东源黄村“4·3”一般道路交通事故调查报告
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东源黄村“4·3”一般道路交通事故调查报告 东源县政府事故调查组 2024 年 7 月 目 录 一、基本情况..........................................................1 （一）涉事车属单位情况.............................................1 （二）涉事车辆情况.................................................2 （三）涉事驾驶人情况...............................................3 （四）涉事车辆乘员情况.............................................3 (五)其他当事人情况................................................3 (六)事故地点道路及天气情况........................................3 (七)相关技术鉴定情况..............................................4 二、事故发生经过及应急处置情况........................................4 （一）事故发生经过.................................................4 （二）事故应急救援处置情况.........................................5 三、人员伤亡和直接经济损失情况........................................5 四、事故原因..........................................................6 五、涉事企业有关安全管理情况..........................................6 (一)车辆管理情况..................................................6 (二)驾驶员管理情况................................................7 (三)主要负责人履职情况............................................7 六、有关部门履职情况..................................................8 (一)东源县交通运输局..............................................8 (二)东源县公安局交通警察大队......................................9 七、对事故有关责任人员及单位的处理建议...............................10 (一)公安机关已采取措施人员.......................................10 (二)其他处理建议.................................................10 (三)对有关公职人员的处理建议.....................................10 八、事故主要教训.....................................................10 九、事故防范措施建议.................................................11 - 1 - 东源黄村“4·3”一般道路交通 事故调查报告 2024 年 4 月3 日 15 时14 分许，在 Y667 线东源县黄村镇圩 镇新街路段处，发生一起车牌号为粤 PK4140 大型普通客车与行 人发生碰撞的一般道路交通事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 40.7 万元。 事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令第 493号）和《广东省生产经营性道路交通责任 事故调查处理工作指引》（粤安监〔2017〕155 号）有关规定， 东源县政府批准成立了由县应急管理局局长潘瑞武任组长，县府 办、县公安局、县应急管理局、县交通运输局和县总工会有关负 责同志为成员的东源黄村“4·3”一般道路交通事故调查组 (简 称“调查组”)，邀请县纪委监委派员参加事故调查工作。调查 组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和科学分析，现已查清 了事故发生的经过、原因和性质，并针对调查中发现的问题提出 了防范措施建议。 经调查认定，因涉及道路运输车辆，东源黄村“4·3”一般 道路交通事故是一起道路运输生产安全事故。 