东源船塘和平县鸿杰通信工程有限公司“8·20”一般高处坠落事故调查报告
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东源船塘和平县鸿杰通信工程有限公司“8·20” 一般高处坠落事故调查报告 东源县政府事故调查组 2023 年 12 月 目 录 一、基本情况..........................................................1 （一）工程项目概况.................................................1 （二）参建单位情况.................................................2 （三）有关部门履职情况.............................................3 二、事故发生经过及应急处置情况........................................4 （一）事故发生经过.................................................4 （二）事故应急救援处置情况.........................................4 三、人员伤亡和直接经济损失情况........................................6 四、事故原因..........................................................6 （一）直接原因.....................................................6 （二）有关责任单位及人员存在的问题.................................6 五、对事故有关责任人员及单位的处理建议................................8 （一）免予追究责任人员.............................................8 （二）行政处罚建议.................................................8 六、事故主要教训......................................................9 七、事故防范措施建议..................................................9 - 1 - 东源船塘和平县鸿杰通信工程有限公司“8·20” 一般高处坠落事故调查报告 2023 年 8 月20 日 11时 45 分许，东源县船塘镇的“三线” 整治项目工地发生一起工人在上杆拉线作业时不慎从梯子坠落 致死的一般事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 140 万元。 事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令第 493 号）的有关规定，东源县政府批准成立了 由县应急管理局局长潘瑞武任组长，县府办、县公安局、县应急 管理局和县总工会有关负责同志为成员的东源船塘“8·20”一 般高处坠落事故调查组 （简称“调查组”），邀请县纪委监委派 员参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、问话 取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失 情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位 的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。 经调查认定，东源船塘和平县鸿杰通信工程有限公司“8·20” 一般高处坠落事故是一起因违规违章作业造成的一般生产安全 责任事故。 一、基本情况 （一）工程项目概况 2023 年东源县船塘镇“三线”整治项目（简称“船塘三线 - 2 - 整治项目”），项目主要内容是对船塘镇辖区内的四大通信运营商 的线路（光缆、电缆、吊线）进行整理、迁移，统一入线槽架空 或埋地。2023 年 5 月 5 日，项目由中国电信股份有限公司广东 分公司中标 1 ，合同价 260.9 万元，施工工期 6 个月，2023 年 6 月项目正式开工建设。 （二）参建单位情况 1.建设单位。东源县船塘镇人民政府（简称“船塘政府”）， 国家机关，负责人李某某，统一社会信用代码 11441625007264XXXX，船塘三线整治项目的业主单位。 2.中标单位。中国电信股份有限公司广东分公司（简称“电 信广东分公司”） 2 持有广东省市场监督管理局核发的营业执照， 负责人崔占伟，主要从事经营基础电信业务、增值电信业务，安 全技术防范系统的设计、施工和维修等。2023 年 5 月，船塘政 府与电信广东分公司签订合同 3 。 3.施工单位。河源市顺锋通信科技有限公司（简称“顺锋通 信公司”） 4 具有施工劳务不分等级资质，建筑施工安全生产许可 资质。2023 年 7 月，依电信广东分公司授权，中国电信股份有 1 中标（成交）通知书。项目编号：HY-CM20230319。 