龙门龙江污水井作业“7·28” 中毒窒息一般事故调查报告
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您当前所在位置： 首页 > 龙门县重点领域信息公开 > 安全生产信息公开 > 事故调查报告 字号：【大中小】 关闭 打印 龙门龙江污水井作业“7·28” 中毒窒息一般事故调查报告 2023年7月28日上午7时54分许，惠州市恒钰实业有限公司在位于龙门县龙江镇路溪社区X218公路与商业路交叉处的“四大社区”污水处理设施及配套管网工程（龙江路溪社区污水处理厂）项目20#污水井位置进行检测修复作业时发生一起导致1人死亡1人昏迷受伤的事故，直接经济损失暂估算为120万元。 事故发生后，市、县领导高度重视。王滨常务副市长、致辉副市长，洪添县委书记、宇浩县长等领导先后作出批示指示，要求全力抢救伤者，妥善做好死伤者家属安抚等善后工作，尽快查明原因，举一反三，加大力度抓好有限空间作业安全管理，严防类似事故发生。市安委办依照相关规定，成立督导组对该起事故进行现场督导。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，2023年7月28日，龙门县人民政府成立由县安委办主任、县应急管理局局长为组长，县公安、应急、城管执法、工会、天堂山水库管理局和龙江镇人民政府等部门人员并邀请龙门县纪委监委同志组成的龙门龙江污水井作业“7·28” 中毒窒息一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调取事故周边监控视频、查阅资料、调查询问、技术分析等调查取证手段，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施。 经调查认定，龙门龙江污水井作业“7·28” 中毒窒息事故是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故有关单位概况 1.惠州市恒钰实业有限公司（以下简称：恒钰公司），法定代表人：刘某；类型：有限责任公司（自然人独资）；经营范围：实业投资；土木工程建筑；销售：建筑材料等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司及法定代表人刘某均未取得水利水电工程、市政公用工程和建筑工程施工等资质。 恒钰公司系承接广州敏城建设工程有限公司中标的“四大社区”污水处理设施及配套管网工程（龙江路溪社区污水处理厂）项目的分包单位。 2．广州敏城建设工程有限公司（以下简称：敏城公司），法定代表人：杨某；类型：有限公司（其他有限责任公司）；经营范围：建筑装饰和其他建筑业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。持有《安全生产许可证》、《承装（修、试）电力设施许可证》、《建筑业企业资质证书》等。 敏城公司2019年10月23日中标“四大社区”污水处理设施及配套管网工程（龙江路溪社区污水处理厂）项目，总标价是人民币11210584.20元。 3.广州高新工程顾问有限公司（以下简称：高新公司），法定代表人：杨某；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：专业技术服务业。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 高新公司系承接“四大社区”污水处理设施及配套管网工程（龙江路溪社区污水处理厂）项目的监理单位。 4.上海誉帆环境科技股份有限公司（检测机构），法定代表人：朱某，股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)，经营范围：许可项目：各类工程建设活动；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑劳务分包；施工专业作业；建设工程监理；建设工程质量检测；检验检测服务；建设工程勘察；建设工程设计；公路管理与养护；测绘服务；地质灾害治理工程勘查。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。 （二）事故位置项目工程实际组织承建情况 事故发生位置的污水管网20#污水井属“四大社区”污水处理设施及配套管网工程（龙江路溪社区污水处理厂）项目，建设单位（发包方）为龙门县住房和城乡建设局，施工单位（承包方）为敏城公司，监理单位为高新公司。 敏城公司中标后将工程转包给恒钰公司，工程实际由刘某组织人员施工，（经查，敏城公司将整个工程造价按85%自负盈亏的方式，转包给刘某，刘某是该污水管网配套工程项目的实际施工组织者）。该项目于2019年11月进行施工建设，2020年5月份竣工，2021年2月完成环保验收，2021年3月完成竣工验收，2021年7月30日移交龙门县水务公司管理，2021年8月1日完成交接工作。项目竣工后投入运营期间，2023年5月23日，龙江镇政府对污水管网进行排查过程中发现其进水量少，进水溶度偏低等情况，当天将上述情况书面报龙门县住房和城乡建设局。2023年7月，龙门县住房和城乡建设局委托上海誉帆环境科技股份有限公司对该管网工程现状进行检测，上海誉帆环境科技股份有限公司于7月11日出具了《龙江路溪社区污水管网检测报告》，认定该工程管网存在多处变形、破裂、错口、沉积等问题。龙门县住房和城乡建设局将上海誉帆环境科技股份有限公司出具的《污水管网检测报告》检测情况告知承揽该工程实际施工方恒钰公司主要负责人刘某，并要求其按检测报告指出的存在问题制定管网修复方案实施管网修复。 （三）事故发生经过 2023年7月25日，刘某通过电话安排恒钰公司领班丘某组织工人前往龙江路溪社区污水处理厂管网工程项目进行现场测量和下井清堵作业。7月28日上午7时45分许，丘某、吴某，吴某某，何某四名工人先后到达路溪社区污水管网工程项目作业位置，随后丘某安排吴某，吴某某，何某3人进行20#污水井下作业。丘某交待完工作任务后前往其他污水管网的污水井处理事务，7时49分许，吴某、何某2人撬开了20#污水井盖并进行了工前简单作业工具，随后，何某未佩戴有限空间作业必备的安全防护用具，未采取有效通风措施和进行气体检测下井室作业。7时52分许，何某在井下作业时突然晕厥，井上工人吴某发现后，未佩戴防护用品进入污水井进行施救时晕倒在井内，井上另一名工人吴某某发现异常情况后立即呼叫丘某等人前来帮忙施救，并打110报警求助。 （四）事故现场情况 1.事故现场位置。 事故现场位于龙门县龙江镇218县道公路与路溪商业路交叉处位置。 2.路溪社区污水管网20#污水井基本情况（略）。 （五）人员伤亡和直接经济损失 事故造成1人死亡，1人受伤（昏迷）。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）等标准和规定统计，本次事故造成直接经济损失暂估算为120万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报响应及应急处置 7时57分许，丘某发现事故情况报警。 7时58分许，龙门县120急救中心接到110警情通报后派调路溪卫生院和龙江卫生院出车；8时00分许，龙江镇派出所接警后到达事故现场开展应急处置；8时02分县消防大队出警并将警情通报至龙江镇人民政府；8时09分许，龙江镇专职消防救援队、龙江卫生院、龙江镇应急办、县消防大队、路溪卫生院等部门先后到达现场开展应急救援和现场处置；8时22分许，吴某被救出，8时25分许，何某被救出，现场医护人员对两名落井被救人员采取急救措施后，将两名人员分别送往就近医院抢救，9时15分许吴某经送院抢救无效宣布死亡；何某被送至龙江卫生院抢救后随即转移到龙门县人民医院抢救至病情稳控后，已于7月29日转移至惠州市第一人民医院接受进一步治疗。 （二）应急处置评估 事故发生后，县公安、消防、卫健、应急管理和龙江镇政府能够立即启动应急响应，做到快速反应、高效联动、各司其职，较好地发挥了应急联动机制的作用，龙江镇政府反应迅速，及时采取有效措施，第一时间围蔽保护现场，确保路溪路段行车安全，协助开展事故处置和配合做好抢救伤员和应急处置工作。 经评估，龙门龙江污水井作业“7·28” 中毒窒息事故信息报送通畅，信息流转及时，各部门救援医疗迅速、响应及时，处置工作合理、有效，防止了次生群体事件，保障了社会稳定。事故应急处理成功。 （三）善后处理情况 1.恒钰公司与死者（吴某）家属于2023年8月3日签订《赔偿协议书》，约定向死者家属赔偿110万元； 2.伤者（何某）目前在惠州市第一人民医院治疗中，生命体征稳定。 在事故调查和善后处置工作过程中，公安、司法机关和属地政府工作人员已引导事故当事人家属通过法律途径解决事故损害赔偿问题，伤者家属情绪稳定，未发生上访、闹访等事件，当地社会秩序平稳。 三、事故原因分析 事故调查组通过深入调查和现场勘验，认定事故的直接原因是：恒钰公司违反安全管理规定开展有限空间作业。由于该污水管网内氧气浓度、有毒有害气体严重不符合安全要求，导致何某进入污水管道井室内作业时因缺氧窒息晕倒，吴某未采取安全防护盲目入井室施救，导致事故发生。 四、事故发生企业存在的问题 恒钰公司，未取得相关许可违规从事生产经营活动。安全生产主体责任缺失；未按规定建立安全生产规章制度和操作规程、生产安全事故隐患排查治理制度；对劳务工人安全教育培训流于形式，员工不掌握有限空间作业等安全操作技能和了解事故应急处理措施。 五、事故调查过程中发现的其他问题 （一）施工单位违规发包，施工安全管理严重失序 敏城公司将中标的“四大社区”污水处理设施及配套管网工程（龙江路溪社区污水处理厂）项目非法转包给不具备安全生产条件和相应资质的恒钰公司法定代表人刘某来承揽工程，完全放任刘某违法违规组织施工，未设立安全生产管理机构，施工安全管理缺失，污水管网工程质量无法保障。 （二）监理单位对项目监理缺位 高新公司，未按规定履行监理服务。发现施工主体发生变更，施工方组织机构和人员资格不确定，施工承包方对专职安全管理人员和其他作业人员配置不相符的情形下，未按规定向建设方（委托方）报告情况。 （三）建设单位对项目监督管理缺失 龙门县住房和城乡建设局作为项目的建设单位，对项目监督管理严重缺失。一是对项目施工单位违法分包、挂靠和未按约定安排项目负责人、安全管理人员，对监理单位项目总监、专业监理未到岗履职等问题熟视无睹，未及时制止和纠正施工单位违法分包行为；二是作为行业监管部门对市政项目监督检查不严格，未按《广东省住房和城乡建设厅关于建筑工程安全生产动态管理的办法》规定，对该项目落实安全生产责任制、安全生产规章制度和安全教育培训情况进行检查；三是未能深刻吸取有限空间事故教训，对于上级部门下发深圳市宝安区“12·25”有限空间较大事故和惠州博罗“2·21”有限空间较大事故后，省、市发文要求“各地、各有关部门都要建立本地区、本行业领域有限空间作业安全生产监管台账，不能因失管漏管造成被动”，从查阅龙门县住房和城乡建设局的资料台账，未见到单位及时贯彻落实上级交办工作（专题研究部署本地区涉有限空间安全管理工作，对吸取事故教训不具体、不细致），县住建部门未按要求建立本行业领域的有限空间作业台账，安全生产工作 “最后一公里”不落实问题突出。“四大社区”污水处理设施及配套管网工程（龙江路溪社区污水处理厂）于2021年3月10由建设单位、监理单位、施工单位、分包单位、设计单位、勘察单位完成竣工验收。 （四）业主单位对项目接而不管，对本单位权责不清、职责不明 龙门县水务有限公司2021年8月1日接管“四大社区”污水处理设施及配套管网工程（龙江路溪社区污水处理厂）的日常运营管理工作后，未正确履行日常监督管理、维护职责，对该管网工程项目运行期间存在问题不掌握。 六、对事故有关单位及责任人的处理建议 （一）建议免予追究责任人员（2人） 1.吴某，恒钰公司工人，缺乏有限空间作业及救援安全知识，应急处置不当，在未做好自身防护、未佩戴必要的呼吸器具、救援器材的情况下，盲目进入井内进行施救，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。 2.何某，恒钰公司工人，违反有限空间作业安全管理规定进行作业，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中受伤（昏迷），建议免予追究刑事责任。 （二）司法机关已采取措施人员（2人） 1.丘某，恒钰公司施工现场负责人，对作业现场安全管理缺位。对事故发生位置的污水管网井下作业，未按规定办理有限空间作业审批、未进行危险作业班前警示、安全技术交底和派员进行全程现场监护，导致作业人员违规进入有限空间施工作业。