龙门平陵银海矿业有限公司“2022·1·8” 一般高处坠落事故调查报告
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您当前所在位置： 首页 > 龙门县重点领域信息公开 > 安全生产信息公开 > 事故调查报告 字号：【大中小】 关闭 打印 龙门平陵银海矿业有限公司“2022·1·8” 一般高处坠落事故调查报告 2022年1月8日9时18分许，龙门县平陵街道龙门县银海矿业有限公司在破碎区域高标转标准1-2输送带中间位置进行围蔽密封安装时发生一起高处坠落事故，致1人重伤。 2023年9月15日，市应急管理局根据群众举报将该事项交龙门县应急管理局调查核实。县领导对群众举报高度重视，刘洪添书记、陈宇浩县长、欧阳惠鼎常务副县长等领导先后作出批示指示，要求实事求是，尽快查明原因，举一反三，加强排查，严防类似事故发生。市安委办按规定对该起事故进行挂牌督办。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，2023年9月20日，龙门县人民政府成立了由县安委办主任、县应急管理局局长任组长，县应急管理局、工会和平陵街道等部门人员并邀请龙门县纪委监委同志组成的龙门平陵银海矿业“2022·1·8” 高处坠落一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作。市应急管理局、市自然资源局按规定成立工作组会同龙门县人民政府对事故进行调查处理。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调取事故周边监控视频、查阅资料、调查询问、技术分析等调查取证手段，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故整改和防范措施。 一、事故性质认定 经调查认定，龙门平陵银海矿业“2022·1·8” 高处坠落事故是一起因工人违章作业造成的一般生产安全责任事故，存在瞒报行为。 二、事故基本情况 （一）事故有关单位概况 1.龙门县银海矿业有限公司（以下简称：银海矿业），经营范围：露天开采、破碎和销售石灰岩。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。开采矿种：制灰用石灰岩，开采方式：露天开采。 龙门县银海矿业有限公司是《龙门县银海矿业有限公司围蔽密封工程》项目的建设单位（发包方）。 2．广州华益工程有限公司（以下简称：华益公司），经营范围：建筑安装业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司不具备安全生产条件。 该公司主要负责人宋某刚于2021年5月11日，以个人名义代表公司与龙门县银海矿业有限公司签订《龙门县银海矿业有限公司围蔽密封工程》项目合同，承揽内容主要为：生产线围蔽、维修围蔽、矿区周边围蔽。以包工不包料的形式负责施工。 3.李某某安装队 主要经营者李某明，男，35岁，身份证号：44182519******0210，籍贯：广东省连山壮族自治县人，其安装队共有5人。 2021年8月开始承包宋某刚的防尘棚工程劳务，是实际施工人（华益公司转包方）。李某明安装队是一支无具体办公地点、无营业执照和资质、无正规技术岗位培训的“三无”施工队伍。 （二）事故位置及项目工程实际组织承建情况 事故发生位置是龙门县平陵街道大围村龙门县银海矿业有限公司，建设单位为银海矿业，施工单位为华益公司，实际施工人为李某明。 华益公司承包《龙门县银海矿业有限公司围蔽密封工程》项目后，将工程转包给李某明，工程实际由李某明组织人员施工。经查，华益公司以口头及微信聊天方式，将防尘棚工程以造价20元/平方、输送带18元/平方的方式转包给李某明，实际只施工了输送带围蔽密封工程，共2807平方米。 （三）事故发生经过 2022年1月8日7时许，李某明组织5名工人（齐某方、赖某强、甘某亮、李某全、李某荣）到龙门县银海矿业有限公司破碎场高标转标准1-2输送带中间位置进行围蔽密封作业。作业前，李某明安排李某荣作为监护人员，其他人员均到破碎场高标转标准1-2输送带上进行围蔽密封作业（距离地面约15米，属于高处作业），李某明本人和李某全、甘某亮负责打钉，赖某强和齐某方负责拉瓦。9时18分许，齐某方在破碎场高标转标准1-2输送带中间位置（距离地面约15米）未佩戴安全带开展高处作业安装铁皮瓦时，不慎跌落至下方石子上导致受伤，后送医院救治。 （四）事故现场情况 1.事故现场位置。 事故现场位于惠州市龙门县平陵街道大围村银海矿业生产线高标转标准1-2输送带中间位置。 2.银海矿业生产线高标转标准1-2输送带基本情况（略）。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成1人重伤。