沈海高速江门鹤山“3·18”较大道路交通事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
1 沈海高速江门鹤山“3·18”较大 道路交通事故调查报告 江门市政府事故调查组 2023 年 6 月 7 日 2 目录 一、事故基本情况..................................................................................... 2 （一）事故有关车辆情况................................................................... 2 （二）事故有关人员情况................................................................... 3 （三）涉事单位情况........................................................................... 4 （四）事故发生经过........................................................................... 5 （五）事故现场道路及天气情况....................................................... 6 （六）事故人员伤亡及直接经济损失情况.......................................7 二、事故应急处置及评估情况................................................................. 8 （一）应急救援和处置情况............................................................... 8 （二）事故善后情况........................................................................... 9 （三）事故应急处置评估................................................................. 10 三、事故原因分析................................................................................... 10 （一）直接原因................................................................................. 10 （二）相关检验检测和鉴定情况.....................................................10 （三）事发前粤GS3341重型厢式货车相关情况...........................12 （四）事发前粤A2H6P9轻型厢式货车相关情况...........................13 （五）相关部门履职情况................................................................. 13 （六）间接原因................................................................................. 16 四、有关责任单位存在的主要问题.................................................17 3 （一）有关企业................................................................................. 17 （二）有关部门................................................................................. 19 五、对有关责任人员和单位的处理建议...............................................20 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员.....................................20 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议............ 21 （三）建议给予党纪政务处分的情况.............................................23 （四）其他建议................................................................................. 23 六、事故主要教训................................................................................... 23 （一）道路运输企业安全生产主体责任不落实.............................23 （二）卫星定位动态监控系统未能发挥应有作用.........................24 （三）肇事驾驶员安全意识淡薄.....................................................24 （四）货物超限超载治理工作仍有待加强.....................................24 七、事故整改和防范措施....................................................................... 25 （一）提高政治站位，统筹发展安全.............................................25 （二）压实主体责任，栓紧责任链条.............................................25 （三）加强部门联动，提升治超效能.............................................26 （四）开展警示教育，加强宣传引导.............................................27 1 沈海高速江门鹤山“3·18”较大道路交通 事故调查报告 2023 年 3 月18 日 05 时 04 分许，沈海高速江门段往广州方 向 K3145+300M 下行路段发生一起道路交通事故，造成3 人死亡， 碰撞车辆及所载货物和道路护栏及周边林木不同程度损毁，直接 经济损失 383 万元。 