东源仙塘广东信大科技有限公司办公楼一层室内装修工程“10·14”一般机械伤害事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
东源仙塘广东信大科技有限公司办公楼一层 室内装修工程“10·14”一般机械伤害 事故调查报告 东源县政府事故调查组 2026 年 2 月 26 日 目 录 一、报告开篇和事故性质认定............................................1 二、事故基本情况......................................................2 （一）事故发生单位及相关单位概况..................................2 （二）涉事工程情况............................................... 3 （三）涉事升降工作平台情况....................................... 3 （四）涉事单位安全管理情况........................................5 （五）事故发生经过............................................... 6 （六）事故现场情况............................................... 6 （七）人员伤亡和直接经济损失情况................................. 7 （八）有关部门履职情况............................................8 三、事故应急处置及评估情况............................................8 （一）现场应急救援处置情况........................................8 （二）善后处置情况................................................8 （三）应急处置评估................................................8 四、事故原因分析......................................................9 （一）事故直接原因................................................9 （二）事故相关检验检测和鉴定情况..................................9 五、有关责任单位及人员存在的问题......................................9 六、对事故有关责任人员及单位的处理建议................................10 （一）免予追究责任人员............................................10 （二）行政处罚建议................................................11 （三）对有关公职人员的处理建议....................................11 （四）其他处理建议................................................12 七、事故主要教训......................................................12 八、事故防范措施建议..................................................12 九、附件..............................................................14 东源仙塘广东信大科技有限公司办公楼一层 室内装修工程“10·14”一般机械伤害 事故调查报告 一、报告开篇和事故性质认定 2025 年 10 月 14 日17 时许，在东源县仙塘镇蝴蝶岭工业开 发区内的广东信大科技有限公司办公楼一层发生一起因工人在 进行室内装修作业时，违规使用升降工作平台，导致机械伤害的 一般事故。事故造成 1 人死亡，直接经济损失76 万元。 事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令第 493 号）的有关规定，东源县人民政府批准成 立了由县应急管理局局长潘瑞武任组长，县府办、县应急管理局、 县公安局和县总工会有关负责同志为成员的东源仙塘“10·14” 一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请县纪委监 委派员参加事故调查工作。根据《关于对东源县仙塘镇“10·14” 一般事故调查处理工作挂牌督办的函》（河安委函〔2025〕2 号） 有关要求，2025 年 10 月 16 日，市安委办对该起事故调查处理 工作实行挂牌督办。 调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调取资料、问话取证， 查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理 建议，提出了加强和改进工作的措施建议。 经调查认定，东源仙塘广东信大科技有限公司办公楼一层室 内装修工程“10·14”一般机械伤害事故是一起因施工单位无资 质承包装修工程、工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。 二、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.建设单位。广东信大科技有限公司（以下简称信大科技公 司） [1] 持有东源县市场监督管理局核发的营业执照，法定代表人 叶某某，主要从事制冷、空调设备销售；制冷、空调设备制造等， 是一家电气机械和器材制造业企业。 2.