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乐昌坪石乐昌市住宅建筑工程有限公司
“6·11”一般高处坠落事故调查报告
乐昌市政府事故调查组
目录
一、事故基本情况 ........................................................ 2
（一）项目基本信息 ......................................................2
(二)项目主要参建单位情况 ................................................4
（三）涉事人员 ..........................................................8
（四）事故发生单位安全管理情况 ..........................................9
二、事故发生过程及应急救援情况 ......................................... 10
（一）事发现场勘察 .....................................................10
（二）事发经过 .........................................................13
（三）应急处置及救援情况 ...............................................14
（四）善后情况 .........................................................14
（五）事故报告及响应情况 ...............................................15
三、人员伤亡和直接经济损失 ............................................. 16
四、事故性质认定及原因分析 ............................................. 16
（一）性质认定 .........................................................16
（二）直接原因 .........................................................17
（三）间接原因 .........................................................17
（四）其他原因 .........................................................20
五、相关单位履职情况 ................................................... 20
（一）乐昌市国资局 .....................................................20
（二）乐昌市代建局 .....................................................21
（三）乐昌市发改局 .....................................................22
（四）乐昌市住建管理局 .................................................23
（五）乐昌市坪石镇人民政府 .............................................24
六、事故责任认定及处理建议 ............................................. 25
（一）事故责任单位 .....................................................25
（二）事故相关责任人 ...................................................28
（三） 有关监管部门 ....................................................33
七、事故防范措施建议 ................................................... 33
（一）全面落实企业安全生产主体责任 .....................................33
（二） 加强政府部门日常安全监管执法力度 ................................34
（三） 强化属地政府安全生产管理职责 ....................................34
1
2025 年 6 月11 日 12时 40 分许，乐昌市住宅建筑工程有限
公司位于乐昌市坪石镇的乐昌市粮食仓储物流升级改造项目在
建工地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。
事故发生后，乐昌市委、市政府高度重视，要求加强善后处
置，迅速成立事故调查组，抓紧组织开展事故调查处理工作，注
重举一反三，切实加强建筑领域安全监管工作，避免同类事故发
生，并按规定及时报送事故信息。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》（国务院令第 493号）等有关法律法规，乐昌市
人民政府成立了由副市长华癸莲担任组长，市政府办公室、市发
改局、市公安局、市人社局、市住建管理局、市应急管理局、市
国资局、市代建局、市总工会及坪石镇政府等部门有关同志任组
员的乐昌坪石乐昌市住宅建筑工程有限公司“6·11”一般高处
坠落事故调查组，并聘请二位相关专业技术人员组成事故技术鉴
定专家组参与调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”的原则，通过查阅资料、询问谈话、现场勘验、视频分析、
检测鉴定、模拟试验、专家论证等，查清了事故发生的经过、原
