东源仙塘广州鹏凯路桥工程有限公司“7·22”一般车辆伤害事故调查报告
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东源仙塘广州鹏凯路桥工程有限公司“7·22” 一般车辆伤害事故调查报告 东源县政府事故调查组 2024 年 11 月 目 录 一、报告开篇和事故性质认定............................................1 二、事故有关情况......................................................2 （一）事故单位情况................................................2 （二）涉事车辆情况................................................2 （三）涉事驾驶人情况..............................................3 （四）涉事项目情况................................................3 （五）事故发生经过................................................4 （六）事故现场情况............................................ ...5 （七）人员伤亡和直接经济损失情况..................................5 三、事故应急处置及评估情况............................................5 （一）现场应急救援处置情况........................................5 （二）善后处置情况................................................6 （三）应急处置评估................................................6 四、事故原因分析......................................................6 （一）直接原因....................................................6 （二）有关责任单位及人员存在的问题................................7 五、有关部门履职情况..................................................9 六、对事故有关责任人员及单位的处理建议.................。............10 （一）免于追究责任人员...........................................10 （二）行政处罚建议...............................................10 七、事故主要教训.....................................................11 八、事故防范措施建议.................................................12 — 1 — 东源仙塘广州鹏凯路桥工程有限公司“7·22” 一般车辆伤害事故调查报告 一、报告开篇和事故性质认定 2024 年 7 月22 日 15时 43 分许，在东源县仙塘镇辖区的长 深高速扩建工程 T1 标段土建施工处小构预制厂外构件堆放场， 发生一起叉车被平板半挂车剐蹭导致叉车侧翻，造成叉车司机被 压死亡的车辆伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失280万元。 事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令第 493号）的有关规定，东源县政府批准成立了 由县应急管理局局长潘瑞武任组长，县府办、县公安局、县应急 管理局、县交通运输局、县市场监督管理局和县总工会有关负责 同志为成员的东源仙塘“7·22”一般车辆伤害事故调查组（以 下简称调查组），邀请县纪委监委派员参加事故调查工作。调查 组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过查阅资料、询问谈话、现场勘验等，查明了 事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了 事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议， 提出了加强和改进工作的措施建议。 经调查认定，东源仙塘广州鹏凯路桥工程有限公司“7·22” 一般车辆伤害事故是一起因企业疏于安全管理，无证人员违章操 作未经登记备案的叉车，货车驾驶员未充分注意观察车辆周围路 — 2 — 况，导致的生产安全责任事故。 二、事故有关情况 （一）事故单位情况 1.广州鹏凯路桥工程有限公司（以下简称鹏凯公司） [1] 持有 广州南沙经济技术开发区行政审批局核发的营业执照，法定代表 人高某某，公司主要从事经营土木工程建筑业。