具质量 合格证明并交付使用等生产安全事故隐患，对事故发生负有 责任，建议由司法机关依法追究刑事责任。 — 5 — （二）田某某。株洲华星建造有限公司负责涉事挂篮设 备生产制造项目负责人。未认真落实生产制造涉事挂篮设备 全过程安全生产工作，未能发现并及时消除涉事挂篮菱形架 内侧补强板未按设计焊接、存在漏焊、未经质量及安全性能 检测出具质量合格证明并交付使用等生产安全事故隐患，对 事故发生负有责任，建议由司法机关依法追究刑事责任。 （三）吴某某。株洲华星建造有限公司负责涉事挂篮设 备生产制造项目技术检验负责人。未落实岗位工作职责，未 能发现并及时消除涉事挂篮菱形架内侧补强板未按设计焊 接、存在漏焊、未经质量及安全性能检测等生产安全事故隐 患，对事故发生负有责任，建议由司法机关依法追究刑事责 任。 （四）曹某某。湖南升龙工程有限公司法定代表人。未 建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工 作机制，未采取措施查验涉事挂篮设备安全性能，保证质量， 提供虚假《超声检测报告》《会城至牛湾罗坑潭江特大桥 73+130+130+73 米连续梁菱形架静态试验报告》《钢结构分 项工程检验质量自检记录》以及挂篮出厂合格证，对事故发 生负有责任，建议由司法机关依法追究刑事责任。 （五）株洲华星建造有限公司。生产制造不符合设计方 案和使用单位施工标准的挂篮设备，未建立并落实安全风险 分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未采取有效措 施严格把控设备生产制造和质量检验关，致使涉事挂篮菱形 架内侧补强板未按设计焊接、存在漏焊，未经质量及安全性 — 6 — 能检测情况下出具质量合格证明并交付使用等生产安全事 故隐患问题，对事故发生负有责任。建议对其作出行政处罚。 （六）湖南升龙工程有限公司。未建立并落实安全风险 分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。违反租赁合同 以及投标承诺，对挂篮质量审核把关不严，提供虚假《超声 检测报告》《会城至牛湾罗坑潭江特大桥 73+130+130+73 米 连续梁菱形架静态试验报告》《钢结构分项工程检验质量自 检记录》以及挂篮出厂合格证，为中铁上海局项目部提供质 量不合格挂篮产品。对事故发生负有责任。建议对其作出行 政处罚。 （七）中铁上海工程局集团有限公司。未落实施工现场 的安全生产主体责任，编制《连续梁挂篮预压施工方案》不 细致，未明确高处作业安全带系的位置，人员培训以及事故 隐患排查治理责任落实不到位，特种作业人员无证上岗，不 符合《连续梁挂篮预压施工方案》以及国家有关规定，对进 场专项设备供应商的资质以及生产能力的情况审核把关不 严，其他主要管理人员劳动关系不符合上级要求，对事故发 生负有责任。建议对其作出行政处罚。 （八）李某某。涉事中铁上海局项目部经理。未认真履 行该标段项目负责人安全生产管理工作职责，未按规定配足 项目专职安全生产管理人员，未按联合体项目部要求配备符 合任职资质条件的副经理及技术负责人，对承包商提供的建 筑工程产品把关不严，未履行项目安全监管责任和义务，未 认真组织开展安全生产教育培训，及时消除生产安全事故隐 — 7 — 患，对事故发生负有责任。建议对其作出行政处罚。 （九）河北华达公路工程咨询监理有限公司。疏于巡查， 未及时发现建筑工程产品存在安全质量问题，在巡视指出发 现的部分问题整改跟踪落实不到位，现场监理工作不规范。 未发现涉事中铁上海局项目部其他主要管理人员劳动关系 不符合上级要求、特种作业人员无证上岗、存在专职安全管 理人员配备数量不足，项目副经理及技术负责人不符合联合 体项目部要求的任职资质条件，《连续梁挂篮预压施工方案》 不够细致等问题。对事故发生负有责任。建议对其作出行政 处罚。 （十）常州市玉麒麟建设工程有限公司。现场作业人员 安全意识淡薄，项目现场负责人、班组带班人员未及时发现 并督促施工人员正确穿戴救生衣、规范使用系好安全带，班 组安全自查流于形式，安全管理水平低。安排未持有有效证 件的人员从事特种作业。建议江门市交通运输部门依法依规 进行处理。 （十一）广东建筑艺术设计院有限公司。