因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处
理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施
建议。
经调查认定，乐昌坪石乐昌市住宅建筑工程有限公司“6·11”
2
一般高处坠落事故是一起因工人安全意识淡薄、违反安全管理规
定，项目施工单位安全监管不到位、安全培训不到位，项目监理
单位安全监理不到位导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）项目基本信息
工程名称：乐昌市粮食仓储物流升级改造项目
建设地址：乐昌市坪石镇陈**村委坪石粮食储备库(一期)
用地东侧
建设用地：11210.48m²
建筑面积：5653.35m²
合同工期：400天，开工日期 2024 年3 月 16 日。（合同工
期 2024 年 1 月9 日-2025年 2 月 12日，因正式动工日期晚于计
划动工日期、开展超前钻工作场内高压线迁移等原因，施工许可
竣工日期延期至 2025 年 7 月15 日）。
合同价格：4849.0375 万元
建设单位：乐昌市粮食购销有限公司、乐昌市政府投资建设
项目代建管理局（此项目由乐昌市粮食购销有限公司委托乐昌市
政府投资建设项目代建管理局代建）。
勘察单位：韶关市恒*地质工程有限公司
设计单位：广东建*艺术设计院有限公司
监理单位：广东广*建筑工程监理有限公司
施工单位：乐昌市住宅建筑工程有限公司
3
工程概况：
相关审批情况：2023 年 06 月 20 日取得《乐昌市发展和改
革局关于调整乐昌市粮食仓储物流升级改造项目可行性研究报
告的批复》(乐发改投审〔2023〕29 号)
2023年12月6日取得《特殊建设工程消防设计审查意见书》
(乐消审字〔2023〕第 030 号）
2023 年 12 月 15 日取得《乐昌市发展和改革局关于乐昌市
粮食仓储物流升级改造项目初步设计概算的批复》(乐发改投审
〔2023〕73 号)
2024 年 03 月 13 日取得《建筑工程施工许可证》编号：
440281202403130101。
2025 年 02 月 24 日取得《乐昌市粮食仓储物流升级改造项
目水土保持方案审批准予行政许可决定书》(乐水〔2025〕23
号）
工程概况：项目新建 6 座单仓仓容 5000 吨的全自动化浅圆
仓，一栋综合检测楼，一座制氮房，以及新增消防水池、配电
房等配套设施。项目概算总投资 9837.27 万元，其中：工程费
用 7958.75 万元、工程建设其他费用 1410.08 万元、预备费用
468.44 万元。项目建设所需资金主要来源于本级财政。
本工程由 1#浅圆仓、2#原粮清理车间、3#检测综合楼、4#
制氮房配电房、5#消防泵房、6#消防水池和室外工程组成。其
中，1#浅圆仓共 6 座，3 层 H=43.10m,±0.00 相当于绝对标高
4
176.85m,建筑面积 2358.98m²。2#原粮清理车间地下 1 层地上 4
层 H=23.8m,首层架空，±0.00 相当于绝对标高 176.85m,建筑面
积 1582.97m²(其中地下 102.16m²)。3#检测综合楼 4 层 H=18.6m,
±0.00 相当于绝对标高 176.80m,建筑面积 1309.74m²。4#制氮
房配电房 1 层 H=4.2m,±0.00 相当于绝对标高 176.70m,建筑面
积 180.80m²。
至 2025 年6 月 19 日（调查组现场勘查）工程形象进度：各
楼栋主体结构已封顶，2#原粮清理车间外脚手架未拆除，正进行
室内外装饰装修工程。
(二)项目主要参建单位情况
1.建设单位:乐昌市粮食购销有限公司，《营业执照》(2023
年 09 月 05 日)统一社会信用代码：914402817079******, 法定
代表人雷*忠，企业类型有限责任公司(国有独资),注册资本人民
币壹仟零伍拾万元，成立日期 2000 年 11 月 21 日，住所乐昌市
站前路*号。
经营范围：粮食收购、销售、储备、调拨；农田水利基本建
设(不含土木建筑)。
2.代建单位:乐昌市政府投资建设项目代建管理局，统一社
会信用代码:12440281MB2C******，法定代表人:李*勇，涉事项
目负责人:谢*豪。经费来源财政补助一类，开办资金 28 万元，
证书有效期自 2021 年 2 月 23 日至 2026 年 2 月 23 日,住所乐昌
市乐城广福路*号。
5
宗旨和业务范围：为进一步深化投资体制改革，提高政府投
资非经营性项目的建设管理水平和投资效益，加强廉政建设。审
查代建单位的基本条件，依照法律、法规组织开展代建单位招标
工作，对代建单位的中标结果进行确认；并与代建单位签订项目
代建合同，并依法履行合同；协调代建单位和使用单位关系，向
市发展改革部门、财政部门、建设部门报告项目进展情况，并将
代建过程中发生的违法违规行为及时报告有关行政主管部门；审
查代建单位编制的项目年度投资计划和年度基建支出预算；向市
发展改革部门提出项目年度投资计划申请，编制年度基本建设支
出预算；对代建单位的资金拨付申请提出审查意见；参与工程竣
工验收，组织资产移交；承担工程资料档案移交工作，负责政府
投资项目储备和研究工作；承办市委、市政府和上级部门交办的
其他事项。
3.监理单位:广东广*建筑工程监理有限公司，《营业执照》
(2022 年 04 月 06 日)统一社会信用代码 914400002311******,
法定代表人肖*，类型有限责任公司(自然人投资或控股),注册资
本壹仟万元(人民币),成立日期 1995 年08 月 08日，住所广州市
番禺区洛浦街迎宾路*号 A 栋 50*、50*房。《营业执照》(2025
年 03 月 25日变更)法定代表人郑*娜，注册资本伍佰万元(人民
币)。
经营范围专业技术服务业(依法须经批准的项目，经相关部
门批准后方可开展经营活动。)
6
《工程监理资质证书》(发证日期 2024 年 06 月 25 日)证
书编号：E14401****,有效期：至 2029 年06 月 25日，资质等
级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。
《工程监理资质证书》(发证日期 2024 年 05 月 24 日)证
