东源仙塘“9·4”一般高处坠落事故调查报告
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东源仙塘“9·4”一般高处坠落 事故调查报告 东源县政府事故调查组 2024 年 1 月 目 录 一、基本情况..........................................................1 （一）项目概况.....................................................1 （二）事故相关单位情况.............................................2 （三）涉事脚手架情况...............................................4 （四）部门履职情况.................................................4 二、事故发生经过及应急处置情况........................................5 （一）事故发生经过.................................................5 （二）事故应急救援处置情况.........................................5 三、人员伤亡和直接经济损失情况........................................7 四、事故原因..........................................................7 （一）直接原因.....................................................7 （二）有关责任单位及人员存在的问题.................................7 五、对事故有关责任人员及单位的处理建议................................8 六、事故主要教训......................................................8 七、事故防范措施建议..................................................9 - 1 - 东源仙塘“9·4”一般高处坠落 事故调查报告 2023 年 9 月 4 日 16 时 08 分许，广东技术师范大学河源校 区南门（永康大道东源路段）发生一起工人广告施工作业时不慎 从脚手架坠落的一般事故，造成 1 人死亡、1 人受伤，直接经济 损失 94.5 万元。 事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令第 493 号）的有关规定，东源县政府批准成立了 由县应急管理局局长潘瑞武任组长，县府办、县公安局、县应急 管理局和县总工会有关负责同志为成员的东源仙塘“9·4”一般 高处坠落事故调查组 （简称“调查组”），邀请县纪委监委派员 参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依 法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、问话取 证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情 况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的 处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。 经调查认定，东源仙塘“9·4”一般高处坠落事故是一起因 违规违章作业造成的一般生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）项目概况 广东技术师范大学河源校区迎新项目（简称“广师大迎新项 - 2 - 目”），项目主要内容为在校区内外布置相关欢迎新同学的标语、 横幅、彩旗、指引牌、拱门等。此项目的全部工作均由中国移动 通信集团广东有限公司河源分公司义务为广东技术师范大学河 源校区执行实施。 2023 年 4 月，广师大迎新项目启动。2023 年 8 月，中国移 动通信集团广东有限公司河源分公司通过向上级提请项目采购 订单，项目由签约供应商广州市华艺展示用品有限公司按照《中 国移动广东公司 2023—2024 年全省活动执行服务项目框架合 同》有关约定组织实施。 2023 年 9 月 3 日，项目开始施工，日常监管工作由中国移 动通信集团广东有限公司河源分公司直属下级单位中国移动通 信集团广东有限公司东源分公司执行实施。 广师大迎新项目，是无需许可审批的小规模非工程建设类生 产作业活动。 （二）事故相关单位情况 1.中国移动通信集团广东有限公司河源分公司（简称“移动 河源分公司”） [1] 持有河源市源城区市场监督管理局核发的营业 执照，负责人郭某某，主要从事经营移动通信业务。 2.中国移动通信集团广东有限公司东源分公司（简称“移动 [1] 中国移动通信集团广东有限公司河源分公司持有河源市源城区市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用 代码 91441600707924XXXX；类型：有限责任公司分公司（外商投资企业法人独资）；经营场所：河源市新市区建 设大道移动综合大楼；负责人：郭某某；成立日期：1999年 1月 18日；经营范围：从事隶属公司经营范围内的 业务。 - 3 - 东源分公司”） [2] 持有东源县市场监督管理局核发的营业执照， 负责人赖某，主要从事分公司所在县移动通信业务。 3.广州市华艺展示用品有限公司（简称“华艺公司”） [3] 持 有广州市白云区市场监督管理局核发的营业执照，法定代表人李 某某，主要从事经营橡胶和塑料制品业（具体经营项目请登录国 家企业信用信息公示系统查询）。2023 年 8 月，华艺公司与河源 市汇聚文化传播有限公司签订合同 [4] ，由河源市汇聚文化传播有 限公司承揽广师大迎新项目的物料安装项目。 4.河源市汇聚文化传播有限公司（简称“汇聚公司”） [5] 持 有河源市源城区市场监督管理局核发的营业执照，法定代表人徐 斌，主要从事经营活动策划咨询服务，广告设计、制作等。2023 年 9 月 2 日，汇聚公司将承揽的广师大迎新项目的物料安装项目 交由黄某某实施。 5.黄某某，男，44 岁，广东东源人，河源市纵点广告装饰 有限公司法定代表人，从事广告安装工作。广师大迎新项目的物 料安装项目，黄佰用及其个人独资企业（河源市纵点广告装饰有 [2] 中国移动通信集团广东有限公司东源分公司持有东源县市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码 91441625783869XXXX；类型：有限责任公司分公司（外商投资企业法人独资）；经营场所：东源县新县城木京中心 某区某楼；负责人：赖某；成立日期：2000年 1月 18日；经营范围：在分公司所在县经营移动通信业务。 [3] 广州市华艺展示用品有限公司持有广州市白云区市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码 91440111304440XXXX；类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：广州市白云区大金钟路某号某层某室； 法定代表人：李某某；成立日期：2022年 12月 5日；主要从事经营橡胶和塑料制品业（具体经营项目请登录国 家企业信用信息公示系统查询）。 [4] 关于承揽广州市华艺展示用品有限公司《广东技术师范大学河源校区迎新活动物料安装》的合同。 [5] 河源市汇聚文化传播有限公司持有河源市源城区市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码 91441602MA52FDXXXX，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：河源市新市区建设大道北边华达街东面 东大财富中心某号（一照多址）；法定代表人徐某；成立日期 2018年 11月 1日；主要从事活动策划咨询服务，广 告设计、制作等。 - 4 - 限公司）与汇聚公司之间没有签订任何合同和协议，双方之前合 作方式为通过实际工程量及工程难度计算费用，完工后通过微信 个人转账方式结算费用。因此次项目尚未完工，双方没有结算费 用。 经调查，广师大迎新项目的物料安装项目因没有证据证明是 由河源市纵点广告装饰有限公司承包，并且没有公对公之间的结 算付款。根据原国家安全生产监督管理总局《关于生产安全事故 认定若干意见问题的函》相关规定，综合案件整体情况及现有证 据，认定自然人黄某某为此次事故的生产经营主体。 黄某某与汇聚公司双方虽没有签订合同或协议，但形成事实 承包关系。 （三）涉事脚手架情况 涉事的脚手架为移动式钢管制简易脚手架，底部设有 4 个可 拆卸的活动滑轮。事发时脚手架共搭建了三层，每层高约1.7 米， 总高度约 5.1米，脚手架由黄某某自带，并自行安装使用。脚手 架坍塌后整体散架，已损坏。 （四）部门履职情况 移动东源分公司负责广师大迎新项目的日常监管工作，移动 东源分公司根据公司与供应商签署的《供应商通用合作协议》（协 议附件中有明确约定安全生产责任条款），督促承包施工单位落 实安全生产主体责任。 2023 年 4 月21 日，移动河源分公司联合移动东源分公司组 - 5 - 织召开 2023—2024 年活动策划及物料制作项目供应商见面会， 对在河源地区开展业务的 3 家供应商（包括华艺公司）进行项目 执行管理培训（含安全生产培训）。 2023 年 8 月29 日，移动东源分公司对华艺公司就广师大迎 新项目进行安全技术交底，项目自9 月 3 日施工以来，移动东源 分公司每天对项目施工现场进行安全检查。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 9 月 4 日上午，黄某某、刘某某（黄某某雇佣的劳务人员） 前往广东技术师范大学河源校区南门（简称“广师大南门”）开 始自行搭设移动式脚手架进行标语、彩旗悬挂等作业活动，工作 至 11 时许下班。因上午的悬挂作业尚没有完工，15 时 35分许， 黄某某、刘某某再次来到广师大南门继续作业；16 时许，黄某 某对上午已固定好的脚手架进行了位置调整并移动，随后两人登 上脚手架进行彩旗悬挂作业；16时 08 分许，因脚手架失稳倒塌， 站在脚手架上第三层的黄某某和站在第二层的刘某某随倒塌的 脚手架一同坠地，造成黄某某经送医院抢救无效死亡，刘某某受 伤。 （二）事故救援应急处置情况 1.