2 中国电信股份有限公司广东分公司持有广东省市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码 91440000671380XXXX；类型：其他股份有限公司分公司（上市）；住所：广州市越秀区中山二路某号电信广场某楼； 负责人：崔某某；成立日期：2008年 1月 25日；经营范围：本省行政区域内经营基础电信业务、增值电信业务 等。 3 合同书（编号：GDHYP2300648CXXXX）。 4 河源市顺锋通信科技有限公司持有河源市源城区市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码 91441600MA4W03XXXX；类型为有限责任公司（自然人独资）；住所：河源市新区永福东路某号某房；法定代表人： 黄某某；成立日期 2016年11月 21 日，经营范围：技术服务、工程管理服务、基础电信服务、建设工程施工、建 筑劳务分包等。持有河源市住房和城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》，证号编号DL3441XXXX，资质等级 为施工劳务不分等级，有效期至 2027年10月 13日。持有广东省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》， 粤 JZ安许证字〔2023〕008399，有效期2023年 6月 9日至 2026年6 月9 日。 - 3 - 限公司河源分公司与顺锋通信公司签订合同 5 ，由顺锋通信公司 承建船塘三线整治项目施工任务。 4.监理单位。福州市安永工程监理有限公司河源分公司（简 称“安永监理公司”） 6 具有电力、通信工程监理乙级资质。2023 年 5 月，船塘政府与安永监理公司签订合同 7 ，由安永监理公司 负责船塘三线整治项目监理任务。 5.分包单位。和平县鸿杰通信工程有限公司（简称“鸿杰通 信公司”） 8 具有施工劳务不分等级资质，建筑施工安全生产许可 资质。2023 年 7 月，顺锋通信公司与鸿杰通信公司签订合同 9 及 安全生产管理协议 10 ，由鸿杰通信公司具体实施船塘三线整治项 目的施工任务。 （三）有关部门履职情况 根据中共东源县船塘镇委员会、东源县船塘镇人民政府“三 定”方案 11 及党政班子会议确定，明确内设机构经济发展办公室 负责船塘三线整治项目的日常监管工作。 5 《关于 2023年东源县船塘镇“三线”整治项目合作协议》（合同编号：GDHYP2300648CXXXX）。 6 福州市安永工程监理有限公司河源分公司持有河源市源城区市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代 码 91441602MA57AHXXXX；类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；经营场所：河源市区珠河大桥北河 源广场某号；负责人：黄某某；成立日期：2021年 10月 19日；经营范围：房屋建筑工程监理、市政公用工程监 理等。持有福州市城乡建设局核发的资质证书，证书编号：E335020279-4/1，有效期至 2027 年6 月14日；资质 等级：电力工程监理乙级、通信工程监理乙级。 7 《2023年东源县船塘镇“三线”整治项目建设工程监理合同》（签订日期：2023年 5月 12日）。 8 和平县鸿杰通信工程有限公司持有和平县市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码 91441624MA4X3JXXXX，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：和平县福和产业转移园某号，法定代表人：秦 某某，成立日期：2017年 9月 8日，经营范围：建筑智能化工程施工，各类工程建设活动，建筑劳务分包，劳务 服务（不含劳务派遣）等。持有河源市住房和城乡建设局核发的建筑业企业资质证书，证书编号D34440XXXX，资 质等级：施工劳务不分等级，有效期至 2025年 11月 23日。持有广东省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证， 编号：粤 JZ安许证字〔2021〕074736，有效期2021年 6月 2日至 2024年6 月2 日。 9 《关于 2023年东源县船塘“三线”整治项目合作协议》（签订日期：2023年 7月 21日）。 10 《外包项目安全生产管理协议》（协议编号：SFTX2023-6-20）。 11 中共东源县委办公室 东源县人民政府办公室关于印发《中共东源县船塘镇委员会、东源县船塘镇人民政府职 能配置、党政机构和人员编制规定》的通知（东委办发〔2020〕18号）。 - 4 - 2022 年 8 月，船塘政府成立了以镇长为组长，分管领导为 副组长，各有关部门负责人、村（居）负责人为成员的“三线” 整治工作专班（下设办公室，设在经济发展办公室），负责协调 落实“三线”整治具体工作任务。项目自启动以来，镇政府先后 召开专题会议 3 次，监督检查 6 次。2023 年 5 月，船塘政府委 托工程监理单位对工程项目的质量、安全、进度实施全过程监理， 监理单位每月有定期向镇政府报送监理工作情况。