书编号：E24401****, 有效期：至 2029 年 05 月 24 日，资质
等级：电力工程监理乙级、机电安装工程监理乙级。
根据 2024 年 1 月 23 日《中标通知书》(韶公资(乐昌)招
中字〔2024〕第 003 号)，广东广*建筑工程监理有限公司为乐
昌市粮食仓储物流升级改造项目中标监理单位。乐昌市粮食购
销有限公司(委托人)、广东广信建筑工程监理有限公司(监理
人)签署乐昌市粮食仓储物流升级改造项目《建设工程委托监
理合同》(以下简称《监理合同》)，中标价：1313916.00 元，
总监理工程师：傅*(44010038,房屋建筑工程、市政公用工程，
有效期至 2024 年03 月 29日，2024 年 01月 03 日变更为房屋
建筑工程、机电安装工程)。
4.施工单位:乐昌市住宅建筑工程有限公司，统一社会信用
代码：914402817499******，法定代表人：徐*鹏（2025 年3 月
20 日），涉事项目经理：贺*阳。类型有限责任公司(自然人投
资或控股),注册资本人民币贰仟陆佰贰拾捌万元，成立日期1994
年 05 月18 日，住所乐昌市乐城镇银滩路*号*楼。《营业执照》
(2021 年 09月 14 日)法定代表人徐*雄，其他同上。
经营范围：房屋建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程总
7
承包叁级、环保工程专业承包参级、水利水电施工总承包参级、
公路工程施工总承包叁级、建筑装修装饰工程专业承包叁级、城
市及道路照明专业承包叁消防设施工程专业承包叁级、钢结构工
程专业承包参级、园林绿化工程、施工劳务不分等级;销售:建筑
材料、装饰材料;销售沥青混凝士及摊铺服务;建筑咨询服务(依
法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。
《建筑业企业资质证书》(发证日期 2023 年 12 月 05 日)证
书编号：D24414****, 法定代表人徐*雄，有效期：至 2028 年
12 月 05日，资质等级： 建筑工程施工总承包二级。
《建筑业企业资质证书》(发证日期 2025 年 03 月 28 日)证
书编号：D24414****, 法定代表人徐*鹏，有效期：至 2028 年
12 月 05日，资质等级：建筑工程施工总承包二级、市政公用工
程施工总承包二级。
《安全生产许可证》(发证日期 2023 年 05 月 19 日)编号：
(粤)JZ 安许证字〔2023〕00****,法定代表人徐*雄，许可范围：
建筑施工，有效期：2023 年 05 月19 日至 2026 年 05月 19 日。
《安全生产许可证》(发证日期 2025 年 04月 06 日)编号：(粤)JZ
安许证字〔2023〕007459,法定代表人徐*鹏，许可范围：建筑施
工，有效期：2025 年 04 月06 日至 2026 年 05月 19 日。
2024 年 1 月2 日，乐昌市政府投资建设项目代建管理局(发
包人)、乐昌市住宅建筑工程有限公司(承包人)签署《乐昌市粮
食仓储物流升级改造项目施工建设项目工程合同》(以下简称《施
8
工合同》)。
乐昌市住宅建筑工程有限公司未与吴*兰（死者）等工人签
署《建筑工人简易劳动合同》。
（三）涉事人员
1.徐*鹏，男，汉族，广东广州人，身份证号码：*，乐昌市
住宅建筑工程有限公司法定代表人，持有建筑施工企业主要负责
人安全生产考核合格证书（编号：粤建安 A(2022)01128**）。
2.贺*阳，男，汉族，广东乐昌人，身份证号码：*，乐昌市
住宅建筑工程有限公司乐昌市粮食仓储物流升级改造项目的项
目经理；持有二级建造师注册证书，注册执业证号：粤
2442007200******，有效期：2023 年 10 月 20 日至 2026 年 10
月 20 日；持有建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书，
编号：粤建安 B(2008)001****，有效期：2023 年 8 月 31 日至
2026 年 10 月31 日。
3.付*，女，汉族，广东广州人，身份证号码：*，乐昌市住
宅建筑工程有限公司乐昌市粮食仓储物流升级改造项目专职安
全管理人员；持有建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安
全生产考核合格证书，编号：粤建安 C3（2020）01****，有效
期：2023 年 3 月15 日至 2026 年 6 月20 日。
4.王*基，男，汉族，湖南宜章人，身份证号码：*，乐昌市
住宅建筑工程有限公司乐昌市粮食仓储物流升级改造项目班长，
吴*兰属于其班组。
9
5.范*金，男，汉族，广东乐昌人，身份证号码：*，乐昌市，
乐昌市住宅建筑工程有限公司乐昌市粮食仓储物流升级改造项
目现场管理员。
6.吴*英，女，汉族，湖南宜章人，身份证号码：*，乐昌市
住宅建筑工程有限公司乐昌市粮食仓储物流升级改造项目工人。
7.吴*兰（死者），女，汉族，湖南宜章人，身份证号码：*，
乐昌市住宅建筑工程有限公司乐昌市粮食仓储物流升级改造项
目工人。
8.徐*启，男，汉族，安徽颍上人，身份证号码：*，广东广
*建筑工程监理有限公司于2024年12月11日将其任命为乐昌市
粮食仓储物流升级改造项目总监。
9.李*海，男，汉族，青海共和人，身份证号码：*，广东广
信建筑工程监理有限公司乐昌市粮食仓储物流升级改造项目总
监代表。
10.罗*平，男，汉族，湖南衡南人，身份证号码：*，广东
广*建筑工程监理有限公司乐昌市粮食仓储物流升级改造项目专
业监理工程师。
11.李*飞，男，汉族，四川泸县人，身份证号码：*，广东
广*建筑工程监理有限公司于2024年12月11日将其任命为乐昌
市粮食仓储物流升级改造项目安全监理员，其于 2025 年 5 月30
日离职。
（四）事故发生单位安全管理情况
10
乐昌市住宅建筑工程有限公司法定代表人徐*鹏为该公司安
全生产第一责任人，全面负责公司事宜。
该公司的乐昌市粮食仓储物流升级改造项目施工建设项目
管理人员任命情况为：项目经理：贺*阳，技术负责人：胡*，专
职安全员：付*，施工员曾*明、质量员徐*琴、资料员余*纭、项
目主管徐*鹏。