一、基本情况 （一）涉事车属单位情况 - 2 - 东源县南翔交通运输服务有限公司（简称“南翔运输公司”） [1] 持有东源县市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代 码 91441625732174444G，有限责任公司（自然人投资或控股）， 法定代表人苏某某，2000 年 12 月 11 日注册成立。具有客运班 线（县内、毗邻县间）一、二、三、四类，县、市、省际包车客 运，客运站经营，出租客运等许可资质。 （二）涉事车辆情况 粤 PK4140 号牌大型普通客车 注册登记情况：该车于 2015 年3 月 24 日在河源市公安局交 通警察支队注册登记，车辆所有人为南翔运输公司，厂牌型号为 宇通牌/ZK6122HQBA，车辆识别代码 LZYTATE65F1007185,发动机 号码 1615A007264，车辆类型为大型普通客车，使用性质为公路 客运，检验有效期至 2024 年9 月。 车辆保险情况：该车已向中国人寿财产保险股份有限公司投 保强制险和商业险。强制险和商业险有效期均自2024 年 3 月24 日起至 2025 年3 月 23 日止。 车辆运输证情况：经查，该车持有河源市交通运输局核发的 道路运输证，证号为粤交运管河字002527327 号，审验有效期至 2024 年 9 月 30日。 历史交通违法情况：经公安交通管理综合应用平台查询发现， [1] 东源县南翔交通运输服务有限公司持有东源县市场监督管理局核发的营业执照，统一社会信用代码 91441625732174444G；类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：东源县交通运输局综合楼；法定代表 人：苏培坤；成立日期 2000年12月 11日，经营范围：道路旅客运输经营、巡游出租汽车经营等。持有河源市交 通运输局核发的道路运输经营许可证，证号：粤交运管许可河字 441600049555号，有效期至2024年 12月31日。 - 3 - 该车近三年存在 4 起交通违法记录，均已处理完毕。 （三）涉事驾驶人情况 吴某某，男，汉族，驾驶证发证机关为广东省惠州市公安局 交通警察支队，驾驶证状态正常，初次领证日期1990 年 1 月11 日，准驾车型 A1A2，有效期限为长期。 经查，吴某某持有河源市交通运输局核发的道路运输从业人 员从业资格证，证号 441302196706XXXXXX，从业资格类别为经 营性道路旅客运输驾驶员、经营性道路货物运输驾驶员，有效期 至 2027 年 6 月4 日。 （四）涉事车辆乘员情况 粤 PK4140 号牌大型普通客车登记核载51 人，事发时实载 3 人，其中驾驶员 1 人、乘务员 1 人、乘客 1 人，没有超员。 （五）其他当事人情况 张某某，女，汉族，85 岁，广东东源人，身份证号码 442525193907XXXXXX，事故中死亡行人。 （六）事故地点道路及天气情况 1.事发地点道路情况 事发地点位于Y667 线黄村镇村委会-段心新街路段（东源县 黄村镇圩镇新街），沥青路面完好，双向两车道，路面总宽 6.2 米，两侧为门店建筑物，车道间划有虚线，道路呈东西走向，东 往黄村幼儿园，西往黄村中心小学方向，视线良好。 2.事发时天气情况 - 4 - 事故发生时事故现场路段天气阴天，路面干燥，照明条件为 白天，能见度 200 米以上。 （七）相关技术鉴定情况 1.车辆检验鉴定情况 经委托广东东江司法鉴定所对粤 PK4140 号牌大型普通客车 的安全技术状况进行检验鉴定 [2] ，鉴定结论为：未检见粤 PK4140 号牌大型普通客车制动系、转向系、行驶系、照明装置存在安全 隐患。 2.血检情况 经委托广东河安司法鉴定所对粤 PK4140 号牌大型普通客车 驾驶员吴双华的送检血液进行乙醇含量检验鉴定 [3] ，鉴定结论为： 吴某某血样中未检测出乙醇含量。 3.尸检情况 经委托广东东江司法鉴定所对行人张某某的死亡原因进行检 验鉴定 [4] ，鉴定结论为：张某某系生前全身多处与钝物（如道路 交通事故中的车辆、地面等）碰撞、碾压，致双下肢变形，皮肤、 肌肉、神经、血管、骨骼等严重损伤，大出血死亡。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 4 月 3 日9 时 30 分许，吴某某驾驶粤PK4140 号牌大型普通 客车从河源市源城区粤运客运总站出站，前往东源县东江中学接 [2] 《广东东江司法鉴定所司法鉴定意见书》（粤东〔2024〕痕鉴字 223号）。 [3] 《广东河安司法鉴定所司法鉴定意见书》（广东河安司鉴〔2024〕醇鉴字第 366号）。 [4] 《广东东江司法鉴定所司法鉴定意见书》（粤东〔2024〕尸鉴字 68号）。 - 5 - 送乘客前往东源县黄村镇。中午 12 时许，粤 PK4140 号牌大型普 通客车共搭载 37名乘客从东江中学开往终点站黄村镇，15 时14 分许，车辆行驶至 Y667 线黄村镇圩镇新街路段处靠站停车下客 （车辆未熄火，待车），待乘客下车后再次驶离停车点时，碰撞 碾压站在车辆左前面的行人张某某，造成张某某死亡。 （二）事故应急救援处置情况 1.现场救援应急处置情况。事故发生后，随车乘务员吴某某 见状立即拨打 120 急救电话，约 5 分钟后，120救护车及医护人 员到达事故现场，随后立即将伤者送往河源市人民医院抢救，张 某某因伤势过重，经抢救无效死亡。 县公安局黄村派出所、交警大队四中队等部门接报后第一时 间到达事故现场，有序开展事故应急处置工作。 2.应急处置评估。事故发生后，政府有关部门应急响应迅速， 现场处置科学，救援措施得当。根据事故救援的需要，事发时及 时采取有效救援措施，没有造成事故伤亡扩大和次生灾害事故。 3.善后处置情况。南翔运输公司在事故发生后全力做好遇难 者家属安抚和赔偿工作，遇难者家属情绪平稳，未出现影响社会 稳定的情形，遇难者尸体已在河源殡仪馆火化。 三、人员伤亡和直接经济损失情况 本次交通事故中造成1 人死亡。死者张某某，女，汉族，85 岁，广东东源人，路面行人。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986） - 6 - 有关规定统计，事故造成直接经济损失为 40.7 万元。 四、事故原因 吴某某安全意识淡薄，驾驶粤 PK4140 号牌大型普通客车驶 离停车地点时未注意观察车辆左前角近处等周围路况，碰撞碾压 站在车辆左前面的行人，未按照操作规范安全驾驶造成事故，是 导致此事故发生的根本原因。其行为违反了《中华人民共和国道 路交通安全法》第二十二条第一款 [5] 的规定。 东源县公安局交通警察大队根据《中华人民共和国道路交通 安全法》第九十一条和《道路交通事故处理程序规定》第六十条 第一款第（一）项规定，认定吴某某承担此事故全部责任，张某 某不承担此事故的责任。 五、涉事企业有关安全管理情况 南翔运输公司严格遵守安全生产法律法规，建立健全了本单 位全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资 金、技术、人员的投入保障，并依法设置安全生产管理机构（内 设独立部门安全技术部，配备 9 名专兼职安全生产管理人员）专 门负责公司安全生产管理工作。公司主要负责人、专职安全生产 管理人员均经道路运输主管部门考核合格取得安全生产知识和 管理能力考核合格证明。 （一）车辆管理情况 粤 PK4140 号牌大型普通客车已取得道路运输证，于2024 年 [5] 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款：机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规 定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。 - 7 - 3 月 12 日在河源市万通达机动车检测有限公司进行检测，检测 结果显示符合营运车辆《三检合一》检测评定要求，技术等级为 一级。南翔运输公司严格按照国家、行业标准对车辆检修维护保 养，日常保养中做到出车前、中、后“三检”。该车安装 GPS并 接入政府监管平台，设备安装时间为 2020 年 11 月 23 日，有效 期至 2024 年 12 月，至今为止，设备运作正常。 （二）驾驶员管理情况 驾驶员吴某某已取得道路运输从业资格证，2010 年 2 月入 职南翔运输公司，上岗前经安全教育培训并经考核合格，岗中每 月有定期参加南翔运输公司组织的安全教育培训。 经公安交通管理综合应用平台查询发现，吴某某近三年存在 2 起一般交通违法记录，均已处理完毕。 南翔运输公司依照公司相关安全管理规章制度，对吴某某 2023年1月18日驾驶旅游客运汽车载人超过核定人数未达到百 分之二十的交通违法行为，作出了批评教育、书面检讨、扣除安 全保证金和停班 7 天的处理；对吴某某2023 年 11 月5 日机动车 驾驶人在乘坐人员未按规定使用安全带的情况下驾驶机动车的 交通违法行为，作出了批评教育、书面检讨和扣除安全保证金的 处理。 （三）主要负责人履职情况 南翔运输公司的安全生产主要负责人苏某某对本单位的安 全生产工作全面负责，2020 年 11月 6 日经道路运输主管部门考 - 8 - 核合格取得安全生产知识和管理能力考核合格证。主要负责组织 公司各部门承接法律法规要求，一是制定了 42 项南翔运输公司 安全生产相关制度，并于 2023 年重新组织修订公司关于安全生 产各项规章制度，包括安全生产责任制度和安全生产考核、奖惩 制度，客运驾驶员安全管理制度和操作规程；二是组织制定并实 施本单位安全生产教育和培训计划；三是保证安全生产投入有效 实施，2023 年安全生产投入85.6 万元；四是主要负责人组织各 部门开展联合安全检查，2024 年 1 月以来，共组织开展安全生 产 5 次；五是组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案， 2023 年以来组织开展应急演练 3 次；六是“4·3”交通事故发 生后，公司主要负责人第一时间组织应急处置，及时向有关部门 报告事故情况。 综合分析南翔运输公司及其主要负责人的履职情况，未发现 其存在履职不到位的情况。 