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）等标准和规定统计，本次事故造成的直接经济损失暂估算为123万元，其中李某明已付医疗费等约人民币43万元，人寿保险理赔人民币80万元。 （六）其他情况 2022年1月8日上午（8时-12时），龙门县平陵街道为多云间晴，无雨量，温度7.8—17.4℃，偏北风1~2级，时段内极大风速5.6米/秒（4级）。事发当天气候不影响施工。 三、事故瞒报及核实情况 （一）事故发生过程 事故发生后，《龙门县银海矿业有限公司围蔽密封工程》项目实际施工人（华益公司转包方）李某明向华益公司宋某刚报告了事故发生情况，华益公司宋某刚接到事故报告后，向银海矿业股东（事发时的法定代表人）曾某雄报告了事故发生情况，银海矿业的安全员邹某峰获知事故发生后，分别向银海矿业主要负责人魏某雄、公司股东曾某雄报告了事故发生情况。银海矿业股东曾某雄及主要负责人魏某雄在获知事故发生后，没有依法向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门、属地政府报告。2023年8月30日，事故当事人向惠州市应急管理局举报，2023年9月15日，惠州市应急管理局将该举报交办至龙门县应急管理局，才获知该起事故。 （二）事故核实情况 2023年9月15日，龙门县应急管理局收到惠州市应急管理局交办举报投诉事项的函，反映龙门县银海矿业有限公司围蔽密封工程项目，在破碎区域生产线高标转标准1-2输送带中间位置进行围蔽密封安装时发生一起高处坠落一般事故，导致1人重伤的情况。县应急管理局高度重视，迅速向县人民政府报告，县人民政府要求立即对举报情况进行核查，经核查情况属实。2023年9月20日，龙门县人民政府成立了龙门平陵银海矿业“2022·1·8” 高处坠落一般事故调查组，对事故进行调查。经核查企业事故瞒报行为属实。 四、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2022年1月8日9时18分许，李某明发现事故情况拨打120救援电话。 9时20分许，龙门县120急救中心接报后指派救护车出车。 9时45分许，救护车到达事故现场。 10时20分许，伤者齐某方送达龙门县人民医院救治。 （二）事故现场应急处置情况 2022年1月8日9时18分许，齐某方未佩戴安全带在高处作业，不慎跌落至下方石子上导致受伤，李某明立即停工，并拨打120救援电话。 （三）医疗救治和善后情况 事故发生后，齐某方在龙门县人民医院治疗两天（2022年1月8日-9日），2022年1月9日转院至暨南大学附属第一医院广州华侨医院治疗，2022年2月15日再次转院至广东省工伤康复医院进行康复治疗，2022年10月24日在广东省工伤康复医院出院。 住院期间，李某明先后付医疗费约人民币43万元，人寿保险理赔于2023年2月1日向齐某方给付伤残理赔金人民币80万元。由于伤者齐某方工伤认定存在争议，其与龙门县银海矿业有限公司、广州华益工程有限公司因此事在广州市增城区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，在广东省广州市增城区人民法院和广东省广州市中级人民法院提起民事诉讼。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，龙门县银海矿业有限公司未按公司应急预案启动应急响应，有关人员未依法向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门、属地政府报告事故发生情况。 五、事故原因分析 （一）直接原因分析 事故调查组通过深入调查和现场勘验，认定事故的直接原因是：齐某方在生产线高标转标准1-2输送带中间位置（距离地面约15米）进行围蔽密封作业时，严重违反安全操作规程，在高处作业期间，没有系安全带开展违章作业，是导致其从生产线高标转标准1-2输送带中间位置（距离地面约15米）高处坠落的直接原因。 （二）事故相关鉴定情况 根据伤者齐某方提供的诊断证明，依据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）表3第4.2.2.3“肋骨”对应110个损失工作日、第4.2.2.46“胸骨”对应300个损失工作日、第4.2.2.49“腰椎压缩骨折”对应180个损失工作日、第4.2.2.55“劲7椎或胸椎棘突”对应170个损失工作日、第4.2.2.56“颈椎”对应300个损失工作日等，按照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）伤害程度分类，重伤指损失工作日为105工作日以上（含105个工作日）、6000个工作日以下的失能伤害，故该事故为一起重伤事故。 （三）其他可能因素排除 1．排除物体打击（因放炮飞石引致工人的高处坠落）。 