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 8 月 20 日 7 时许，鸿杰通信公司工人唐某某、谢某某、张 某某等 3 人前往位于船塘镇群丰村的三线整治项目施工现场进 行牵引钢绞线施工作业。11 时 45 分许，3 人在群丰村工地进行 最后一根线杆拉线作业，由张某某扶着伸缩梯靠在电线杆，谢某 某上梯子拉钢绞线，唐加强在地面使用手动葫芦绷直钢绞线，当 谢某某站立在梯子上拉线作业时（脚部离地面距离约 4 米），因 身体失衡从梯子上坠落，头部着地受伤，经送东源县第二人民医 院抢救无效死亡。 （二）事故应急救援处置情况 1.事故报告情况。事发当天，110指挥中心、船塘镇人民政 府及有关部门均未接到该起事故的信息报告，直至 8 月 22 日11 时许，死者家属向 110 报警，政府有关部门方得知此事故发生。 在事故发生后，现场人员第一时间向鸿杰通信公司主要负责 人秦某某报告事故情况，秦某某接报后没有向项目承包单位及业 - 5 - 主单位报告，也没有向政府有关部门报告事故情况。经调查，没 有发现鸿杰通信公司主要负责人秦某某存在决定不报或者指使、 串通有关人员不向有关部门报告此起事故情况的行为。 2.现场救援应急处置情况。事故发生后，在场的工人张某某 立即拨打 120急救电话，在等待120救护车过程中，唐某某与张 某某现场轮流对谢某某进行心肺复苏急救措施，120 救护车及医 护人员赶至现场后立即将受伤的谢某某送往就近的东源县第二 人民医院进行抢救，因伤势过重，谢某某抢救无效死亡。 3.现场勘查情况。事发点位于船塘三线整治项目群丰村施工 现场（X164 乡道路边），涉事线杆为埋地水泥线杆，线杆地表高 度约 7 米，线杆旁有一堵不规则砖墙（高约 1.3 米）。事发时工 人从 4 米处位置坠落，臀部首先着落至砖墙，之后再头部着地。 图 1 事故现场图 4.应急处置评估。事故发生后，政府有关部门应急响应迅速， 坠落点 首次着地点 二次着地点 7m - 6 - 现场处置科学，救援措施得当。企业根据事故救援的需要，事发 时及时采取有效救援措施，虽没有及时上报事故，但没有造成事 故伤亡扩大和次生灾害事故。 5.善后处置情况。鸿杰通信公司在事故发生后全力做好遇难 者家属安抚和赔偿工作，未发生不稳定和群体事件，死者家属安 抚和赔付等善后工作到位，死者谢某某遗体于 8 月 25 日在东源 县殡仪馆火化。 三、人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。死者谢某某，男，汉族，36 岁，贵州 思南人，鸿杰通信公司雇佣工人。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986） 有关规定统计，事故造成直接经济损失为 140 万元。 四、事故原因 （一）直接原因 谢某某安全意识淡薄，忽视高处作业存在的危险因素，在距 坠落高度基准面 2m 以上有可能坠落的高处进行作业，没有采取 高处作业安全防护措施（没有佩戴安全绳）是导致事故发生的直 接原因。 （二）有关责任单位及人员存在的问题 1.鸿杰通信公司安全生产主体责任不落实。一是未按规定对 从业人员进行安全生产教育和培训，作业人员缺乏高处作业必备 的安全知识和安全操作技能，随意盲目作业。其行为违反了《中 - 7 - 华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 12 的规定。二是未 教育和督促从业人员严格执行高处作业安全操作规程，工人盲目 违章操作。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十 四条第一款 13 的规定。三是未按规定落实生产安全事故隐患排查 治理制度，没有采取技术、管理措施及时发现并消除作业人员违 章作业存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第四十一条第二款 14 的规定。 2.秦某某，鸿杰通信公司法定代表人、主要负责人。未履行 安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位承揽的船塘三线整 治项目安全生产工作，未及时消除作业人员违章作业的事故隐 患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第 （五）项 15 的规定。未认真履行事故报告职责，事故发生后，在 接到事故现场有关人员报告后，没有按规定时间及时向县级以上 应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事 故情况，造成事故迟报。其行为违反了《生产安全事故报告和调 12 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。 13 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的 安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及 事故应急措施。 