该公司制定了《安全生产责任制度》、《安全生产责任制考
核制度》、《安全生产教育培训制度》、《班前安全活动制度》
等，安全生产管理制度较为健全。
该公司按照公司制度对涉事项目定期开展公司级月检、项目
级周检、日常安全生产检查；定期组织开展应急演练。
二、事故发生过程及应急救援情况
（一）事发现场勘察
2025 年 6 月19 日下午，技术专家组到达涉事项目乐昌市粮
食仓储物流升级改造项目事发点，2#原粮清理车间2 层预留洞口
已采用旧模板封盖
[1]
,隔壁洞口盖板上立有一块用旧模板自制的
[1]《建筑施工安全检查标准》(JGJ 59-2011)第 3.13.3条高处作业的检查评定应符合下列规定：5洞口防护 1)
在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措施；2)防护措施、设施应符合规范要求；3)防护设
施宜定型化、工具化。
《建筑施工高处作业安全技术规范》 (JGJ 80-2016)第 3.0.13条安全防护设施宜采用定型化、工具化设施，防
护栏杆应为红黑或红白相间的条纹标示，盖件应为黄或红色标示。第 4.2.1条洞口作业时，应采取防坠落措施，
并应符合下列规定：1当竖向洞口短边边长小于 500mm时，应采取封堵措施；当垂直洞口短边边长大于或等于 500mm
时，应在临空一侧设置高度不小于 1.2m的防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭，设置挡脚板。
《住房和城乡建设部办公厅关于推广使用房屋市政工程安全生产标准化指导图册的通知》(建办质函(2019)90
号)2.7.1洞口防护(短边尺寸≤1500mm) 方式一：1.主体结构施工阶段，洞口内应布设钢筋。2.采用φ6@200 单层
双向钢筋作为防护网，在混凝土浇筑前预设于模板内。3.模板拆除后，在洞口上部采用硬质材料封闭，并穿孔用
铁丝绑扎于预留钢筋上。方式二：1.根据洞口尺寸大小，锯出相当长度木枋卡固在洞口，然后将硬质盖板用铁钉
钉在木枋上，作为硬质防护。2.盖板承载力应满足使用要求，四周应大于洞口 200mm,要求均匀搁置，刷红白警示
漆。3.洞口盖板应能承受不小于 1KN的集中荷载和不小于 2KN/m²的 均布荷载，有特殊要求的盖板应另行设计。
《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》(GB 55034-2022)第 3.2.3条在建工程的预留洞口、通道
口、楼梯口、电梯井口等孔洞及无围护设施或围护设施高度低于 1.2m的楼层周边、楼梯侧边、平台或阳台边、屋
11
简易安全警示牌
[2]
。
图 1：2025 年 6 月 11 日事发当日，吴*兰坠落时 2#原粮清理车间 2 层洞口原状
吴*兰坠落洞口
无木枋卡固洞口
面周边和沟、坑、槽等边沿应采取安全防护措施，并严禁随意拆除。
[2]《建设工程安全生产管理条例》(国令第 393号)第二十八条施工单位应当在施工现场入口处、施工起重机械、
临时用电设施、脚手架、出入通道口、楼梯口、电梯井口、孔洞口、桥梁口、隧道口、基坑边沿、爆破物及有害
危险气体和液体存放处等危险部位，设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准。
12
图 2:2025 年 6 月 13 日，2#原粮清理车间 2 层吴*兰坠落现场
图 3:2025 年 6 月 13 日，2#原粮清理车间 2 层吴*兰坠落洞口现状
吴*兰坠落洞口；
防护盖板未刷红
白警示漆
吴*兰的
安全帽
13
图 4:2025 年 6 月 19 日工地主进出口（未设置门卫值班室
[3]
）
（二）事发经过
2025 年 6 月11 日上午，经工友邓*高介绍，吴*兰入职乐昌
市粮食仓储物流升级改造项目王*基班组管理。
当天中午 12时 40 分许，乐昌市粮食仓储物流升级改造项目
在建工地工人吴*英与吴*兰在午饭后同往项目 2#原粮清理车间
2F(6.500)进行午休。吴*兰欲搬动 2F 一预留洞口(洞口尺寸
600x1000mm)防护模板作为午休铺板，吴*英告知其不可搬动防护
模板后前往临近电梯井处休息。吴*兰在搬动模板过程中不慎从
预留洞口(洞口尺寸 600x1000mm)坠落至首层地面(±0.000)上。
[3]《建筑施工安全检查标准》 (JGJ59-2011) 第3.2.3 条2 封闭管理1)施工现场进出口应设置大门，并应设置
门卫值 班室；2)应建立门卫值守管理制度，并应配置门卫值守人员。
《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》(GB55034-2022)第2.0.4 条施工现场生活区应符合下列规
定：3出入大门处应有专职门卫，并应实行封闭式管理。
《建设工程施工现场环境与卫生标准》 (JGJ 146-2013)第3.0.7 条施工区、材料加工及存放区应与办公区、生
活区划分清晰，并应采取相应的隔离措施。
14
（三）应急处置及救援情况
工友吴*英听到喊叫声后自电梯井处走出 2F楼面，仅发现楼
面有一顶安全帽，后吴*英通过洞口发现吴*兰坠落至一楼，仰躺
于地呼痛。吴*英立即致电班长王*基汇报此事，王*基等几个工
友迅速到达现场，并于 12时 43 分拨打 120急救电话。等待救护
期间，王*基致电项目经理贺*阳告知此事，贺*阳要求王*基全力
救护伤者、及时汇报情况；吴*兰拨通丈夫邓*昌电话，并请工友
邓*高与邓*昌说明情况。
当天约12 时 52分，120救护车到达现场，经现场急救后，
13 时 20 分许救护车将吴*兰送至乐昌市第二人民医院救治。13
时 30 分左右，邓*昌到达乐昌市第二人民医院。
乐昌市第二人民医院告病重，建议转上级医院进一步治疗。
予以补液扩容等对症治疗。邓*昌与工友商议将吴*兰转至宜章县
中医医院，在乐昌市第二人民医院告知吴*兰家属自行转院途中
可能出现病情加重、甚至威胁生命的情况下，吴*兰家属仍要求
自行转院并签字表示承担相应风险。
经自行联系宜章县中医医院后，宜章县中医医院派出救护车
赶往乐昌市第二人民医院接吴*兰，并于 14 时 43 分左右到达湖
南宜章县中医医院。
2025 年 6 月 12 日凌晨 4 时许，吴*兰病情恶化，上午 9 时
许于宜章县中医医院抢救无效死亡。
