东源船塘广东源信建设有限公司“11·29”一般坍塌事故调查报告
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东源船塘广东源信建设有限公司“11·29” 一般坍塌事故调查报告 东源县政府事故调查组 2024 年 3 月 目 录 一、基本情况..........................................................1 （一）工程项目概况.................................................1 （二）参建单位情况.................................................2 （三）事发作业点情况...............................................3 （四）有关部门履职情况.............................................3 二、事故发生经过及应急处置情况........................................3 （一）事故发生经过.................................................4 （二）事故应急救援处置情况.........................................4 三、人员伤亡和直接经济损失情况........................................5 四、事故原因..........................................................6 （一）直接原因.....................................................6 （二）有关责任单位及人员存在的问题.................................6 五、对事故有关责任人员及单位的处理建议................................7 （一）免予追究责任人员.............................................7 （二）行政处罚建议.................................................8 （三）其他处理建议.................................................8 六、事故主要教训......................................................8 七、事故防范措施建议..................................................9 - 1 - 东源船塘广东源信建设有限公司“11·29” 一般坍塌事故调查报告 2023 年 11 月 29 日 16 时 20 分许，在东源县船塘镇的船塘 河水环境综合整治工程项目工地发生一起管道铺设作业时沟槽 边坡坍塌一般事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 136万元。 事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令第 493 号）的有关规定，东源县政府批准成立了 由县应急管理局局长潘瑞武任组长，县府办、县公安局、县应急 管理局和县总工会有关负责同志为成员的东源船塘“11·29”一 般坍塌事故调查组 （简称“调查组”），邀请县纪委监委派员参 加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法 依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、问话取证， 查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理 建议，提出了加强和改进工作的措施建议。 经调查认定，东源船塘广东源信建设有限公司“11·29”一 般坍塌事故是一起因安全措施不落实、冒险违章作业造成的一般 生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）工程项目概况 东源县船塘镇船塘河水环境综合整治工程（简称“船塘河水 - 2 - 环境整治工程”），工程内容主要包括排污主干管（总长 4202 米） 的埋管敷设及检查井的建设和原有水渠的清淤及硬底化，管道铺 设范围为船塘镇区、船塘村、铁坑村和凹头村及新寨村、老围村 部分地方。工程于 2021 年 10 月开工建设，在 2021 年底完成第 一阶段施工任务，期间因施工作业范围青苗未完成征收、资金短 缺等原因，工程被迫停工建设，直至 2023 年 11月 24 日复工。 （二）参建单位情况 1.建设单位。东源县船塘镇人民政府（简称“船塘政府”）， 国家机关，负责人李某某，统一社会信用代码 11441625007264XXXX，船塘河水环境整治工程的业主单位。 2.施工单位。广东源信建设有限公司（简称“源信公司”） [1] 具有市政公用工程施工总承包三级、环保工程专业承包三级等 资质，建筑施工安全生产许可资质。2021 年10 月，船塘政府与 源信公司签订施工合同 [2] ，由源信公司承建船塘河水环境整治工 程施工任务。 3.监理单位。福建安华发展有限公司（简称“安华公司”） [3] 具有市政公用工程监理甲级、房屋建筑工程监理甲级资质。 [1] 广东源信建设有限公司持有河源市源城区市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码 91441600MA52Y5XXXX；类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：河源市新市区万隆都市某栋；法定代表 人：叶某某；成立日期 2019年 3月 6日，经营范围：建筑装修装饰工程、建筑工程、市政公用工程、环保工程等。 持有河源市住房和城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》，证号编号D344282231，资质等级为市政公用工程 施工总承包三级、环保工程专业承包三级等，有效期至 2024年6 月16日。持有广东省住房和城乡建设厅核发的 《安全生产许可证》，编号：粤JZ安许证字〔2023〕005001，有效期 2022年5 月9 日至2025年 5月 9日。 [2] 《东源县船塘镇船塘河水环境综合整治工程施工合同》（签订日期：2021年 10月12日） [3] 福建安华发展有限公司持有漳州市市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码 91350600726455XXXX； 类型：有限责任公司；住所：福建省漳州市龙文区迎宾大道某号鸿达嘉园某室；法定代表人：曾某某；成立日期： 2002年 9月 13日；经营范围：建设工程监理、水利工程建设监理等。持有国家住房和城乡建设部核发的资质证 书，证书编号：E135000769-8/6，有效期至 2024 年6 月24日；资质等级：市政公用工程甲级、房屋建筑工程监 理甲级。 - 3 - 2021 年 10 月，船塘政府与安华公司签订监理合同 [4] ，由安华公 司负责船塘河水环境整治工程监理任务。 （三）事发作业点情况 事故发生点位于船塘河水环境整治工程新寨村项目段，施工 部位编号为 W66 至W63 井，事发点部分编号为 W64号井。此施工 段管沟设计底宽 2.2米，高 2.5 米，放坡比 1:0.67，表层为耕 地土，底层部分为沙土层，临近河床。采用边开挖边回填施工方 式。 （四）有关部门履职情况 根据中共东源县船塘镇委员会、东源县船塘镇人民政府“三 定”方案 [5] 及工作分工，明确内设机构生态环境保护办公室负责 船塘河水环境整治工程的日常监管工作。 船塘河水环境整治工程自 2021 年 10月开工建设以来，船塘 镇党委书记何剑斌、镇长李建新均有带队到工程施工现场督促检 查安全生产工作，项目分管领导肖丽红副镇长先后组织生态环境 保护办公室工作人员对该工程开展安全生产监督检查 3 次。2023 年 11 月23 日，工程在复工前，船塘政府组织施工单位、监理单 位专门召开了复工会议，部署复工安全生产有关工作。工程自复 工以来，船塘政府委托的工程监理单位有定期向镇政府报送工程 监理工作情况。 二、事故发生经过及应急处置情况 [4] 《东源县船塘镇船塘河水环境综合整治工程建设工程监理合同》（合同编号：HYAHJL-2021010011）。 [5] 中共东源县委办公室 东源县人民政府办公室关于印发《中共东源县船塘镇委员会、东源县船塘镇人民政府职 能配置、党政机构和人员编制规定》的通知（东委办发〔2020〕18号）。 - 4 - （一）事故发生经过 11 月29 日 13时 30 分许，源信公司工人王某某、任某某和 黄某某等人在船塘河水环境整治工程新寨村项目段施工工地进 行沟槽开挖及管道埋管敷设作业。16时 20 分许，黄某某操作挖 掘机将其中一根管道（管径 1 米）吊至已开挖好的沟槽内，任某 某和王某某在沟槽内进行管道的扶移及安放，管道安放好后，王 某某从沟槽内上来协助黄某某对另一根管道进行套管，任某某停 留在沟槽内，此时沟槽右侧的边坡突然发生坍塌，造成正在沟槽 内的任某某被身后塌下的土方掩埋受伤，经送医院抢救无效死 亡。 （二）事故应急救援处置情况 1.现场救援应急处置情况。事故发生后，在场的源信公司工 人王某某、罗某某和黄某某等人立即徒手清理掩埋在任某某身上 的泥土，黄某某立即向公司现场负责人欧阳某某报告，3 人挖了 10 多分钟将任某某挖出，黄某某操作挖掘机利用铲斗将任某某 第一时间从沟槽内转移至地面上，罗某某对任某某进行胸部按 压，及时赶来的欧阳某某随即驾车将人送往就近的东源县第二人 民医院进行抢救，因伤势过重，任某某经抢救无效死亡。 县公安局船塘派出所、船塘镇人民政府、县应急管理局接报 后陆续到达事故现场，有序开展事故应急处置工作。 2.现场勘查情况。事发点位于船塘河水环境整治工程新寨村 项目段施工工地（W64号井部位）。经现场勘查，事发沟槽底部 - 5 - 放置一根水泥管道（管径 1 米），右侧边坡部分坍塌，底部有积 水，沟槽两侧边坡无支护措施。 图 1 事故现场图 3.应急处置评估。事故发生后，政府有关部门应急响应迅速， 现场处置科学，救援措施得当。企业根据事故救援的需要，事发 时及时采取有效救援措施，没有造成事故伤亡扩大和次生灾害事 故。 4.善后处置情况。源信公司在事故发生后全力做好遇难者家 属安抚和赔偿工作，未发生不稳定和群体事件，死者家属安抚和 赔付等善后工作到位，死者任某某遗体于 12月 2 日已在东源县 殡仪馆火化。 三、人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。死者任某某，男，51 岁，土家族，贵 州印江人，源信公司雇佣工人。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986） 有关规定统计，事故造成直接经济损失为 136 万元。 坍塌处 坍塌处 - 6 - 四、事故原因 （一）直接原因 1.沟槽开挖作业点临近河床，土体含水量高，且部分土体为 沙土层，土质松软，作业人员在开挖沟槽埋管敷设作业时，没有 根据实际土质变化情况设置边坡支护措施，沟槽边坡土体失稳坍 塌，是导致事故发生的直接原因。 2.工人任某某安全意识淡薄，冒险进入未设置边坡支护措施 的沟槽内施工作业，也是导致事故发生的直接原因。 （二）有关责任单位及人员存在的问题 1.源信公司安全生产主体责任不落实。一是未采取技术和管 理措施，及时发现并消除沟槽边坡无支护措施的事故隐患；沟槽 边坡土体含水量高、土质松软，没有根据周围环境的变化在施工 现场采取相应的安全施工措施。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第四十一条第二款 [6] 的规定和《建设工程安全生产 管理条例》第二十八条第二款 [7] 的规定。二是未按规定对从业人 员进行安全生产教育和培训，作业人员缺失必需的安全知识、安 全操作技能和安全意识，冒险盲目作业。其行为违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十八条第一款 [8] 的规定。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制 度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或 者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。 [7] 《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第二款：施工单位应当根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候 的变化，在施工现场采取相应的安全施工措施。