东源柳城东源县柳城镇东南石英砂厂“11·30”一般高处坠落事故调查报告
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东源柳城东源县柳城镇东南石英砂厂“11·30” 一般高处坠落事故调查报告 东源县政府事故调查组 2024 年 3 月 目 录 一、基本情况..........................................................1 （一）事故发生单位及相关单位情况...................................1 （二）生产场地租赁情况.............................................2 （三）事发场所及人员作业情况.......................................3 （四）有关部门履职情况.............................................3 二、事故发生经过及应急处置情况........................................3 （一）事故发生经过.................................................3 （二）事故应急救援处置情况.........................................4 三、人员伤亡和直接经济损失情况........................................5 四、事故原因..........................................................5 （一）直接原因.....................................................5 （二）有关责任单位及人员存在的问题.................................6 （三）事故暴露出的主要问题.........................................6 五、对事故有关责任人员及单位的处理建议................................7 （一）免予追究责任人员.............................................7 （二）行政处罚建议.................................................7 六、事故主要教训......................................................8 七、事故防范措施建议..................................................8 - 1 - 东源柳城东源县柳城镇东南石英砂厂“11·30” 一般高处坠落事故调查报告 2023 年 11月 30 日16 时许，在东源县柳城镇东南石英砂厂 发生一起 1 名工人在仓库棚顶不慎坠落受伤，经抢救无效死亡的 一般事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 80万元。 事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令第 493 号）的有关规定，东源县政府批准成立了 由县应急管理局局长潘瑞武任组长，县府办、县公安局、县应急 管理局和县总工会有关负责同志为成员的东源柳城“11·30”一 般高处坠落事故调查组 （简称“调查组”），邀请县纪委监委派 员参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、问话 取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失 情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位 的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。 经调查认定，东源柳城东源县柳城镇东南石英砂厂“11·30” 一般高处坠落事故是一起因安全生产主体责任不落实造成的一 般生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.事故发生单位。品样（河源）建材有限公司（简称“品样 - 2 - 建材公司”）持有河源市源城区市场监督管理局核发的营业执照， 统一社会信用代码 91441602MA552XXXXX，类型为有限责任公司 （自然人投资或控股），住所位于河源市源城区河源贸易城某栋 某号，法定代表人陈某某，2020 年 7 月 31日注册成立，主要从 事建筑材料销售。 2.事故相关单位。东源县柳城镇东南石英砂厂（简称“东南 石英砂厂”）持有东源县市场监督管理局核发的营业执照，统一 社会信用代码 92441625L24134XXXX，类型为个体工商户，注册 地址位于东源县柳城镇围星村，经营者廖某某，2008 年 10 月28 日注册成立，主要从事经营石英砂加工、销售。 （二）生产场地租赁情况 2023 年 8 月25 日，由陈某某（品样建材公司股东）个人代 表品样建材公司与东南石英砂厂签署租赁合同 [1] ，东南石英砂厂 将原自身经营位于东源县柳城镇围星村的东南石英砂厂生产场 地使用权整体租赁给品样建材公司用于石英砂加工，合同约定租 赁后由品样建材公司自主经营，自负盈亏。双方没有签订专门的 安全生产管理协议，也没有在租赁合同中约定各自的安全生产管 理职责。 