东源黄田河源市莘宸建筑工程服务中心“10·5”一般车辆伤害事故调查报告
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东源黄田河源市莘宸建筑工程服务中心“10·5” 一般车辆伤害事故调查报告 东源县政府事故调查组 2024 年 2 月 目 录 一、基本情况..........................................................1 （一）作业项目情况.................................................1 （二）事故单位情况.................................................2 （三）涉事装载机情况...............................................2 （四）有关部门履职情况.............................................3 二、事故发生经过及应急处置情况........................................3 （一）事故发生经过.................................................3 （二）事故应急救援处置情况.........................................4 三、人员伤亡和直接经济损失情况........................................5 四、事故原因..........................................................5 （一）直接原因.....................................................5 （二）有关责任单位及人员存在的问题.................................5 五、对事故有关责任人员及单位的处理建议................................6 （一）免予追究责任人员.............................................6 （二）行政处罚建议.................................................7 六、事故主要教训......................................................7 七、事故防范措施建议..................................................8 - 1 - 东源黄田河源市莘宸建筑工程服务中心“10·5” 一般车辆伤害事故调查报告 2023 年 10月 5 日 14时 35 分许，东源县黄田镇的赣深高铁 河源北站（东源站）站前广场发生一起工人驾驶装载机作业时不 慎侧翻，导致自身受伤经抢救无效死亡的一般事故，造成 1 人死 亡，直接经济损失142.8 万元。 事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令第 493 号）的有关规定，东源县政府批准成立了 由县应急管理局局长潘瑞武任组长，县府办、县公安局、县应急 管理局和县总工会有关负责同志为成员的东源黄田“10·5”一 般车辆伤害事故调查组 （简称“调查组”），邀请县纪委监委派 员参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、问话 取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失 情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位 的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。 经调查认定，东源黄田河源市莘宸建筑工程服务中心“10·5” 一般车辆伤害事故是一起因违规违章作业造成的一般生产安全 责任事故。 一、基本情况 （一）作业项目情况 - 2 - 事发作业项目为已完工投入使用的赣深高铁河源北站（东源 站）站前广场（简称“河源北站站前广场”），不属在建工程项目。 河源北站站前广场于 2021 年 5 月开始动工建设，在 2022 年 10 月工程项目已全面竣工并投入使用，涉及工程项目构筑物的后续 维保工作仍由此前的劳务分包单位河源市莘宸建筑工程服务中 心负责实施。 2023 年春季以来，河源北站站前广场的护坡因受雨水冲刷 导致局部掏空需进行修复，河源市莘宸建筑工程服务中心自2023 年 8 月开始安排工人对护坡进行修护作业。 （二）事故单位情况 河源市莘宸建筑工程服务中心 [1] （简称“莘宸工程中心”） 具有建筑工程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包三级资 质，建筑施工安全生产许可资质，个人独资企业，投资人林某某， 主要从事土石方工程施工、园林绿化工程施工、劳务服务等。 （三）涉事装载机情况 涉事装载机为山东鲁工 T936 装载机（简称“铲车”），整机 工作重量 1800kg，最大卸载高度 3500mm，最大挖掘半径5000mm， 标准斗容 0.9m 3 。经调查，铲车事发前没有机械故障。 铲车不属于特种设备目录范围，不纳入特种设备管理。 [1] 河源市莘宸建筑工程服务中心持有河源市源城区市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码 91441602MA58E3XXXX，类型为个人独资企业，住所位于河源市东埔黄果塘开发区某号，投资人林某某，成立于 2021 年 11 月 24 日，主要从事土石方工程施工、园林绿化工程施工等。持有河源市住房和城乡建设局核发的《建 筑业企业资质证书》，证书编号 D344136046，资质等级为建筑工程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包三 级，有效期至 2023 年 12 月 31 日。持有广东省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，编号粤 JZ 安许证字 [2022]003977，有效期 2022 年 3 月 8 日至 2025 年 3 月 8 日。 - 3 - （四）部门履职情况 根据中共东源县黄田镇委员会、东源县黄田镇人民政府“三 定”方案 [2] 明确内设机构应急管理办公室负责安全生产、防汛防 旱防风、防灾救灾、消防管理、人民防空、森林防火等各类应急 管理日常工作；负责辖区内安全生产综合监管工作。 黄田镇人民政府按照属地监管职责，日常对辖区内生产经营 单位安全生产状况进行了监督检查。2023 年 3 月以来，镇应急 管理办公室每月定期或不定期到中铁二十三局河源北站项目部 所属的各工地进行安全生产监督检查，截至事故发生前，共开展 安全生产监督检查 7 次。中秋、国庆节前，由黄林生副镇长带队， 镇应急办、派出所、专职消防队等部门组成的检查组对辖区重点 场所（包括河源北站站场广场）、重点企业、在建工地、加油站 等场所开展了 1 次节前专项安全生产检查。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 10 月5 日 14 时许，莘宸工程中心劳务工人张某某、杨某、 杨某某等人在河源北站站前广场护坡处进行护坡修复作业，其中 杨某、杨某某等人在护坡处进行填土作业，张某某驾驶铲车在距 离护坡约 200米外的地方装载泥土并运送至护坡施工作业点；14 时 35 分许，张某某驾驶铲车运送泥土行驶至一下坡路段时，因 操作不当导致铲车侧翻，造成自身被困驾驶室内受挤压受伤，经 [2] 中共东源县委办公室 东源县人民政府办公室关于印发《中共东源县黄田镇委员会、东源县黄田镇人民政府职 能配置、党政机构和人员编制规定》的通知（东委办发〔2020〕23 号）。 - 4 - 抢救无效死亡。 （二）事故应急救援处置情况 1.现场救援应急处置情况。事故发生后，在场工人杨某、杨 某某等人见状立即快速跑至铲车翻车地点，并马上打电话给工友 吴某某驾驶另一台铲车前来救援，吴某某驾驶的另一台铲车到达 现场后先将侧翻的铲车拖吊起，再将被困在驾驶室内的张某某救 出，随后另两名工友驾驶小四轮货车立即将张某某送往就近的黄 田镇卫生院进行抢救，因伤势过重，张某某经抢救无效死亡。县 公安局黄田派出所、黄田镇人民政府、县应急管理局接报后陆续 到达事故现场，有序开展事故应急处置工作。 2.现场勘查情况。事发点是非常规道路，是前期施工开挖堆 积的砂土形成的便道。该便道因受雨水冲刷已形成多处不规则沟 槽，路面坑洼不平且坡陡。事发时，该便道路段无其他车辆和障 碍物影响通行，事发现场涉事铲车侧翻横向于路面，驾驶室已严 重变形损坏。 图 1 事故现场图 - 5 - 3.应急处置评估。事故发生后，政府有关部门应急响应迅速， 现场处置科学，救援措施得当。企业根据事故救援的需要，及时 采取有效救援措施，没有造成次生灾害事故和人员伤亡扩大。 4.善后处置情况。莘宸工程中心在事故发生后全力做好遇难 者家属安抚和赔偿工作，未发生不稳定和群体事件，死者家属安 抚和赔付等善后工作到位，死者张某某遗体于 10 月 12日在东源 县殡仪馆火化。 三、人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。死者张某某，男，土家族，48 岁，贵 州印江人，莘宸工程中心劳务工人。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986） 有关规定统计，事故造成直接经济损失为 142.8万元。 四、事故原因 （一）直接原因 张某某安全意识淡薄，用铲车运送材料在下坡陡的砂土便道 时，操作不当导致铲车失稳侧翻，是造成事故发生的直接原因。 （二）有关责任单位及人员存在的问题 1.莘宸工程中心安全生产主体责任不落实。一是未按规定对从业 人员进行安全生产教育和培训，作业人员张某某缺乏铲车驾驶必 备的安全知识和安全操作技能。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十八条第一款 [3] 的规定。二是未教育和督促从 业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，并向 - 6 - 从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措 施以及事故应急措施，致使作业人员张某某盲目作业。其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款 [4] 的规定。 三是未按规定落实生产安全事故隐患排查治理制度，没有采取技 术、管理措施及时发现并消除作业人员违章作业存在的事故隐患。 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 [5] 的规定。 