（四）善后情况
15
事故发生后，在宜章县玉溪镇人民调解委员会、宜章县樟涵
村委会的联合调解下，乐昌市住宅建筑工程有限公司在 2025 年
6月16日与死者家属签署了《人民调解协议书》（玉人调字（2025）
第 10 号），双方就赔偿事宜达成一致，有关善后工作得到妥善
处理。事故发生至今，未出现次生事故或上访等舆情事件。
（五）事故报告及响应情况
1.乐昌市住宅建筑工程有限公司：2025 年 6 月 11日事发当
天，该单位立即将当事人吴*兰送医救护，现场救援工作到位；
但事发当天事发项目地未停工；事发当天未将此事上报至任何政
府部门。6 月12 日，该单位涉事项目停工。
2.乐昌市坪石镇人民政府：2025 年 6 月12 日 15时 50 分，
吴*兰丈夫邓*昌前往乐昌市坪石镇上报此事。乐昌市坪石镇人民
政府接报后，主要领导立即组织人员开展线索核查工作，于当天
17 时核实该信息基本属实，当天 17:48 许形成初报传真至乐昌
市委办、市府办、乐昌市政法委、乐昌市应急管理局。
3.乐昌市国资局：2025 年6 月 12 日下午16 时10 分左右，
乐昌市国资局接乐昌市粮食购销有限公司就此事的信息报告后，
立即致电乐昌市住建管理局汇报此事；当天下午，会同乐昌市代
建局、乐昌市住建管理局前往事发现场了解情况。
4.乐昌市代建局：6 月 12 日 16 时 10 分，乐昌市代建局接
到乐昌市粮食购销有限公司就此事的报送；经核实后，于当天
16时20分许乐昌市代建局将此事汇报至行业主管部门乐昌市住
16
建管理局，16时 20 分-16时 50 分别向乐昌市应急管理局、乐昌
市政府进行电话报告；17 点30 分向行业主管部门市住建管理局
进行书面报告，并会同乐昌市住建管理局前往涉事现场了解情况。
5.乐昌市住建管理局：6 月 12 日 16 时 20 分许，乐昌市住
建管理局接到此事信息报送后，会同乐昌市代建局、乐昌市国资
局前往事发现场了解情况。6 月 13 日，再次前往事发现场了解
情况。
6.乐昌市应急管理局：6 月 12 日 17 时 50 分，乐昌市应急
管理局接乐昌市坪石镇人民政府关于此事的信息报送；6 月 12
日 18 时45 分，乐昌市应急管理局将此事上报至韶关市应急管理
局。6 月 13日，前往事发现场了解情况。
三、人员伤亡和直接经济损失
1.人员伤亡情况：此次事故造成一人死亡，死者吴*兰，女，
汉族，53 岁，湖南宜章人，身份证号码 432824197108180380。
2.直接经济损失情况：根据《企业职工伤亡事故经济损失统
计标准》（GB 6721—1986）有关规定统计，事故造成直接经济
损失约 92.7 万元。
四、事故性质认定及原因分析
（一）性质认定
2025 年 6 月 11 日 12 时 40 分许，在午休时间，吴*兰系因
工作需要持续处于乐昌市住宅建筑工程有限公司的乐昌市粮食
仓储物流升级项目在建工地，其处于“与生产经营有关的预备性
17
活动”
[4]
。且因施工单位乐昌市住宅建筑工程有限公司未严格教
育和督促从业人员严格执行本单位的“休息期间严禁进入施工工
地”的安全管理制度，导致工人形成前往在建工地午休的习惯；
未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施，导
致吴*兰违反安全管理规定搬动洞口防护盖板。监理单位广东广*
建筑工程监理有限公司未监理到位，未及时发现在建工地临边及
洞口防护不到位、施工单位安全制度落实不到位的隐患。
综上，此事属于因工人安全意识淡薄、违反安全管理规定，
项目施工单位安全监管不到位，项目监理单位安全监理不到位导
致的一般生产安全责任事故。
（二）直接原因
当事人吴*兰安全意识淡薄，违反安全管理规定，在午休期
间违章进入在建工地并私自搬动预留洞口防护模板，从高处坠落
地面，造成自身多处挫伤、多处骨折和创伤性骨折，后因失血性
休克抢救无效死亡。
（三）间接原因
1.施工单位乐昌市住宅建筑工程有限公司安全生产管理不
到位，是造成此次一般事故的主要间接原因。
①履行安全主体责任不到位。施工单位的公司与工程项目部
[4]《生产安全事故调查和报告处理条例》（国务院令 第 493号）第二条：生产经营活动中发生的造成人身伤亡
或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例；环境污染事故、核设施事故、国防科研生产
事故的报告和调查处理不适用本条例。
《生产安全事故调查统计制度》（应急〔2023〕143号）第四模块“主要指标分析”（八）事故统计一般规则 ：
1.与生产经营有关的预备性或者收尾性活动中发生的事故纳入统计。2.生产经营活动中发生的事故，不论生产经
营单位是否负有责任，均纳入统计。
18
安全生产管理机构混设，公司安全管理人员同时兼职项目部技术
负责人。涉事项目实际现场管理人员无公司任命文书；未与工人
签订劳动合同。
②未能严格落实全员安全生产责任制考核工作。项目技术负
责人同时为公司考核负责人和项目部考核对象，对项目部管理人
员安全生产责任制考核流于形式。
③安全教育培训不到位。施工单位未对新进场工人吴*兰进
行符合国家安全技术规定要求的三级安全教育，即被安排上岗作
业。对其他进场工人仅以拍照合影、抄写试卷代替安全教育培训，
未进行规范性、针对性的安全技术交底。
④安全隐患排查治理不到位。施工单位未在临边和洞口处设
置明显的、规范的安全警示标志，未及时排查发现此类隐患并采
取有效的管控措施、向从业人员通报，隐患整改走形式、走过场。
⑤安全管理制度执行不到位。未按《建设工程安全生产管理
条例》(国务院令第 393 号)、《建筑施工安全检查标准》(JGJ
59-2011)等的规定进行施工管理，未按已审批的专项施工方案组
织施工，对施工区与办公区共用一个厕所的三区分离、门卫值班
及实名制管理落实不到位；未能严格督促从业人员落实安全生产
规章制度，未严格落实禁止休息时间进入施工工地的规定，导致
工人形成前往在建工地午休的习惯；未向从业人员如实告知作业
场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。
⑥应急处置工作不到位，未在事故发生1 小时内将涉事情况
19
上报至属地政府和负有安全监管职责的部门
[5]
，对事故的迟报负
有责任。