鹏凯公司具有施 工劳务不分等级资质，安全生产许可资质。 2.河源市源城区会鑫运输部（以下简称会鑫运输部） [2] 持有 河源市源城区市场监督管理局核发的营业执照，个体工商户，个 人经营，经营者李某某。会鑫运输部主要从事经营道路货物运输 （不含危险货物），具有道路运输经营许可资质。 （二）涉事车辆情况 1.内燃平衡重式叉车（以下简称涉事叉车）。衡阳合力工业 车辆有限公司制造，产品型号 CPCD，产品编号010358T5184，特 种设备代码 5110103182022C4184,额定起重量 3500kg，制造日期 2022 年 8 月 17 日。2023 年 2 月 16 日，鹏凯公司委托广东省特 种设备检测研究院韶关检测院对涉事叉车进行检验，检验结论符 [1] 广州鹏凯路桥工程有限公司持有广州南沙经济技术开发区行政审批局核发的营业执照，统一社会信用代码 91440115MA59XXXXXX；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：广州市南沙区榄核镇榄核村沙湾涌西 街 XX号AXXX；法定代表人：高某某；成立日期：2015年 10月13日，经营范围：土木工程建筑业。持有广州市 住房和城乡建设局核发的建筑业企业资质证书，证书编号 D344421607，资质等级为施工劳务不分等级，有效期至 2025年 12月 11日。持有广东省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证，编号：（粤）JZ安许证字〔2021〕012781， 有效期：2024年 6月 3日至 2027年 6月 3日。 [2] 河源市源城区会鑫运输部持有河源市源城区市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码 92441602MACKXXXXXX；类型：个体工商户；组成形式：个人经营；经营者：李某某；注册日期：2023年 5月 31 日；经营场所：河源市源城区埔前镇长坑工业园 X区 XX号；经营范围：道路货物运输（不含危险货物）。持有河 源市源城区交通运输局核发的道路运输经营许可证，证号：粤交运管许可河字第 441600049722号；有效期：2023 年 6月 27日至2027年 6月 26日。 — 3 — 合要求。 经查询特种设备电子监管系统发现，涉事叉车未办理使用登 记证书。 2.粤P15910号牌重型半挂牵引车/粤P1935挂号牌重型平板 半挂车（以下简称涉事货车）。车辆所有人为会鑫运输部，使用 性质为货运。半挂牵引车检验有效期至 2025 年 3 月；平板半挂 车检验有效期至 2025 年 10月。 经查，涉事货车持有河源市源城区交通运输局核发的道路运 输证，半挂牵引车证号为粤交运管河字 441600039112 号，审验 有效期至 2025 年 3 月 31 日；平板半挂车证号为粤交运管河字 441600039113 号，审验有效期至 2024 年10 月 31日。 （三）涉事驾驶人情况 1.冯某，男，涉事叉车驾驶人。经查询全国特种设备公示信 息查询平台发现，冯凯未取得特种设备作业人员证。 2.邓某某，男，涉事货车驾驶人。经查，持有 A2 准驾车型 机动车驾驶证，有效期至 2026 年 11 月 30 日。持有惠州市交通 运 输 局 核 发 的 道 路 运 输 从 业 人 员 从 业 资 格 证 ， 证 号 441322********1410，从业资格类别为经营性道路货物运输驾驶 员，有效期至 2029 年11 月 22日。 （四）涉事项目情况 涉事项目为长深高速扩建工程 T1 标段土建施工处小型预制 构件厂（以下简称涉事项目），位于东源县仙塘镇徐洞村。涉事 — 4 — 项目主要从事生产预制外构件（水沟砖），供 T1 标段土建工程 项目使用，是主体工程施工所需配合作业项目。外构件（水沟砖） 的生产预制任务在 2023 年 10 月已全面完成，并停止生产预制作 业活动，所预制的外构件（水沟砖）堆放在厂内堆放区，根据工 程施工所需陆续外运到施工现场使用。 2023 年 1 月，鹏凯公司与保利长大工程有限公司签订《长 深 T1 标土建施工处小型预制构件一队工程劳务分包合同》，由 鹏凯公司负责构件预制生产、施工，预制构件打包、现场堆放、 外运装车等。合同还就质量、安全施工、材料管理、双方责任、 违约责任等进行了约定。双方除在分包合同中约定各自安全生产 管理职责外，还就安全生产管理工作专门签订了《安全生产合同》， 作为主合同附件。 （五）事故发生经过 7 月 22 日 15 时 30 分许，会鑫运输部司机邓某某驾驶涉事 货车来到涉事项目的堆放场运载外构件（水沟砖）。车辆到达堆 放场指定装载区域停靠后，由鹏凯公司工人冯某操作涉事叉车开 始往平板半挂车上装载外构件（水沟砖）；15 时 43分时，外构 件（水沟砖）装车完成，邓某某便找到冯某确认装载数量并签收 单据（此时叉车尚未熄火，冯某仍坐在驾驶位上），随后邓某某 便从车辆左侧驾驶室上车启动车辆驶离停车点，在车辆驶出约 10 米左右，邓某某通过左后视镜发现车辆后方冯某操作的叉车 发生侧翻，便立即停车并下车查看，发现冯某已被侧翻的叉车压 — 5 — 住受伤，后经抢救无效死亡。 （六）事故现场情况 事故现场位于涉事项目的堆放场，因事故救援需要，事发现 场已破坏。经调查后还原，事发时邓某某驾驶涉事货车驻离停车 点时，装载在平板半挂车上的货物（水沟砖，位于左侧第四组轮 胎上方）与冯某操作的涉事叉车货叉前端（货叉尚未完全脱离货 物）发生剐蹭，导致叉车失衡侧翻，造成冯某被压受伤身亡。经 现场勘查，被剐蹭的水沟砖有 6 根绑绳已断裂，部分砖块有刮痕。 图 1 事故现场图 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。死者冯某，男，汉族，50 岁，河南社 旗人，鹏凯公司雇用的劳务工人，非专职叉车司机。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986） 有关规定统计，事故造成直接经济损失为 280 万元。 三、事故应急处置及评估情况 （一）现场应急救援处置情况 涉事叉车涉事货车 — 6 — 事故发生后，在场的货车司机邓某某见状立即快速跑至事发 现场，同时呼喊另外两名司机前来救援，几人试图把侧翻的叉车 抬起，但因叉车较重无法抬起，在场人员立即拨打 119 救援电话， 随后赶至现场的救援人员及时调来吊车把叉车吊起，把被压的冯 某救出，已在事故现场等候救援的东源县中医院的医护人员立即 现场对冯某进行急救措施，因伤势过重，现场抢救了近 30 分钟 后，医护人员宣告现场抢救无效死亡。 县公安局交警大队、仙塘派出所，仙塘镇人民政府，县应急 管理局接报后陆续到达事故现场，有序开展事故应急处置工作。 （二）善后处置情况 鹏凯公司、会鑫运输部在事故发生后全力做好遇难者家属安 抚和赔偿工作，未发生不稳定和群体事件，死者家属安抚和赔付 等善后工作到位，死者遗体 8 月1 日已在东源县殡仪馆火化。 （三）应急处置评估 事故发生后，政府有关部门应急响应迅速，现场处置科学， 救援措施得当。企业根据事故救援的需要，事发时及时采取有效 救援措施，没有造成事故伤亡扩大和次生灾害事故。 四、事故原因分析 （一）直接原因 邓某某安全意识淡薄，驾驶车辆驶离停车地点时未注意观察 车辆周围环境安全状况，未按照操作规范安全驾驶导致与叉车发 生剐蹭，造成叉车失衡侧翻，是导致事故发生的直接原因之一。 — 7 — 冯某安全意识淡薄，无取得特种设备作业人员资格从事叉车 作业，在完成装载作业后未及时将叉车退出安全作业区域，也是 导致事故发生的直接原因之一。 （二）有关责任单位及人员存在的问题 1.鹏凯公司安全生产主体责任不落实。一是未按规定教育和 督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作 规程，作业人员违章无证操作特种设备（叉车）作业，其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款 [3] 的规定。 二是使用未取得相应资格的人员从事特种设备（叉车）作业，其 行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条 [4] 的规 定。三是使用特种设备（叉车）未按照规定办理使用登记，取得 使用登记证书，其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》 第三十三条 [5] 的规定。四是未采取技术和管理措施，及时发现并 消除作业人员无证操作特种设备（叉车）作业及使用未经登记备 案的特种设备（叉车）的事故隐患，其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第四十一条第二款 [6] 的规定。 2.会鑫运输部安全生产主体责任不落实。一是未建立健全安 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的 安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及 事故应急措施。 [4] 《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条：特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有 关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术 规范和管理制度，保证特种设备安全。 [5] 《中华人民共和国特种设备安全法》第三十三条：特种设备使用单位应当在特种设备投入使用前或者投入使用 后三十日内，向负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记，取得使用登记证书。登记标志应当置于该特种 设备的显著位置。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制 度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或 者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。 — 8 — 全生产责任制，制定和实施安全生产规章制度，其行为违反了《广 东省道路运输条例》第四十三条第一款 [7] 的规定。二是未按规定 对从业人员进行安全生产教育和培训，驾驶员缺失必需的安全知 识、安全操作技能和安全意识，其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十八条第一款 [8] 和《中华人民共和国道路运输 条例》第二十八条第一款 [9] 的规定。 3.高某某，鹏凯公司法定代表人、主要负责人。未履行安全 生产管理职责，未有效督促、检查本单位承揽的涉事项目安全生 产工作，未及时消除作业人员无证操作特种设备（叉车）作业及 使用未经登记备案的特种设备（叉车）的事故隐患，其行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 [10] 的规 定。 4.邓某某，涉事货车驾驶员。未接受安全生产教育和培训， 未掌握机动车驾驶所需的安全知识，缺乏驾驶安全技能，驾驶车 辆驶离停车地点时未注意观察车辆周围环境安全状况，未按照操 作规范安全驾驶，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 [7] 《广东省道路运输条例》第四十三条第一款：道路运输经营者及相关业务经营者应当建立健全安全生产责任制， 制定和实施安全生产规章制度、操作规程，制定生产安全事故应急救援预案并定期组织演练，对生产安全事故隐 患进行排查治理，保障运输安全。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [9] 《中华人民共和国道路运输条例》第二十八条第一款：客运经营者、货运经营者应当加强对从业人员的安全教 育、职业道德教育，确保道路运输安全。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负 有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 — 9 — 第五十八条 [11] 和《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条 第一款 [12] 的规定。 五、有关部门履职情况 根据《公路建设监督管理办法》相关规定，交通主管部门依 据职责负责本行政区域内公路建设项目的监督管理，具体负责本 行政区域内的国家高速公路网建设项目、交通部和省级人民政府 确定的其他重点公路建设项目的监督管理。 河源市交通运输局依据职责，对工程项目安全生产工作有进 行相关工作部署，定期或不定期到项目施工现场开展安全生产督 查、检查，局主要负责同志、分管负责同志在重大节假日期间均 有带队到项目施工现场开展安全生产督导检查。在本次事故发生 后，按照广东省交通运输厅要求，及时对项目参建单位进行了约 谈和警示，督促企业切实担起安全生产主体责任，提高参建单位 安全生产意识。根据调查情况，调查组认为相关职能部门能够依 法依规履行工作职责。 东源县交通运输局按照属地职责，根据辖区内工程项目施工 特点，切实抓好重要时段、重点环节的安全生产检查，以综合督 查、专项督查和日常检查等方式相结合，先后到项目施工现场开 展安全生产监督检查 5 次，发现存在问题或隐患9 项，对检查中 发现的存在问题或隐患督促项目参建单位及时落实整改，进一步 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第五十八条：从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安 全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。 [12] 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规 定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。 — 10 — 加强和督促企业安全生产主体责任的落实。根据调查情况，调查 组认为相关职能部门能够依法依规履行工作职责。 六、对事故有关责任人员及单位的处理建议 （一）免予追究责任人员 冯某，男，鹏凯公司雇用的劳务工人。安全意识淡薄，无取 得特种设备作业人员资格违章从事叉车作业，对事故的发生负有 直接责任。因在事故中死亡，建议免予追究责任。 （二）行政处罚建议 1.鹏凯公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任。 建议东源县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》《生 产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对鹏凯公 司 [13] 实施行政处罚。 2.会鑫运输部安全生产主体责任不落实。建议由河源市交通 运输局依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道 路运输条例》《广东省道路运输条例》等法律法规的规定，对会 鑫运输部 [14] 实施行政处罚。 