事故发生后，江门市委市政府高度重视，市委副书记、市长 吴晓晖，市委常委、副市长刘杰迅速做出批示指示，要求各部门 立即启动应急响应，迅速赶赴现场组织开展救援处置，防止发生 次生事故，并要求查明事故原因，妥善做好善后工作。副市长、 市公安局局长冯小钢，省公安厅交管局相关领导赶赴现场指导事 故救援处置工作。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，江门市人民政府于 3 月 21 日成立了 由副市长、市公安局局长冯小钢任组长，市公安局、市交通运输 局、市应急管理局、市总工会等部门单位负责同志参加的沈海高 速江门鹤山“3·18”较大道路交通事故调查组（以下简称事故 调查组）。事故调查组邀请广州市政府、湛江市政府派员参与事 故调查，并委托有资质的鉴定机构协助调查。江门市纪委监委成 立了事故追责问责审查调查组，对有关单位公职人员和党员涉嫌 违纪违法问题开展审查调查。3 月 19 日，省安委办、省应急管 2 理厅对该起事故调查处理实行挂牌督办。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证和 检测鉴定等工作，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接 经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人 员和责任单位的处理建议，分析总结了事故主要教训和防范措 施。 经调查认定，沈海高速江门鹤山“3·18”较大道路交通事 故是一起因追尾碰撞造成的道路交通生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故有关车辆情况 1.粤 GS3341 重型厢式货车 车辆所有人：郑海英，初次登记日期：2021 年9 月 15 日， 检验有效期至 2023 年9 月 30 日，道路运输证号：粤交运管湛字 440800026819（发证机关：湛江经济技术开发区交通运输局，有 效期至 2024 年 9 月 23 日）。车辆状态：违法未处理 [1] 。该车已 投保险，保险有效期至 2023 年 9 月 4 日，承保公司：天安财产 保险股份有限公司，第三者责任险 100 万元，司乘人员险 10 万 元/人。车辆货物核载 17605kg，事发时该车装载一批海鲜，实 载 2495kg，无超载；车辆人员核载 3 人，事发时实载 3 人。车 辆安装有卫星定位装置（无摄录功能） [2] ，但卫星定位装置最后 [1] 粤 GS3341重型厢式货车近三年有 16宗违法记录，截止 3月 18日有一宗“驾驶机动车违反禁令标志指示”的 违法行为未处理。 [2] 郑海英（个体工商户）委托湛江市东海恒诚交通科技有限公司（统一社会信用代码：9144080456****796T）对 3 在线定位时间是 2023 年 3 月 17 日 23 时 04 分。事故发生时,车 辆卫星定位装置未在线正常运行。 2.粤 A2H6P9 轻型厢式货车 车辆所有人：广州湘全机车配件有限公司，初次登记日期： 2017 年 9 月 29 日，检验有效期至 2023 年9 月 30 日。该车已投 保险，保险有效期至2023 年 9 月 21 日，承保公司：中国平安财 产保险股份有限公司，第三者责任险 200 万元，司乘人员险 10 万元/人。车辆状态：违法未处理 [3] 。事发时该车装载一批摩托 车配件，车辆人员核载 3 人，事发时实载 1 人。 （二）事故有关人员情况 1.陈明，男，汉族，道路运输从业人员从业资格证有效期至 2023 年 9 月 1 日，与郑海英（个体工商户）存在雇佣关系，事 发时系粤 GS3341 重型厢式货车驾驶员。在事故中当场死亡。 2.王小光，男，汉族，与郑海英（个体工商户）存在雇佣关 系，事发时系粤 GS3341 重型厢式货车乘员。在事故中当场死亡。 3.吴卫展，男，汉族，与郑海英（个体工商户）存在雇佣关 系，事发时系粤 GS3341 重型厢式货车乘员。在事故中当场死亡。 4.王湘平，男，汉族，准驾车型：C1，驾驶证状态：违法 未处理 [4] ，驾驶证有效期至2026 年6 月16 日，事发时系粤 A2H6P9 粤 GS3341重型厢式货车安装车辆动态监控设备（SIM卡号：018002005892），并接入湛江市道路运输动态安全监 管平台，但未签订动态监控服务协议，故湛江市东海恒诚交通科技有限公司仅保留车辆动态监控数据，不对该车 实施动态监控。郑海英（个体工商户）可通过安装在手机上的动态监控软件实时查看车辆状态。 [3] 粤 A2H6P9轻型厢式货车近三年有 14宗违法记录，截止 3月 18日有一宗“驾驶机动车违反禁令标志指示”的 违法行为未处理。 [4] 王湘平近三年有 10宗违法记录，截止3 月18日有一宗“擅自改变机动车外形和已登记的有关技术参数”的违 法行为未处理。 4 轻型厢式货车驾驶员。在事故中未受伤。 （三）涉事单位情况 1. 郑 海 英 （ 个 体 工 商 户 ）， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 92440812****EUXW0H，经营者：郑海英（女，51 岁），个人经 营，注册日期：2020 年 10 月 21 日，经营场所：湛江市经济技 术开发区东山街道龙安村 367 号，经营范围：从事汽车普通货物 道路运输，2020 年 10 月 29 日取得湛江经济技术开发区交通运 输局核发的《道路运输经营许可证》（证号：粤交运管许可湛字 4408****0622 号，有效期：2020 年10 月 29 日至 2024 年 12 月 31 日），名下共有 5 台重型厢式货车，用作日常配送货物。郑海 英（个体工商户）运输业务及所属 5 台重型厢式货车和相关人员 的调度管理由陈国经（男，48 岁，湛江麻章人，系郑海英丈夫 的弟弟）负责。 2.广州湘全机车配件有限公司（以下简称湘全公司），统一 社会信用代码：91440101****MFL33Q，公司法定代表人：王湘 甫（男，52 岁），有限责任公司（自然人投资或控股），注册日 期：2017 年 5 月 4 日，经营场所：广州市白云区松洲街松岗东 路 45 号302，经营范围：摩托车零配件批发;货物进出口（专营 专控商品除外）。2017 年 10 月，湘全公司购买粤 A2H6P9 轻型 厢式货车用作公司机车配件专用运输车辆，车辆日常管理维护保 养由王湘平负责。 3.