江门开平“11·16”较大道路交通事故调查报告
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1 江门开平“11·16”较大道路交通 事故调查报告 江门市政府事故调查组 2024 年 3 月 11 日 2 3 目 录 一、事故基本情况 .............................................................................. 6 （一）事故有关车辆情况 ............................................................6 （二）事故有关人员情况 ............................................................7 （三）涉事单位情况 .................................................................... 8 （四）事故发生经过 ..................................................................11 （五）事故人员伤亡及直接经济损失情况 ............................ 11 （六）事故现场道路及天气情况 .............................................12 （七）相关检验检测和鉴定情况 .............................................13 （八）道路交通责任认定 ......................................................... 14 二、事故应急处置及评估情况 .......................................................15 （一）应急救援和处置情况 ..................................................... 16 （二）事故善后情况 ..................................................................17 （三）事故应急处置评估 ......................................................... 18 三、事故原因分析 ............................................................................18 （一）直接原因 .......................................................................... 18 （二）间接原因 .......................................................................... 18 四、有关单位责任以及地方政府和相关部门履职情况 ............ 19 （一）有关单位责任 ..................................................................19 （二）地方政府和相关部门履职情况 .................................... 20 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................. 22 4 （一）建议追究刑事责任人员 ................................................. 22 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ...22 （三）建议给予党纪政务处分的处理情况 ............................ 23 （四）其他建议 .......................................................................... 23 六、事故主要教训 ............................................................................24 （一）车辆驾驶员安全意识淡薄 .............................................24 （二）货物运输参与单位主体责任落实不到位 ....................24 （三）行业部门监督管理有待加强 .........................................24 七、事故整改和防范措施 ............................................................... 