2023 年 9 月27 日，品样建材公司正式进场，并进行部分机 器设备安装，11 月中旬开始进行设备调试，在事发时尚处于设 备调试阶段。 [1] 《东南石英砂厂场地租赁合同》（签署日期：2023 年 8 月 25 日）。 - 3 - （三）事发场所及人员作业情况 事故发生场所位于东南石英砂厂仓库顶部棚面，仓库为单层 钢结构，棚顶采用彩钢瓦和部分采光瓦铺设。事发场所非固定作 业场所，由于棚顶有个别地方出现破损漏水需进行修补，事发当 天品样建材公司负责人陈某某安排本公司工人廖某某前去棚顶 进行补漏作业，未安排其他人员前去棚顶作业。 （四）有关部门履职情况 根据中共东源县柳城镇委员会、东源县柳城镇人民政府“三 定”方案 [2] 明确内设机构应急管理办公室负责安全生产、防汛防 旱防风、防灾救灾、消防管理、人民防空、森林防火等各类应急 管理日常工作；负责辖区内安全生产综合监管工作。 柳城镇人民政府按照属地监管职责，日常对辖区内各类生产 经营单位安全生产状况进行了监督检查。东南石英砂厂在出租前 属停产停业状态，在 2023 年 8 月场地租赁后，承租方对东南石 英砂厂内原部分机器设备进行改造，因事发前尚未正式投入生 产，柳城镇人民政府尚未将东南石英砂厂列入安全生产监督检查 对象。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 11 月 30 日 14 时许，品样建材公司负责人陈某某安排工人 廖某某到东南石英砂厂仓库棚顶上进行补漏作业。15 时许，廖 [2] 中共东源县委办公室 东源县人民政府办公室关于印发《中共东源县柳城镇委员会、东源县柳城镇人民政府职 能配置、党政机构和人员编制规定》的通知（东委办发〔2020〕22 号）。 - 4 - 某某独自一人在仓库棚顶的彩钢瓦上进行补漏作业；16 时许， 工人薛某某在没有接到工作任务安排，也没有采取任何安全防护 措施情况下，擅自爬上仓库棚顶上，因不慎踩至承重力较小的采 光瓦，导致采光瓦破碎，薛某某连同破碎的采光瓦一同从棚顶坠 落至仓库地面（垂直高度约 5 米），头部严重受伤，经送医院于 当天 23 时 49分许抢救无效死亡。 （二）事故应急救援处置情况 1.现场救援应急处置情况。事故发生后，在场的品样建材公 司负责人陈某某立即驾车将受伤的薛某某送往就近的柳城镇卫 生院进行抢救，到了柳城镇卫生院后，医生在检查伤势后随即安 排救护车将薛某某送往临近的龙川县人民医院进行抢救，薛某某 在龙川县人民医院急救近 3 个小时后，随后再次转至广州三九脑 科医院进行抢救，因伤势过重，薛某某于当天23 时 49分许在广 州三九脑科医院经抢救无效死亡。 县公安局柳城派出所、柳城镇人民政府接报后陆续到达事故 现场，有序开展事故应急处置工作。 2.现场勘查情况。事发点位于东南石英砂厂钢结构仓库棚顶 一处采光瓦。经现场勘查，仓库顶部棚面结构是彩钢瓦和采光瓦 组合，采光瓦为压型塑料透明板，承重力较小，破碎面积约为1 平方米，与地面垂直距离约 5 米（见图1）。通往仓库棚顶使用 的是木梯子，依地形斜放于棚顶彩钢瓦边沿与地面处，梯子周边 范围没有张贴安全警示标志和设置围挡等安全防护措施。 - 5 - 图 1 事故现场图 3.应急处置评估。事故发生后，政府有关部门应急响应迅速， 现场处置科学，救援措施得当。企业根据事故救援的需要，事发 时及时采取有效救援措施，没有造成事故伤亡扩大和次生灾害事 故。 4.善后处置情况。品样建材公司、柳城镇政府等单位在事故 发生后全力做好遇难者家属安抚和赔偿工作，未发生不稳定和群 体事件，死者家属安抚和赔付等善后工作到位，死者遗体已在广 州市火化。 三、人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。死者薛某某，男，汉族，50 岁，贵州 安顺人，品样建材公司雇用的机修工人。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986） 有关规定统计，事故造成直接经济损失为 80万元。 四、事故原因 （一）事故直接原因 坠落处 破碎坠落点 - 6 - 机修工人薛某某安全意识淡薄，擅自冒险爬上仓库棚顶不慎 踩至承重力较小的采光瓦造成坠落，是导致事故发生的直接原 因。 （二）有关责任单位及人员存在的问题 1.品样建材公司安全生产主体责任不落实。一是没有在通往 仓库棚顶作业场所及周边活动范围处设置明显的安全警示标志 和采取有效的安全防护措施。其行为违反了《中华人民共和国安 全生产法》第三十五条 [3] 的规定。二是未按规定对从业人员进行 安全生产教育和培训，从业人员缺失必需的安全知识、安全意识 和安全风险辨识能力，盲目进入危险作业场所。其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 [4] 的规定。 2.陈某某，品样建材公司法定代表人、主要负责人。未履行 安全生产管理职责，一是未按规定组织制定并实施本单位安全生 产教育和培训计划；二是未有效督促、检查本单位安全生产工作， 未及时消除作业场所没有设置明显安全警示标志和采取有效安 全防护措施的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十一条第（三）（五）项 [5] 的规定。 （三）事故暴露出的主要问题 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、 设备上，设置明显的安全警示标志。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 - 7 - 以租代管、以包代管问题突出，东南石英砂厂将生产经营场 所租赁给品样建材公司，没有就安全生产管理方面问题进行约 定，既没有在租赁合同中对各自的安全生产管理职责进行约定， 也没有签订专门的安全生产管理协议。