开平市宝缸精密机械有限公司（以下简称宝缸公司），统 5 一社会信用代码：9144078****WW15TXF，法定代表人：王湘 甫 [5] ，有限责任公司（自然人投资或控股），注册日期：2017 年 7 月 20 日，经营场所：开平市水口镇第二工业园 A 二十五之一， 经营范围：生产、销售：精密机械、摩托车配件（不含发动机）、 五金配件。该公司按照湘全公司订单要求发往广州的摩托车配件 等产品，由湘全公司调派的粤 A2H6P9 轻型厢式货车负责运输。 （四）事故发生经过 3 月 17 日 23 时04 分许，陈明驾驶粤 GS3341 重型厢式货车 （搭载王小光、吴卫展）装载海鲜沿高速公路从广西合浦出发前 往 福 建 厦 门 。3 月 18 日 05 时 04 分 许 ， 行 驶 至 沈 海 高 速 K3145+300M 下行路段时，追尾碰撞前方同车道 [6] 由王湘平驾驶 的粤 A2H6P9 轻型厢式货车，导致粤 A2H6P9 轻型厢式货车侧翻 在道路上，粤 GS3341 重型厢式货车向右冲出护栏后在路外起火 燃烧 [7] ，造成粤 A2H6P9 轻型厢式货车和粤 GS3341 重型厢式货 车不同程度损坏，道路护栏损毁及路外树木被烧毁，陈明、王小 光、吴卫展当场死亡的较大道路交通事故。 [5] 广州湘全机车配件有限公司与开平市宝缸精密机械有限公司法定代表人同为王湘甫。 [6] 事发道路设置为双向八车道、两条应急车道，单向设四条行车道和一条应急车道，由中间绿化带往外依次为第 一车道、第二车道、第三车道、第四车道、应急车道。事故发生车道为第三车道。 [7] 粤 GS3341重型厢式货车冲出护栏后因油箱泄漏随即起火燃烧。 6 图 1 事故发生示意图 （五）事故现场道路及天气情况 事故现场位于沈海高速江门段往广州方向 K3145+300M 下 行路段。道路东西走向，东往广州方向，西往开平方向，道路双 向隔离设施为中间绿化带、钢筋混凝土防护栏,路侧为波型梁防 撞钢护栏。道路设置为双向八车道、两条应急车道，单向设四条 行车道和一条应急车道。道路路面为沥青路面。交通信号方式为 车行道分道标线和指示标志。道路限制最高车速为小型客车 120km/h，大货车100km/h。路面标志标线齐全，沥青路面完好， 道路交通设施和防护装备正常，没有施工情况，车流量较少，路 面干燥，视线较好，行车畅顺。综上，事故路段技术指标、交通 安全设施的设置情况符合国家和行业相关标准规范。事发路段自 通车以来无发生较大及以上道路交通事故。 事故发生时事故路段平均气压 1009.4 百帕，平均气温 22.9 7 摄氏度，风力等级 4 级，天气状况良好。 图 2 事故现场俯瞰图 （六）事故人员伤亡及直接经济损失情况 1.事故人员死亡鉴定情况：事故共造成陈明、王小光、吴卫 展 3 人死亡。江门市公安部门委托广东省江门市公安司法鉴定中 心对事故死者尸体进行死亡原因鉴定检验，3 人损伤性状均符合 火烧形成。 2.直接经济损失情况：根据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》等标准和规定统计，事故造成的直接经济损失为383 万 元。 二、事故应急处置及评估情况 事故发生后，江门市委市政府立即启动应急响应，副市长、 市公安局局长冯小钢迅速赶赴现场指挥处置，市公安、交通运输、 8 应急管理等部门赶赴现场开展抢险救援工作，广东省高速公路发 展股份有限公司佛开分公司以及属地公安、交通运输、应急管理、 消防救援、医疗救护等有关部门单位派员到现场开展救援。 （一）应急救援和处置情况 2023 年 3 月18 日 05 时 10 分，江门市公安局指挥中心接到 事故报警信息后，立即通知江门市公安局交通警察支队高速一大 队派员前往处警，同时通知消防救援、医疗救护机构前往救援， 佛开高速路政、养护、拯救等单位前往处置。05 时 31 分起，江 门市公安局交通警察支队高速一大队民警、司前人民医院医护力 量以及鹤山鹤城、共和消防救援力量相继到达事故现场，迅速开 展救援处置，对起火燃烧的粤 GS3341 重型厢式货车及周边林木 进行灭火；06 时 15 分至 26 分，佛开高速拯救、养护、路政相 继到达现场；06 时 23 分，现场火势完全扑灭，消防队员继续对 车体进行降温；06 时42 分，发现位于驾驶室前排内的 2 具烧焦 尸体；8 时许，粤 GS3341 重型厢式货车车体被起吊后，发现第 3 具烧焦尸体；11 时 55 分，粤 GS3341 重型厢式货车和碰撞后 侧翻在前方的粤 A2H6P9 轻型厢式货车被拖离事故现场；12 时 05 分，事故现场处理完毕，恢复正常通行。据统计，各部门和 单位共出动 66 人次、22 车次参与事故救援。 9 图 3 粤GS3341重型厢式货车事故现场图 图 4 粤A2H6P9轻型厢式货车事故现场图 （二）事故善后情况 10 事故发生后，江门市公安、民政等部门和属地政府全力做好 死者家属安抚工作，事故各项善后有序开展。道路交通事故认定 书已依法送达当事人、家属。3 名死者遗体于4 月 7 日火化，死 者家属情绪稳定。 （三）事故应急处置评估 事故发生后，江门市委市政府迅速启动应急响应，公安、交 通运输、应急管理以及属地政府相关部门单位及时赶赴现场实施 应急救援和现场处置，现场救援工作组织有力、措施得当，未造 成次生、衍生事故。经评估，沈海高速江门鹤山“3·18”较大 道路交通事故信息报送及时、流转通畅，应急响应迅速、程序正 确，现场救援处置合理有效。 三、事故原因分析 （一）直接原因 经现场勘查和调查取证证实，事故直接原因是：陈明驾驶机 件不符合技术标准（制动系统不合格）的机动车超速行驶，且未 与前车保持安全距离；王湘平驾驶的车辆后部反光标识不合格。 （二）相关检验检测和鉴定情况 1.事故相关人员检验鉴定情况 江门市公安部门对王湘平进行毒驾检验，并委托广东天地方 正司法鉴定中心对驾驶员王湘平进行血液酒精浓度定量检验，排 除酒驾、毒驾嫌疑。 江门市公安部门委托广东省江门市司法鉴定中心对事故现 11 场发现的三具尸体进行鉴定，确定死亡人员为陈明、王小光、吴 卫展三人，并委托广东天地方正司法鉴定中心对驾驶员陈明进行 司法鉴定，排除酒驾嫌疑。 2.涉事车辆检验检测情况 江门市公安部门委托广东省南天司法鉴定所江门分所对涉 事车辆进行鉴定，结果如下： （1）粤 GS3341 重型厢式货车 经鉴定，粤 GS3341 重型厢式货车制动系统不合格 [8] ,后部车 身反光标识不合格 [9] 。事发时车速范围为 105.77-110.23km/h。 事 故 发 生 路 段 限 制 最 高 车 速 为 小 型 客 车 120km/h ， 大 货 车 100km/h，粤 GS3341 重型厢式货车存在超速行驶 [10] 。 （2）粤 A2H6P9 轻型厢式货车 经鉴定，粤 A2H6P9 轻型厢式货车后部反光标识不合格 [11] ， 事发时车速范围为 64.80-69.98km/h，排除粤 A2H6P9 轻型厢式 [8] 该车第四轴左轮制动鼓工作面磨损了 4.83mm，磨损量超过了其对应标准内径的报废尺寸4.00mm,不符合《汽车 制动系统修理竣工技术规范》（GB/T 18274-2017）第 4.3.1.1条表 1规定要求。 [9] 该车货箱后部横向上边缘装有 7个反光单元，总长度约 1.05m，小于车辆后部宽度的 80%（即 2.04m），货厢后 部横向上边缘反光标识由红色单元开始、红色单元结束，不符合《货车及挂车 车身反光标识》（GB23254-2009） 第 4.2.2.1条、第 4.2.1.5条规定要求。 《广东省道路交通安全条例》第七条第一款第（一）项：本省注册登记的机动车应当按照下列规定喷涂、粘贴标 识、标志，并保持清晰、完整和有效:（一）载货汽车及其挂车后部、侧面粘贴符合国家标准的车身反光标识，重 型、中型载货汽车还应当在驾驶室两侧喷涂车属单位名称、驾驶室核载人数及核定载质量。 [10] 《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条：机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高时速。在 没有限速标志的路段，应当保持安全车速。夜间行驶或者在容易发生危险的路段行驶，以及遇有沙尘、冰雹、雨、 雾、结冰等气象条件时，应当降低行速度。 《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十八条第二款：在高速公路上行驶的小型载客汽车最高车速不 得超过每小时 120公里，其他机动车不得超过每小时 100公里，摩托车不得超过每小时 80公里。 [11] 该车车辆后部横向上边缘装有11个反光单元（含新发损坏），总长度约1.65m，小于车辆后部宽度的 80%（即 2.02m），不符合《货车及挂车 车身反光标识》（GB23254-2009）第 4.2.2.1条规定要求。 12 货车低速行驶嫌疑 [12] 。车辆核载1495kg，事发时实载 10670kg， 超载 613% [13] 。 （三）事发前粤 GS3341 重型厢式货车相关情况 1.行驶高速公路情况。粤 GS3341 重型厢式货车于2023 年 3 月 17 日 23 时 04 分许在广西合浦进入高速公路，途经渝湛、阳 茂 、 沈 海 高 速, 于 3 月 18 日 05 时 04 分 许 行 驶 至 沈 海 高 速 K3145+300M 下行路段时发生事故。 2.卫星定位轨迹情况。根据该车的卫星定位装置数据显示， 其在地方公路行驶时均有速度数据显示，直至 23 时 04 分 49 秒 后（从广西合浦收费站进入高速公路时间点），该车辆卫星定位 数据信息缺失。经排查沿途 13 个沿线卡口图片，均显示为陈明 驾驶车辆（离事故点最近卡口为沈海高速 K3159+214M,抓拍时 间为：18 日 04 时 55 分45 秒）。 3.ETC（电子不停车收费系统）过车记录情况。粤 GS3341 重型厢式货车在省内高速公路共经过 41 个 ETC 卡口，其中 ETC 门架点位为笪桥收费站至林屋枢纽门架过车时间为 2023 年 3 月 18 日 00 时 49 分14 秒，下行相邻的茂湛高速主线连接处门架过 车时间为 2023 年 3 月18 日 02 时 45 分19 秒，时间相差1 小时 56 分，两个门架距离约 73 公里，通过排查位于两卡口之间的电 白服务区的监控视频，发现粤 GS3341 重型厢式货车于 3 月 18 日 01 时 30 分进入，在服务区停留 1 小时 05 分，02 时 35 分离 [12] 《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十八条第一款：高速公路应当标明车道的行驶速度，最高车 速不得超过每小时 120公里，最低车速不得低于每小时 60公里。 [13] 无证据证明其超载行为导致事故后果加重。 13 开，直至 05 时04 分发生事故。 综上分析，陈明驾车在高速公路上行驶约 445 公里，用时约 6 小时，期间在服务区休息 1 小时 05 分，未发现连续驾车超过4 小时导致疲劳驾驶的情况。 （四）事发前粤 A2H6P9 轻型厢式货车相关情况 3 月 17 日，湘全公司派王湘平驾驶粤 A2H6P9 轻型厢式货 车到宝缸公司拉载货物，共装载摩托车配件货物429 件，货物总 重量为10670kg，超过车辆1495kg 的核定载质量613%。粤 A2H6P9 轻型厢式货车于 3 月 18 日 04 时 40 分许，从宝缸公司出发，经 开平市水口镇高速卡口驶入沈海高速，往广州方向行驶，直至 05 时 04 分发生事故。 （五）间接原因 1.驾驶员安全意识淡薄。陈明对所驾驶车辆的安全检查不 到位 [14] ，未检查发现并及时处置车辆制动系统不合格、后部反光 标识不合格等安全隐患问题，未按照道路限速及与同车道前车保 持安全距离等要求安全驾驶；王湘平未检查发现并及时处置车辆 后部反光标识不符合安全技术标准的安全隐患问题，未吸取因超 载行为被公安机关实施处罚的教训，仍然驾驶严重超载的车辆违 法上道路行驶。 2.安全培训教育不到位。郑海英（个体工商户）、湘全公司 均存在安全生产规章制度缺失、未按规定开展安全培训教育等问 [14] 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条：驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术 性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。 14 题，对从业人员的安全培训教育仅限于口头提醒、微信提示，没 有结合企业实际制定有针对性的安全生产培训计划。 3.车辆日常安全管理及动态监管缺失。郑海英（个体工商 户）、湘全公司均未按要求加强所属车辆维护保养并确保车辆符 合国家规定的技术标准。郑海英（个体工商户）未确保粤 GS3341 重型厢式货车卫星定位装置正常使用并保持车辆运行实时在线， 导致动态监控平台发挥不出限速监控和提醒功能；湘全公司擅自 对粤 A2H6P9 轻型厢式货车进行非法改装 [15] ，且装载货物超过核 定载质量 [16] 。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）有关企业 1.郑海英（个体工商户） （1）安全生产主体责任落实不到位。作为从事道路运输的 货运经营单位，安全生产管理制度不健全，安全管理不到位、不 落实 [17] ；未按规定对单位从业人员开展安全培训教育 [18] ；未按要 [15] 粤A2H6P9轻型厢式货车非法加装了尾板。