2.监理单位广东广*建筑工程监理有限公司未严格按照法律、
法规和工程建设强制性标准实施监理，是造成此次一般事故的另
一主要间接原因。
①监理单位未按相关规定和合同约定向涉事项目派驻符合
要求的项目监理机构。监理机构人员配置混乱、虚设，总监、安
全监理等关键岗位长期缺岗，总监人员变更、离职后未及时变更
审核备案文件，安监员离职后未及时做出人事调整，导致事发时
存在总监和安监员离职情况；监理资料较不规范，存在代签字现
象。
②项目监理机构对工程项目部安全管理机构履职审查不严，
未能发现施工单位项目技术负责人的兼职行为，未能审查和发现
工程项目部人员的变更和缺岗行为。
③项目监理机构对专项工程专项施工方案监理不严，流于形
式。未能发现施工单位未按安全文明施工等专项施工方案组织施
工，未能发现工地出入口形同虚设，未能发现门岗值班及实名制
管理记录弄虚作假。
④安全隐患排查监理不到位。仅采取现场口头处理方式，未
给施工单位下达隐患整改通知单。未能督促施工单位有效开展隐
[5]《生产安全事故调查报告和处理条例》第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；
单位负责人接到报告后，应当于 1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产
监督管理职责的有关部门报告。 情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安
全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
20
患排查，及时排除施工中的安全隐患。
（四）其他原因
乐昌市代建局对参建单位各类管理人员质量安全工作履职
情况进行有效检查，未能有效全面落实隐患排查治理，针对总监、
安全员等履职不到位的情况监管力度不足。
五、相关单位履职情况
（一）乐昌市国资局
乐昌市国资局是涉事项目建设单位乐昌市粮食购销有限公
司的监管部门，对涉事项目的业主单位乐昌市粮食购销有限公司
负有监管职责。
乐昌市粮食购销有限公司由乐昌市国资局履行出资人职责
对三重一大事项进行监管，经营业务由市发改局继续落实监督管
理职责。
自项目开工建设以来以来，乐昌市国资局前往涉事项目现场
开展检查 30 次，共计 150 人次，针对项目开展进度、安全生产
等方面开展检查，下发文书（粮食购销与土建施工方完成的安全
协议）1 份，自事故发生以来，乐昌市国资局前往涉事项目现场
处理事故情况 4 次，共计 18 人次，针对事故发生的情况、处理
情况、安全生产情况、复工情况等方面开展检查，下发文书(粮
食购销向施工方、设备公司、电梯公司发布的提醒函，粮食购销
公司与设备安装公司、电梯安装公司签订的安全承诺书)5 份。
事故发生后，乐昌市国资局于 6 月 13 日对涉事项目相关单
21
位发布提醒函，并在6月20日要求签订安全承诺书。项目在2025
年 7 月 17日复工，乐昌市粮食购销有限公司 7 月19 日组织施工
方、设备安装公司、电梯安装公司召开复工安全提醒会，并让施
工方、设备安装公司签署安全技术交底资料。
作为涉事项目建设单位的监管部门，乐昌市国资局存在安全
生产监管力度不够强劲的情况，建议由乐昌市安委会约谈乐昌市
国资局。
（二）乐昌市代建局
乐昌市代建局作为涉事项目代建单位，对涉事项目具有代理
业主单位履行安全管理的职责。
自项目动工建设以来，乐昌市代建局主要领导带队检查项目
安全生产工作共 16 次，分管领导带队检查代建项目安全生产工
作 17 次；已开展应急演练活动 2 次；除日常检查外，共计开展
安全生产检查 35 次，共排除安全生产隐患 114 条，其中重大安
全隐患 3 条。对施工单位下达整改通知书3 次，监理单位下达整
改通知书 1 次，重大安全隐患挂牌督办2 次。
事故发生后，乐昌市代建局于 6 月 12 日下达《停工令》，
要求项目施工单位做好事故善后处理、舆情控制、施工现场安全
生产整改等工作；组织其余各代建在建项目开展安全生产大检查
工作，于 6 月 12 日-6 月 15 日期间共派出检查人员 5 人，检查
项目 12 个，排除安全隐患 93 条；组建检查组对 14 个在建项目
开展拉网式排查。采用“四不两直”方式，重点检查临时用电、
22
安全防护、起重机械、脚手架、深基坑等关键部位，累计开展检
查 14 次，排查并整改安全隐患 348 条，其中重大隐患 3 条；7
月 10 日邀请韶关市安全专家开展安全生产法律法规专题培训；7
月 17 日，经二次复工检查，项目各项安全隐患已基本整改完毕，
项目已复工。
作为涉事项目代建单位，乐昌市代建局对参建单位各类管理
人员质量安全工作履职情况检查不够严格，未能有效全面落实隐
患排查治理，针对总监、安全员等履职不到位的情况监管力度不
足，建议由乐昌市安委会约谈乐昌市代建局。
（三）乐昌市发改局
乐昌市发改局对涉事项目的建设过程无监管职责，对涉事项
目的粮食业务负有行业监管职责。事发时，此项目尚处于建设过
程。
根据乐昌市财政局、乐昌市国有资产监督管理局《关于印发
〈乐昌市党政机关和事业单位经营性国有资产集中统一监管试
点工作方案〉的通知》（乐财资〔2020〕34 号）文件要求，十
六届 18 次常务会议审议通过《乐昌市粮食购销有限公司脱钩划
转移交方案》和《乐昌市乐昌峡绿色米业有限公司脱钩划转移交
方案》。2022 年 9 月 7 日，乐昌市发改局与乐昌市国资局完成
国企划转交接仪式，并于 2023 年正式将两家企业（乐昌市粮食
购销有限公司、乐昌市乐昌峡绿色米业）人、财、物全口径移交
给市国资局。2023 年乐昌市发改局向市国资局发送《关于加强
23
对国有粮食企业监督管理的函》，明确发改局负责指导乐昌市粮
食购销有限公司做好粮油仓储、购销、加工、运输、供应及采购
和做好重要物资的收储、轮换和日常管理等工作，对其粮食业务
进行行业监管；负责指导乐昌市乐昌峡绿色米业有限公司做好粮
食及其制品加工，粮食收购等工作，对其粮食业务进行行业监管。
自涉事项目动工建设以来，乐昌市发改局对此项目 2024 年检查
14 次，2025 年截止目前检查 10 次，共出动120人次对坪石粮食
储备库开展储粮“两个安全”和节前安全生产以及铁拳行动、消