24 （一）深刻汲取事故教训，进一步抓实道路交通安全整治24 （二）严格抓好道路货物运输超限超载治理 ........................25 （三）切实抓细道路安全风险隐患排查治理 ........................26 （四）坚决压实企业安全生产主体责任 ................................ 26 （五）深入推动交通安全宣传教育水平提升 ........................27 5 江门开平“11·16”较大道路交通 事故调查报告 2023 年 11 月 16 日 9 时 25 分许，江门开平市金鸡镇往恩平 市方向的金鸡联庆村委会苟槽村路段发生一起重型特殊结构货 车与小型普通客车碰撞的较大道路交通事故，造成 4 人死亡、1 人受伤，直接经济损失 166.9 万元。 事故发生后，江门市委书记陈岸明，市长吴晓晖，市委常 委、副市长郑晓毅等市领导第一时间作出批示，要求全力抢救 伤者，迅速查明事故原因，稳妥做好善后工作。副市长、市公 安局局长冯小钢，省公安厅交管局相关领导赶赴现场指导事故 救援处置工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席 令 第 88号）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号）等有关法律法规规定，江门市人民政府于 11 月 20 日成 立了由副市长、市公安局局长冯小钢任组长，市公安局、市交 通运输局、市住房和城乡建设局、市应急管理局、市公路事务 中心、市总工会及开平市政府等部门单位参加的江门开平 “11·16”较大道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”）。 事故调查组邀请市纪委监委、市检察院派员参与事故调查，并 委托有资质的鉴定机构开展检测鉴定。江门市纪委监委成立了 事故追责问责审查调查组，对有关单位公职人员和党员涉嫌违 6 纪违法问题开展审查调查。11 月 17 日，省安委办对该起事故调 查处理实行挂牌督办。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取 证和检测鉴定等工作，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡 和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有 关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故主要教训，形 成了防范措施建议。 经调查认定，江门开平“11·16”较大道路交通事故是一 起因超速超限超载且行驶系统不符合技术标准的货车与对向一 辆超速并越过道路中心实线行驶的小型普通客车发生碰撞造成 的道路交通生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故有关车辆情况 1.粤 JMX260 号小型普通客车。品牌型号：东风牌 /LZ6431BQBE，车架号：LGB322E31BZ047695，发动机号： BJ4818，车辆核定载人数：5 人。车辆使用性质：非营运。车辆 于 2011 年 9 月 28 日登记注册，登记所有人：梁某华，登记地 址：广东省恩平市东成镇******，车辆检验有效期至 2024 年 9 月 29 日。该车已投保险，保险有效期至 2023 年 12 月 21 日， 承保公司：天安财产保险股份有限公司江门中心支公司，第三 者责任险 200 万元。车辆状态：正常。事故发生前三年内有 10 条交通违法记录，已处罚完毕；事故发生前三年内无交通事故 记录。事发时实载 5 人。车辆行驶轨迹：事发前该车沿 367 省 7 道从恩平市东成镇往开平市金鸡镇方向行驶约 6 公里，途经事 发路段。 2.粤 JR2428 号重型特殊结构货车。品牌型号：江淮牌 /HFC5311GJBP2K3H30V，车架号：LJ13R6EJ2L3522666，发动 机号：1020K039365，车辆核定载人数：2 人。车辆使用性质： 非营运。车辆于 2020 年 11 月 30 日登记注册，登记所有人：开 平市赤水水泥厂，登记地址：开平市赤水镇牛溪，车辆检验有 效期至 2024 年 11 月 30 日。该车已投保险，保险有效期至 2024 年 5 月 5 日，承保公司：中国平安财产保险股份有限公司广州 中心支公司，第三者责任险 100 万元，司乘人员险 20 万元/人。 车辆状态：查封 [1] 。事故发生时正运输混凝土从赤水镇出发前往 恩平市东成镇。事故发生前三年内有 1 条交通违法记录（超载）， 已处罚完毕；事故发生前三年内无交通事故记录。事发时实载 2 人。车辆行驶轨迹：事发前该车从开平市赤水镇赤建混凝土有 限公司装载混凝土，沿 367 省道往恩平市东成镇方向行驶约 12 公里，途经事发路段。 （二）事故有关人员情况 1.梁某华，粤 JMX260 号小型普通客车驾驶员，男，38 岁， 住址：广东省恩平市东成镇********，驾驶证号：******，准 驾车型 C1E。初次领证时间：2003 年 10 月 28 日，驾驶证有效 期至 2025 年 10 月 28 日。