《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条第一项：任何单位或者 个人不得拼装或者擅自改变机动车已登记的结构、构造或者特征。 [16] 《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条第一款：机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载；载物 的长、宽、高不得违反装载要求，不得遗洒、飘散载运物。 [17] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规， 加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人 员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 《广东省道路运输条例》第四十三条第一款：道路运输经营者及相关业务经营者应当建立健全安全生产责任制， 制定和实施安全生产规章制度、操作规程，制定生产安全事故应急救援预案并定期组织演练，对生产安全事故隐 患进行排查治理，保障运输安全。 [18] 《中华人民共和国道路运输条例》第二十八条第一款：货运经营者应当加强对从业人员的安全教育、职业道德 教育，确保道路运输安全。 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保 证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全生产操作规程，掌握本岗位的安全操 作技能，了解事故应急处理措施，知晓自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业 人员，不得上岗作业。 15 求制定道路运输应急预案 [19] 。违反《中华人民共和国安全生产法》 第四条、第二十八条、第八十一条、《中华人民共和国道路运输 条例》第二十八条、第三十一条和《广东省道路运输条例》第四 十三条规定。 （2）车辆检测维护不到位。未加强车辆维护，确保车辆符 合国家规定的技术标准 [20] ，违反《中华人民共和国道路运输条例》 第三十条规定，未能排查并消除粤 GS3341 重型厢式货车存在的 安全隐患 。 （3）车辆动态监控管理不到位。作为所属运输车辆动态监 控的责任主体 [21] ，未建立健全动态监控管理相关制度 [22] ，未在所 属车辆运行期间对车辆和驾驶员进行实时监控和管理 [23] ，未确保 卫星定位装置正常使用,保持车辆运行实时在线 [24] ，违反《道路 运输车辆动态监督管理办法》第二十条、第二十三条、第二十六 条规定。 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录 安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。 [19] 《中华人民共和国道路运输条例》第三十一条：货运经营者应当制定有关交通事故、自然灾害以及其他突发事 件的道路运输应急预案。 《中华人民共和国安全生产法》第八十一条：生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所在 地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。 [20] 《中华人民共和国道路运输条例》第三十条：客运经营者、货运经营者应当加强对车辆的维护和检测，确保车 辆符合国家规定的技术标准；不得使用报废、擅自改装和其他不符合国家规定的车辆从事道路运输经营。 《广东省道路运输条例》第四十三条第二款：经营者应当对车辆、机具及站场的设施设备等进行经常性的维护、 保养，并定期检测、检验，保证其正常运转。 [21] 《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十条：道路运输企业是道路运输车辆动态监控的责任主体。 [22] 《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十三条：道路运输企业应当建立健全并严格落实动态监控管理相关制 度，规范动态监控工作:（一）系统平台的建设、维护及管理制度；（二）车载终端安装、使用及维护制度；（三） 监控人员岗位职责及管理制度；（四）交通违法动态信息处理和统计分析制度；（五）其他需要建立的制度。 [23] 《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十四条第一款：道路运输企业应当根据法律法规的相关规定以及车辆 行驶道路的实际情况，按照规定设置监控超速行驶和疲劳驾驶的限值，以及核定运营线路、区域及夜间行驶时间 等，在所属车辆运行期间对车辆和驾驶员进行实时监控和管理。 [24] 《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十六条第一款：道路运输经营者应当确保卫星定位装置正常使用，保 持车辆运行实时在线。卫星定位装置出现故障不能保持在线的道路运输车辆，道路运输经营者不得安排其从事道 路运输经营活动。 16 2.广州湘全机车配件有限公司 未依法履行安全生产主体责任，未按规定组织实施安全生产 教育培训工作；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制 度 [25] ，对粤 A2H6P9 轻型厢式货车存在的安全隐患处理不及时， 违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、第四 十一条规定。擅自改变粤 A2H6P9 轻型厢式货车的外形和已登记 的技术参数 [26] ，安排粤 A2H6P9 轻型厢式货车驾驶员超载运输， 违反《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条、第四十八条 规定。 3.开平市宝缸精密机械有限公司 未依法履行安全生产主体责任，未按规定组织开展安全生产 教育培训,未加强货物运输源头超限超载管理 [27] ，未建立货物装 载、配载规章制度，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、 第二十八条及《广东省道路运输条例》第五十条规定。作为此次 事故中为粤 A2H6P9 轻型厢式货车装载货物的发货单位，3 月17 日，公司装载人员未认真核查车辆核定载量并严格按照配载限制 实施货物装载，导致粤 A2H6P9 轻型厢式货车存在超载的隐患问 题。 （二）有关部门 [25] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立安全风险等级管控制度，按照 安 全风险等级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、 管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [26] 《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条第一项：任何单位或者个人不得拼装机动车或者擅自改变机动车 已登记的结构、构造或者特征。 [27] 《广东省道路运输条例》第五十条：港口、码头、工厂、矿山、商业企业等货物装载源头不得为道路货运车辆 超限超载配货，并接受交通运输主管部门的监督检查。 17 湛江市经济技术开发区交通运输局，作为郑海英（个体工商 户）道路运输许可发证和直接监管部门，未有效纠正郑海英（个 体工商户）履行安全生产主体责任不到位的情况 [28] ，未采取有效 措施督促郑海英（个体工商户）所属车辆在运行时保持卫星定位 装置实时在线 [29] ，对郑海英（个体工商户）所属车辆存在失控漏 管的现象处理不到位。 （三）相关部门履职情况 1.湛江市经济技术开发区交通运输局是郑海英（个体工商 户）注册地交通运输管理部门，涉事车辆《道路运输证》由该单 位核发，许可申请资料和许可程序符合要求。湛江市经济技术开 发区交通运输局对辖区个体运输户进行了安全生产日常监管，并 对辖区内存在高风险驾驶行为的个体运输户进行约谈培训。截至 2023 年 3 月 17 日，组织郑海英（个体工商户）开展整改、约谈 培训 2 次，对其发出车辆超速违规行为提醒通报 3 份，对郑海英 本人进行教育培训 1 次。 2.经查，粤 GS3341 重型厢式货车于 2022 年 9 月 5 日在福 州盛辉机动车检测有限公司进行年审，年审结果为合格（检验报 告编号 35002652209050004，显示粤 GS3341 重型厢式货车整车 制动率为 109.1%，驻车制动率为 29.4%，分别大于 60%和 20%的 标准限值，符合安全技术标准）。粤 A2H6P9 轻型厢式货车于 [28] 《中华人民共和国安全生产法》第六十五条第一款：负有安全生产监督管理职责的部门依法开展安全生产行政 执法工作，对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的情况进行监督检查。 [29] 《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十九条：道路运输管理机构应当充分发挥监控平台的作用，定期对道 路运输企业动态监控工作的情况进行监督考核，并将其纳入企业质量信誉考核的内容，作为运输企业班线招标和 年度审验的重要依据。 18 2022 年 9 月 15 日在广州市和泰汽车检测有限公司进行年审，年 审结果为合格（检验报告编号 220915010740101001，显示粤 A2H6P9 轻型厢式货车车辆外观检查结果判定合格，年审照片显 示该车后部反光标识完整）。事故发生后检测涉事车辆存在的反 光标识不合格、机件不符合技术标准等问题是由于车辆所属单位 自身日常维护保养不到位导致的，车辆所在地公安部门不存在对 涉事车辆年审监管不到位的情况。 3.事故发生地江门市公安部门按照规定在沈海高速公路江 门段设置了明显的区间测速点和车辆限速警示标牌，警示往来车 辆按照规定限速行驶；每日安排 24 名警力、12 辆警车在沈海高 速公路开展交通安全巡逻检查，及时处置发现的违法行为，同时 对存在超速等违法行为的车辆进行非现场执法，整治高速公路超 速等违法行为。事故路段由江门市公安高速公路交警一大队二中 队负责管辖，该中队按要求每天安排一名领导同志带班值班，并 分三个班次设置覆盖全天的视频巡查岗和路面巡逻岗，实行“定 点与巡逻结合、线上与线下互补”勤务模式，对辖区路段进行全 天候巡查管控。事发当天，负责视频巡查和路面巡逻的工作人员 分别按照《广东省高速公路交通警察视频巡查工作指引》和《广 东省高速公路交警队路面巡逻工作指引》等要求对事故路段开展 了巡查巡逻工作，未发现存在脱岗、失职等情况；沈海高速公路 江门段的测速点位均未录得粤 GS3341 重型厢式货车超速的违法 行为。 19 综上，事故发生时粤 GS3341 重型厢式货车的超速行为是驾 驶员不按规定安全驾驶的动态违法行为，事故发生地公安部门不 存在对车辆超速违法行为监管不到位的情况。 4.湘全公司由其所在地广州白云区应急管理部门每年按照 年度执法检查计划开展安全生产执法抽查检查，依法监督检查辖 区内生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况，2022 年以 来持续开展重点领域安全生产专项整治，对辖区 8042 家次工贸 企业开展现场执法检查，严厉打击安全生产非法违法行为。已按 规定履行安全监管职责。 根据《中华人民共和国道路运输条例》第二十四条“使用总 质量 4500 千克及以下普通货运车辆从事普通货运经营的，无需 按照本条规定申请取得道路运输经营许可证及车辆营运证”。根 据《广东省道路运输条例》第二十二条“在本省行政区域内使用 自有车辆为本单位生产、生活服务的普通货物运输，包括本单位 生产所需原材料、半成品、产成品和销售商品等的运输，以及使 用拖拉机从事农业生产资料、农产品和农村生活资料等的运输， 不纳入道路货物运输行业管理范围”。湘全公司使用总质量低于 4500 千克的自有车辆粤 A2H6P9 轻型厢式货车，为本单位生产 经营服务进行普通货物运输，该类道路货运行为无需申领道路运 输经营许可证及车辆营运证，不纳入道路货物运输行业管理范 围。 公安交警部门依法对粤 A2H6P9 轻型厢式货车予以登记并 20 对其上道路行驶行为和安全技术检验情况进行监管。事发时粤 A2H6P9 轻型厢式货车处于年检合格有效期内，且公安交警部门 近三年已依法对其包括超载、擅自改变机动车外形和已登记的有 关技术参数、违反禁止标线指示、不按规定车道行驶等行为在内 的 14 宗违法行为进行处罚，公安交警部门已依法履行了对粤 A2H6P9 轻型厢式货车的安全监管职责。江门市交通运输部门保 持路面治超高压态势，以超限检测点为依托，以超限超载行为 多发、高发路段为重点，持续开展路面联合治超行动。狠抓源 头监管治理，对重点货物装载源头单位实行清单化管理，引导 源头单位安装称重检测及视频远程监控设备，督促生产经营单 位严格落实对货车合法装载及放行的安全生产主体责任，并定 期将本辖区查处超限装载源头情况抄告属地相关行业主管部 门，督促主管部门加强行业监督。已按要求履行了治超工作职 责。 5.宝缸公司由其所在地开平市应急管理部门每年按照年度 执法检查计划开展安全生产执法抽查检查，依法监督检查辖区内 生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况，2022 年以来对 辖区 561 家一般工贸企业开展现场执法检查，严厉打击安全生产 非法违法行为。