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2024年9月8日10时28分许，垦利区兴隆街道新发药业有限公司新厂区内发生一起车辆伤害事故，导致1人死亡，直接经济损失130余万元。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，垦利区政府于2024年9月10日成立了由区公安分局、区总工会、区应急管理局、兴隆街道办事处等部门单位组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院参加事故调查。调查组设立技术组、管理组、综合组等三个小组开展事故调查工作。区纪委监委成立责任追究组，开展责任追究工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和反复论证，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了相关监管部门单位履职情况、存在问题和责任，总结了事故主要教训，提出了事故整改和防范措施建议。经调查认定：垦利兴隆街道新发药业有限公司“9·8”一般车辆伤害事故是一起因叉车驾驶员赵德国违规驾驶叉车造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位情况新发药业有限公司（以下简称新发公司），统一社会信用代码91370521706168390M，法定代表人李新发，住所东营市垦利开发区北外环以南华丰路以东（原垦利镇黄店村东），经营范围包括食品添加剂生产；饲料添加剂生产；药品批发；药品生产；兽药经营；药品委托生产；药品进出口；兽药生产；专用化学产品制造（不含危险化学品）等。（二）事故涉及人员情况1.赵德国，男，身份证号370126197303053113，山东省商河县人，新发公司污水处理厂代理班长，涉事叉车驾驶员。持有特种设备作业人员证，证书编号为370126197303053113，持证项目为叉车司机，有效日期至2027年11月。2.能文静，女，身份证号371326200011020447，山东省平邑县人，新发公司新甾醇601车间统计员，事故中死亡。（三）事故涉及叉车情况涉事叉车车牌号为场内鲁E50351，使用单位为新发公司，设备种类为场（厂）内专用机动车辆，特种设备使用登记证编号车11鲁E03184（22）。该叉车属于蓄电池平衡重式叉车，设备代码511010350202232829，产品编号222082829，型号FEXP，额定起重量3吨，制造单位诺力智能装备股份有限公司，制造日期2022年9月2日。该叉车2022年12月19日办理特种设备使用登记证，场（厂）内专用机动车辆检验日期2023年10月30日，检验有效期2023年10月30日至2025年11月，事故发生时叉车处于检验有效期内。（四）事故现场情况涉事现场位于新发公司厂区主干道罐区和仓库十字路口处，事故发生后，叉车货叉及门架呈垂直状态，货叉离地高约35cm，叉车左侧后方地面有1顶损坏的安全帽、1部白色苹果手机、1个蓝色文件盒及散落文件，叉车左侧后方地面上有血迹。（五）事故发生经过2024年9月8日7时50分左右，新发公司新厂区污水处理厂车间代理大班长薛海组织召开污水处理厂晨会，安排赵德国进行配水井加液碱的作业任务。8时20分左右，因污水处理厂所属叉车故障无法使用，赵德国向新柠603车间员工宋广洁临时借用场内鲁E50351叉车进行配水井加液碱作业。9时30分左右，宋广洁通知赵德国来603车间开走叉车。赵德国到达603车间后等待约10分钟后开走叉车。赵德国驾驶叉车沿厂区主干道回到污水处理厂后，进行配水井加碱液和菌种桶配送等作业活动。10时17分，宋广洁电话要求赵德国归还叉车。赵德国在配送完菌种桶后，驾驶叉车沿厂区主干道前往新柠603车间还车。10时28分30秒许，赵德国驾驶叉车在厂区主干道西侧车道由北向南行驶至罐区和仓库十字路口处时，与正在该十字路口由东向南步行转弯至主干道西侧车道的能文静发生碰撞事故。叉车左前部位与能文静发生碰撞，从后方将能文静撞倒并碾压，导致能文静受伤，送医后抢救无效死亡（详见图1 叉车撞人示意图）。 图1 叉车撞人示意图二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况10时29分，事故发生后，赵德国立即向薛海电话报告情况；10时29分，薛海接到电话后立即报告污水处理厂负责人周正华，两人随即赶赴现场；10时31分，薛海和周正华到达事故现场，薛海向公司副总盖少斐报告事故情况。同时，到达现场的新发公司消防设备部安全员程秦昊拨打110报警电话；11时10分，新发公司向区市场监督管理局、区应急管理局和兴隆街道等单位书面报告事故情况；11时11分，区应急管理局向区政府报告事故情况。区府办、区安委办随即向市府办、市安委办报告事故情况。