14 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制 度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或 者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生 产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 15 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负 有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生 产工作，及时消除生产安全事故隐患。 - 8 - 查处理条例》第九条第一款 16 的规定。 五、对事故有关责任人员及单位的处理建议 （一）免予追究责任人员 谢某某，男，鸿杰通信公司雇佣工人。安全意识淡薄，违章 冒险作业，对事故的发生负有直接责任。因在事故中死亡，建议 免予追究责任。 （二）行政处罚建议 1.鸿杰通信公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有 责任。建议东源县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对鸿 杰通信公司 17 实施行政处罚。 2.秦某某，鸿杰通信公司法定代表人、主要负责人。未依法 履行安全生产管理职责和事故报告职责，建议东源县应急管理局 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查 处理条例》等法律法规的规定，对秦朝齐 18 ˉ 19 实施行政处罚。 对于事故调查过程中发现的部门履职方面的问题及相关资 16 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责 人报告；单位负责人接到报告后，应当于 1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有 安全生产监督管理职责的有关部门报告。 17 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经 营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的， 处三十万元以上一百万元以下的罚款。 18 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生 产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一 年年收入百分之四十的罚款。 19 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项：事故发生单位主要负责人有下列行为之一的， 处上一年年收入 40%至 80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：(二) 迟报或者漏报事故的。 - 9 - 料，已移交县纪委监委，对相关单位及人员处理意见，由县纪委 监委提出。 六、事故主要教训 此起事故充分暴露了企业安全生产主体责任不落实，安全生 产违法违规违章问题突出。 一是不按规定对务工人员进行安全生产教育和培训，劳动者 缺乏所从事生产经营活动必备的安全生产知识和安全操作技能， 劳动者的安全素质不能满足安全作业的需要，特别是特殊岗位， 没有进行过专门的安全教育培训，习惯性随意性冒险作业。 二是施工现场安全管理不到位，没有根据作业现场的作业特 点、风险分布和危害程度等情况，对安全风险大、容易发生生产 安全事故的岗位，采取有效的安全防范措施，对作业人员高处作 业不佩戴安全绳行为没有及时纠正和制止，以致违章作业行为事 故隐患没有及时予以排除，工人违章作业最终导致事故发生。 七、事故防范措施建议 为深刻汲取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的突出问 题，提出以下防范和整改措施。 （一）鸿杰通信公司要认真汲取事故教训，依法落实安全生 产主体责任，进一步加强安全生产管理工作。要教育和督促从业 人员严格遵守法律法规和执行本单位的安全生产规章制度和安 全操作规程，确保安全管理各项规定落实到生产经营活动的每一 个环节；要建立健全并落实生产安全隐患排查治理制度，逐级建 - 10 - 立并落实从主要负责人到每个从业人员的事故隐患排查责任制， 定期组织安全生产管理人员、技术人员开展事故隐患排查工作， 采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患； 要加强对从业人员安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安 全生产知识，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产 技能，增强事故预防和应急处理能力。同时，要切实加强法律法 规学习，依法履行主要负责人安全生产管理职责，防止类似事故 再次发生。 （二）船塘镇人民政府牢固树立安全发展理念，把安全生产 工作摆在更加突出的位置，切实维护人民群众生命财产安全。要 深刻汲取事故教训，举一反三，加强辖区内在建项目的安全生产 监督检查，督促项目参建单位依法落实安全生产主体责任。同时， 要根据辖区行业领域生产经营单位特点，切实抓好重要时段、重 点环节安全生产检查，确保各行业领域的生产安全，防范遏制生 产安全事故的发生。