经检验，无酒驾毒驾情况。事故中受 轻伤送开平市中心医院治疗，无生命危险。事故发生前三年内 有 7 条道路交通违法记录，均已处理完毕；事故发生前三年内 [1] 因车款贷款拖欠，涉事车辆已被贷款银行查封。 8 无道路交通事故记录。 2.梁某荣，粤 JMX260 号小型普通客车乘客，男，83 岁， 住址：广东省恩平市东成镇******，公民身份号码：******。 乘坐于后排右侧，系肇事司机梁某华父亲，事故中当场死亡。 3.梁某辉，粤 JMX260 号小型普通客车乘客，男，74 岁， 住址：广东省恩平市东成镇******，公民身份号码：******。 乘坐于后排中间，系肇事司机梁某华的同村叔伯，事故中当场 死亡。 4.梁某荣，粤 JMX260 号小型普通客车乘客，男，77 岁， 住址：广东省恩平市东成镇******，公民身份号码：******。 乘坐于副驾驶位，系肇事司机梁某华的二叔，事故中当场死亡。 5.梁某兴，粤 JMX260 号小型普通客车乘客，男，74 岁， 住址：广东省恩平市东成镇******，公民身份号码：******。 乘坐于后排左侧，系肇事司机梁某华的四叔，事故中当场死亡。 6.杜某华，粤 JR2428 号重型特殊结构货车当班驾驶员，男， 46 岁，住址：广东省罗定市连州镇******，驾驶证号：******， 准驾车型：B2，持有道路运输从业人员从业资格证，从业资格 证号：******。经检验，无酒驾毒驾情况。初次领证时间：2004 年 8 月 31 日，驾驶证有效期限为长期。事故中无受伤。 7.谭某颖，粤 JR2428 号重型特殊结构货车乘客，男，23 岁， 住址：广东省开平市赤水镇******，身份证号：******，系开 平市赤建混凝土有限公司技术员，事故中无受伤。 （三）涉事单位情况 1.开平市赤水水泥厂。粤 JR2428 号重型特殊结构货车登记 9 单位，共有 15 台重型特殊结构货车，但实际未承担该公司销售 产品运输工作。统一社会信用代码 91440783194278915R，法定 代表人：刘某桓，住所：开平市赤水镇牛溪，成立日期：1990 年 7 月 17 日，经营范围：生产、销售：水泥粉磨（不含国家淘 汰的落后生产能力、工艺、产品）、环保砖、混凝土预制件；预 拌混凝土、预拌砂浆。（依法须经批准的项目，经相关部门批准 后方可开展经营活动。）该公司与佛山市顺威运输有限公司于 2020 年 9 月签订《搅拌车运输合同》，约定把该公司名下含涉事 车辆在内的 15台重型特殊结构货车转让给佛山市顺威运输有限 公司，并专用于开平市赤建混凝土有限公司运输混凝土。 2.开平市赤建混凝土有限公司。粤 JR2428 号重型特殊结构 货 车 当 次 货 物 装 载 源 头 。 统 一 社 会 信 用 代 码 91440783MA54LG9M5D，法定代表人：刘某勋，实际控制人是 刘某桓（刘某勋之父），住所：开平市赤水镇和安村委会牛溪村 崩山工业区 5 号，成立日期：2020 年 5 月 6 日，经营范围：生 产、加工、销售：预拌混凝土、水泥制品、预拌砂浆、灰砂砖、 水泥混凝土砖、页岩砖（不含黏土砖）；砂石加工；销售：钢材、 五金材料、建筑材料；承接：市政公路工程、建筑工程、土石 方工程；仓储服务（不含危险化学品及易制毒化学品）；租赁； 机械设备。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展 经营活动。）持有《建筑业企业资质证书》，证书编号： D344560274，发证日期：2021 年 11 月 29 日，有效期至 2026 年 11 月 29 日，资质等级为预拌混凝土专业承包不分等级，发 证机关为江门市住房和城乡建设局。该公司与佛山市顺威运输 10 有限公司于 2020 年 9 月签订《搅拌车运输合同》，把本公司生 产的混凝土所有运输权交由佛山市顺威运输有限公司承包运 输。事发当天，驾驶员驾驶涉事粤 JR2428 号重型特殊结构货车 卸载一部分物料后未再按要求复磅就驾车离场。 3.佛山市顺威运输有限公司。粤 JR2428 号重型特殊结构货 车实际控制人。统一社会信用代码 914406063379492702，法定 代表人：梁某标（开平市赤建混凝土有限公司股东之一），住所： 广东省佛山市顺德区乐从镇乐从居委会东区振华路 34-36 号商 铺 19 二楼之二，成立日期 2015 年 4 月 17 日，经营范围：普通 货运（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营 活动。）《道路运输经营许可证》（粤交运管许可佛字 440600239067 号），地址：广东省佛山市顺德区乐从镇乐从居委 会东区振华路 34-36 号商铺 19 二楼之二，经营范围：普通货运， 证件有效期：2017 年 9 月 11 日至 2021 年 9 月 10 日，核发机关 是佛山市顺德区环境运输和城市管理局。根据《搅拌车运输合 同》承接运输开平市赤建混凝土有限公司生产的混凝土所有运 输权。2023 年 1 月，与郭某标签订《车辆租赁协议》，约定将实 际控制的 25 台重型特殊结构货车（含涉事车辆）出租给郭某标， 并将《搅拌车运输合同》约定的赤建混凝土有限公司生产的混 凝土运输业务发包给郭某标。 