（二）事故现场应急处置情况10时31分，薛海拨打120医疗救护电话；11时40分，新发公司副总盖少斐、特种设备安全管理人员刘立华等人赶到现场救援；10时50分，120急救车到达现场将伤者能文静送往医院救治；11时11分，区政府接报后迅速启动应急预案，组织公安、应急、市场监管、120救援等部门赶赴现场开展应急处置和善后处理工作。三、事故直接原因分析事故直接原因是叉车驾驶员赵德国在驾驶叉车行驶过程中，违反《特种设备安全监察条例》第三十九条第二款[]规定，未严格执行公司叉车安全操作规程和特种设备安全管理制度，未集中注意力认真观察厂区道路行人情况，未能及时发现正在路口步行的能文静，导致事故发生。四、有关责任单位存在的主要问题（一）事故发生单位存在的主要问题。新发公司作为特种设备使用单位，未认真落实特种设备使用安全主体责任。违反《中华人民共和国特种设备安全法》第三十九条第一款[]规定，未对涉事叉车进行经常性维护保养并作出记录；违反《特种设备安全监察条例》第五条[]规定，未健全特种设备岗位安全责任制度；违反《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81-2022）第5.2.1条第（2）项[]规定，公司叉车使用、借用情况混乱且无使用记录。（二）有关监管部门存在的主要问题。区市场监督管理局作为特种设备使用行业领域安全生产主管部门和行业安全生产直接监管责任部门[]，履行特种设备安全监督管理工作职责不到位，未及时发现新发公司特种设备管理和作业人员管理存在事故隐患并采取相应处置措施。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议追究刑事责任人员赵德国，男，新发公司涉事叉车驾驶员，未严格执行公司叉车安全操作规程和特种设备安全管理制度，对事故发生负有直接责任，建议由司法机关（东营市公安局垦利分局）依法追究其刑事责任。（二）建议给予行政处罚的单位和个人1.新发公司，未认真落实特种设备使用安全主体责任，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项[]等规定，建议由垦利区应急管理局给予其处50万元以上70万元以下罚款的行政处罚。2.李新发，男，新发公司主要负责人，履行特种设备使用单位主要负责人安全职责不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项[]等规定，建议由垦利区应急管理局给予其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。（三）对相关责任部门及人员的处理建议1.李军，男，中共党员，垦利区市场监督管理局兴隆街道市场监督管理所所长，履行管辖区特种设备安全监管工作不到位，未认真开展管辖区内特种设备使用单位的安全监管工作，建议给予诫勉处理。2.责成垦利区市场监督管理局向垦利区委、区政府作出深刻书面检查。（四）其他处理建议新发公司新厂区污水处理厂负责人周正华、新柠603车间主任刘德亮等，落实岗位安全责任不到位，建议由新发公司给予其内部处理。六、事故主要教训（一）驾驶员违规作业酿成惨剧。在本次事故中，叉车驾驶员未严格执行公司叉车安全操作规程和特种设备安全管理制度，驾驶叉车时未集中注意力认真观察厂区道路行人情况，导致1名刚毕业入职的青年死亡。整个事发过程非常短暂，却带走1个年轻生命，教训惨痛。（二）公司安全管理存在漏洞。涉事企业在特种设备使用方面，岗位责任落实和现场管理均存在漏洞，安全责任没有到岗到人，没有严格督促驾驶员执行公司制度和安全操作规程。（三）监管部门履职不到位。区市场监管部门未按照规定严格履行特种设备安全监管职责，对新发公司特种设备使用监管不到位。七、事故整改和防范措施（一）强化落实企业特种设备安全生产主体责任。新发公司及全区涉及特种设备使用的生产经营单位进一步健全完善特种设备安全管理责任。特种设备使用单位主要负责人、安全总监、安全员要严格落实岗位职责，积极采取风险管控和隐患排查治理措施，督促从业人员严格执行规章制度和安全操作规程。（二）持续加强从业人员安全教育培训。涉特种设备使用的生产经营单位要切实开展从业人员安全教育培训活动，增强从业人员安全意识。要注重培训实效，培训内容贴合单位实际，提高培训的深度和广度，切实提升从业人员的安全作业水平。（三）从严落实特种设备安全监察职责。市场监管部门要认真汲取本次事故教训，从严从实履行监管职责，进一步督促和指导全区特种设备使用单位落实安全生产主体责任，以场（厂）内专用机动车辆使用监管为重点，对全区特种设备使用情况进行全面排查，及时纠正事故隐患，避免类似问题再次发生。（四）开展全区特种设备安全宣传教育活动。市场监管部门要在全区范围内开展特种设备安全宣传教育活动，各企业要认真学习，主动内部宣传，增强安全生产责任意识，查找在特种设备作业人员教育培训方面存在的隐患问题和薄弱环节，迅速采取整改措施，确保整治到位。