乳源乳城广东鑫中胜汽车零部件有限公司“8·21”一般其他伤害事故调查报告
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1 乳源乳城广东鑫中胜汽车零部件有限 公司“8·21”一般其他伤害 事故调查报告 乳源乳城广东鑫中胜汽车零部件有限公司 “8·21”一般其他伤害事故调查报告事故调查组 2025 年 12 月 2 乳源乳城广东鑫中胜汽车零部件有限 公司“8·21”一般其他伤害事故调查报告 2025 年 9 月 16 日 16 时，县应急管理局接刘*聪等 3 人举 报：乳源瑶族自治县广东鑫中胜汽车零部件有限公司员工刘* 养于 2025 年 8 月 21 日上午 6 时 30 分在公司制造车间工作平 台跌落导致头部受伤，经送县人民医院治疗于 2025 年 9 月 2 日 20 时死亡。 事故发生后乳源瑶族自治县广东鑫中胜汽车零部件有限 公司未向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情 况，经群众举报，查证属实。 为尽快查清事故的原因,依据《中华人民共和国安全生产 法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）之规定，乳源县人民政府于 2025 年 9 月 18 日成立了 乳源乳城广东鑫中胜汽车零部件有限公司“8·21”一般事故 调查组（以下简称“事故调查组”） ，事故调查组由县委常 委、副县长叶飞同志担任组长，成员由县社会工作部、乳城镇 人民政府、县工信局、县公安局、县司法局、县人社局、县应 急管理局、县总工会、县高新区管委会、县卫生健康局等单位 相关负责同志组成。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 3 实效”的原则，立即开展了事故调查工作，通过现场勘察、调 查取证、座谈交流、查阅资料和笔录、查看照片、询问相关人 员等方式，经综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员 伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对 有关责任单位及处理建议，并针对事故原因暴露的突出问题， 提出了事故相关防范及整改措施。 一、基本情况 （一）单位的基本情况 事故单位基本情况： 公司名称：广东鑫中胜汽车零部件有限公司 法定代表人：邹* 统一社会信用代码：914402325940****** 成立时间：2012 年 04 月 19 日 企业地址：乳源瑶族自治县乳城镇富源大道南侧 企业所有制性质：有限公司 广东鑫中胜汽车零部件有限公司,2012年 4月 19日成立， 经营范围包括一般项目：汽车零配件批发；汽车零部件研发； 汽车零部件及配件制造；货物进出口；黑色金属铸造；有色金 属铸造；金属材料制造；金属材料销售；铸造机械销售；铸造 用造型材料销售；冶金专用设备制造；冶金专用设备销售；锻 件及粉末冶金制品制造；锻件及粉末冶金制品销售；高性能有 色金属及合金材料销售；高品质特种钢铁材料销售；金属制日 用品制造。 4 （二）事故相关人员情况 1、刘*养（死者），男，61 岁，乳城镇大东村委上座村 人，身份证号码：440232196402******，广东鑫中胜汽车零部 件有限公司分货车间操作工人，2021 年 7 月入职，2025 年 4 月因达到退休年龄和公司签定返聘合同，合同期限 1 年。 2、邹*，男，38 岁，广东韶关市武江区西联镇芙蓉大道 19 号韶关碧桂园太阳城芙蓉湾*街*座****；身份证号码： 340827198705******；职务：广东鑫中胜汽车零部件有限公司 法人。 3、邹*青，男，37 岁，安徽省安庆市望江县赛口镇南畈 咀组*号；身份证号码：340827198811******；职务：广东鑫 中胜汽车零部件有限公司安全管理员、生产部长。 （三）事故现场勘验情况 现场位于广东省韶关市乳源瑶族自治县广东鑫中胜汽车 零部件有限公司分货车间，事发位置位于分货平台货物传送带 立柱下侧（见图 1），头部位置位于平台楼梯前 1.4 米，脚朝 立柱处，与公司提供带血迹的照片（图 2）位置吻合。 分货操作平台楼梯 8 阶梯，长 1.85 米，楼梯护栏高度为 0.95 米，货物传送带水平面距离的地面高 1.8 米（图 3），分 货平台作业区域有护栏，护栏高度与楼梯护栏高度一致（图 4）。 根据相关人员询问、现场指正得出：事发时刘*养平躺于 地面，左侧头颅有出血现象，地面灰尘堆积明显，无产品散落 地面，无人员挣扎滚动痕迹，安全帽脱落于现场。 5 截止现场勘验之日，未发现广东鑫中胜汽车零部件有限公 司分货车间安装有摄像头之类的电子摄像产品。 （图 1） （图 2） （图 3） （图 4） 二、事故发生经过、应急处置和善后处置情况 （一）事故发生经过 接到举报后，事故调查组通过现场勘查、询问当时现场作 6 业人员事发经过如下：2025 年 8 月 21 日早上 6 时 30 分左右， 鳞板机设备已停机，分货车间工人在做收尾工作。江*生和刘* 养都在收拾自己工作台，当时江*生目睹刘*养头戴安全帽站上 没有护栏的非作业区域传送带上捡产品，分货车间操作工人江 *生收拾好自己的工作台准备下班的时候，发现刘*养已平躺在 传送带立柱下侧离江*生看见他站在传送带约 2 分钟。当时安 全帽已掉落至离刘*养 1 米多的地方，其他劳保用品还正常穿 戴着，江*生立刻跑向不远处的生产部部长邹*青报告情况，邹 *青立即赶往现场向刘*养询问伤情，当时刘*养处于清醒状态， 邹*青立即叫来了熔炼主管丁*平和拨打了 120 急救电话，丁* 平到达事发现场后向刘*养询问身体状况，刘*养均能回应。县 救护车到达后立即将刘*养送至人民医院进行急救。经手术救 治无效，刘*养于 2025 年 9 月 2 日死亡。 （二）救援与医疗救治情况 2025 年 8 月 21 日 6 时 45 分医院救护车到达事发现场， 将刘*养送院救治，邹*青随车陪同。医院病历记载，入院情况： “急性病程，8 月 21 日 6 时许工作时不慎从约 2 米工作台上 摔至地上，当时神志清，可对答，枕部可见头皮损伤，无恶心、 呕吐，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无大小便失禁，无抽搐， 患者逐渐出现意识障碍并进行性加重;经头颅 CT 提示“左侧额 颞顶枕硬膜下出血;蛛网膜下腔出血；脑中线结构右移，考虑 脑疝形成；既往癫痫病史”。经公司领导同意及时聘请粤北人 7 民医院医生为刘*养进行手术。 术前诊断:“左侧额颞顶枕硬膜下出血;蛛网膜下腔出血; 脑疝;左侧颞骨、双侧顶骨骨折;右侧枕部、左侧颞部、双侧顶 部软组织肿胀;鼻窦炎;上颌窦粘膜下囊肿”。 2025 年 8 月 21 日 6 时 45 分县人民医院到达现场，将刘* 养送院救治，2025 年 9 月 2 日救治无效死亡。死亡原因:重型 颅脑损伤、脑疝导致中枢性呼吸循环衰竭。 （三）事故瞒报情况 事故发生后，广东鑫中胜汽车零部件有限公司法人邹*隐 瞒事故 ① ，不向政府及有关部门报告，意图通过组织自救，与 遇难者家属达成赔偿协议，逃避法律责任。 （四）事故善后工作 2025年 12月 15日广东鑫中胜汽车零部件有限公司与刘* 养家属经协商就赔偿事宜达成一致并签订补偿协议。 三、事故伤亡情况 （一）事故伤亡情况 本次事故共造成 1 人死亡。死者刘*养，男，汉族，住址： 乳城镇大东村委上座村人，为广东鑫中胜汽车零部件有限公司 分货车间操作工人。《居民死亡医学证明（推断书）载明死因 推断为：脑疝。 ① 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第九条 事故发生后, 事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后,应当于 1 小时内向 事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部 门报告。 8 （一）直接经济损失 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721 —1986）有关规定统计，事故造成直接经济损失约 111.3556 万元。 四、事故原因及性质认定 （一）直接原因 死者刘*养安全意识薄弱，对岗位安全隐患缺乏认知，在 没有任何安全措施情况下登上传送带，不慎踩空摔落至地面， 造成颅脑损伤。 （二）间接原因 1.广东鑫中胜汽车零部件有限公司，安全管理混乱，未落 实安全生产责任制，安全管理人员未能正常履职，形同虚设； 现场未设置安全警示标志 ② ；未开展经常性安全隐患排查，未 采取安全措施消除事故隐患 ③ 。 2.企业双重预防机制落实不到位，对已制定《安全风险分 级管控制度》未能有效落地，员工不清楚车间及岗位的风险等 级，导致风险管控失效。 3.从业人员安全教育培训流于形式 ④ ，对高龄员工的安全 ② 《中华人民共和国安全生产法》第三十五条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生 产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。 ③《中华人民共和国安全生产法》 第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控 制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故 隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 ④ 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生 产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识......