东源黄村深大（河源）科技有限责任公司“1·3”一般淹溺事故调查报告
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东源黄村深大（河源）科技有限责任公司 “1·3”一般淹溺事故调查报告 东源县政府事故调查组 2026 年 5 月 18 日 目 录 一、报告开篇和事故性质认定............................................1 二、事故基本情况......................................................2 （一）事故发生单位及相关单位概况..................................2 （二）涉事工程情况................................................2 （三）涉事单位安全管理情况........................................3 （四）事故发生经过................................................3 （五）事故现场情况................................................4 （六）人员伤亡情况................................................5 （七）有关部门履职情况............................................5 三、事故应急处置及评估情况............................................5 （一）现场应急救援处置情况........................................5 （二）善后处置情况................................................6 （三）应急处置评估................................................6 四、事故原因分析......................................................6 五、有关责任单位及人员存在的问题......................................6 六、对事故有关责任人员及单位的处理建议................................7 （一）免予追究责任人员............................................7 （二）行政处罚建议................................................7 （三）对有关公职人员的处理建议....................................8 七、事故主要教训......................................................8 八、事故防范措施建议..................................................9 九、附件..............................................................10 — 1 — 东源黄村深大（河源）科技有限责任公司 “1·3”一般淹溺事故调查报告 一、报告开篇和事故性质认定 2025 年 1 月 3 日 13 时 10 分许，在东源县黄村镇铁岗村老 田水库坝后站发生一起工人在搬运生态流量设备过程中，身体突 然失去平衡掉落水库，导致淹溺的一般事故，造成 1 人死亡。 事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令第 493 号）的有关规定，东源县人民政府批准成 立了由县应急管理局局长潘瑞武任组长，县府办、县应急管理局、 县公安局和县总工会有关负责同志为成员的东源黄村“1·3”一 般淹溺事故调查组（以下简称调查组），并邀请县纪委监委派员 参加事故调查工作。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原则，通过查阅资料、询问谈话、现场勘验等， 查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡，认定了事故性质和责 任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提出了加强和 改进工作的措施建议。 经调查认定，东源黄村深大（河源）科技有限责任公司“1·3” 一般淹溺事故是一起因企业安全生产主体责任不落实、作业现场 安全管理缺失、从业人员冒险作业而造成的一般生产安全责任事 故。 — 2 — 二、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.业主单位。惠州市云涛投资有限公司东源县老田水库坝后 站分公司（以下简称老田水库坝后站） [1] 持有东源县市场监督管 理局核发的营业执照等，负责人为吴某某，经营范围为水力发电。 2.维护单位。深大（河源）科技有限责任公司（以下简称深 大科技公司） [2] 持有河源市市场监督管理局核发的营业执照，法 定代表人为叶某某，主要从事技术服务、技术开发；计算机软硬 件及辅助设备零售等。 （二）涉事工程情况 2024 年 12 月，老田水库坝后站与深大科技公司签订《生态 流量维保合同》 [3] ，工程名称为老田生态流量工程。由老田水库 坝后站委托深大科技公司维护生态流量监测系统工程，维护周 期：2025 年 1 月 1 日-2025 年 12 月 31 日，维护范围包括超声波 水位计，视频摄像机软件通讯对接平台等，维护费用总额为 8300 元。 [1] 惠州市云涛投资有限公司东源县老田水库坝后站分公司持有东源县市场监督管理局核发的营业执照，统一社会 信用代码 9144162505XXXXXXXX；类型：其他有限责任公司分公司；营业场所：东源县黄村镇铁岗村老田水 库坝后站；负责人：吴某某；成立日期：2012 年 08 月 17 日；经营范围：水力发电。 [2] 深大（河源）科技有限责任公司持有河源市市场监督管理局高新区分局核发的营业执照，统一社会信用代码 91441600MAXXXXXXXX；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：河源市高新技术开发区兴业大道 东边、高新五路北边（XX 号厂房孵化器）深河金地创谷 E1-1 栋第 X 层 XXX 室（仅限办公场所使用）；法定代 表人：叶某某；成立日期：2024 年 12 月 9 日；经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术 交流、技术转让、技术推广；软件开发；软件销售；计算机软硬件及辅助设备零售；工业机器人销售；科技中介 服务；知识产权服务（专利代理服务除外）；信息咨询服务（不含许可证类信息咨询服务）；规划设计管理；会 议及展览服务；专业设计服务；企业管理咨询；广告设计、代理。 [3] 2024 年 12 月，老田水库坝后站（合同联系人为吴某某）与深大科技公司（合同联系人为刘某）签订 《生态 流量维保合同》。 — 3 — 经调查，刘某（已遇难）于 2024 年 12 月在《生态流量维保 合同》中深大科技公司联系人处签名，负责和老田水库坝后站沟 通、签订合同并实际参与和组织施工。维护费用 8300 元，截至 目前，老田水库坝后站未支付维护费用给深大科技公司。 （三）涉事单位安全管理情况 深大科技公司未设置专门的安全生产管理机构，未配备专 （兼）职安全生产管理人员，由公司法定代表人、主要负责人叶 某某负责公司的日常安全生产管理工作。经调查，该公司对老田 生态流量工程的作业现场安全管理混乱，在刘某等人进场作业 时，公司的主要负责人未有效督促、检查老田生态流量工程的安 全生产工作，未及时消除作业现场的生产安全事故隐患，其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 [4] 的规定。 （四）事故发生经过 1 月 3 日上午 10 时 00 分许，黄某某、邹某某、刘某 3 人到 达老田水库坝后站进行现场勘查，查看生态流量设备安装的地 点。确定安装位置后 3 人到黄村镇街上购买了一些工具，吃完午 饭休息片刻后返回老田水库坝后站。 13 时 00 分许，3 人回到老田水库坝后站准备进行生态流量 设备安装作业。3 人先用绳子将车上的设备往大坝底部吊下去， [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负 有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 — 4 — 由刘某和邹某某在大坝底部接设备，黄某某在上面看吊绳的情 况。 13 时 10 分许，设备到达大坝底部后，刘某、邹某某两人一 前一后抬着一个光伏板（约 50kg）往安装地点走，在经过水库 旁边的一条大水管时，两人突然失控连着光伏板一起掉入左侧的 水潭中。由于邹某某掉落的位置水不深，他马上爬到岸边，就看 到刘某在水面上脸朝下趴着，头上还流着血，没有挣扎直接沉入 水底，由于邹某某不会游泳，他便呼喊黄某某下来帮忙。黄某某 在大坝上看到情况后，跑下来跳入水中尝试救起刘某，但因为水 太深没有发现刘某的位置，便爬上岸后拨打 110 报警电话。 1 月 4 日凌晨 1 时 00 分许，在消防救援大队、蓝天救援队 的搜救下发现了刘某，经黄村镇卫生院医护人员现场确认刘某已 死亡。 （五）事故现场情况 涉事水潭位于老田水库坝后站，靠近水坝一侧有一平坦碎石 堆放区，其余部位有山体围绕，事故现场未安装防护栏，未设置 安全警示标识、现场作业安全警示标识。 经调查后还原，涉事水管直径约 1 米，两边无护栏，水管前 后两头连着山体，由水泥桩固定，水管两侧一侧连着山体，另一 侧为水潭。事发时刘某、邹某某两人抬着光伏板经过水管时，身 体突然失去平衡，两人一起跌落水潭。刘某在进行作业时未佩戴 和使用劳动防护用品，其行为违反了《中华人民共和国安全生产 — 5 — 法》第五十七条 [5] 的规定。 图 1 事故现场图 （六）人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡。死者刘某，男，汉族，35 岁，广东东 源人。 （七）有关部门履职情况 东源县水务局、黄村镇人民政府按照行业监管和属地监管职 责，日常依职责对事故相关单位开展了安全生产监督检查。根据 调查情况，调查组认为上述两个部门已依法履行了法定监管职 责。 三、事故应急处置及评估情况 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单 位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动保护用具。 — 6 — （一）现场应急救援处置情况 事故发生后，现场人员立即拨打 110 报警电话，黄村镇派出 所、消防大队、蓝天救援队先后赶至事故现场，经全力搜救，于 1 月 4 日凌晨 1 时 00 分许发现刘某的位置并打捞上岸，经黄村 镇卫生院医护人员确认刘某已经死亡。 黄村镇人民政府、县应急管理局等单位接报后陆续到达事故 现场，有序开展事故应急处置工作。 （二）善后处置情况 对死者家属的赔付等善后工作，经多次调处，事故相关单位 和死者家属暂未达成一致。未发生不稳定和群体事件。 （三）应急处置评估 事故发生后，政府有关部门应急响应迅速，现场处置科学， 救援措施得当，没有造成事故伤亡扩大和次生灾害事故。 四、事故原因分析 经调查，刘某安全意识淡薄，对作业环境的危险性辨识不足， 缺乏事故预防和应急处置能力,没有根据作业环境做好安全防护 措施，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用品，盲目冒险作业， 因身体突然失去平衡导致落水，这是事故发生的直接原因。 五、有关责任单位及人员存在的问题 （一）深大科技公司作为老田生态流量工程的维护单位，一 是未加强安全生产管理，未建立健全全员安全生产责任制和安全 生产规章制度，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 — 7 — 四条第一款 [6] 的规定。二是未建立健全并落实生产安全隐患排查 治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除作业现场 的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四 十一条第二款 [7] 的规定。 2.叶某某，深大科技公司法定代表人、主要负责人，未依法 履行安全生产管理职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产 责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规 程，未组织制定并实施单位安全生产教育和培训计划，未有效督 促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除作业现场的事故隐 患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、 （二）、（三）、（五）、（六）项 [8] 的规定。 