乐昌梅办节约补胎店“1·27”一般物体打击事故调查报告
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乐昌梅田办事处**补胎店“1·27”一般物体 打击事故调查报告 乐昌市政府事故调查组 2026 年 6 月 8 日 目 录 一、事故基本情况 ........................................................................................................................................... 2 (一)事故发生单位及相关单位概况 ................................................................................................. 2 (二)涉事设备基本情况 ...................................................................................................................... 3 (三)相关人员基本情况 ...................................................................................................................... 4 (四)事故发生单位及相关单位安全管理情况 ................................................................................ 4 (四)事故发生经过 .............................................................................................................................. 5 (五)人员伤亡和直接经济损失 ......................................................................................................... 6 二、事故应急处置及评估情况 ...................................................................................................................... 7 (一)事故信息报送和应急处置情况 ................................................................................................. 7 (二)善后情况 ...................................................................................................................................... 7 三、事故原因分析 ........................................................................................................................................... 8 (一)直接原因 ...................................................................................................................................... 8 (二)间接原因 ...................................................................................................................................... 8 四、对事故单位及相关责任人的处理意见 ................................................................................................. 9 (一)事故责任单位 .............................................................................................................................. 9 (二)事故责任人员 ............................................................................................................................ 10 (三)有关监管部门 ............................................................................................................................ 11 六、事故防范措施建议 ................................................................................................................................ 12 —1— 2026 年 1 月 27 日上午, 乐昌市坪石镇**补胎店在乐昌市坪 石镇绿***集团广东煤***有限公司车辆维修区作业时发生一起 物体打击事故,造成一人死亡、一人受伤,直接经济损失为** 万元。 事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产 安全事故报告和调查处理条例》 (国务院令 第493 号) 等有关法 律法规,乐昌市人民政府于 1 月 29 日成立乐昌坪石“1·27” 一般物体打击事故调查组, 由市委常委、 常务副市长范玲玲同志 任组长, 市应急管理局局长谭云能同志、 市政府办副主任郑昊同 志任副组长,成员由公安、人社、交通运输、商务、应急管理、 总工会、 坪石镇政府和梅田办事处等单位人员组成, 对此事故开 展调查。 