东源骆湖河源市东源鹰牌陶瓷有限公司“1·5”一般物体打击事故调查报告
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东源骆湖河源市东源鹰牌陶瓷有限公司“1·5” 一般物体打击事故调查报告 东源县政府事故调查组 2025 年 4 月 目 录 一、报告开篇和事故性质认定............................................1 二、事故有关情况......................................................2 （一）事故单位情况................................................2 （二）脱落管道情况................................................2 （三）事故发生经过................................................2 （四）事故现场情况................................................3 （五）人员伤亡和直接经济损失情况..................................4 （六）有关部门履职情况............................................5 三、事故应急处置及评估情况............................................6 （一）现场应急救援处置情况........................................6 （二）善后处置情况................................................7 （三）应急处置评估................................................7 四、事故原因分析......................................................7 （一）直接原因....................................................7 （二）有关责任单位及人员存在的问题................................7 五、对事故有关责任人员及单位的处理建议................................9 （一）免予追究责任人员............................................9 （二）行政处罚建议................................................9 （三）责成企业内部处理人员建议....................................9 （四）对有关公职人员的处理建议....................................10 六、事故主要教训.....................................................10 七、事故防范措施建议.................................................10 — 4 — 东源骆湖河源市东源鹰牌陶瓷有限公司“1·5” 一般物体打击事故调查报告 一、报告开篇和事故性质认定 2025 年 1 月 5 日 8 时 53 分许，在东源县骆湖镇的河源市 东源鹰牌陶瓷有限公司抛光车间 2 名工人在清理车间水沟作业 过程中发生物体打击事故，造成 1 人死亡、1 人受伤，直接经济 损失 138 万元。 事故发生后，按照河源市安委办挂牌督办要求和《生产安全 事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律 法规规定，东源县政府批准成立了由县应急管理局局长潘瑞武任 组长，县府办、县公安局、县应急管理局和县总工会有关负责同 志为成员的东源骆湖“1·5”一般物体打击事故调查组（以下简 称调查组），邀请县纪委监委派员参加事故调查工作。调查组按 照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，通过查阅资料、询问谈话、现场勘验等，查明了事故发 生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提出了 加强和改进工作的措施建议。 经调查认定，东源骆湖河源市东源鹰牌陶瓷有限公司“1·5” 一般物体打击事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，作业 现场安全防范措施落实不到位造成的一般生产安全责任事故。 — 5 — 二、事故有关情况 （一）事故单位情况 河源市东源鹰牌陶瓷有限公司（以下简称鹰牌陶瓷公司）[1] 持有东源县市场监督管理局核发的营业执照，法定代表人吴某 某，公司主要从事生产及经营陶瓷玻化砖、抛光砖、墙地砖、各 式陶瓷装饰砖等。 鹰牌陶瓷公司于 2024年 12月 12日起停止窑炉生产作业活 动，12 月 20日起全面停止生产车间作业活动，停产后随即进入 设备设施维护检修阶段，事故发生时处于停产维护检修期间。 （二）脱落管道情况 事发现场脱落的管道为抛光车间的架空水管（以下简称涉事 水管），涉事水管为铁管材质，直径 20 厘米，长度 6米/节，事 发前已完成架空安装 12节共 72米，架空高度 2.6米。因水管长 期使用导致管内积有大量沉淀物，在抛光车间停产后工人将水管 拆下并进行管道清理，清理后于 2025 年 1月 1日起重新架空安 装，1月 4 日上午已安装至事故发生点处，当天下午已停止安装 作业活动，直至事发前涉事水管未进行安装作业活动及移动。 （三）事故发生经过 1月 5日 8时许，刘某 A、欧某某等人在鹰牌陶瓷公司抛光 车间进行水沟清淤作业。8 时 53 分许，车间技术员韦某某在巡 [1] 河源市东源鹰牌陶瓷有限公司持有东源县市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码 914416256924XXXXXX；类型：其他有限责任公司；住所：东源县骆湖镇骆湖村黄泥塘；法定代表人：吴某某；成 立日期：2009年 8月 19日；经营范围：开发、设计、生产及经营陶瓷玻化砖、抛光砖、墙地砖、各式陶瓷装饰 砖等。 — 6 — 查时突然听到“嘭”的声响，发现安装在车间的一段架空水管脱 落坠至地面，于是往水管脱落最前端的方向跑去，随即发现在车 间地面进行水沟清淤作业的工人刘某 A、欧某某已被脱落的水管 砸伤，刘某 A 已躺在地上无法动弹，欧某某躺在地上在叫喊； 韦某某见状立即拨打 120 急救电话，随后赶至事故现场的 120 医护人员立即对刘某 A、欧某某现场采取急救措施，刘某 A 因伤 势过重经现场抢救确认死亡，欧某某及时被送往河源市人民医院 进行救治。 （四）事故现场情况 涉事水管位于抛光车间，安装在抛光车间内生产流水线侧边 的钢架柱上，架空安装高度 2.6 米,采用钢架（三角形）固定与 卡位焊接固定方式对架空水管进行固定。事发现场脱落的水管共 12节（长度 72米），其中末端的 2 节水管脱落后已与整体分离， 有部分脱落在地面上，也有部分脱落在设备上。 经调查后还原，事发时涉事水管共 12 节（长度 72 米）已 架空安装拼接平放在钢架柱 2.6米处设置的三角形钢架上（临空 侧焊接有一块小铁块用于卡位固定水管防止脱落），因部分卡位 固定的小铁块出现变形及脱落，造成涉事水管失稳脱落。脱落的 水管砸中正在下方进行水沟清淤作业的工人刘某 A、欧某某。 — 7 — 图 1 事故现场图 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1人死亡、1 人受伤。死者刘某 A，男，汉族，56 岁，广东东源人；伤者欧某某，男，汉族，50岁，广东东源人。 均为鹰牌陶瓷公司雇佣工人。 根 据 《 企 业 职 工 伤 亡 事 故 经 济 损 失 统 计 标 准 》 事 发 作 业点 — 8 — （GB6721-1986）有关规定统计，事故造成直接经济损失为 138 万元。 （六）有关部门履职情况 1.东源县应急管理局 东源县应急管理局“三定”方案[2]，明确内设机构安全生产 基础股负责非煤矿山（含地质勘探）、冶金、有色、建材、机械、 轻工、纺织、烟草、商贸等工矿商贸行业安全生产基础工作。 东源县应急管理局按照行业监管职责，日常对辖区工矿商贸 行业生产经营单位安全生产状况进行了监督检查。近三年，先后 对鹰牌陶瓷公司开展安全生产监督检查 6次，发现存在问题或隐 患 11项，下达《责令整改指令书》5 份；作出处罚 2 次，罚款 7000 元。2024 年 6月，联合河源市应急管理局对鹰牌陶瓷公司 开展专家指导服务工作，通过指导服务检查发现存在事故隐患 9 条，2024 年 10月前已督促企业按要求全面完成了整改。日常有 定期组织开展重点企业安全生产教育培训，并不定时通过微信工 作群强调部署相关安全生产工作，进一步督促企业落实安全生产 主体责任。2024 年 12 月 11日，鹰牌陶瓷公司通过微信向东源 县应急管理局监管人员报备拟停产检维修有关情况，监管人员回 复要求务必做好检维修期间安全生产工作。 根据调查情况，调查组认为东源县应急管理局已依法履行了 法定监管职责。 [2] 中共东源县委办公室 东源县人民政府办公室关于印发《东源县应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规 定》的通知（东委办发〔2019〕32号）。 — 9 — 2.东源县骆湖镇人民政府 东源县骆湖镇人民政府“三定”方案[3]，明确内设机构应急 管理办公室负责安全生产、防汛防旱防风、防灾救灾、消防管理、 人民防空、森林防火等工作；负责辖区内安全生产综合监管工作。 