其行为违反了《中华人民 共和国安全生产法》第四十九条第二款 [6] 的规定。 五、对事故有关责任人员及单位的处理建议 （一）免予追究责任人员 薛某某，男，品样建材公司雇佣机修工人。安全意识淡薄， 盲目冒险进入危险作业场所，对事故的发生负有直接责任。因在 事故中死亡，建议免予追究责任。 （二）行政处罚建议 1.品样建材公司安全生产主体责任不落实，对事故发生负有 责任。建议东源县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对品 样建材公司 [7] 实施行政处罚。 2.陈某某，品样建材公司法定代表人、主要负责人。未依法 履行安全生产管理职责。建议东源县应急管理局根据《中华人民 共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经 营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全 生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现 安全问题的，应当及时督促整改。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经 营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的， 处三十万元以上一百万元以下的罚款。 - 8 - 律法规的规定，对陈某某 [8] 实施行政处罚。 3.东南石英厂未与承租单位签订专门的安全生产管理协议， 也没有在租赁合同中明确各自的安全生产管理职责。建议东源县 应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规 定，对东南石英砂厂 [9] 实施行政处罚。 对于在事故调查过程中发现的地方党委、政府、有关部门及 公职人员履职方面的问题及相关资料，已移交县纪委监委。对有 关人员处理意见，由县纪委监委提出。 六、事故主要教训 此起事故充分暴露了企业安全生产主体责任不落实，工作场 所安全管理混乱，安全生产违法违规违章问题突出。 一是从业人员的安全意识和风险辨识能力不足，缺乏最基本 的安全常识和自我保护意识，对潜在的风险和隐患抱有侥幸心 理，安全素质不能满足安全作业的需要，习惯性随意性冒险作业。 二是安全防范措施不到位，没有根据作业现场的作业特点、 风险分布和危害程度等情况，对安全风险大、容易发生生产安全 事故的岗位和场所，采取有效的安全防范措施，对与工作无关的 作业人员进入危险作业场所管理不到位，最终导致事故发生。 七、事故防范措施建议 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生 产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一 年年收入百分之四十的罚款。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款：生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全 生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安 全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接人员处一 万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。 - 9 - 为深刻汲取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的突出问 题，提出以下防范和整改措施。 （一）品样建材公司要认真汲取事故教训，依法落实安全生 产主体责任，进一步加强安全生产管理工作。要加强对从业人员 安全生产教育和培训，结合工作场所和各个工作岗位的特点，科 学、合理安排教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知 识和安全意识，掌握本职工作所需的安全风险辨识能力，增强事 故预防和应急处理能力。要加强作业现场安全管理，特别是对临 时性危险作业场所，要及时在作业场所及周边活动范围张贴醒目 的警示标志和采取有效的安全防护措施，提醒和防范无关人员进 入。同时，要严格执行事故隐患排查治理规定，定期组织安全生 产管理人员、技术人员开展事故隐患排查工作，正确运用科学技 术知识加强治理和预防，及时发现和消除生产安全事故隐患，保 证安全生产。 （二）东南石英砂厂要认真汲取事故教训，依法落实安全生 产主体责任。对生产经营项目、场所出租给其他单位的，要依法 与承租单位就安全生产管理方面的问题予以约定，签订专门的安 全管理协议，或者在租赁合同中对各自的安全生产管理职责进行 约定，不得以租代管，只管收取租金，对承租单位的安全生产问 题不闻不问，以致安全隐患大量存在。同时，要加强对承租单位 的安全生产工作统一协调和管理，定期进行安全检查，发现问题 的，应当及时督促整改。 - 10 - （三）柳城镇人民政府要牢固树立安全发展理念，把安全生 产工作摆在更加突出的位置，切实维护人民群众生命财产安全。 要深刻汲取事故教训，举一反三，全面排查和掌握辖区内存在转 包、转租等生产经营单位的安全生产状况，督促生产经营单位与 承包单位、承租单位依法落实安全生产主体责任。同时，要根据 辖区行业领域生产经营单位特点，切实抓好重要时段、重点环节 安全生产检查，确保各行业领域的生产安全，坚决防范各类事故 的发生。