同时,聘请两名相关专业技术人员组成技术鉴定专家组 协助调查。 调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则,通过现场勘验、调查取证、视频分析、专家技术鉴定、 询问相关人员等方式, 经综合分析, 查明了事故发生的经过、 事 故直接原因和间接原因、 人员伤亡和财产损失等情况, 针对事故 原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施和整改措施建议。 调查认定:乐昌梅田办事处**补胎店“1·27”一般物体打 击事故是一起因作业人员安全意识淡薄、违规作业而造成的一般 生产安全责任事故。 —2— 一、事故基本情况 (一)事故发生单位及相关单位概况 1.乐昌市坪石镇**补胎店(以下简称 “**补胎店” ) , 成立于 2009 年 5 月 11 日,位于乐昌市坪石镇**医院对面,属梅田办事 处管辖区域,是一家个人经营的个体工商户,**补胎店经营者: 欧*跃,统一社会信用代码:92****09,经营范围:服务:摩托 车维修、充气、补胎。 (依法须经批准的项目,经相关部门批准 后方可开展经营活动。 ) 2.绿***集团广东煤***有限公司 (以下简称 “广东煤*公司” ) , 成立于2010 年6 月30 日, 位于乐昌市坪石镇**村委会下**村(** 货场北侧)办公室三楼,注册资本人民币 5000 万元,类型为其 他有限责任公司, 法定代表人李*, 公司副总经理 (实际负责人) 龙*珍,经营范围:洗煤、型煤;煤炭高效利用科技的研究及开 发;仓储服务;货物道路运输;铁路装卸服务(以上不含危险化 学品、 易燃易爆品) ; 批发、 销售: 煤炭、 矿产品、 有色金属 (稀 有贵重金属和矿产品除外) 、建筑材料、钢材、塑料制品、针织 品、纺织品;石材加工;能源管理服务;节能工程建设;销售、 安装、维修:暖通设备、燃气设备;换热站的涉及、施工及运营 管理; 货物或技术进出口 (国家禁止或涉及行政审批的货物和技 术进出口除外) 。 (依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可 开展经营活动。 ) 以上两家单位为合作关系,合作方式是**补胎店为广东煤* 公司提供临时性的轮胎维保服务,**补胎店做好记录,广东煤* —3— 公司不定期支付服务费用。 双方未签订安全生产管理方面的协议。 (二)涉事设备基本情况 集装箱正面吊运起重机(以下简称“正面吊” ) ,为广东煤* 公司设备, 持有 《中华人民共和国特种设备使用登记证》 (编号: 起 44 粤 F0***(17) ) , 设备代码:44****01, 型号规格:CR***32, 制造单位:浙江美**叉车有限公司,投入使用日期:2017 年 11 月21 日,2025 年9 月8 日经广东省特***检测研究院检测合格, 下次检验日期 2026 年 9 月。 正面吊共六个真空轮胎, 呈前四后二分布, 该事故是由车右 前侧轮胎爆炸导致的物体打击事故。 图1 涉事正面吊现场图 涉事正面吊, 车 辆 右 前 侧 轮 胎 已弹出 —4— 图2 涉事正面吊右前侧原轮胎图 (三)相关人员基本情况 1.欧*跃, 男,49 岁, 湖南宜章人, 身份证号码:43****73, 系**补胎店的经营者、欧*鹏的父亲,此次事故发生直接作业人 员。 2.欧*鹏, 男,20 岁, 湖南宜章人, 身份证号码:43****75, 系**补胎店临时工作人员、欧*跃的儿子,此次事故的伤者。 3.罗*昌, 男,52 岁, 广东韶关人, 身份证号码:44****57, 系广东煤*公司员工,主要负责公司设备维修保养方面的工作, 此次事故的死者。 4.朱*国, 男,46 岁, 广东乐昌人, 身份证号码:44****1X, 系绿地广东煤*公司货场主管、安全管理人员。 (四)事故发生单位及相关单位安全管理情况 1.**补胎店, 作为个人经营的个体工商户, 未设立安全生产 管理机构和安全管理人员, 未开展安全生产方面的作业培训, 未 —5— 为员工配备安全防护用品和修理正面吊轮胎的合适工具, 无安全 生产相关资金投入。 2.广东煤*公司, 共有在职员工22 人, 均依法为员工购买了 社保、 平安意外险; 设有兼职的安全生产管理人员, 为货场主管 朱*国。公司制定了包含特种作业人员管理制度、特种设备安全 管理制度、 安全教育培训管理制度、 安全检查及隐患治理管理制 度等 24 个制度,编制了《安全生产事故应急救援预案》 ,2025 年开展应急演练 3 次,组织召开安全会议和培训教育 60 次,开 展隐患排查,查找安全隐患 20 处并完成整改。 (四)事故发生经过 2026 年 1 月 27 日上午 8 点左右, 广东煤*公司员工罗*昌通 知**补胎店经营者欧*跃到广东煤*公司车辆维修区 更换正面吊 轮胎, 广东煤*公司员工朱*中将正面吊开至指定位置, 等待维修 人员过来更换轮胎。 9 点 15 分左右,欧*跃及其子欧*鹏二人到指定位置。10 点 左右,作业人员准备进行轮胎更换作业,其中欧*跃为主操作人 员,罗*昌和欧*鹏在旁边协助他。欧*跃在拆卸正面吊右前方的 轮胎前, 先扭开紧固螺栓, 但没有对轮胎进行放气, 内胎和外胎 气压均高于大气压; 后让欧*鹏手持撬棍抵住外轮胎的紧固压圈, 其用铁锤敲击撬棍试图震松外轮胎的紧固压圈, 连续敲击三次无 果后, 其加大力度进行第四次敲击。 内胎因内部气压较高且持续 遭受外部冲击力出现异常, 随后内轮胎、 外轮胎以及轮毂冒出大 —6— 量烟尘并弹出,撞到站在轮胎正面的罗 *昌、欧*鹏。罗*昌被撞 击至外轮胎落地处、欧*鹏被撞击至停止一旁的铲车旁,二人均 已倒地昏迷。 图3 现场作业图 图4 事故后现场图 (五)人员伤亡和直接经济损失 1.人员伤亡情况 事故导致一人死亡、一人受伤。死者罗*昌,男,52 岁,广 东韶关人,身份证号码:44****57,系广东煤*公司员工;伤者 现场作业人员,从左到右 分别是:欧 *跃、欧*鹏、 罗*昌 —7— 欧*鹏,男,20 岁,湖南宜章人,身份证号码:43****75,系** 补胎店临时工作人员。 2.直接经济损失情况 根据 《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 (GB6721-86) 等规定,经统计确认事故直接经济损失为**万元。 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息报送和应急处置情况 10 点 35 分左右,乐昌市公安局坪石派出所民警抵达,对事 故现场进行封锁,维持现场秩序。 11 点 15 分左右,坪石派出所向坪石镇政府报告事故情况, 坪石镇主要领导立即组织人员赶赴现场进行应急处置。 