4.郭某标。道路货物运输个体，系梁某标朋友。男，汉族， 19**年*月*日出生，公民身份号码：******，住址：广东省佛 山市顺德区大良街道******。开平市赤建混凝土有限公司生产 的混凝土运输业务实际承运人。根据与佛山市顺威运输有限公 11 司签订的《车辆租赁协议》负责车辆日常管理，自行聘请、管 理车辆驾驶员。与杜某华签定劳务合同，存在雇佣关系。事发 当天，郭某标按照赤建混凝土有限公司运输订单要求，安排杜 某华驾驶粤 JR2428号重型特殊结构货车负责事发当次混凝土运 输。 （四）事故发生经过 11 月 16 日，梁某华驾驶粤 JMX260 号小型普通客车乘载梁 某荣（乘坐副驾驶位）、后排左起乘载梁某兴、梁某辉、梁某荣 （均未佩戴安全带）由恩平市东成镇往开平市金鸡镇，9 时 25 分许超速行驶至 367 省道 50KM+900M 弯道路段时（金鸡联庆 村委会苟槽村路段），越过中心单实线，与对向金鸡往恩平方向 行驶的由杜某华驾驶的超速超限超载粤 JR2428号重型特殊结构 货车发生碰撞，造成梁某华受伤，梁某兴、梁某荣、梁某辉、 梁某荣死亡，车辆损坏的道路交通事故。 图 1 事故发生示意图 （五）事故人员伤亡及直接经济损失情况 1.事故人员死亡鉴定情况：事故共造成梁某荣、梁某辉、梁 12 某荣、梁某兴 4 人死亡。 2.直接经济损失情况：根据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》等标准和规定统计，事故造成直接经济损失为 166.9 万元。 （六）事故现场道路及天气情况 事故现场位于 367 省道 50KM+900M 处，道路呈东西走向， 弯道路段，东往金鸡方向，西往恩平方向。水泥路面完好干燥， 视线良好。道路中间设单黄实线，双向均设有弯道和限速 40 公 里标志、减速标线。道路安全设施设置符合《道路交通标志和 标线》（GB5768-2009）和《公路交通安全设施设计规范》（JTG D81-2017）等规范要求。根据开平市公安局交通警察大队的统 计数据，该路段近三年未发生过交通伤亡事故。 图 2 事故现场俯瞰图 13 事故发生时事故路段平均气压 1022.9 百帕，平均气温 20.9 摄氏度，风力等级 5 级，光照良好，无恶劣天气等环境因素影 响。 （七）相关检验检测和鉴定情况 1.事故相关人员检验鉴定情况 开平市公安局交警大队委托广东天地方正司法鉴定中心对 两车驾驶员杜某华、梁某华血液酒精含量进行鉴定，结果均为 0， 排除驾驶员酒驾；对驾驶员杜某华、梁某华进行尿液毒物检查， 结果均为阴性，排除驾驶员毒驾。 委托广东省开平市公安司法鉴定中心分别对四名死者（梁 某荣、梁某辉、梁某荣、梁某兴）进行死因鉴定（尸表检验鉴 定），鉴定意见如下：1.梁某荣符合颅脑损伤死亡。2.梁某辉符 合颅脑损伤死亡。3.梁某荣符合颅脑损伤死亡。4.梁某兴符合颅 脑损伤死亡。 2.涉事车辆检验检测情况 开平市公安局交警大队委托广东南天司法鉴定所江门分所 对粤 JR2428号重型特殊结构货车和粤 JMX260号小型普通客车 进行车辆碰撞形态鉴定，鉴定意见：粤 JMX260 号小型普通客 车行驶至事发路段时，向左失控偏道制动过程中，车身右侧中 部与对向直行的粤 JR2428号重型特殊结构货车车头中右部发生 碰撞，随即粤 JMX260 号小型普通客车车身发生旋转后再与排 水沟发生碰撞至停止。 （1）粤 JR2428 号重型特殊结构货车 14 委托陕西长安大学机动车物证鉴定中心进行车速鉴定。鉴 定意见：甲车（粤 JR2428）碰撞瞬间计算行驶速度约为 41.8km/h， 其事故前行驶速度约为 54km/h。 委托广东南天司法鉴定所江门分所对车辆安全性能进行鉴 定，鉴定意见：粤 JR2428 号重型特殊结构货车安全性能鉴定意 见如下：1.制动系统：未检见不符合相关技术要求项。2.制动系 统：未检见不符合相关技术要求项。3.行驶系统：不合格 [2] 。4. 灯光系统：未检见不符合相关技术要求项。 对粤 JR2428 号重型特殊结构货车进行称重，车货总重 31370kg，超限标准 31000kg，超限值 370kg，超限率 1.19%。调 取其出场称重单总重为 31740 kg，超限 740 kg，超限率为 2.38%。 （2）粤 JMX260 号小型普通客车 委托陕西长安大学机动车物证鉴定中心对粤 JMX260 号小 型普通客车进行车速鉴定。鉴定意见：乙车（粤 JMX260）碰撞 瞬间计算行驶速度约为 75.0km/h。 委托广东南天司法鉴定所江门分所对车辆安全性能进行鉴 定，鉴定意见：粤 JMX260 号小型普通客车安全性能鉴定意见 如下：1.制动系统：未检见不符合相关技术要求项。2.制动系统： 未检见不符合相关技术要求项。3.行驶系统：未检见不符合相关 技术要求项。4.灯光系统：未检见不符合相关技术要求项。 （八）道路交通责任认定 [2] 根据广东南天司法鉴定所江门分所出具的《司法鉴定意见书》（粤南江〔2023）痕鉴字第 2490 号）：涉事车 辆第三轴右侧外轮胎胎面花纹磨损严重，无法检见胎面中间花纹，痕迹陈旧，非本次事故中形成特征，不符合《机 动车运行安全技术条件》（GB7258-2017）第 9.1.6 的规定“乘用车、挂车轮胎胎冠花纹上的花纹深度应大于等 于 1.6mm，摩托车轮胎胎冠花纹上花纹深度应大于等于 0.8mm；其他机动车转向轮的胎冠花纹深度应大于等于 3.2mm，其余轮胎胎冠花纹深度应大于等于 1.6mm”的要求。 15 根据 2023年 11月 30日开平市公安局交通警察大队出具的 《道路交通事故认定书》（第 4407831202300002401 号），梁某 华驾车未按操作规范安全驾驶、在设有限速标志路段超速行驶、 违反交通信号通行、乘车人员未按规定使用安全带，其行为违 反了《中华人民共和国道路交通安全法》相关规定 [3] ，是导致此 事故发生的主要过错；杜某华驾驶行驶系统不符合技术标准的 车辆在设有限速标志路段超速超限超载行驶，其行为违反了《中 华人民共和国道路交通安全法》相关规定 [4] ，是导致此事故发生 的一方面过错；无证据证明梁某荣、梁某辉、梁某荣、梁某兴 有导致此事故发生的过错。 根据《道路交通事故处理程序规定》第六十条的规定 [5] ，梁 某华承担此事故的主要责任。杜某华承担此事故的次要责任。 梁某荣、梁某辉、梁某荣、梁某兴不承担此事故的责任。 二、事故应急处置及评估情况 事故发生后，江门市委市政府立即启动应急响应，副市长、 市公安局局长冯小钢第一时间赶赴现场指挥处置，市公安、交 [3] 《中华人民共和国道路交通安全法》（2021 年）第二十二条第一款：机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法 律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。 《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条：车辆、行人应当按照交通信号通行；遇有交通警察现场指挥时， 应当按照交通警察的指挥通行；在没有交通信号的道路上，应在确保安全、畅通的原则下通行。 《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款：机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。 在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。 《中华人民共和国道路交通安全法》第五十一条：机动车行驶时，驾驶人、乘坐人员应当按规定使用安全带，摩 托车驾驶人及乘坐人员应当按规定戴安全头盔。 [4] 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条：驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技 术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标等具有安全隐患的机动车。 《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款：机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。 在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。 《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款：机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载；载物的 长、宽、高不得违反装载要求，不得遗洒、飘散载运物。 [5] 《道路交通事故处理程序规定》（中华人民共和国公安部令第 146 号）第六十条第一款第（二）项： 公安机 关交通管理部门应当根据当事人的行为对发生道路交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责 任。（二）因两方或者两方以上当事人的过错发生道路交通事故的，根据其行为对事故发生的作用以及过错的严 重程度，分别承担主要责任、同等责任和次要责任。 16 通运输、应急管理、公路事务中心等部门，开平市、金鸡镇政 府以及属地公安、交通运输、应急管理、消防救援、公路事务 中心、医疗救护等单位迅速赶赴现场开展抢险救援及人员救治 工作。 （一）应急救援和处置情况 11 月 16 日 9 时 25 分许，江门市公安局 110 指挥中心接到 报警信息并核实警情，9 时 28 分通知恩平市公安局进行处置， 核对警情信息后于 9 时 31 分派送警情至开平市公安局，开平市 公安局签收警情后即时调派周边派出所警力及交警大队警力到 场处置，开展舆情管控，同时通知 119 消防救援、120 医疗抢救 等应急力量到场救援，协调开平市道安办、应急管理、交通运 输、公路事务中心、金鸡镇等部门单位前往处置。9 时 43 分， 开平市公安局金鸡派出所民警先期到达现场，迅速对涉事路段 进行道路交通管控、采取围蔽措施。9 时 50 分，开平市金鸡镇 卫生院医护人员到场并立即对事故当事人开展应急救援。