骆湖镇人民政府按照属地监管职责，日常对辖区内生产经营 单位安全生产状况进行了监督检查，定期或不定期对辖区内重点 企业开展安全生产巡查、检查。2024 年以来，先后对鹰牌陶瓷 公司开展安全生产监督检查 2次，发现存在问题或隐患 6 项（已 落实整改）；镇党委、政府主要负责同志、分管负责同志在重大 节假日或重要时段都有部署安全生产工作及带队到重点行业、重 点企业开展安全生产检查工作。为进一步压实企业安全主体责 任，2024 年 3 月，骆湖镇人民政府与鹰牌陶瓷公司签订了安全 生产责任书。 根据调查情况，调查组认为东源县骆湖镇人民政府已依法履 行了法定监管职责。 三、事故应急处置及评估情况 （一）现场应急救援处置情况 事故发生后，在场的鹰牌陶瓷公司技术员韦某某见状立即拨 打 120 急救和 110 报警电话，同时向公司有关领导报告事故情 况，随后赶至事故现场的医护人员对刘某 A、欧某某现场采取急 救措施，刘某 A 因伤势过重经现场抢救确认死亡，欧某某及时 [3] 中共东源县委办公室 东源县人民政府办公室关于印发《中共东源县骆湖镇委员会、东源县骆湖镇人民政府职 能配置、内设机构和人员编制规定》的通知（东委办发〔2024〕37号）。 — 10 — 被送往河源市人民医院进行救治。 东源县公安局骆湖派出所、骆湖镇人民政府、县应急管理局 等单位接报后陆续到达事故现场，有序开展事故应急处置工作。 （二）善后处置情况 鹰牌陶瓷公司在事故发生后全力做好遇难者、伤者家属安抚 和赔偿工作，未发生不稳定和群体事件，死者家属安抚和赔付等 善后工作到位，死者遗体 1 月 19 日已在东源县殡仪馆火化；伤 者伤势已趋于稳定，在 1月 16日已出院在家疗养。 （三）应急处置评估 事故发生后，政府有关部门应急响应迅速，现场处置科学， 救援措施得当。企业根据事故救援的需要，及时采取有效救援措 施，没有造成事故伤亡扩大和次生灾害事故。 四、事故原因分析 （一）直接原因 鹰牌陶瓷公司安全生产主体责任不落实，未对停产维护检修 期间生产作业活动中各系统、各环节可能存在的安全风险进行辨 识评估，未采取技术、管理措施及时发现并消除涉事水管存在脱 落可能的事故隐患，是导致事故发生的直接原因。 刘某 A、欧某某安全意识淡薄，对作业环境的危险性认识不 足，缺乏事故预防和应急处置能力,也是导致事故发生的直接原 因之一。 （二）有关责任单位及人员存在的问题 — 11 — 1.鹰牌陶瓷公司安全生产主体责任不落实。一是未按规定对 从业人员进行安全生产教育和培训，作业人员缺失必需的安全知 识、安全操作技能和安全意识，冒险盲目作业。其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[4]的规定。二是未 采取技术和管理措施，及时发现并消除涉事水管存在脱落可能的 事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十 一条第二款[5]的规定。 2.曾某，鹰牌陶瓷公司主要负责人、厂长。未依法履行安全 生产管理职责，未有效督促、检查本单位停产维护检修期间安全 生产工作，未及时消除涉事水管存在脱落可能的事故隐患。其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 [6]的规定。 3.刘某 B，鹰牌陶瓷公司生产车间主任。不正确履行安全生 产管理职责，未认真检查本单位生产车间停产维护检修期间的安 全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。其行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）[7]项的规定。 4.蓝某，鹰牌陶瓷公司安全生产管理人员。不正确履行安全 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制 度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或 者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负 有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项：检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安 全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 — 12 — 生产管理职责，未认真检查本单位停产维护检修期间的安全生产 状况，及时排查生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十五条第（五）[8]项的规定。 