广东锡源爆破科技股份有限公司是承包龙门县银海矿业有限公司爆破作业合作方。经调阅广东锡源爆破科技股份有限公司2022年1月8日爆破记录资料及询问有关人员当天情况，发生事故时间并无爆破作业。 2．排除生产线破碎作业引致物体打击。 经惠州龙门供电局提供事发当天的用电数据，每隔15分钟一次分别是：9时00分用电量为180度、9时15分用电量为0度、9时30分用电量为60度。经调查，龙门县银海矿业有限公司正常生产用电每15分钟在540~600度电之间，证明发生事故时间段并无生产作业行为。 （四）间接原因分析 1.华益公司，不具备安全生产条件违规从事生产经营活动。未按规定建立安全生产规章制度和操作规程、生产安全事故隐患排查治理制度；对劳务工人安全教育培训流于形式，未能使员工掌握高处作业等安全防护措施，将承包的工程再违法分包给无资质的个人承接。 2.银海矿业，将《龙门县银海矿业有限公司围蔽密封工程》项目发包给不具备安全生产条件的华益公司来承揽工程，且在华益公司再将该工程项目转包给无任何资质的个人李某明承揽，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，未能及时发现和有效制止作业人员违章作业行为，导致工人忽视安全，违章作业。 3.李某明，对作业现场安全管理缺位。在明知所有作业人员均无高处作业操作证及未做好安全防护措施的情况下，忽视安全，违规组织人员进行高处作业。 六、有关单位存在的主要问题 （一）事故单位 1.龙门县银海矿业有限公司 违规发包。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定，将《龙门县银海矿业有限公司围蔽密封工程》项目发包给不具备安全生产条件华益公司来承揽工程，且在华益公司再将该工程项目转包给无任何资质（没有高空作业证）的个人李某明承揽，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，未能及时发现和有效制止作业人员违章作业行为。 2.广州华益工程有限公司 （1）违规经营。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定，长期不具备安全生产条件违规从事生产经营活动。 （2）安全生产主体责任缺失。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条规定，未建立完善安全生产管理规章制度、岗位操作规程，未按规定开展安全生产教育培训。 （二）有关监管部门 1.龙门县应急管理局，能够积极履行非煤矿山行业安全监管责任，按照要求制定年度安全监管计划并按计划开展安全监管检查，2021年至2023年期间，严格依照法律法规和职能对龙门县银海矿业有限公司开展执法检查22次，发出《整改指令书》5份，《复查意见书》5份，已全部按照时间节点完成整改。配合国家矿山安全监察局广东局和省、市应急管理部门对龙门县银海矿业有限公司进行安全检查10余次。但在日常的监督检查中，不够全面、严谨、细致，未发现龙门县银海矿业有限公司将工程发包给不具备安全生产条件的单位承揽。经调查认定龙门县应急管理局履职不到位。 2.平陵街道办，能够积极履行非煤矿山属地安全监管责任，按照要求制定年度安全监管计划并按计划开展安全监管检查，在2021年至2022年期间对龙门县银海矿业有限公司开展执法检查13次，发出《整改指令书》3份，《复查意见书》3份，已全部按照时间节点完成整改。但在日常的监督检查中不细致、不全面，未发现龙门县银海矿业有限公司将工程发包给不具备安全生产条件的单位承揽。经调查认定平陵街道办履职不到位。 七、对有关责任人员和责任单位的处理 （一）给予行政处罚单位 1．龙门县银海矿业有限公司，将项目发包给不具备安全生产条件的华益公司承包，且在华益公司再次将该工程项目转包给无任何资质的个人李某明承揽，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，未能及时发现和有效制止作业人员违章作业行为，对事故负有责任。在事故发生后，未依法向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，对事故瞒报负有直接责任。由龙门县应急管理局依法对其作出行政处罚。 2．华益公司，不具备安全生产条件违规从事生产经营活动。未按规定建立安全生产规章制度和操作规程、生产安全事故隐患排查治理制度；对劳务工人安全教育培训流于形式，未能使员工掌握高处作业等安全防护措施，将《龙门县银海矿业有限公司围蔽密封工程》项目转包给无任何资质（没有高空作业证）的个人李某明承揽。由龙门县应急管理局依法对其作出行政处罚。 （二）建议给予行政处罚人员 1.李某明，男，是《龙门县银海矿业有限公司围蔽密封工程》项目实际施工队主要经营者，在2021年8月开始承接宋某刚的围蔽密封工程，李某明施工队无相应资质，由龙门县应急管理局依法对其作出行政处罚。 