施工单位。河源市三鼎装饰设计工程有限公司（以下简称 三鼎装饰公司） [2] 持有河源市源城区市场监督管理局核发的营业 执照，法定代表人祝某，主要从事室内外装饰装修工程设计及施 工；建筑装饰工程设计及施工等，是一家建筑装饰和装修企业。 经调查，三鼎装饰公司未持有建筑业企业相关资质证书、未持有 安全生产许可证。 3.分包单位。彭某某，自然人，主要从事装修木工、吊顶等 工作，木工班组分包单位。经调查，彭某某是以个人名义承接三 鼎装饰公司的天花吊顶以及木工相关业务，彭某某未成立公司， [1] 广东信大科技有限公司持有东源县市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码 91441625MABQXXXXXX， 法定代表人：叶某某，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），成立日期：2022年 06月21日， 住所：河源市东源县蝴蝶岭工业城 04-10/04-11 地块，经营范围：一般项目：制冷、空调设备销售；制冷、空调 设备制造；家用电器制造等。 [2] 河源市三鼎装饰设计工程有限公司持有河源市源城区市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码 91441602MA53XXXXXX，法定代表人：祝某，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2019 年 07 月 30日，住所：河源市新市区建设大道南面中暑大道东边万隆城 X栋 7XX号，经营范围：室内外装饰装修工程设 计及施工；建筑装饰工程设计及施工；土木工程；建筑工程等。 未持有营业执照、建筑业企业相关资质证书、安全生产许可证。 （二）涉事工程情况 2025 年 7 月，信大科技公司与三鼎装饰公司签订《装修施 工合同》 [3] ，工程名称为（信大科技公司）办公楼一层室内装修 工程（以下简称装修工程）。由信大科技公司（委托方）委托三 鼎装饰公司（施工方）对装修工程进行装饰施工，装修工程内容 包括天花工程、墙面工程、水电安装工程等，装修工程总造价预 算 53 万元。信大科技公司就该装修工程与三鼎装饰公司签订了 《外包安全协议书》，《协议书》就双方的安全生产责任进行了 约定。 2025 年 7 月，三鼎装饰公司与彭某某签订《河源市三鼎装 饰设计工程有限公司施工劳务承包协议》 [4] ，三鼎装饰公司将装 修工程的天花吊顶以及木工相关业务分包给彭某某，协议还就双 方责任进行了约定。同时，三鼎装饰公司就吊顶施工与彭某某进 行了安全技术交底，签订《吊顶施工安全技术交底》。 （三）涉事升降工作平台情况 涉事升降工作平台 [5] 为临工集团济南重机有限公司制造，产 品名称为剪叉式升降工作平台，系河源市东源县森宇玻璃幕墙有 限公司（以下简称森宇玻璃公司）于 2025 年 7 月向上海宏信设 备工程有限公司租用。产品相关参数信息如表格所示： [3] 2025年 7月 20日，信大科技公司与三鼎装饰公司签订 《装修施工合同》（广东信大科技产业基地办公楼项目 装饰装修工程）。 [4] 2025年 7月 19日，三鼎装饰公司与彭某某签订《河源市三鼎装饰设计工程有限公司施工劳务承包协议》。 [5] 涉事升降工作平台的合格证编号为 LWM00XXXXXX,发证日期 2021年 10月 29日，产品型号为 S0607，产品 识别代码为 M00643327。 最大工作高度 7.8m 额定载荷 230kg 整机质量 1610kg 室内 室外 最大允许风速 12.5m/s 2 人 1 人 70kg 物 150kg 物 最大倾斜角度 前/后 3° 最大手动力 400N 200N 侧 1.5° 制造年度 2021 外形尺寸 1860×790×2155mm 充电电压电流 100-240VAC 8.5A 产品识别码 >M00643327< 森宇玻璃公司承接了信大科技公司相关工程，森宇玻璃公司 相关工人作业后将涉事升降工作平台放置在事发现场，事发当天 没有森宇玻璃公司的工人在现场作业。经调查，涉事升降工作平 台持有出厂检验合格证明、出租方按要求进行了检查和保养。同 时，调查组邀请技术人员进行了操作演示，涉事升降工作平台各 项功能正常，排除设备故障因素影响。 图 1 涉事升降工作平台 （四）涉事单位安全管理情况 三鼎装饰公司未设置专门的安全生产管理机构，未配备专 （兼）职安全生产管理人员，由公司实际控制人欧某某负责公司 的日常安全生产管理工作。经调查，该公司对装修工程的作业现 场安全管理混乱，把天花吊顶以及木工相关业务分包给彭某某 后，木工班组分包单位彭某某临时雇佣的工人钟某某（已遇难） 擅自使用涉事设备进行作业，违反了《吊顶施工安全技术交底》 的相关规定。 （五）事故发生经过 10 月14 日，木工班组分包单位彭某某临时雇佣的 2 名工人 钟某某、温某某在信大科技公司办公楼（3 号楼）一层室内进行 天花板吊顶安装作业，其间，钟某某使用涉事升降工作平台进行 作业。17 时许，温某某在地面上拿石膏板施工，突然发现钟某 某在使用升降工作平台上升过程中，升降工作平台一直往上升， 然后看到钟某某的头部被升降工作平台的栏杆顶到天花板，温某 某意识到出事后，立即通知欧某某，同时，信大科技公司的相关 工人发现情况后前往现场进行协助。后来，经现场人员协助操作， 将升降工作平台下降，现场相关人员轮流对钟某某实施了急救措 施。17 时07 分许，医护人员到场后对钟某某进行了现场抢救， 后来钟某某经送医院抢救无效死亡。 （六）事故现场情况 事故现场位于信大科技公司办公楼（3 号楼）一层室内。事 发时，钟某某站在升降工作平台内对天花板进行吊顶作业（天花 板离地面高度 4.06 米）。经调查还原事情经过，钟某某在操作 升降工作平台过程中，因操作不慎，升降工作平台一直处于上升 状态，其头部被升降工作平台的栏杆顶到天花板，受设备上升的 外力影响，钟某某的头部、脖子受到挤压并受伤，导致事故发生。 经调查，钟某某未经安全生产教育和培训，擅自使用涉事升降工 作平台进行作业，违反了三鼎装饰公司《安全生产规章制度及操 作规程》第七条 [6] 和《吊顶施工安全技术交底》第（6）、（7） 点 [7] 的相关规定。 