对事故发生负有责任，现公安机关已以涉嫌重大责任事故罪对其采取刑事强制措施。 2.刘某，恒钰公司主要负责人，对作业现场安全管理缺位。安全生产主体责任不落实，安全管理落实不到位，对作业人员的安全教育培训不足，对施工现场监管和把关不严。对事故的发生负有责任，现公安机关已以涉嫌重大责任事故罪对其采取刑事强制措施。 （三）建议给予行政处罚单位及个人 1.恒钰公司对事故发生负有责任，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。 2.恒钰公司主要负责人刘某对事故发生负有责任，建议由县应急管理局依法给予行政处罚。 3.敏城公司、高新公司涉及到的违法行为，建议由县住房城乡建设局和县城乡管理和综合执法局依法予以查处，并依职责根据《建筑市场信用管理暂行办法》将敏城公司、高新公司列入建筑市场主体“黑名单”。 4.鉴于龙门县住房和城乡建设局、龙门县水务有限公司有关人员履职方面存在的问题，建议由县纪委监委部门提出党纪政务处分等处理意见。 （四）其他处理建议 责成龙门县住房和城乡建设局、龙门县水务有限公司向龙门县委、县政府作出深刻检查。 七、事故主要教训 （一）企业安全生产主体责任缺失。恒钰公司作业人员均未接受过有限空间作业安全培训，对有限空间安全风险认识不足。进入有限空间作业时未履行有限空间作业审批和派员现场监护作业，且未严格执行先通风、再检测、后作业的情况下，未采取任何安全防护措施擅自进入污水井内进行作业导致事故发生。 （二）参建各方安全生产监管责任缺位。龙门县住房和城乡建设局作为项目建设单位，监督管理职责严重缺失，日常巡查检查流于形式；恒钰公司和敏城公司为追求经济利益，违法分包工程项目，安全生产意识淡薄；高新公司对施工现场安全生产责任制不健全、工程项目存在违法分包、关键岗位人员长期不在岗履职等行为失察。 八、事故防范措施建议 （一）提高政治站位，统筹好发展和安全。各乡镇党委、政府，县各部门要深入贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，切实提高政治站位，坚持“人民至上、生命至上”，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。牢固树立安全发展理念，切实强化底线思维、红线意识，真正把安全生产纳入经济社会发展总体布局，整体谋划、推进、落实。要深刻吸取龙门龙江“7·28”中毒窒息事故教训，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，深入分析研判辖区重大安全风险隐患，紧盯薄弱环节，采取有力有效管控措施，牢牢守住安全底线。 （二）深刻吸取事故教训，健全完善建筑施工安全生产管理体系。建设项目尤其是市政、交通和房屋等重点建设项目的参建各方，要建立职责明晰、协调一致的安全生产管理体系。建设单位要履行安全生产首要责任，对项目进行全过程监管；严禁违法发包、转包工程，要严格核对项目施工单位、监理单位的履约人员，督促相关人员按照约定到岗履职。监理单位要严格按照约定派出监理人员，加强驻地监理的管理考核，及时发现并制止施工项目的风险隐患和违法违规行为。施工单位要狠抓安全生产主体责任落实，严格对照施工方案组织施工，完善质量安全管理体系，建立岗位责任制度，配齐安全生产和质量管理人员；落实工程质量安全手册制度，推进企业和项目安全生产标准化建设，完善隐患排查治理体系，提高管理水平。 （三）以案促改，加强警示教育，提高安全意识。各乡镇、县有关单位要深刻认识有限空间作业的危险性，时刻保持警惕、防微杜渐。一是开展事故案例警示教育。督促企业“把别人的事故当成自己的隐患”加以防范，开展有限空间事故案例、安全防范措施的大讨论，做到以案为鉴、警钟长鸣。二是深入开展安全宣讲。围绕企业落实安全生产责任、完善制度，风险管控、隐患治理、应急处置、特殊作业、外包人员管理等规范要求，组织系统宣讲有限空间安全生产法律法规和标准规范，认真学习安全生产“一线三排”、有限空间作业七不准，等措施要求，三是持续推动重大风险防范和重大事故隐患排查整治专项行动，着力从根本上消除事故隐患，坚决防范和遏制各类事故发生。 相关附件： 来源： 龙门县应急管理局 时间： 2023-08-30