9 时 52 分，现场医护人员在金鸡派出所警力的协助下将小客车上受 伤人员妥善移送至 120 急救车，送往开平市中心医院救治。9 时 55 分，开平市公安局交警大队民警到达现场开展处置及勘查 工作。9 时 59 分，经开平市金鸡医疗医务人员现场抢救，确定 小客车内 4 人死亡，1 人受伤；10 时 55 分，现场处置完毕，现 场道路恢复正常通行。 17 图 3 粤 JR2428 号重型特殊结构货车事故现场图 图 4 粤 JMX260 号小型普通客车事故现场图 （二）事故善后情况 事故发生后，开平市政府等单位全力做好死者家属安抚工 18 作，各项善后工作有序开展。4 名死者遗体于 2023 年 11 月 25 日进行火化，死者家属情绪稳定。道路交通事故认定书于 2023 年 11 月 30 日依法送达当事人和家属。 （三）事故应急处置评估 事故发生后，江门市委市政府迅速启动应急响应，公安、 交通运输、应急管理、消防、公路事务中心、医疗救护以及属 地政府相关部门单位及时赶赴现场实施应急救援和现场处置， 现场救援工作组织有力、措施得当，未造成次生、衍生事故。 经评估，江门开平“11·16”较大道路交通事故信息报送及时、 流转通畅，应急响应迅速、程序正确，现场救援处置合理有效。 三、事故原因分析 （一）直接原因 1.粤 JMX260 号小型普通客车驾驶员梁某华安全意识淡薄， 在事发路段超速驾驶且操作不当致车辆失控越过道路中心单黄 实线与对向粤 JR2428 号重型特殊结构货车发生碰撞。 2.粤 JR2428 号重型特殊结构货车驾驶员杜某华驾驶超速超 限超载车辆，且车辆的行驶系统不符合技术标准，与对向越过 道路中心单黄实线的粤 JMX260 号小型普通客车发生碰撞。 （二）间接原因 1.货车管理不到位。车辆管理者及使用人车辆管理不到位， 车辆维护保养工作落实不到位，车辆安全状况检查不全面不彻 底。 2.货车驾驶员管理不到位。驾驶员安全驾驶意识淡薄，驾驶 员管理者开展安全教育培训流于形式，安全驾驶、技能培训不 19 足，超速超载驾驶时有发生，未采取有效措施规范驾驶员日常 行为管理。 （三）其他可能因素排除 根据事故调查组调查询问、综合分析，以及现场采集资料、 相关部门证明材料判断，现场无突发灾害及其他影响因素，未 发现人为故意情况，排除他杀。 四、有关单位责任以及地方政府和相关部门履职情况 （一）有关单位责任 1.郭某标。作为道路货物运输单位，未建立健全全员安全生 产责任制，未设置安全生产管理机构或配备安全生产管理人员， 未制定并落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制，未 建立健全事故隐患排查治理制度，安全生产投入不足，未制定 实施安全生产教育培训计划，安全文明驾驶以口头教育为主； 未督促检查运输车队安全生产工作，未加强车辆维护管理，未 排查发现并消除粤 JR2428号重型特殊结构货车第三轴右侧外轮 胎存在胎面花纹磨损严重的安全隐患，确保车辆符合国家规定 的技术标准；未制定生产安全事故应急救援预案。不具备安全 生产条件，对事故发生负有责任。 2.佛山市顺威运输有限公司。将道路货物运输车辆出租、道 路货物运输业务发包给不具备安全生产条件的个人；车辆管理 不到位，包而不管，未加强对承租方运输业务安全生产工作统 一协调管理，未督促加强车辆维护保养及安全检查，排查发现 并及时消除粤 JR2428号重型特殊结构货车第三轴右侧外轮胎存 在胎面花纹磨损严重的安全隐患，对事故发生负有责任。 20 3.开平市赤建混凝土有限公司。作为道路货物运输源头单 位，未严格落实道路货物运输源头装配载制度。 （二）地方政府和相关部门履职情况 1.开平市住房和城乡建设局。作为开平市建筑业企业资质许 可部门，负责混凝土搅拌行业管理，2023 年共对辖区内预拌混 凝土企业开展质量安全现场检查 38 次，联合公安交警部门对辖 区内预拌混凝土企业开展交通安全宣传教育 18 期，宣传教育司 机 225 人次，对涉事企业开平市赤建混凝土有限公司开展交通 安全宣传教育 2 期、质量安全现场检查 9 次，发出整改通知 4 份。检查侧重于产品质量，重大事故隐患专项排查整治 2023 行 动还不够深入，日常安全检查不够细致，对辖区内混凝土搅拌 企业安全监管和指导帮扶存在短板，“三管三必须”落实还不够 到位。 2.开平市交通运输局。作为交通运输业务主管部门，负责开 平市治超工作领导小组办公室日常工作，按要求向社会公布 2023 年全市 17 家道路运输重点源头企业名单。2023 年共查处 源头企业超限超载案件 109 宗，处罚金额 80.6 万元，联合属地 公安交警、行业主管部门对辖区 S367 路段开展联合执法 12 次， 联合检查该路段源头企业 3 次，查处在该路段的违法超限超载 车辆 82 辆，查处从该路段附近出场的源头治超案件 11 宗。落 实《广东省交通运输厅关于推进货物装载源头治理工作的通知》 （粤交执字〔2021〕48 号）相关工作要求存在不足，未能及时 会同相应行业主管部门对非重点源头单位加强管理。 3.开平市公安部门。