已按规定履行安全监管职责。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 陈明，男，群众，粤 GS3341 重型厢式货车驾驶员，安全意 21 识淡薄，对所驾驶车辆的安全检查不到位 [30] ，未及时发现处置车 辆制动系统不合格、后部反光标识不合格等安全隐患问题 [31] ，驾 驶机件不符合技术标准的机动车超速行驶，且未与同车道前车保 持安全距离 [32] ，导致事故发生。根据江门市公安交通管理局高速 公路交通警察一大队第 440791120230000002 号《道路交通事故 认定书》认定，其承担本次事故的主要责任，涉嫌交通肇事罪 [33] ， 鉴于其已在事故中死亡，免予追究刑事责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.郑海英（个体工商户），对事故发生负有责任，建议江门 市应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》及相关规定 对其实施行政处罚。 郑海英（个体工商户）作为货运经营者存在的其他违法行为， 建议湛江市交通运输部门根据《中华人民共和国道路运输条例》 等有关规定对其实施行政处罚。 2.陈国经，男，群众，作为郑海英（个体工商户）货运经营 的实际管理者 [34] ，安排陈明驾驶不符合技术标准的粤 GS3341 重 [30] 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条：驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术 性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。 [31] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单 位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 《中华人民共和国安全生产法》第五十九条：从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全 生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。 [32] 《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第八十条：机动车在高速公路上行驶，车速超过每小时100 公里 时，应当与同车道前车保持 100米以上的距离，车速低于每小时 100公里时，与同车道前车距离可以适当缩短， 但最小距离不得少于 50米。 [33] 《中华人民共和国刑法》第一百三十三条第一款：【交通肇事罪;危险驾驶罪】违反交通运输管理法规，因而发 生重大事故，致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失的，处三年以下有期徒刑或者拘役;交通运输肇事后逃 逸或者有其他特别恶劣情节的，处三年以上七年以下有期徒刑;因逃逸致人死亡的，处七年以上有期徒刑。 [34] 《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位 的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 22 型厢式货车上道路行驶，其未正确履行安全生产管理职责 [35] ，未 按规定对包括肇事驾驶员陈明在内的从业人员进行安全生产教 育和培训，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度， 未能及时发现并采取措施消除车辆刹车系统故障、卫星定位装置 不在线等问题隐患 [36] ，对事故发生负有责任。违反《中华人民共 和国安全生产法》第二十五条、第四十六条规定，建议江门市应 急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定实施 行政处罚。 3.广州湘全机车配件有限公司，作为粤 A2H6P9 轻型厢式货 车的所有者和使用单位，对事故发生负有责任，建议江门市应急 管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》对其实施行政处罚。 其“擅自改变粤 A2H6P9 轻型厢式货车的外形和已登记的技术参 数”的违法行为，由江门市公安部门 [37] 根据《中华人民共和国道 路交通安全法》等有关规定对其实施行政处罚。 4.开平市宝缸精密机械有限公司，建议江门市交通运输部 门、江门市应急管理部门分别根据《广东省道路运输条例》《中 华人民共和国安全生产法》等有关规定对其实施行政处罚。 [35] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下 列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织 或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督 促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生 产状况，及时排除生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、 违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。 [36] 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产 经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时 报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。 [37] 《机动车登记规定》（公安部令第 164号）第七十九条：除第十六条、第二十二条、第二十三条规定的情形外， 擅自改变机动车外形和已登记的有关技术参数的，由公安机关交通管理部门责令恢复原状，并处警告或者五百元 以下罚款。 23 5.王湘甫，男，群众，作为湘全公司的法定代表人、主要负 责人，未依法履行生产经营单位安全生产第一责任人的职责，未 安排人员排查并消除粤 A2H6P9 轻型厢式货车安全隐患，违反 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，对事故发生负 有责任，建议由江门市应急管理部门根据《中华人民共和国安全 生产法》等有关规定对其实施行政处罚。 