图 2 事故现场图 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。死者钟某某，男，汉族，51 岁，江西 赣州赣县人，木工班组分包单位彭某某临时雇佣的工人。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986） [6] 《河源市三鼎装饰设计工程有限公司安全生产规章制度及操作规程》第七条：严禁未经培训，或未持有效上岗 证件的人员参与施工作业。 [7] 《吊顶施工安全技术交底》第（6）点：顶棚高度超过 3m应设满堂红脚手架，跳板下应安装安全网。第（7） 点：吊顶的房间或部位要由专业架子工搭设满堂红脚手架，脚手架的临边外设两道防护栏杆和一道挡脚板，吊顶 人员站于脚手架操作面上作业，操作面必须满铺脚手板。 有关规定统计，事故造成直接经济损失为 76 万元。 （八）有关部门履职情况 东源县住房和城乡建设局、河源东源产业园区管委会等部门 按照行业监管和属地监管职责，日常依职责对事故单位开展了安 全生产监督检查。根据调查情况，调查组认为上述 2 个部门已依 法履行了法定监管职责。 三、事故应急处置及评估情况 （一）现场应急救援处置情况 事故发生后，在现场的温某某、信大科技公司工人等见状立 即对钟某某进行紧急救治，同时向信大科技公司管理人员报告事 故情况，并拨打110 报警电话、120 急救电话。仙塘派出所到场 后迅速控制现场，赶至事故现场的医护人员现场对钟某某进行了 急救措施，后经送医院抢救无效死亡。 河源东源产业园区管委会、县应急管理局等单位接报后陆续 到达事故现场，有序开展事故应急处置工作。 （二）善后处置情况 信大科技公司、三鼎装饰公司和彭某某在事故发生后全力做 好遇难者家属安抚和赔偿工作，未发生不稳定和群体事件，死者 家属安抚和赔付等善后工作到位。 （三）应急处置评估 事故发生后，政府有关部门应急响应迅速，现场处置科学， 救援措施得当。企业根据事故救援的需要，事发时及时采取有效 救援措施，没有造成事故伤亡扩大和次生灾害事故。 四、事故原因分析 （一）事故直接原因 经调查，钟某某不熟悉涉事升降平台的安全操作要求，擅自 使用涉事设备进行作业，因操作不慎，升降工作平台一直处于上 升状态，而钟某某的头部被升降工作平台的栏杆顶到天花板，受 设备上升的外力影响，导致钟某某的头部、脖子受到挤压并受伤， 这是事故发生的直接原因。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 经邀请技术人员对涉事升降工作平台进行操作演示：第1 种 情况，工作平台无人上升或下降，结果显示涉事升降工作平台上 升、暂停、下降过程均正常；第 2 种情况，安排一名现场工作人 员搭上涉事升降工作平台进行多次升降检测，结果显示涉事升降 工作平台上升、暂停、下降过程均正常；第 3 种情况，对涉事升 降工作平台进行前、后、左、右方向移动检测，结果显示涉事升 降工作平台前、后、左、右移动过程均正常。经操作演示，涉事 升降工作平台各项功能正常，排除设备故障因素影响。 五、有关责任单位及人员存在的问题 （一）三鼎装饰公司作为装修工程的施工单位，一是未取得 建筑施工相关资质承包建筑装修工程，承包装修工程后又将天花 吊顶以及木工相关业务违法分包给同样不具备建筑施工资质的 彭某某，其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第 一款 [8] 、第二十九条第三款 [9] 的规定。二是未按规定对从业人员 钟小明进行安全生产教育和培训，作业人员缺失必需的安全知 识、安全操作技能和安全意识，违规作业，其行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 [10] 的规定。 （二）欧某某，三鼎装饰公司主要负责人、实际控制人，未 履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位承包的装修工 程安全生产工作，未及时消除施工人员违规作业的生产安全事故 隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第（五）项 [11] 的规定 （三）彭某某，装修工程的木工班组分包单位，未取得建筑 施工相关资质承包建筑装修工程，未按照《吊顶施工安全技术交 底》内容进行施工，未落实三鼎装饰公司规章制度及操作规程， 其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款 [12] 的规定。 六、对事故有关责任人员及单位的处理建议 （一）免予追究责任人员 [8] 《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款：承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资 质等级许可的业务范围内承揽工程。 [9] 《中华人民共和国建筑法》第二十九条第三款：禁止总承包单位将工程分包给不具备相应资质条件的单位。禁 止分包单位将其承包的工程再分包。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负 有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [12] 《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款：承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资 质等级许可的业务范围内承揽工程。 钟某某，男，木工班组分包单位彭某某临时雇佣的工人，安 全意识淡薄，不熟悉升降工作平台的操作，擅自、违规使用涉事 设备进行作业，对事故的发生负有直接责任。因在事故中死亡， 建议免予追究责任。 （二）行政处罚建议 1.