现场救援应急处置情况。事故发生后，受伤的刘某某立即 呼叫广师大南门保安拨打 120 急救电话，16 时 19分许，120 急 救车及医护人员到达事故现场，医生立即对黄某某采取现场急救 - 6 - 措施，随后将黄某某送往河源市人民医院进行抢救，刘某某也随 救护车一同前往医院，黄某某因伤势过重，于当天18 时40 分经 抢救无效死亡。在黄某某抢救无效死亡后，刘某某随后自行到河 源市中医院治疗。县公安局城镇派出所、仙塘镇人民政府接报后 及时有序开展事故应急处置工作。 2.现场勘查情况。事发点位于广师大南门左侧，事发场地为 不完全平整的地砖结构地面，由里往外为小斜坡状，三层脚手架 在坍塌后已整体散架，底部 4 个活动滑轮与架体分离，顶层架体 坍塌后碰至停靠在一旁的小货车尾部。 图 1 事故现场图 3.应急处置评估。事故发生后，政府有关部门应急响应迅速， 现场处置科学，救援措施得当。现场人员根据事故救援的需要， 事发时及时采取有效救援措施，没有造成次生灾害事故和人员伤 亡扩大。 4.善后处置情况。汇聚公司在事故发生后全力配合做好遇难 者家属安抚和赔偿工作，未发生不稳定和群体事件，死者家属安 - 7 - 抚和赔付等善后工作到位，死者黄某某遗体于9 月 12 日在河源 殡仪馆火化。伤者刘某某已于 9 月 7 日康复出院。 三、人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，1 人受伤。死者黄某某，男，汉族，44 岁，广东东源人。伤者刘某某，男，汉族，39 岁，广东兴宁人。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986） 有关规定统计，事故造成直接经济损失为 94.5 万元。 四、事故原因 （一）直接原因 黄某某安全意识淡薄，在斜坡使用移动式脚手架，没有根据 斜坡的坡度使用固定安全设备对脚手架进行固定，以增加其稳定 性和安全性。在脚手架移位后，没有重新检查脚手架的稳定性， 脚手架失稳坍塌是导致事故发生的直接原因。 （二）有关责任单位及人员存在的问题 黄某某安全生产主体责任不落实。一是不具备与其所从事的 广告安装作业活动相应的安全生产知识和管理能力，缺乏必需的 安全知识、安全操作技能和事故应急处理措施，盲目冒险作业。 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款 [6] 的规定。二是未履行主要负责人安全生产管理职责，没有建立 健全并落实全员安全生产责任制，没有组织制定并实施安全生产 规章制度和操作规程，没有组织建立并落实安全风险分级管控和 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款：生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备 与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。 - 8 - 隐患排查治理双重预防工作机制，及时消除生产安全事故隐患。 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、 （二）（五）项 [7] 的规定。 五、对事故有关责任人员及单位的处理建议 黄某某，广师大迎新项目的物料安装作业活动生产经营主 体、主要负责人。安全生产主体责任不落实，未履行主要负责人 安全生产管理职责，导致发生安全事故，对事故发生负有责任， 依照有关规定应处以罚款的行政处罚。鉴于其在事故中死亡，建 议免予追究责任。 对于事故调查过程中发现的部门履职方面的问题及相关资 料，已移交县纪委监委，对相关单位及人员处理意见，由县纪委 监委提出。 六、事故主要教训 此起事故充分暴露了外包项目安全生产主体责任不落实，小 散工程和零星作业安全管理问题突出。一是外包队伍安全管理水 平不高，作业人员安全意识淡薄，缺乏作业必需的安全知识和安 全操作技能，习惯性随意性作业。二是作业人员安全风险辨识能 力不足，对作业现场安全风险大、容易发生生产安全事故的场所， 没有采取有效的安全防范措施，以致事故隐患没有及时予以排 除，违章作业最终导致事故发生。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化；（二）组织制定并落实本单位安全生产 规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 - 9 - 七、事故防范措施建议 为深刻汲取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的突出问 题，提出以下防范和整改措施。 （一）移动通信部门要认真汲取事故教训，建立健全外包施 工单位安全管理制度，并加强施工单位安全监督和指导。对外包 项目涉及转包、分包的，要督促项目实施各主体单位遵守安全生 产法律法规，严格落实安全生产主体责任。同时，要加强施工现 场安全监督，督促施工单位严格落实现场安全措施，杜绝违章作 业，防止类似事故再次发生。 （二）各乡镇、各部门要牢固树立安全发展理念，把安全生 产工作摆在更加突出的位置，切实维护人民群众生命财产安全。 要深刻汲取事故教训，举一反三，加强对小规模非工程建设类生 产作业活动的安全生产监督检查，督促指导施工作业的各方主体 严格落实安全生产主体责任，防范遏制生产安全事故的发生。