11 点 30 分左右, 坪石镇政府向乐昌市应急管理局报告事故 情况。 乐昌市应急管理局接报后, 立即报告乐昌市委、 市政府以 及韶关市应急管理局, 同时局领导带领相关执法人员立即赶赴现 场处置,防止二次事故和其他衍生事件。 乐昌市委、 市政府高度 重视,指派副市长、市公安局局长刘洪生,会同市委政法委、市 公安局、 市应急管理局以及坪石镇政府共同开展应急处置指挥和 指导善后工作。 (二)善后情况 1.死者罗*昌善后情况。2026 年 1 月 29 日,广东煤*公司与 死者家属签订了《工伤补偿协议》 。1 月30 日死者遗体已在乐昌 市殡仪馆火化。 2.伤者欧*鹏善后情况。2026 年 2 月 10 日,其情况好转并 —8— 办理出院。目前其在家中静养。 (三)事故应急处置评估 经事故调查组调查评估认定, 此次事故应急响应迅速、 有效, 没有发生次生、衍生事故;善后处理工作依法、稳妥,死者家属 情绪稳定,无重大舆情发生,没有造成社会不稳定因素。 三、事故原因分析 (一)直接原因 作业人员未按维修轮胎操作规程对处于较高胎压的轮胎进 行排气, 锤击过程中致使安装在车辆右前内侧存在安全隐患的轮 胎爆裂,轮胎和轮毂飞出导致作业人员伤亡。 (二)间接原因 1.**补胎店安全教育培训不到位。**补胎店对其临时工作人 员,未按有关规定开展安全教育和培训合格,即安排上岗作业, 致使工作人员安全意识淡薄, 缺乏基本安全常识和自我保护技能。 2.**补胎店现场安全管理不到位。 一是**补胎店未制定安全 生产规章制度和岗位操作规程, 作业人员作业时无章可循, 仅凭 日常工作经验作业; 二是缺乏基本的安全保障, 作业人员在实际 作业时未穿戴安全帽等劳动防护用品。 3.**补胎店作业风险隐患排查不到位。 作业人员未在作业前 开展风险安全辨识并采取针对性的安全防护措施。 4.广东煤*公司对外包单位安全管理工作不到位。广东煤* 公司与**补胎店未签订安全生产管理方面的协议, 未对**补胎店 的安全生产工作进行统一协调、管理。 —9— 四、对事故单位及相关责任人的处理意见 (一)事故责任单位 1.**补胎店。 作为事故发生单位, 未严格落实安全生产主体 责任,安全教育培训不到位,未能保证作业人员具备必要的安全 生产知识;现场安全管理不到位, 未能保障作业人员依规安全作 业和穿戴防护用品;作业风险隐患排查不到位, 未能正确识别作 业风险并采取防护措施, 对事故发生负有责任。以上行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款 [1] 、第二十八条第 一款 [2] 、第四十四条第一款 [3] 、第四十五条 [4] ,依据《中华人民 共和国民法典》 第五十四条 [5] 的规定,**补胎店作为个体工商户, 应视为自然人, 承担事故有关责任人的责任,建议不对其进行行 政处罚。 2.广东煤*公司。将正面吊设备外包给**补胎店进行轮胎更 换维修, 未签订安全生产管理方面的协议, 未对**补胎店的安全 生产工作进行统一协调、 管理, 对外包单位安全管理工作不到位。 [1]《中华人民共和国安全生产法》 第四条第一款: 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、 法规, 加强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加大对安全生产资金、物资、技术、人 员的投入保障力度,改善安全生产条件,加强安全生产标准化、信息化建设,构建安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,提高安全生产水平,确保安全生产。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训, 保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作 技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员,不得上岗作业。 [3]《中华人民共和国安全生产法》 第四十四条第一款: 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的 安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及 事故应急措施。 [4]《中华人民共和国安全生产法》 第四十五条: 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [5]《中华人民共和国民法典》第五十四条:自然人从事工商业经营,经依法登记,为个体工商户。个体工商户可 以起字号。 —10— 以上行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》 第四十九条第二 款 [6] 的规定,建议由乐昌市应急管理局依据《中华人民共和国安 全生产法》第一百零三条第二款 [7] 的规定对其进行行政处罚。 (二)事故责任人员 1.欧*跃,作为**补胎店的经营者,未保证安全生产所必须 的资金投入, 未建立健全本单位安全生产责任制, 未组织制定本 单位安全生产作业的操作规程, 安排未经安全生产教育和培训合 格的工作人员上岗, 未能及时排查作业现场的安全隐患, 致使生 产经营单位不具备安全生产条件; 作为轮胎更换作业的主操作人 员,安全意识淡薄,未按轮胎维修操作程序“先放气再操作” 。 以上行为,对事故的发生负有主要管理责任和直接责任, 违反了 《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第 (一) 、 (二) 、 (三) 、 (四) 、 (五)项 [8] 以及第五十七条 [9] 的规定,建议由乐昌市应急 管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条 [10] 对欧* [6]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款:生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经 营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全 生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现 安全问题的,应当及时督促整改。 [7]《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款:生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全 生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,或者未对承包单位、承租单位的安 全生产统一协调、管理的,责令限期改正,处五万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员 处一万元以下的罚款;逾期未改正的,责令停产停业整顿。 [8]《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条: 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: (一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设; (二)组织制定并实施本单位安全 生产规章制度和操作规程; (三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划; (四)保证本单位安全生产投 入的有效实施; (五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的 安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。 [9]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条:从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单 位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。 [10]《中华人民共和国安全生产法》第九十三条:生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人 不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入,致使生产经营单位不具备安全生产条件的,责令限期改正,提 供必需的资金;逾期未改正的,责令生产经营单位停产停业整顿。 有前款违法行为,导致发生生产安全事故的,对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分,对个人经营的投资人 —11— 跃进行行政处罚。 2.朱*国,作为广东煤*公司安全管理人员,对“广东煤*公 司未与**补胎店签订安全生产管理方面的协议, 未对**补胎店的 安全生产工作进行统一协调、管理 ”的行为负有直接管理责任, 建议由乐昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 第 一百零三条第二款 [11] 的规定对其进行行政处罚。 (三)有关监管部门 1.梅田办事处, 作为事故发生单位的属地政府, 负有属地监 管职责。2025 年,梅田办事处检查辖区企业 33 家次,检查小档 口 231 家次, 排查整改隐患46 个, 开展安全生产教育培训2 次, 共计 120 人次参加培训; 召开安全生产会议4 次共计 240 人次参 会; 开展应急演练1 次; 开展多种形式安全宣传教育工作, 发放 安全宣传资料 500 余份。 在此次事故中, 梅田办事处对辖区生产 经营单位安全生产工作监管力度不足, 建议由乐昌市安全生产委 员会约谈梅田办事处。 2.乐昌市交通运输局,作为事故发生单位的行业主管部门, 负有行业安全生产监管责任。 乐昌市交通运输局, 作为事故发生 单位的行业主管部门, 负有行业安全生产监管责任。 乐昌市主动 备案的维修企业共 229 家, 其中一类维修企业1 家, 二类维修企 业 92 家,三类维修企业136 家。2025 年,乐昌市交通运输局共 处二万元以上二十万元以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。 [11]《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款:生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安 全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责,或者未对承包单位、承租单位的 安全生产统一协调、管理的,责令限期改正,处五万元以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人 员处一万元以下的罚款;逾期未改正的,责令停产停业整顿。 —12— 派出工作人员、执法人员 198 人次,检查维修行业 79 家次,对 维修行业的备案、 安全生产、 服务承诺等情况开展行业监管和执 法检查,对检查中发现的 30 处安全隐患已督促生产经营单位整 改。维修企业属于备案制,即先经营,后主动备案,行政部门再 对备案企业进行监管的模式。 该轮胎店未主动备案, 也未及时向 交通运输主管部门咨询办理相关手续, 交通运输局亦未在路巡执 法过程中发现此店, 乐昌市交通运输局对监管行业的生产经营单 位动态监管力度不足, 建议交通运输局对乐昌市安全生产委员会 做出深刻检讨。 六、事故防范措施建议 (一) 落实生产经营单位安全生产主体责任。乐昌市坪石镇 **补胎店要吸取事故教训, 切实履行生产经营单位安全生产主体 责任,一要结合实际组织制定本单位安全生产规章制度和操作规 程, 坚决杜绝各类“三违”现象;二要加强作业人员进行安全教育 和培训掌握岗位安全操作技能;三要教育、督促作业人员佩戴、 使用安全防护用品; 四要针对本单位内开展全方位风险辨识和隐 患排查工作,切实消除各类事故隐患,落实各项风险管控措施 。 整改指导工作和落实情况, 由梅田办事处和乐昌市交通运输局负 责。 (二)加强行业主管部门日常安全监管执法力度。 乐昌市交 通运输局要落实好行业监管责任, 在行业内迅速开展事故警示教 育,针对重点企业开展一次安全隐患大排查、大整治专项行动, —13— 对发现的隐患问题要严肃执法, 督促企业严格落实安全生产主体 责任。 (三) 加强属地安全生产监管。 梅田办事处要重视本起事故 暴露出的问题, 深刻吸取事故教训, 举一反三, 配合行业主管部 门加强辖区生产经营单位的安全巡查检查, 深入开展事故隐患排 查治理工作, 督促生产经营单位落实安全生产主体责任, 严格落 实好安全生产属地管理职责。 (四)梅田办事处和乐昌市交通运输局接到事故调查报告及 批复 3 个月内, 将事故防范整改措施的落实情况书面报送乐昌市 安全生产委员会办公室。 乐昌坪石 “1·27” 一般物体打击事故调查组(代章) 2026 年6 月 8 日