三鼎装饰公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有 责任。建议东源县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项 [13] 和《生产安全事故罚款处罚 规定》第十四条第（二）项 [14] 的规定，对三鼎装饰公司实施行政 处罚。 2.欧某某，三鼎装饰公司主要负责人、实际控制人，未依法 履行安全生产管理职责。建议东源县应急管理局根据《中华人民 共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 [15] 和《生产安全事故 罚款处罚规定》第十九条第（一）项 [16] 的规定，对欧某某实施行 政处罚。 （三）对有关公职人员的处理建议 事故调查组将在调查过程中取得的有关部门履职方面的相 [13] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经 营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的， 处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [14] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处 以罚款：（二）造成 1人死亡，或者 3人以上 6人以下重伤，或者 300万元以上 500万元以下直接经济损失的， 处 50万元以上 70万元以下的罚款。 [15] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生 产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上 一年年收入百分之四十的罚款。 [16] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项：事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责， 导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入 40％的罚款。 关材料移交县纪委监委。对有关公职人员处理意见，由县纪委监 委提出。 （四）其他处理建议 彭某某，装修工程的木工班组分包单位，未取得建筑施工相 关资质承包建筑装修工程。建议东源县住房和城乡建设局根据相 关法律法规的规定，对彭某某依法处理。 七、事故主要教训 此起事故充分暴露了企业安全生产主体责任不落实，安全生 产教育和培训不到位，安全生产违法违规问题突出。 一是安全教育培训不到位。从业人员缺乏最基本的安全常识 和自我保护意识，对作业现场存在的作业风险辨识不足，安全素 质不能满足安全作业的需要。 二是安全生产违法违规问题突出。建设单位把装修工程发包 给不具备建筑施工资格资质的单位，施工单位又将相关工程违法 分包给同样不具备建筑施工资质的个人，相关作业人员未落实安 全操作规程，作业人员因操作设备不慎，最终导致事故发生。 八、事故防范措施建议 为深刻吸取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的突出问 题，提出以下防范和整改措施。 （一）三鼎装饰公司要深刻吸取事故教训，依法落实安全生 产主体责任，进一步加强安全生产管理工作。要依法取得相应的 资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。要加强 对从业人员安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产 知识，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能， 增强事故预防和应急处理能力。同时，要切实加强安全生产法律 法规学习，依法履行主要负责人安全生产管理职责，防止类似事 故再次发生。 （二）信大科技公司要深刻吸取事故教训，依法落实建设单 位安全生产管理责任。要建立健全并落实工程项目发包管理制 度，认真审查审核承包单位的安全生产条件、相应资质情况。要 严格按照法律法规和工程建设强制性标准对施工单位实施督促 检查，加强施工全过程安全生产管理。同时，督促项目管理人员 要认真履行安全生产职责和现场管理职责，对于检查发现的隐患 问题要及时向施工单位下达整改通知或暂时停工通知，督促施工 单位迅速落实整改，确保施工安全。 （三）彭某某要深刻吸取事故教训，依法落实分包单位安全 生产责任，进一步加强安全生产管理工作。要依法取得相应的资 质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。要督促作 业人员严格落实安全操作规程，按照施工方案、安全技术交底等 相关要求作业。要切实加强安全生产法律法规学习，依法落实装 修工程各项法律法规的要求。 （四）东源县住房和城乡建设局要进一步加强建设工程领域 安全监管工作，认真落实“三管三必须”工作要求，压实企业安 全生产主体责任。要会同城管综合执法部门，联合乡镇人民政府、 产业园区建立健全日常联动机制，加强对限额以下工程的管理。 要完善相关制度和工作措施，督促项目建设的各方主体从严从实 履行质量安全主体责任。要建立网格化管理体系，加强日常质量 安全巡查，真正把管理责任落实到单位、落实到人，确保限额以 下小型工程的质量和施工安全。 （五）河源东源产业园区管委会要切实履行属地管理责任， 牢固树立安全发展理念，把安全生产工作摆在更加突出的位置， 切实维护人民群众生命财产安全。要深刻吸取事故教训，举一反 三，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本管理区域内生产 经营单位安全生产状况进行监督检查，督促企业依法落实安全生 产主体责任。同时，要根据本管理区域内行业领域生产经营单位 特点，切实抓好重要时段、重点环节安全生产检查，确保各行业 领域的生产安全，坚决防范各类事故的发生。