六、对事故有关责任人员及单位的处理建议 （一）免予追究责任人员 刘某，男，安全意识淡薄，对作业环境的危险性辨识不足， 没有做好安全防护措施，在作业过程中未佩戴和使用劳动防护用 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规， 加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人 员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工 代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督 管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）项：生产经营单位 的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位安全生产责任制，加强安全生 产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施办单位安全 生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单 位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。 — 8 — 品，盲目冒险作业，对事故的发生负有直接责任。因在事故中死 亡，建议免予追究责任。 （二）行政处罚建议 1.深大科技公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有 责任。建议东源县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项 [9] 和《生产安全事故罚款处罚 规定》第十四条第（二）项 [10] 的规定，对深大科技公司实施行政 处罚。 2.叶某某，深大科技公司法定代表人、主要负责人，未依法 履行安全生产管理职责。建议东源县应急管理局根据《中华人民 共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 [11] 和《生产安全事故 罚款处罚规定》第十九条第（一）项 [12] 的规定，对叶某某实施行 政处罚。 （三）对有关公职人员的处理建议 事故调查组将在调查过程中取得的有关部门履职方面的相 关材料移交县纪委监委。对有关公职人员处理意见，由县纪委监 委提出。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经 营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的， 处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [10] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定 处以罚款：（二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失 的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全 生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处 上一年年收入百分之四十的罚款。 [12] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项：事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职 责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入 40％的罚款。 — 9 — 七、事故主要教训 此起事故充分暴露了企业安全生产主体责任不落实，安全管 理严重缺失，安全生产违法违规问题突出。 一是企业未按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规 要求切实履行安全生产主体责任，未制定并落实保障安全生产所 必须的管理制度，公司各项制度未完善就匆忙投入生产经营，存 在“重效益轻管理”的问题。 二是企业负责人未履行与本单位从事的生产经营活动相对 应的安全管理职责，法律意识淡薄，安全生产违法违规违章问题 突出。 三是从业人员安全意识淡薄，作业现场安全防范措施不落 实，没有对作业现场进行风险隐患排查，及时预判作业场所风险 并采取有效预防措施，作业时未佩戴和使用劳动防护用品，盲目 冒险作业，最终导致事故发生。 八、事故防范措施建议 为深刻汲取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的突出问 题，提出以下防范和整改措施。 （一）深大科技公司要认真汲取事故教训，依法落实安全生 产主体责任。一是要完善公司安全生产管理制度，制定安全生产 责任制，明确从主要负责人到一线员工的责任链条，确保全员全 岗责任落地。二是要完善专项安全管理制度，覆盖风险分级管控 制度、隐患排查治理制度、安全教育培训制度、危险作业管理制 — 10 — 度、设备安全管理制度、应急管理制度和安全投入保障制度等， 确保多环节、多场景安全全覆盖。三是制定并落实公司规程，根 据行业特点制定具有针对性的操作规程，明确操作步骤、风险点、 防护措施和禁止行为，保证一线岗位标准化操作。四是企业主要 负责人要严格履行安全生产第一责任人责任，要加强安全生产法 律法规的学习，保障安全生产投入的有效实施，确保本单位具备 安全生产的各项条件。 （二）东源县水务局要进一步加强农村水利水电和各大小水 库的安全监管工作，认真落实“三管三必须”工作要求，压实企 业安全生产主体责任，督促企业负责人要严格履行安全生产第一 责任人责任。要坚决扛起防范化解重大安全风险的政治责任，对 农村水利水电重点生产经营单位全面开展隐患排查治理行动，紧 盯相关工程、项目等重点领域，实施“清单式排查、销号式整改”。 确保问题发现一处、整改一处、清零一处，坚决遏制风险隐患演 变为事故。 （三）黄村镇人民政府要牢固树立安全发展理念，把安全生 产工作摆在更加突出的位置，切实维护人民群众生命财产安全。 要深刻汲取本起事故教训，督促企业依法落实安全生产主体责 任，确保各项工作落实、落细、落到位。同时，要根据辖区行业 领域生产经营单位特点，切实抓好重要时段、重点环节安全生产 检查，确保各行业的生产安全，杜绝再次发生类似事故。 — 11 — 九、附件 东源黄村“1·3”一般淹溺事故调查组成员名单及签名