作为治理超速超载执法机关，深刻吸取 21 沈海高速江门鹤山“3·18”较大道路交通事故教训，加大国省 道、城乡结合部、农村道路路面管控力度，对重点车辆以及重 点驾驶员、重点事故路段加强检查巡查，2023 年以组建执法分 队、“刀锋”专业队等方式加强对 S367 的交通违法整治，共查 处各类交通违法行为约 260 宗，其中查处超载 36 宗、超限 2 宗。 进一步加强该路段的管理管控，在 S275 与 S367 交界区域设置 流动测速点，对进入 S367 路段的相关车辆进行严查严控，查处 超速违法行为 24 宗。2023 年在路面执法时查处涉事企业开平市 赤建混凝土有限公司两台标志标识不清晰的车辆，专门到该公 司开展交通安全宣传教育活动两次。开平市公安部门已按规定 履行监管职责。 4.江门市开平公路事务中心。作为公路养护部门，切实强化 桥梁和高边坡、下坡、临水临崖、急弯陡坡等事故易发路段部 位的隐患排查治理，强化道路标志标线检查排查，在春节、五 一、中秋、国庆等重大节假日和汛期、雨天等重点时段，开展 安全督查检查，2023 年组织开展省道 S367 线路检等各类安全检 查 22 次，及时对路面标识标牌等附属设施进行经常性、预防性 养护及修复，恢复模糊标线 30m2，更换弯道诱导标贴膜 128 张， 修补路面坑槽 54.65 m2、路面灌缝 6200 米、修整路肩 15200 米、 修复路肩错台 200 米、迁移带黄闪灯道口标柱 38 套、清理公路 边沟 13500 米、清洗标志牌牌面 250 个、修剪路肩草 350430m2， 修剪路树 1265棵。江门市开平公路事务中心已按规定履行职责。 5.开平市赤水镇人民政府。作为属地人民政府。2023 年共 开展 16 次交通安全联合巡查执法行动，13 次交通安全隐患排查 22 专项行动，8 次安全生产和交通隐患检查进企业行动，4 次交通 安全专项调研行动，33 次交通安全宣传活动。持续完善道路交 通安全工作协调联动机制，联合开平市百合交警中队开展 6 次 联合执法行动，出动执法力量 78 人次，查获运输车辆违规装载 35 起，不戴头盔 13 起，非法改装 6 起，劝导教育 500 多人。深 入开展交通安全宣传“进村、进校、进企”活动，每周组织不 少于 5 次交通安全宣传活动及交通安全排查行动，累计举办 195 次交通安全宣传活动。2023 年镇政府按计划对涉事企业开平市 赤建混凝土有限公司进行交通安全宣传教育和检查 4 次，已按 规定履行职责。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议追究刑事责任人员 梁某华，男，群众，粤 JMX260 号小型普通客车驾驶员， 道路交通安全意识淡薄，未按操作规范安全驾驶、在设有限速 标志路段超速行驶、违反交通信号通行、乘车人员未按规定使 用安全带。根据 2023 年 11 月 30 日开平市公安局交通警察大队 出具《道路交通事故认定书》（第 4407831202300002401 号）， 是导致此事故发生的主要过错，承担主要责任，涉嫌交通肇事 罪。开平市公安局于 2023 年 11 月 16 日立案侦查，并于 12 月 1 日对其刑事拘留。开平市人民检察院于 12 月 12 日依法批准逮 捕。建议追究刑事责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.郭某标，建议江门市应急管理部门根据《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条及相关规定对其实施行政处罚。 23 2.佛山市顺威运输有限公司，建议江门市应急管理部门根据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条及相关规定对 其实施行政处罚。建议江门市交通运输部门将该公司《道路运 输经营许可证》过期失效的情况通报佛山市交通运输部门。 梁某标，佛山市顺威运输有限公司法定代表人、主要负责 人，建议江门市应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产 法》第九十五条及相关规定对其实施行政处罚。 3.开平市赤建混凝土有限公司，建议江门市交通运输部门根 据《广东省道路货物运输源头超限超载治理办法》（广东省人民 政府令 第 201 号）等相关规定对其实施行政处罚。 陈某富，开平市赤建混凝土有限公司主要负责人，建议江 门市交通运输部门根据《广东省道路货物运输源头超限超载治 理办法》等相关规定对其实施行政处罚。 4.杜某华，粤 JR2428 号重型特殊结构货车驾驶员，建议江 门市公安部门根据《中华人民共和国道路交通安全法》等相关 规定对其实施行政处罚。 （三）建议给予党纪政务处分的处理情况 对于在事故调查过程中发现的地方党委政府、有关部门公 职人员履职方面的问题及相关材料，已移交江门市纪委监委。 对有关人员处理意见，由江门市纪委监委移交属地纪委监委处 置。 （四）其他建议 1.建议属地住房和城乡建设部门进一步加强预拌混凝土行 业管理，针对性强化货物装载源头单位监督检查。 24 2.建议属地公安交警、交通运输部门切实加大对辖区 S367 路段超速超限超载联合执法力度，最大程度防范道路交通安全 事故发生。 