2.林某某，莘宸工程中心投资人、主要负责人。未履行安全 生产管理职责，未有效督促、检查本单位承揽的作业项目安全生 产工作，未及时消除作业人员违章作业的事故隐患。其行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 [6] 的规 定。 五、对事故有关责任人员及单位的处理建议 （一）免予追究责任人员 [3] 中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保 证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技 能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员， 不得上岗作业。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的 安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及 事故应急措施。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制 度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或 者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生 产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及 时消除生产安全事故隐患。 - 7 - 张某某，莘宸工程中心劳务工人。安全意识淡薄，盲目违章 作业，对事故的发生负有直接责任。因在事故中死亡，建议免予 追究责任。 （二）行政处罚建议 1.莘宸工程中心安全生产主体责任不落实，对事故发生负有 责任。建议东源县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对莘 宸工程中心 [7] 实施行政处罚。 2.林某某，莘宸工程中心投资人、主要负责人。未依法履行 安全生产管理职责，建议东源县应急管理局根据《中华人民共和 国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法 规的规定，对林某某 [8] 实施行政处罚。 对于事故调查过程中发现的部门履职方面的问题及相关资 料，已移交县纪委监委，对相关单位及人员处理意见，由县纪委 监委提出。 六、事故主要教训 此起事故充分暴露了企业安全生产主体责任不落实，安全生 产违法违规违章问题突出。 一是安全教育培训落实不到位，没有根据生产经营的特点、 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经 营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的， 处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生 产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一 年年收入百分之四十的罚款。 - 8 - 各种危险性的状况，对从业人员进行相应的安全生产教育和培训， 铲车驾驶人员未接受过专业培训和掌握必要的技术知识，安全技 能不能满足特殊岗位安全作业的需要，盲目违章冒险作业。 二是安全防范措施不到位，没有根据作业现场的作业特点、 风险分布和危害程度等情况，对安全风险大、容易发生生产安全 事故的岗位，采取有效的安全防范措施，以致事故隐患没有及时 予以排除，工人盲目作业最终导致事故发生。 七、事故防范措施建议 为深刻汲取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的突出问 题，提出以下防范和整改措施。 （一）莘宸工程中心要认真汲取事故教训，依法落实安全生 产主体责任，进一步加强安全生产管理工作。要教育和督促从业 人员严格遵守安全生产法律法规和执行本单位的安全生产规章 制度和安全操作规程，确保安全管理各项规定落实到生产经营活 动的每一个环节；要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理 制度，逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的事故隐患 排查责任制，定期组织安全生产管理人员、技术人员开展事故隐 患排查工作，采取有效的技术、管理措施，及时发现并消除生产 安全事故隐患；要加强对从业人员安全教育和培训，保证从业人 员具备必要的安全生产知识，掌握本职工作所需的安全生产知识， 提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。同时，要切 实加强安全生产法律法规学习，督促主要负责人依法履行安全生 - 9 - 产管理职责，防止类似事故再次发生。 （二）黄田镇人民政府要牢固树立安全发展理念，把安全生 产工作摆在更加突出的位置，切实维护人民群众生命财产安全。 要深刻汲取事故教训，举一反三，加强辖区内小散、零星作业活 动的安全生产监督检查，督促各作业主体单位依法落实安全生产 主体责任，确保作业过程各项安全措施落实、落细、落到位。同 时，要根据辖区行业领域生产经营单位特点，切实抓好重要时段、 重点环节安全生产检查，确保各行业领域的生产安全，防范遏制 生产安全事故的发生。