2.魏某雄，男，龙门县银海矿业有限公司主要负责人，负责公司全面工作，未履行事故报告职责，未及时向相关部门报告事故发生的情况，对事故瞒报负主要责任。由龙门县应急管理局依法对其作出行政处罚。 3.齐某方，男，是李某明安装队工人，违反高处作业安全管理规定进行作业，对事故的发生负有责任，由龙门县应急管理局依法对其作出行政处罚。 （三）对有关公职人员的处理建议 对事故调查过程中发现的龙门县应急管理局和平陵街道办有关部门公职人员履职不到位的问题，由龙门县应急管理局党委和平陵街道办党工委按有关程序对相关责任人进行提醒谈话。 （四）其他处理建议 责成平陵街道办、龙门县应急管理局向龙门县委、县政府作出深刻检查。 八、事故主要教训 （一）安全生产主体责任缺失。李某明安装队作业人员均未接受过高处作业安全培训，对高处作业安全风险认识不足。进入高处作业时未履行高处作业审批作业，未对高处作业应对的作业内容进行危险辨识并制定相应的作业程序及安全措施，且在未佩戴好安全防护用品的情况下进行高处作业，导致事故发生。 (二)层层违规，偶然事故中蕴含着必然因素。事故的直接原因是人员无证、违章作业，从而引发的事故。事故作业人员在上岗前未经正规培训，无高处作业从业资质。发包单位监督管理职责严重缺失，日常巡查检查流于形式，未能及时发现及制止违章行为。 （三）深刻吸取事故教训，强化安全管理体系。龙门平陵银海矿业“2022·1·8” 高处坠落一般事故反映出我县部分行业企业对安全生产红线意识薄弱，安全管理过程流于形式，没有认真履行安全机构的运行，也没有明确总分包对安全生产的职责，此次事故中的相关责任人法治意识薄弱、无知无畏，没有认真履行《生产安全事故报告和调查处理条例》，事故发生后，没有及时向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，经举报查证属实，对事故瞒报负有直接责任。 九、事故防范措施建议 （一）提高政治站位，统筹好发展和安全。各乡镇党委、政府，县各部门要深入贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，切实提高政治站位，坚持“人民至上、生命至上”，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。牢固树立安全发展理念，切实强化底线思维、红线意识，真正把安全生产纳入经济社会发展总体布局，整体谋划、推进、落实。要深刻吸取龙门平陵银海矿业“2022·1·8” 高处坠落一般事故教训，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，深入分析研判辖区重大安全风险隐患，紧盯薄弱环节，采取有力有效管控措施，牢牢守住安全底线。 （二）狠抓企业安全生产主体责任落实。事故责任单位要深刻汲取此次事故教训，严格落实安全生产主体责任，进一步加强安全生产教育、培训力度和督导检查工作，特别是新进员工，要使从业人员熟练掌握本职岗位的安全生产规章制度和安全操作规程，并在工作中贯彻落实；加强对作业区域存在危险因素的岗位现场安全管理工作，不断提高安全生产事故隐患排查和风险隐患辨识治理的力度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。要在明显的危险区域设置醒目的安全警示标志，让员工了解生产作业场所内设备、设施的危险性，不冒险去危险区域作业。要分析辨识设备、场所的风险，针对危险区域设置必要且完善的防护措施，解决风险认识盲区，针对不需要常规作业人员进入且属于危险区域要深入分析，制定必要的防护措施，进一步提高设备设施的本质安全性。 （三）以案促改，加强警示教育，提高安全意识。各乡镇、县有关单位要深刻认识到高空作业的危险性，时刻保持警惕、防微杜渐。一是开展事故案例警示教育。督促企业“把别人的事故当成自己的隐患”加以防范，开展高处坠落事故案例、安全防范措施的大讨论，做到以案为鉴、警钟长鸣。二是深入开展安全宣讲。围绕企业落实安全生产责任、完善制度，风险管控、隐患治理、应急处置、特殊作业、外包人员管理等规范要求，组织系统宣讲高处作业安全生产法律法规和标准规范，认真学习安全生产“一线三排”、高处作业防范措施要求，三是持续推动重大风险防范和重大事故隐患排查整治专项行动，着力从根本上消除事故隐患，坚决防范和遏制各类事故发生。 （四）举一反三，加强建筑工地监管力度，加强培训，杜绝类似事故发生。各乡镇和县安委会各成员单位要进一步抓好安全生产责任和措施落实，把工作做实做细；坚持举一反三，深入开展安全隐患排查整治，坚决杜绝类似事故再次发生；切实加强宣传引导，增强群众自我防范意识、安全防护能力，确保人民群众生命财产安全。 相关附件： 来源： 龙门县应急管理局 时间： 2023-12-21