六、事故主要教训 （一）车辆驾驶员安全意识淡薄 粤 JMX260号小型普通客车驾驶员未按操作规范安全驾驶、 在设有限速标志路段超速行驶、违反交通信号通行、乘车人员 未按规定使用安全带。粤 JR2428 号重型特殊结构货车驾驶员驾 驶行驶系统不符合技术标准的机动车超速超限超载行驶。 （二）货物运输参与单位主体责任落实不到位 佛山市顺威运输有限公司将运输车辆连同运输业务出租、 发包给不具备安全生产条件的个人，其安全基础薄弱，车辆及 驾驶员管理水平低，车辆安全性能检查不全面不彻底，排查发 现安全隐患问题能力弱，隐患问题治理落实不到位，未能采取 有效措施规范驾驶员日常行为管理，及时纠正驾驶员超速超载 行为。货物源头单位执行落实货物装配载制度不严格。 （三）行业部门监督管理有待加强 开平市预拌混凝土行业部门落实“管行业必须管安全”仍 有差距，未有效将混凝土搅拌行业管理与货物源头装（配）载 安全生产工作同步开展、同步实施。货物源头单位治超机制不 够完善，超限超载治理工作职责落实有差距，安全检查不够深 入、不够细致。 七、事故整改和防范措施 （一）深刻汲取事故教训，进一步抓实道路交通安全整治 25 全市各级各部门要深入学习习近平总书记关于安全生产的 重要论述精神，切实提高思想认识和政治站位，牢牢坚守“发 展决不能以牺牲人的生命为代价”这条底线、红线，切实担负 起“促一方发展、保一方平安”的政治责任；要深刻汲取事故 教训，清醒认识当前道路交通事故多发易发的严峻性，充分认 识抓好道路交通安全工作的紧迫感、责任感，认真履职尽责， 突出强化“两客一危一货”重点企业、重点车辆、重点驾驶员 安全监管，加强客货运源头风险管控，切实加大道路交通安全 专项整治力度，深入开展道路货物运输领域“打非治违”，着力 构建完善道路交通安全全链条监管体系和道路交通安全监管协 同联动机制，形成工作联动、数据共享、联合执法的道路交通 安全工作合力，以高水平安全促进经济社会高质量发展，保护 人民群众生命财产安全。 （二）严格抓好道路货物运输超限超载治理 各地、各有关部门要深入贯彻落实《广东省道路货物运输 超限超载治理办法》（广东省人民政府令 第 305 号），针对本次 事故暴露出的监管短板，完善对源头企业安全监管的方式和手 段，依法严厉查处各类违法违规行为，从源头消除事故隐患。 住建部门要深刻汲取事故教训，切实担当作为，在日常监管基 础上进一步加大企业货物装载、运输业务管理等重点环节的安 全检查，健全源头治超安全监管措施，堵塞监管漏洞。各级治 超办要进一步细化道路货物运输超限超载治理职责，明确部门 工作分工，推动形成齐抓共管工作合力，实现源头路面全链条 监管，切实织密治超网络，铲除违法超限超载的生存土壤。交 26 通运输、公安部门要加强联合执法，进一步健全完善货车超限 超载治理联合执法常态化工作机制，大力拓展非现场监管的手 段及应用，严格落实“一超四罚”制度，提升路面治超效能。 （三）切实抓细道路安全风险隐患排查治理 各地、各有关部门要举一反三，持续开展道路隐患清理专 项行动，着力解决道路交通安全隐患排查治理不全面、不彻底 的问题。公安部门要牵头组织开展事故多发路段排查治理工作， 明确整改责任部门和要求，属地政府、道路建设、养护、管理 等单位要落实主体责任，各司其职、各负其责跟踪落实隐患闭 环整改，最大限度降低事故发生的可能性。要着重提升农村地 区交通安全基础水平，交通运输、公安部门要深化开展“平安 村口”和“一灯一带”建设，在国省道穿村过镇路段增设中央 隔离、机非隔离、人行过街等设施，全面提升道路交通安全设 施水平。 （四）坚决压实企业安全生产主体责任 各地、各有关部门要始终将企业主体责任落实情况作为执 法检查的重点，从源头消除事故隐患。要综合采取宣教培训、 执法检查、约谈提醒、警示曝光、举报奖励等手段，督促企业 依法加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全 生产规章制度，构建完善安全风险管控和隐患排查治理机制， 加强对从业人员安全生产教育培训，加强对发包、出租项目安 全管理，加强对生产设施设备、车辆的维护保养，确保安全生 产。住建部门要按照“三管三必须”的要求，加强对预拌混凝 土企业的安全生产检查指导，强化行业监管，压实企业主体责 27 任，切实提高风险隐患排查整改质量。交通运输部门要举一反 三，组织对道路运输领域外包外租等生产经营活动开展排查整 治。涉事企业要以本次事故为戒，依法履行企业主体责任，加 强安全生产保障，严格规范外包项目管理，健全安全生产规章 制度，强化从业人员安全培训，确保安全生产。 （五）深入推动交通安全宣传教育水平提升 市道安办要继续深化宣传教育机制建设，会同各地、各有 关部门在各厂企、各村（居）、各学校、各商超等地广泛建立交 通宣传阵地，瞄准“一老一少”、客货运驾驶员等重点群体开展 “精准宣传”。要针对本次事故暴露出的群众交通安全意识淡薄 问题，着力深化推进全民参与路面交通管理活动，加强农村道 路交通文明建设，完善农村交通安全“一站一墙一牌一窗”固 定宣传阵地建设，把农村道路交通安全文明建设、村民道路交 通安全管理工作纳入村规民约的制定内容。充分利用“两微一 抖”平台等新媒体扩散宣传效应，进一步普及交通安全宣传教 育，继续充实交通劝导义警队伍力量，切实营造“交通安全、 人人参与”浓厚氛围。