防安全隐患大排查，检查发现 4 项隐患，均已完成整改，隐患整
改率 100%。
（四）乐昌市住建管理局
乐昌市住建管理局作为乐昌市住房城乡建设主管部门，负责
乐昌市内房屋市政工程施工安全监督工作，系涉事项目施工单位
乐昌市住宅建筑工程有限公司的行业主管部门，具有行业监管责
任。
自涉事项目2024年3月办理施工许可证后开工至2025年5
月底，乐昌市住建管理局共计开展质量、安全等日常（专项）巡
查 32 次，共下发《建筑施工安全生产、文明施工整改通知书》3
份，《建筑施工质量隐患整改通知书》2 份，均已按要求完成整
改。针对施工、监理企业相关人员未履行质量安全责任情况按照
《广东省住房和城乡建设厅关于房屋建筑和市政基础设施工程
施工质量安全动态管理办法》进行量化记分处理，对施工单位项
24
目负责人量化记分 1 次记 4 分，对监理单位总监理工程师量化记
分 2 次共记13 分，对监理单位专业监理工程师量化记分1 次记
5 分。
事故发生后，2025 年 6 月 13日，乐昌市住建管理局对施工
单位下发了《责令停工整顿通知书》，责令该公司在乐昌市承建
的所有在建房屋市政工程全面停工整顿，在安全隐患未彻底整治
之前不得恢复施工；对乐昌市粮食仓储物流升级改造项目进行了
检查，针对现场检查发现施工现场存在的建筑施工安全生产和文
明施工方面存在的问题，下发了《建筑施工安全生产、文明施工
整改通知书》要求施工企业限期整改；针对施工、监理企业及其
相关人员未履行质量安全责任情况按照《广东省住房和城乡建设
厅关于房屋建筑和市政基础设施工程施工质量安全动态管理办
法》进行量化记分，对施工企业量化记分 18 分，对项目负责人
量化记分 21 分，对项目专职安全员量化记分16 分，对监理企业
量化记分 11 分，对总监理工程师量化记分 28 分，对两名专业监
理工程师分别量化记分 13 分。
乐昌市住建管理局在涉事项目建设过程中存在安全生产监
管力度不足的情况，建议乐昌市安委会约谈乐昌市住建管理局。
（五）乐昌市坪石镇人民政府
乐昌市坪石镇人民政府作为属地政府，负责辖区内安全生产
监管工作，对涉事项目有属地监管职责。
乐昌市坪石镇人民政府根据乐昌市安全生产委员会《乐昌市
25
安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024-2026年）》的文件
要求，制定了《坪石镇安全生产治本攻坚三年行动实施方案
（2024-2026 年）》；2025 年组织坪石镇在建项目工程责任人召
开在建项目工程安全生产专题工作会议 8 次，着重强调生产安全；
利用节假日、安全生产月等重要时间节点，开展以防震减灾、安
全生产、消防安全等为主题开展联合宣传，共发放宣传资料 800
万余份，悬挂宣传标语 50 余条；组织坪石镇经营单位安全管理
人员开展警示教育约谈会，结合近期典型生产安全事故案例，全
面解读安全管理的重要事项和关键环节。
2025 年 6 月12 日，乐昌市坪石镇人民政府接报后，立即前
往现场核实情况、开展应急处置工作。事故发生后，坪石镇开展
安全生产隐患大排查工作，共计排查安全生产隐患 6 处，现均已
完成整改。
乐昌市坪石镇人民政府在此事故中履职到位，建议加强安全
生产监管。
六、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任单位
1.乐昌市住宅建筑工程有限公司，作为涉事项目施工单位及
死者实际劳动关系所在单位，在此次事故中，履行安全生产主体
责任不到位，安全管理机构人员混乱；安全生产责任制考核工作
落实不到位，考核管理人员同时作为被考核对象，考核工作流于
形式；安全培训教育不到位，未对吴*兰进行规范的三级教育培
26
训，导致工人对安全生产规章制度及工地现场安全风险隐患认识
不到位；安全隐患排查不到位对临边及洞口防护不严等安全隐患
未及时落实整改；安全管理制度执行不到位，未能严格督促从业
人员落实安全生产规章制度，未严格落实禁止休息时间进入施工
工地的规定，导致工人形成前往在建工地午休的习惯；未向从业
人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及
事故应急措施。应急处置工作不到位，未在事故发生1 小时内将
涉事情况上报至属地政府或负有安全监管职责的部门。乐昌市住
宅建筑工程有限公司对事故的发生和迟报负有主要责任。
乐昌市住宅建筑工程有限公司以上行为违反了《中华人民共
和国安全生产法》第四条第一款
[6]
、第二十二条第二款
[7]
、第二
十四条第一款
[8]
、第二十八条第一款
[9]
、第三十五条
[10]
、第四十
一条第二款
[11]
、第四十四条第一款
[12]
、第八十三条第二款
[13]
以及
[6]《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，
加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人
员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查
治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。
[7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款：生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生
产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。
[8]《中华人民共和国安全生产法》第二十四条 矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、
储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。
[9]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，
保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作
技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人