施工现场暂时停止施工的，施工单位应当做好现场防护，所需费 用由责任方承担，或者按照合同约定执行。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 - 7 - 2.安华公司安全监理责任不落实。在实施日常巡视、检查监 理过程中，未能及时制止和纠正源信公司施工作业现场安全生产 违章行为。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四 条第三款 [9] 的规定。 3.叶某某，源信公司法定代表人、主要负责人。未履行安全 生产管理职责，未有效督促、检查本单位承揽的船塘河水环境整 治工程安全生产工作，未及时消除作业人员违章作业的事故隐 患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第 （五）项 [10] 的规定。 4.屈某，安华公司派驻船塘河水环境整治工程专业监理工程 师。不正确履行安全生产监理职责，对源信公司作业现场安全生 产违章施工行为未及时发现并有效制止。其行为违反了《建设工 程安全生产管理条例》第十四条第三款 [11] 的规定。 五、对事故有关责任人员及单位的处理建议 （一）免予追究责任人员 任某某，男，源信公司雇用工人。安全意识淡薄，违章冒险 作业，对事故的发生负有直接责任。因在事故中死亡，建议免予 追究责任。 [9] 《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款：工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设 强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [11] 《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款：工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建 设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。 - 8 - （二）行政处罚建议 1.源信公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责 任。建议东源县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对源 信公司 [12] 实施行政处罚。 2.叶某某，源信公司法定代表人、主要负责人。未依法履行 安全生产管理职责。建议东源县应急管理局根据《中华人民共和 国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法 规的规定，对叶志标 [13] 实施行政处罚。 （三）其他处理建议 1.安华公司安全监理责任不落实，建议由船塘政府根据监理 合同条款予以处理。 2.屈某，安华公司派驻船塘河水环境整治工程专业监理工程 师。不正确履行安全生产监理职责，建议由所在单位按企业内部 管理规定予以处理。 对于在事故调查过程中发现的地方党委、政府，有关部门及 公职人员履职方面的问题及相关资料，已移交县纪委监委。对有 关人员处理意见，由县纪委监委提出。 六、事故主要教训 此起事故充分暴露了企业安全生产主体责任不落实，施工现 [12] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的， 处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [13] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全 生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上 一年年收入百分之四十的罚款。 - 9 - 场安全管理混乱，安全生产违法违规违章问题突出。 一是安全教育培训不到位，作业前未开展事故隐患排查和安 全技术交底，从业人员缺乏最基本的安全常识和自我保护意识， 对施工现场存在的作业风险辨识不足，安全素质不能满足安全作 业的需要，随意性冒险作业。 二是安全防范措施不到位，施工单位没有根据现场坡体的土 质情况，对边坡的稳定性、土质极限等因素进行分析，采取有效 的支护措施保障边坡的稳定性，土层开挖后引起土体松散，沟槽 边坡失稳，最终导致事故发生。 七、事故防范措施建议 为深刻汲取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的突出问 题，提出以下防范和整改措施。 （一）源信公司要认真汲取事故教训，依法落实安全生产主 体责任，进一步加强安全生产管理工作。要建立健全并落实生产 安全隐患排查治理制度，逐级建立并落实从主要负责人到每个从 业人员的事故隐患排查责任制，定期组织安全生产管理人员、技 术人员开展事故隐患排查工作，采取有效的技术、管理措施，及 时发现并消除生产安全事故隐患；要加强对从业人员安全教育和 培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本职工作所 需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处 理能力。同时，要切实加强安全生产法律法规学习，依法履行主 要负责人安全生产管理职责，防止类似事故再次发生。 - 10 - （二）安华公司要认真汲取事故教训，依法落实安全生产监 理责任，要严格按照法律法规和工程建设强制性标准对施工单位 实施全方位审查、审核和督促检查，加强施工全过程监理；同时， 要督促项目监理人员认真履行安全生产职责和现场监理职责，对 于检查发现的隐患问题要及时向施工单位下达整改通知或暂时 停工通知，督促施工单位迅速落实整改，确保施工安全。 （三）船塘镇人民政府牢固树立安全发展理念，把安全生产 工作摆在更加突出的位置，切实维护人民群众生命财产安全。要 深刻汲取事故教训，举一反三，加强辖区内在建项目的安全生产 监督检查，督促项目参建单位依法落实安全生产主体责任，对于 自身是项目建设单位的工程项目，要认真履行项目建设单位管理 职责，决不能放松监管。同时，要根据辖区行业领域生产经营单 位特点，切实抓好重要时段、重点环节安全生产检查，确保各行 业领域的生产安全，坚决防范各类事故的发生。