3.高某某，鹏凯公司法定代表人、主要负责人。未依法履行 安全生产管理职责。建议东源县应急管理局根据《中华人民共和 国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法 [13] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经 营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的， 处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [14] 《广东省道路运输条例》第六十九条：违反本条例第四十二条、第四十三条规定的，由负有安全生产监督管理 职责的部门依照《中华人民共和国安全生产法》和《广东省安全生产条例》的规定处罚。 — 11 — 规的规定，对高鹏栋 [15] 实施行政处罚。 4.邓某某，涉事货车驾驶员。安全意识淡薄，违反安全管理 有关规定作业。建议东源县应急管理局根据《中华人民共和国安 全生产法》《安全生产违法行为行政处罚办法》（2015 年修正， 原国家安全生产监督管理总局令第 15 号 根据原国家安全生产 监督管理总局令第 77 号修正）等法律法规规章的规定，对邓某 某 [16] 实施行政处罚。 七、事故主要教训 此起事故充分暴露了企业安全生产主体责任不落实，安全生 产违法违规违章问题突出。 一是安全教育培训缺失，叉车作业人员未接受过特种设备专 业培训和掌握必要的安全技术知识，安全素质不能满足特殊岗位 安全作业的需要，随意性盲目作业；货车驾驶员安全意识淡薄， 未掌握机动车驾驶所需的安全知识，缺乏驾驶安全技能，不按照 操作规范安全驾驶。二是现场安全管理不到位，现场管理人员未 对叉车作业进行有效监督，未及时发现并制止违规操作行为；对 外来运输车辆及人员进入作业现场的作业行为管理不到位，没有 根据作业现场的作业特点、风险分布和危害程度等情况，对安全 风险大、容易发生生产安全事故的岗位，采取有效的安全防范措 [15] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生 产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上 一年年收入百分之四十的罚款。 [16] 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下 列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处 1万元以上 3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人 员处 1千元以上 1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的。 — 12 — 施，最终导致事故发生。 八、事故防范措施建议 为深刻汲取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的突出问 题，提出以下防范和整改措施。 （一）鹏凯公司要认真汲取事故教训，依法落实安全生产主 体责任。要切实加强特种设备日常安全管理，不折不扣落实各项 安全管理制度，特种设备使用前要依法办理登记使用手续，杜绝 无证人员上岗作业，确保设备、人员“双安全”；要加强对从业 人员安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识， 掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事 故预防和应急处理能力。同时，要教育和督促从业人员严格执行 本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违规违章作业， 防止类似事故再次发生。 （二）会鑫运输部要认真汲取事故教训，依法落实安全生产 主体责任。要根据自身生产经营范围、工作性质及具体工作内容， 建立健全本单位安全生产责任制，制定并实施安全生产规章制度 和操作规程；要加强驾驶员安全生产培训，提升驾驶员的安全意 识，严格按规定开展安全生产法律法规和操作规程教育培训，引 导驾驶员安全文明驾驶。在安全生产教育培训中，要注重加强对 安全意识的教育，让驾驶员深刻理解安全意识的重要性；同时， 要教育和督促驾驶人严格遵守和执行道路交通安全相关法律法 规，按照操作规范进行安全驾驶和文明驾驶，确保行车安全。 — 13 — （三）交通运输部门要进一步落实落细安全生产“三管三必 须”工作要求。要深刻汲取事故教训，紧盯工程重点部位，聚焦 可能造成事故的关键环节、薄弱环节，认真排查和整治安全意识 不到位、安全责任不落实、管理制度执行不严格、安全风险防控 有漏洞等问题；要严格实施两区三场建设、拆除、日常管理等全 环节、全过程监管，加强场站内设备设施维护、保养，以及起重 作业、装卸作业等管理。同时，要根据行业领域生产经营单位特 点，切实抓好重要时段、重点环节安全生产检查，确保本行业领 域的生产安全，防范遏制生产安全事故的发生。