员，不得上岗作业。
[10]《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设
施、设备上，设置明显的安全警示标志。
[11]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排
查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职
工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负
有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
[12]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位
的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以
及事故应急措施。
[13]《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款：单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，
27
《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条
[5]
的规定，建议由
乐昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一
十四条第一款第（一）项
[14]
、《生产安全事故罚款处罚规定》（应
急管理部令 第14 号）第十四条第（二）项
[15]
等法律法规，对乐
昌市住宅建筑工程有限公司进行行政处罚；建议乐昌市住建管理
局对乐昌市住宅建筑工程有限公司进行约谈警示，并将情况在本
报告公示后五个月内上报至乐昌市安全生产委员会办公室备案。
2.广东广*建筑工程监理有限公司，作为涉事项目监理单位，
项目监理机构设置混乱，关键岗位长期缺岗，事故发生时出现涉
事项目总监、安全监理员离职情况；未严格落实安全生产监理职
责，工程建设期间巡查不足，未能及时发现和制止违反安全管理
规定的行为；未严格审查施工单位的安全生产规章制度落实情况，
未有效督促施工单位整改；对施工单位教育培训不到位、安全管
理制度形同虚设等问题，未及时要求施工单位整改。
广东广*建筑工程监理有限公司未严格按照法律、法规和工
程建设强制性标准实施监理，违反了《建设工程安全生产管理条
例》第十四条第三款的规定，对此次事故的发生负有监理责任，
建议由乐昌市住建管理局依据《建设工程安全生产管理条例》第
组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督
管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。
[14] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其
依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上
一百万元以下的罚款。
[15]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：
（二）造成 1人死亡，或者 3人以上 6人以下重伤，或者 300万元以上 500万元以下直接经济损失的，处 50万元
以上 70万元以下的罚款。
28
五十七条第（四）项
[16]
的规定，对广东广信建筑工程监理有限公
司进行行政处罚，并将处理情况在本报告公示后五个月内报乐昌
市安全生产委员会办公室备案。
（二）事故相关责任人
1.吴*兰，作为乐昌市粮食仓储物流升级改造工程工人，安
全意识薄弱，违反安全管理规定，在午休期间违章进入具有安全
隐患的施工区域，并私自搬动预留洞口防护板用于午休铺板，导
致自身坠落。吴*兰对此次事故的发生负有直接责任，但鉴于其
已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2.徐*鹏，作为乐昌市住宅建筑工程有限公司法定代表人，
全面负责公司的生产和安全。徐*鹏未严格履行安全管理责任，
安全管理机构人员混设，未能严格压实本公司全员安全生产责任
制，导致公司安全生产管理混乱，员工安全意识薄弱、违反安全
管理规定；未严格落实本公司的安全生产教育和培训，未向从业
人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及
事故应急措施；未能严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理
双重预防机制，安全生产隐患排查整改不到位；应急处置不到位，
未能及时上报涉事信息；对事故的发生和迟报负有主要领导责任。
徐*鹏以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二
十一条第（一）、（三）、（五）、（六）、（七）项
[17]
的规定，
[16]《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（四）项：违反本条例的规定，工程监理单位有下列行为之一
的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停业整顿，并处 10万元以上30万元以下的罚款；情节严重的，降低资
质等级，直至吊销资质证书；造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责
任；造成损失的，依法承担赔偿责任：(四)未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理的。
[17]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职
29
建议由乐昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第
九十五条第一项
[18]
、第一百一十条