六、有关部门履职情况 （一）东源县交通运输局 根据东源县交通运输局“三定”方案 [6] 明确内设机构公路水 路运输管理股负责道路运输行业管理、承担道路运输线路、营运 车辆、枢纽、站场等管理工作；负责监督指导道路运输领域、公 共交通领域、水路运输领域的安全生产和消防工作等。 东源县交通运输局按照行业监管职责，日常对辖区道路运输 [6] 中共东源县委办公室 东源县人民政府办公室关于印发《东源县交通运输局职能配置、内设机构和人员编制规 定》的通知（东委办发〔2022〕3号）。 - 9 - 行业生产经营单位安全生产状况进行了监督检查。2023 年以来， 以综合督促、专项督查和日常检查等相结合，先后 7 次到涉事企 业南翔运输公司开展安全生产监督检查，针对发现的问题及时责 令整改，督促企业落实安全生产主体责任。2023 年以来，县交 通运输局先后深入黄村镇辖区开展道路交通安全宣传 3 次，检查 客运车辆 16 次。2024 年2 月，县交通运输局综合执法二大队联 合辖区派出所、交警四中队（蓝口中队）等部门先后在黄村镇、 黄田镇、蓝口镇等辖区开展交通综合联合执法整治行动，严厉打 击交通安全违法行为。 （二）东源县公安局交通警察大队 根据东源县公安局“三定”方案明确内设机构交通警察大队 负责城乡道路交通安全管理，交通事故的调查处理和纠正交通违 章，以及开展经常性的交通安全宣传教育、管理等工作。事故发 生地黄村镇辖区由交通警察大队四中队（蓝口中队）负责管辖。 四中队（蓝口中队）按照属地管理职责，日常履行对所管辖 区的交通安全管理工作。2023 年 2 月，联合大队和黄村镇政府 深入到村居、街镇、学校开展“美丽乡村行”交通安全巡回宣讲 活动，受教育群众约800 人，累计发放宣传单张约 800份；2023 年 5 月，组织民辅警深入黄村镇辖区开展交通安全入户宣传； 2023 年 6 月，对黄村镇辖区东宝客运站开展交通安全约谈。同 时，根据黄村镇客运班线营运特点，定期或不定期在高速公路出 口（蓝口）、重要路段设卡对过往黄村客运班车进行检查，严查 - 10 - 各类交通安全违法行为。事发当日接到事故报告后，值班民辅警 及时到达事故现场开展处置工作。 七、对事故有关责任人员及单位的处理建议 （一）公安机关已采取措施人员 吴某某，粤 PK4140 号牌大型普通客车驾驶人。公安交警部 门认定其承担事故发生全部责任，因涉嫌交通肇事罪被取保候审， 建议由司法机关依法追究刑事责任。 （二）其他处理建议 建议东源县交通运输局对南翔运输公司主要负责人进行安 全生产警示约谈，要求其深刻汲取本次事故教训，全面加强本单 位安全生产工作，严格落实道路运输客运企业安全生产主体责任。 （三）对有关公职人员的处理建议 对于在事故调查过程中发现的政府有关部门及公职人员履 职方面的问题及相关资料，移交县纪委监委。对有关人员处理意 见，由县纪委监委提出。 八、事故主要教训 虽然本起事故中涉事企业依法履行了相关职责，但发现仍存 在一些不容忽视的问题。驾驶员驶离停车地点时未注意观察车辆 周围路况，反映出驾驶员存在安全驾驶、安全行车意识淡薄。如 果驾驶员自我安全意识提高，可能不会发生事故，或者发生事故 也不会有如此严重的后果。行车安全是每一名驾驶员必须遵守的 工作职责，因此有着严格的驾驶安全意识要求，以遵守职业道德， - 11 - 提高行车素养，培育规范操作的自觉性为前提，进一步加强营运 车辆的安全管理，确保每一名驾驶员在行驶期间做到“零事故”。 九、事故防范措施建议 为深刻汲取事故教训，有效防范类似事故发生，进一步强化 道路交通安全隐患治理和管控措施，针对事故暴露出的突出问题， 提出以下防范和整改措施。 （一）南翔运输公司要深刻汲取事故教训，依法落实安全生 产主体责任，进一步加强本单位安全生产管理工作。要加强安全 意识教育和宣传，在安全生产教育培训中，要注重加强对安全意 识的教育，让驾驶员深刻理解安全意识的重要性；要教育和督促 驾驶人严格遵守和执行道路交通安全相关法律法规，按照操作规 范进行安全驾驶和文明驾驶，确保行车安全。 （二）进一步加强路面交通秩序管控。交通运输、公安交警 部门要加强联合执法，针对客运行业在周末、法定节假日等重点 时段，学校、火车站（高铁站）、商业中心等客流集散地重点区 域，加强执法力量。要科学研判辖区运输单位营运车辆的运行规 律特点和道路交通事故特点，加大国省道、城乡接合部、农村道 路、山区道路的路面管控力度，依法从严查处不按规定车道行驶、 超载超限、疲劳驾驶、违法停车、非法营运等交通违法行为。 （三）进一步强化道路交通安全宣传和警示教育。交通运输、 公安交警部门要扎实开展道路交通安全宣传进农村、进社区、进 广场、进机关、进企业、进学校、进家庭活动，广泛宣传超速、 - 12 - 逆行、闯红灯、疲劳驾驶等违法行为的危害和后果，加强警示教 育效果。要加大宣传投入，充分借助各种信息传媒手段，形成并 保持有广度、有深度、有规模、有影响的宣传声势，扩大交通安 全宣传覆盖面。要坚持和完善媒体曝光机制，充分利用传统媒体 和新兴媒体，公开曝光严重违法行为、典型交通事故案例和事故 责任追究情况，有效向道路交通参与者推送。 东源黄村“4·3”一般道路交通 事故调查组（代章） 2024 年7 月 25 日