，未经安全生产教育和培训合格的 从业人员，不得上岗作业。 9 管理和适应性评估不足。公司在招聘 60 岁以上员工时，未充 分考虑夜班工作对其生理机能（如反应速度、疲劳程度、视力） 可能带来的负面影响，加上分货车间工作环境温度较高。缺乏 针对性的安全风险告知和适应性评估。安全培训未能有效结合 高龄员工、低学历员工的特点（其中员工江*生 68 岁，半文盲）， 导致培训效果打折扣。 （三）事故性质 经调查认定，乳源瑶族自治县鑫中胜汽车零部件有限公司 “8·21”一般事故是一起一般生产安全责任事故。 五、事故相关部门、单位履职情况 （一）企业履职情况：广东鑫中胜汽车零部件有限公司隐 瞒事故情况，未向政府及有关部门报告，违反《安全生产法》 和《广东省安全生产条例》有关规定未依法履行主要负责人安 全生产责任。 （二）监管部门履职情况 1.乳源瑶族自治县应急管理局积极贯彻执行国家、省、市、 县有关安全生产的方针、政策和法律、法规，严格按照《乳源 瑶族自治县应急管理局 2025 年度执法监督检查计划》开展执 法检查工作，7 月 10 日聘请了第三方对重点企业进行专家指 导服务，广东鑫中胜汽车零部件有限公司排查出 16 项隐患， 并要求其落实整改，同时要求企业加强安全管理工作。乳源瑶 10 族自治县应急管理局相关工作人员根据年度检查计划开展检 查工作，在监督管理工作中正常履职。 2.2024 至 2025 年期间，县工信局围绕广东鑫中胜汽车零 部件有限公司安全生产工作开展常态化、精细化监管，累计实 施 15 次安全生产督导检查，同步发送 10 次安全生产专项提 醒函，以“检查 + 函告” 双重举措筑牢企业安全防线。在督 导检查现场，县工信局明确要求企业负责人进一步提高安全生 产责任意识，严格压实安全生产第一责任人职责，建立责任到 岗、责任到人的安全生产组织架构。同时，针对企业安全生产 关键环节提出具体落实要求：一是切实强化从业人员安全培训 教育，确保全员掌握安全操作规范与风险防范技能；二是系统 建立健全安全生产管理制度，实现安全管理流程化、标准化； 三是常态化组织不定期应急演练，提升企业应对突发安全事件 的处置能力与协同效率，推动企业安全生产各项措施落地落细、 执行到位，全力保障企业生产经营安全稳定。 3.韶关乳源高新区管委会积极贯彻执行国家、省、市、县 有关安全生产的方针、政策和法律、法规，在县应急、消防、 环保等部门指导下，对园区企业开展安全宣传与提醒，2025 年 1 月至今，韶关乳源高新管委会对广东鑫中胜汽车零部件有 限公司开展了 5 次安全检查；联合应急、消防、环保、特种设 备等部门召集包含广东鑫中胜汽车零部件有限公司在内的企 业召开了 7 次安全工作会议强调提醒企业的安全管理工作，6 11 次督促各企业落实高空作业、消防安全措施；6 次通过微信提 醒该公司主要负责人、安全生产负责人等人员要做好高空作业、 特种作业、消防安全管理；乳源高新区管委会在监督管理工作 中履职尽职。 六、事故责任认定及处理建议 为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华 人民共和国安全生产法》《安全生产事故报告和调查处理条例》 等有关规定，建议对事故相关单位及责任人作如下处理： 1.刘*养，作为广东鑫中胜汽车零部件有限公司分货车间 现场操作工人，缺乏对现场情况风险的分析，思想麻痹大意， 对岗位安全隐患缺乏认知，违规登上磷扳机进行作业，不慎摔 落至地面，对本起事故负有一定的责任。鉴于其已在事故中死 亡，建议免予追究其责任。 2.广东鑫中胜汽车零部件有限公司，现场安全管理落实不 到位，未及时消除生产安全事故隐患，安全管理人员存在思想 麻痹，未严格督促员工落实规章制度和操作规程，从业人员安 全教育培训流于形式，未设置安全警示标志，未开展经常性安 全隐患排查，对事故负有主要责任。按照《中华人民共和国安 全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规 的规定，建议乳源瑶族自治县应急管理局依法对广东鑫中胜汽 车零部件有限公司进行行政处罚，依据《中华人民共和国安全 生产法》 ⑤ 、《生产安全事故报告和调查处理条例》 ⑥ 等相关法 ⑤ 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项“（一）发生一般事故的， 处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定。 12 律法规的规定，建议乳源瑶族自治县应急管理局对广东鑫中胜 汽车零部件有限公司处以法律规定的行政处罚。 