五、对事故有关责任人员及单位的处理建议 （一）免予追究责任人员 刘某 A，鹰牌陶瓷公司工人。安全意识淡薄，对作业环境的 危险性认识不足，未掌握本职工作所需的安全生产知识，缺乏安 全生产技能、事故预防和应急处置能力，冒险盲目作业，对事故 的发生负有直接责任。因在事故中死亡，建议免予追究责任。 （二）行政处罚建议 1.鹰牌陶瓷公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有 责任。建议东源县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对鹰 牌陶瓷公司[9]实施行政处罚。 2.曾某，鹰牌陶瓷公司主要负责人、厂长。未依法履行安全 生产管理职责。建议东源县应急管理局根据《中华人民共和国安 全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的 规定，对曾某[10]实施行政处罚。 （三）责成企业内部处理人员建议 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项：检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安 全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经 营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的， 处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生 产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上 一年年收入百分之四十的罚款。 — 13 — 1.刘某 B，鹰牌陶瓷公司生产车间主任。不正确履行安全生 产管理职责，建议由所在单位按企业内部管理规定予以处理。 2.蓝某，鹰牌陶瓷公司安全生产管理人员。不正确履行安全 生产管理职责，建议由所在单位按企业内部管理规定予以处理。 3.欧某某，鹰牌陶瓷公司工人。安全意识淡薄，对作业环境 的危险性认识不足，未掌握本职工作所需的安全生产知识，缺乏 安全生产技能、事故预防和应急处置能力，冒险盲目作业。建议 由所在单位按企业内部管理规定予以处理。 （四）对有关公职人员的处理建议 事故调查组将在调查过程中取得的有关部门履职方面的相 关材料移交县纪委监委。对有关公职人员处理意见，由县纪委监 委提出。 六、事故主要教训 此起事故充分暴露了企业安全生产主体责任不落实，作业现 场安全管理混乱，安全生产违法违规违章问题突出。维护检修作 业现场安全防范措施不落实，没有根据停产维护检修的作业特 点、风险分布和危害程度等情况，对安全风险大、容易发生生产 安全事故的岗位，采取有效的安全防范措施，以致涉事水管存在 脱落可能的事故隐患没有及时予以排除，最终导致事故发生。 七、事故防范措施建议 为深刻汲取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的突出问 题，提出以下防范和整改措施。 — 14 — （一）鹰牌陶瓷公司要认真汲取事故教训，依法落实安全生 产主体责任。一是要全面加强维护检修作业现场安全风险辨识评 估，提升作业人员安全风险辨识能力；二是要建立健全并落实生 产安全事故隐患排查治理制度，定期组织安全生产管理人员、技 术人员开展事故隐患排查工作，采取有效的技术、管理措施，及 时发现并消除作业现场各类生产安全事故隐患；三是要加强对从 业人员安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知 识，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增 强事故预防和应急处置能力。同时，要切实加强安全生产法律法 规学习，主要负责人、安全生产管理人员要依法履行安全生产管 理职责，严防类似事故再次发生。 （二）东源县应急管理局要进一步加强工矿商贸行业领域安 全监管工作，认真落实“三管三必须”工作要求，压实企业安全 生产主体责任。要全面开展隐患排查治理行动，紧盯工贸行业重 点领域，实施“清单式排查、销号式整改”，确保问题发现一处、 整改一处、清零一处，坚决遏制风险隐患演变为事故。要扎实推 进安全生产治本攻坚三年行动及隐患排查治理行动，坚决防范各 类生产安全事故发生，确保社会大局和谐稳定。 （三）骆湖镇人民政府要牢固树立安全发展理念，把安全生 产工作摆在更加突出的位置，切实维护人民群众生命财产安全。 要深刻汲取本起事故教训，督促企业依法落实安全生产主体责 任，确保各项工作落实、落细、落到位。同时，要根据辖区行业 — 15 — 领域生产经营单位特点，切实抓好重要时段、重点环节安全生产 检查，确保各行业的生产安全，杜绝再次发生类似事故。