作为宝缸公司的法定代表人、主要负责人，未依法履行生产 经营单位安全生产第一责任人的职责，未建立健全并落实本单位 全员安全生产责任制，违反《中华人民共和国安全生产法》第二 十一条规定，建议江门市应急管理部门根据《中华人民共和国安 全生产法》等有关规定对其实施行政处罚。 6.王湘平，男，群众，湘全公司所属粤 A2H6P9 轻型厢式货 车驾驶员，安全意识淡薄，驾驶的车辆后部反光标识不合格、车 辆载货超过核定载质量，违反《中华人民共和国道路交通安全法》 第四十八条和《广东省道路交通安全条例》第七条第一款第（一） 项规定。根据江门市公安交通管理局高速公路交通警察一大队第 440791120230000002 号《道路交通事故认定书》认定，其承担 本次事故的次要责任，建议江门市公安部门根据《中华人民共和 国道路交通安全法》等有关规定对其实施行政处罚。 （三）建议给予党纪政务处分的情况 对于在事故调查过程中发现的地方党委政府、有关部门公职 人员履职方面的问题及相关材料，已移交江门市纪委监委。对有 24 关人员的党纪政务处分等处理意见，由江门市纪委监委移交属地 纪委监委处置。 （四）其他建议 建议湛江市经济技术开发区交通运输部门进一步加强道路 运输领域安全监管，加大对从事货运的个体工商户落实安全生产 主体责任的执法检查力度，提升该类型生产经营主体的安全生产 意识和能力水平。 六、事故主要教训 （一）道路运输企业安全生产主体责任不落实。道路运输生 产经营主体安全生产管理制度不健全，安全培训教育、风险辨识 管控、隐患排查治理等落实不到位，对车辆维修维护不及时，动 态监管不力，对本单位运输车辆及驾驶员安全管理失管失控。主 要负责人及车辆管理人员安全生产知识严重匮乏，安全管理、安 全教育流于形式。 （二）卫星定位动态监控系统未能发挥应有作用。后台数据 反映涉事车辆存在轨迹完整率低、车辆超速及疲劳驾驶报警次数 多等异常情况，郑海英（个体工商户）对监控系统发出的预警提 醒信息不重视，没有及时消除安全风险和隐患问题，未针对性对 陈明等驾驶员开展安全教育培训，未能充分发挥动态监控平台对 所属道路运输车辆和驾驶员运行过程进行实时监控和管理，实现 安全驾驶的作用。 （三）肇事驾驶员安全意识淡薄。事故中，前车粤 A2H6P9 25 轻型厢式货车驾驶员驾驶的车辆后部反光标识不合格、车辆载货 超过核定载质量，后车粤 GS3341 重型厢式货车驾驶员驾驶不符 合技术标准的机动车超速驾驶，未按要求保持车距行驶，发现前 车后避让不及，最终酿成惨剧。 （四）货物超限超载治理工作仍有待加强。作为货物运输源 头单位的宝缸公司，未履行安全生产主体责任，未建立货物装载、 配载规章制度，未加强货物运输源头超限超载管理，未组织开展 严禁超限超载方面的安全教育培训，导致事发前公司装载人员未 认真核查车辆核定载量并严格按照配载限制实施货物装载，为事 故车辆粤 A2H6P9 轻型厢式货车超量装载，为此次事故发生埋下 祸根。高速公路经营管理单位在发现涉事车辆存在超载现象时， 因上级部门明文规定 [38] ，“对于车货总质量不超过18 吨的两轴货 车，不得以超限为由禁止其通行高速公路。”无法拒绝涉事车辆 粤 A2H6P9 轻型厢式货车在超量装载的情况下进入高速公路，错 失了避免此次事故发生的机会。 七、事故整改和防范措施 为深刻吸取事故教训，防范遏制类似事故发生，提出以下整 改防范措施建议： （一）提高政治站位，统筹发展安全。全市各级各部门要深 入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述精神，树牢“人 民至上、生命至上”理念，统筹发展和安全两件大事，始终把维 [38] 《交通运输部办公厅关于进一步规范全国高速公路入口称重检测工作的通知》（交办公路﹝2019〕117号）要 求，“在相关部门统一部署专项治理之前，各地对于车货总质量不超过18吨的两轴货车，不得以超限为由禁止其 通行高速公路。” 26 护人民生命安全这一最现实的“国之大者”作为工作的出发点和 落脚点，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。 要深入分析道路交通方面存在的薄弱环节和高风险点，系统加强 道路交通安全风险排查整治，狠抓问题整改和工作落实，切实保 障人民群众生命财产安全。 （二）压实主体责任，栓紧责任链条。道路运输企业要主动 履行主体责任，要通过召开专门安全生产会议、组织驾驶员培训 考核、发送信息提醒和组织个别谈话等多种方式提高道路运输从 业人员安全意识，主动避免超速、超载和疲劳驾驶等情况发生。 交通运输部门要组织力量对辖区从事道路运输的企业、单位进行 全面摸排，查清车辆和企业底数，强化安全生产法制观念，督促 企业落实对货运车辆安全技术性能隐患排查治理，加强从业人员 安全培训教育，压实企业安全生产主体责任。要依托动态监控信 息平台，及时甄别驾驶员逃避动态监管的情况，对不良驾驶行为 进行及时纠正。交通运输、公安交警部门要切实履职尽责，要督 促辖区内道路运输企业加强车辆运行期间实时动态监控管理，严 格落实监控职责，要在重点时段、路段开展专项整治行动，提高 预警拦截处置率和现场查处率，及时消除违法状态和风险隐患。 （三）强化部门联动，提升治超效能。各地各部门要进一步 完善协同监管机制,强化组织联动，坚持齐抓共管、协同作战， 构建联合治超“一盘棋”的工作格局，不断深化和完善治超长效 机制，大力推进治超工作常态化长效化。一是各地要持续加强本 27 地区路面治超工作，加大重点路段、重点时段的执法频次，重点 打击严重超限超载和屡罚不改的车辆，并对路面查处的违法超 限超载车辆依法核查溯源。二是各行业监管部门要督促生产经 营单位建立健全并严格落实安全生产管理制度，严格落实对货车 合法装（配）载及放行的安全生产主体责任，细化日常考评、安 全巡查和操作规程，从源头上杜绝超限超载违法行为发生，确保 安全责任落实到位。三是高速公路经营管理单位要不断断完善高 速公路出入口称重检测流程和方式，优化细化拒超措施，禁止经 称重检测发现的违法超限运输车辆驶入高速公路。 （四）开展警示教育，加强宣传引导。公安、交通运输、应 急管理等部门要加强交通安全提示宣传，切实提升交通参与者的 安全意识、责任意识和法制意识。要结合典型案例向“两客一危 一重货”等重点驾驶人推送案例通报、事故预警等警示信息，用 好约谈、通报等有效做法，以点带面督促道路运输企业主体责任 落实。要发挥短信平台、电视、新媒体等不同媒介的优势，通过 短信提示、广播发布、字幕提示、警示片教育、公路沿线显示屏 推送以及新媒体话题设置等方式，广泛加强交通安全宣传警示教 育，切实营造交通安全良好社会氛围。