3.邹*，广东鑫中胜汽车零部件有限公司主要负责人，未 严格依法履行安全生产管理职责，对员工安全生产教育培训流 于形式，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规 程和督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事 故隐患，事发后未向政府部门报告有关事故信息，对事故的发 生和瞒报负有主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查 处理条例》 ⑥ 、《中华人民共和国安全生产法》 ⑦ 等法律法规规 定，建议乳源瑶族自治县应急管理局对邹*处以法律规定的行 政处罚。 4.邹*青，广东鑫中胜汽车零部件有限公司安全管理员， 对组织开展危险源辨识和评估底子不清，未履行安全监护责任 未能在现场履行职责，对事故发生负有相关责任。依据《中华 人民共和国安全生产法》等法律法规规定 ⑧ ，责令广东鑫中胜 汽车零部件有限公司依法暂停邹*青负责的安全生产管理工作， 将处理结果报乳源瑶族自治县应急管理局；建议乳源瑶族自治 ⑥ 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条 事故发生单位及其有关人员有下列 行为之一的，对事故发生单位处 100 万元以上 500 万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的 主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入 60%至 100%的罚款：（一）谎报或者瞒报事故的...... 之规定。 ⑦ 第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生 生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年 收入百分之四十的罚款……”之规定。 ⑧ 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人或安全生产 管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万以上三万以下的罚款； 导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二 十以上五十以下的罚款……”之规定。 13 县应急管理局对邹*青处以法律规定的行政处罚。 七、事故防范及整改措施 （一）深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念。要深 入学习贯彻落实习近平总书记重要指示精神，强化底线思维和 红线意识，坚持问题导向、目标导向和结果导向，认真落实双 重预防机制，加强隐患排查，防范各类生产安全事故发生，维 护人民群众生命财产安全和社会稳定。 （二）严格落实企业安全生产主体责任。生产企业主体责 任不落实，现场安全管理不到位。广东鑫中胜汽车零部件有限 公司一是要认真吸取“8·21”事故教训，举一反三，做好安 全生产管理工作，要对企业进行全面的隐患排查工作，修订实 用的操作规程；二是以《中华人民共和国安全生产法》等相关 法律法规的规定，依法经营，要建立健全安全生产各项规章制 度，并抓好落实，对关键岗位和关键环节应重点监管和监控， 要彻底做到“不安全坚决不作业，不安全坚决不生产”；三是 对现有相关法律法规标准规范进行全面梳理，并建立及时更新、 查漏补机制，避免出现事故瞒报、谎报、漏报情况；四是要加 强安全生产教育培训，强化实际操作和现场安全培训，加强特 种作业人员管理，未经培训和取得特种作业操作资格证的，不 得上岗作业，确实提高员工的安全意识；五是对全员岗位匹配 性排查，对不适应工作岗位员工进行调换工作岗位；六是强化 典型事故案例教育，教育员工举一反三，吸取教训，进一步增 强全体员工的安全意识和法制观念，树立“生命至上、安全第 14 一”的思想，切实防止类似事故再次发生。 （三）落实安全生产举报奖励办法，严厉打击瞒报生产安 全事故行为。加强安全生产工作的职工监督，提高广大职工参 与安全生产工作的积极性，及时发现并排除事故隐患，制止和 处理安全生产违规违法行为，在企业网站和明显处公示安全生 产举报热线电话、安全生产举报系统链接及安全生产举报微信 小程序，严格落实安全生产举报和奖励办法，从根本上防止安 全生产事故瞒报行为的发生。加大对瞒报生产安全事故行为打 击力度，做到有报必查、查实重处，对于政府部门和相关责任 人失察甚至纵容、包庇、参与瞒报事故的行为要严厉查处，营 造不敢违的高压态势。加大宣传教育和曝光瞒报行为力度，进 一步增强企业安全意识、法治意识和责任意识，筑牢不想违的 思想防线。