对《会城至牛 湾罗坑谭江特大桥（73+130+130+73）连续梁挂篮设计图》《会 城至牛湾罗坑谭江特大桥（73+130+130+73）连续梁挂篮计算 书》设计复核把关不严，未能发现挂篮设计不合规问题。建 议江门市交通运输部门依法依规进行处理。 （十二）汤某某。劳务公司现场负责人。未认真履行项 目现场负责人安全管理职责，未认真组织检查事故班组安全 生产工作情况，安全自查流于形式，未督促现场施工人员按 — 8 — 要求穿戴救生衣、规范使用系好安全带，及时消除事故隐患。 建议江门市交通运输部门依法依规进行处理。 （十三）张某某。涉事中铁上海局项目部安全总监，未 认真履行安全生产管理工作职责，未认真组织检查事发施工 现场安全生产状况，未排查发现挂篮预压施工作业人员存在 未按要求穿戴救生衣、规范使用系好安全带等隐患问题。建 议江门市交通运输部门依法依规进行处理。 （十四）田某某。涉事中铁上海局项目部专职安全员， 未督促落实本单位施工安全风险管控措施，未认真检查施工 现场安全生产状况，未排查发现并消除挂篮预压施工作业人 员存在未按要求穿戴救生衣、规范使用系好安全带等隐患问 题。建议江门市交通运输部门依法依规进行处理。 （十五）尹某某。驻地监理工程师，未认真履行驻地监 理工程师工作职责，审查施工组织设计中安全措施和专项施 工方案不仔细，监理巡视指出发现的部分存在问题，未及时 跟踪登记施工单位处理措施和结果，现场监理工作不规范。 未发现涉事中铁上海局项目部其他主要管理人员劳动关系 不符合上级要求、存在专职安全管理人员配备数量不足，项 目副经理及技术负责人不符合联合体项目部要求的任职资 质条件等问题。建议江门市交通运输部门依法依规进行处 理。 （十六）新会区公路发展有限公司。作为项目业主单位 （建设单位），在项目工程中的角色定位不清，安全生产主 体职责模糊，安全生产法规观念淡薄，未能有效承担业主单 — 9 — 位建设工程安全生产责任，未设专门安全管理部门、配备专 职安全管理人员，特别是管理人员远低于规定要求，安全管 理能力薄弱。建议其向新会区政府作出深刻书面检讨，并由 新会区国有资产管理办公室、江门市新会区交通运输局对其 主要负责人进行约谈。 （十七）江门市交通运输局。主管全市交通运输行业的 政府工作部门，对涉事工程项目安全监管具有行业监管责 任，安全生产检查不够深入和全面，督促、提醒属地政府及 有关部门落实属地监管责任不到位，未发现涉事项目其他主 要管理人员劳动关系不符合上级要求，日常对涉事工程项目 监管执法存在漏洞。建议其向江门市政府作出深刻书面检 讨，并取消 2024 年有关评优评先资格。 （十八）江门市新会区交通运输局。作为业主单位上级 管理单位和项目属地安全生产监管部门，对涉事工程项目以 陪同上级检查为主，未对业主单位进行实质性检查，对属地 安全监管责任的认识有偏差，依法履职能力不足，落实“一 岗双责”有差距，未能及时发现业主单位安全生产基础薄弱、 涉事标段部分管理人员配备及任职资质条件不符合要求等 问题。建议其向新会区政府作出深刻书面检讨。 （十九）刘某某。涉事中铁上海局项目部常务副经理， 未按联合体项目部要求持交通运输主管部门考核合格资格 证，建议由联合体项目部依据内部管理规定对其作出处理。 （二十）王某某。涉事中铁上海局项目部副经理，未按 联合体项目部要求持交通运输主管部门考核合格资格证，建 — 10 — 议由联合体项目部依据内部管理规定对其作出处理。 （二十一）赵某某。涉事中铁上海局项目部技术负责人， 未按联合体项目部要求持交通运输主管部门考核合格资格 证，建议由联合体项目部依据内部管理规定对其作出处理。 （二十二）对于在事故调查过程中发现的地方党委政 府、有关部门公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交 江门市纪委监委。对有关人员的党纪政务处分等处理意见， 由江门市纪委监委移交属地纪委监委处理。 五、事故主要教训 （一）安全发展理念存在偏差。工程建设参建各方未牢 固树立“人民至上、生命至上”的安全发展理念，没有坚守 “发展决不能以牺牲人的生命为代价”的安全生产红线，生 命至上的安全发展意识不强。对设备生产制造质量不重视， 未充分意识建设工程领域施工设备质量好坏直接影响或危 及到人体健康和人身、财产安全，重效益、轻安全，安全生 产重要性认识不足。 （二）交通建设工程领域管理粗放混乱。市级和县级监 管权限不清，县级交通主管部门人员能力不足，容易造成监 管真空地带，相关行业部门对重点项目、危大工程、重点环 节安全监管不够细致，属地监管职责履行不到位，怠于履行 相关法律法规赋予的职权，对涉事企业存在存在专职安全管 理人员及部分管理人员配备不符合要求、人员培训以及事故 隐患排查治理责任落实不到位、多重管理等问题未能及时发 现和制止。 — 11 — （三）安全生产主体责任不落实，管理水平低。涉事挂 篮经过设计、制造、检验、运输、验收等一系列环节，各相 关企业和人员均未发现其存在质量问题，直至事故发生，才 发现挂篮存在严重的质量问题，暴露出施工单位主体责任落 实不到位，相关人员安全生产能力、水平和意识存在缺陷， 安全技术交底不全面，内部监督管理方式有待进一步完善等 问题。如涉事挂篮设备生产制造及出租单位生产管理内控制 度缺乏系统性和有效性，安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防工作机制落实不到位，技术、检测检验等关键岗位 人员责任缺失，安全意识薄弱，未对设备生产制造、检测检 验、验收等环节严格把控质量，漏管失控。 （四）安全生产检查流于形式，监管力度不足。新会区 公路发展有限公司作为项目建设单位，未能发挥项目管理的 核心作用，未能严格落实安全生产责任制，未统筹和协调各 劳务单位、监理单位、承办单位做好各自安全生产工作，安 全检查广度深度不够，力度不足，未能发现建设项目存在的 深层次安全风险隐患。 六、事故防范和整改措施建议 （一）压紧压实项目法人责任制。各有关施工单位主要 负责人要结合本地区实际及具体项目情况，进一步完善项目 建设管理能力要求，主要包括项目管理机构组成、职责分工、 项目负责人等关键岗位人员的配置及资格、工程建设管理经 验等方面内容，进一步强化项目实施过程中采购、竞争性谈 判、合同履约执行等全过程管理，进一步完善工作机制和管 — 12 — 理制度，着力提高管理科学化水平。交通运输主管部门要以 项目为单位，加强对项目法人及项目管理主要人员考核和信 用评价，不断完善监督约束机制和责任追究机制，压紧压实 项目法人在项目建设管理的质量、安全等法定责任及首要责 任，特别是涉及挂篮施工，要全方位提升安全管理水平和保 障能力。通过考核激励和责任追究，强化项目法人主体意识 和责任意识，提高项目管理专业化水平。 （二）严格落实项目各参建单位主体责任。施工单位要 切实提高工程质量安全工作保障，建立完善安全生产双重预 防机制，对工程分包单位、劳务分包单位、设备租赁单位实 行无差别化质量管理，加强风险管控和隐患排查治理。加大 工程材料、产品进场检验和质量管控力度，建立工程材料、 产品采购管理制度和使用台账，健全缺陷工程材料、产品响 应处理和质量追溯机制，积极应用新材料、新设备、新工艺、 新技术。工程材料、产品生产供应单位应加强影响结构强度 和安全性、耐久性的关键工程材料质量管理，严格落实产品 出厂检验制度，确保检验资料及合格证书完整准确，提供检 验合格的产品，对生产或供应的工程材料、产品质量负责。 监理单位要担负起工程质量监理责任，落实工程质量安全监 理报告制度，加强对关键工序、关键部位、重要隐蔽工程的 监理，切实提升监理旁站工作效能。 （三）切实增强行业领域监管效能。进一步加强市、县 两级交通运输部门安全监管队伍能力建设，各级交通运输部 门要认真吸取本次事故教训，举一反三，切实提升履职能力， — 13 — 着力提升发现问题和解决问题的强烈意愿和能力水平，切实 解决好监管执法“宽松软虚”问题，遏制类似事故再次发生。 聚焦人员佩戴劳动防护措施、施工项目其他管理人员劳动关 系、专用设备管理、施工方案执行等方面深入开展专项整治， 严肃查处偷工减料、不按图纸施工等行为；严肃追究违法分 包、转包和挂靠资质等典型违法行为相关方法律责任；对存 在违法违规行为的参建单位和个人要依法严惩，依法给予限 期不准参加招标投标、吊销资质证书、停止执业、吊销执业 证书等相应处罚。结合工程项目建设规模、技术难度和质量 安全风险等因素，完善重点工程项目监管清单，加大监督检 查频次与力度、深度。对管理薄弱、事故隐患频发、发生质 量安全事故的工程项目要依法依规实行严管和惩戒，坚决扭 转交通工程领域事故多发被动局面。