赤坎区“5·25”一般叉车碰撞事故调查报告
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特种设备一般事故调查报告 赤坎区“5·25”一般 叉车碰撞事故 赤坎区“5·25”一般 叉车碰撞事故调查组 编制日期：2026 年 8 月 24 日 目 录 一、事故基本情况 二、事故发生单位以及设备概况 三、事故相关单位情况 四、事故发生过程以及应急救援情况 五、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况 六、事故应急处置及评估情况 七、事故原因 八、责任认定以及处理建议 九、监管部门履职情况 十、事故主要教训 十一、事故防范以及整改措施 一、事故基本情况 2026 年 5 月 25 日 16 时 39 分，湛江市赤坎区康宁路 68 号 湛江物流货运中心发生一起叉车伤人特种设备安全事故。 2026 年 6 月 12 日 8 时 30 分,湛江市市场监督管理局接到赤坎 区市场监督管理局报告后，立即向湛江市人民政府报告（湛 市监〔2026〕74 号），并同步上报国家市场监管总局特种设 备安全监管平台。经初步核查，该事故未造成人员死亡、无 重大社会负面影响、且事故原因明晰。据此，湛江市市场监 督管理局向湛江市人民政府提交请示（湛市监〔2026〕75 号），经市人民政府批准，2026 年 6 月 22 日委托赤坎区市场 监督管理局组织本次事故调查。2026 年 6 月 30 日赤坎区市场 监管局请示赤坎区人民政府，获区政府同意，由该局单独负 责调查工作，并于 2026 年 7 月 7 日正式成立事故调查组，全 面开展现场核查、人员询问、资料调取等调查取证工作。 二、事故发生单位以及设备概况 湛江市赤坎区金福货运部（以下简称金福货运部）为事 故单位，该货运部位于湛江市赤坎区康宁路 68 号湛江物流货 运中心内，经营者：卢瑞金，注册日期：2018 年 4 月 11 日， 经营范围：普通货物道路运输；货运代理。涉事车辆为场 （厂）内专用机动车辆（叉车），具体信息如下：设备型 号：E20P；制造编号：C1X322R01080；生产单位：林德（中 国）叉车有限公司，2004 年出厂；特种设备注册代码： 51104408002023060034；使用登记证编号：车 11 粤 G00738(23)；检验机构：广东省特种设备检测研究院湛江检测 院；下次定期检验日期：2027 年 6 月 30 日，事故发生时设备 检验状态正常；登记使用单位：湛江市赤坎区金福货运部， 该货运部位于湛江市赤坎区康宁路 68 号湛江物流货运中心内 F10 档（宇鑫物流），其于 2026 年 5 月退租，但营业执照还 未办理停用或注销。 湛江市赤坎区佳信货运部（以下简称佳信货运部）为事 故关联单位。该货运部位于湛江市赤坎区康宁路 68 号湛江物 流货运中心内 F9 档，经营者：吕献和，注册日期：2010 年 7 月 23 日，经营范围：货运代理；服务。经核查，该经营部已 于 2017 年 4 月 5 日进行注销，注销原因：其他-停止营业。 三、事故相关单位情况 本次事故牵涉两家经营主体：金福货运部、佳信货运 部。 经核查企业登记信息、场地租赁合同、人员资金往来及 现场问询综合确认：佳信货运部租赁场地编号为 F9，金福货 运部租赁场地编号为 F10。两经营档口毗邻，涉事叉车长期由 金福货运部、佳信货运部两方共同调度使用，叉车作业人员 庄友芝亦为双方共用人员。 四、事故发生过程以及应急救援情况 （一）事故发生过程 2026 年 5 月 25 日 16 时 39 分，叉车作业人员庄友芝驾驶 叉车在金福货运部、佳信货运部区域往返开展卸货作业。佳 信货运部客户陈志忠（男，67 岁）到场办理物流寄货业务， 并要求庄友芝优先卸载其货物。陈志忠准备进入佳信货运部 档口过程中突然后退，行至叉车后方盲区。庄友芝驾驶叉车 倒车时，未仔细观察车辆后方周边环境，未能及时发现后方 人员，叉车与陈志忠发生碰撞，致使陈志忠倒地，造成其左 侧踝关节骨、双手掌软组织挫伤、左内踝复合组织深部挫 伤。 事故发生后，现场人员立即拨打 120 急救电话，伤者被送 往湛江岭南骨科医院救治。经治疗，伤者陈志忠于 2026 年 7 月 10 日 9 时办理出院。 （二）事故应急救援情况 事故发生后，现场人员第一时间拨打 120 急救电话；伤者 同步拨打 110 报警。辖区公安机关接警后迅速抵达现场开展处 置，维持现场秩序、固定现场相关证据。伤者随后被送往湛 江岭南骨科医院救治。经治疗，伤者于 2026 年 7 月 10 日 9 时 办理出院。 赤坎区市场监督管理局接到事故信息后，立即安排执法 人员赶赴事故现场，开展现场核查、取证工作，同步督促相 关单位落实隐患临时管控措施，防范次生事故发生。 （三）现场勘查情况 事故调查组对事故现场及涉事设备开展了全面勘查，核 实以下情况：1.事发时，涉事叉车处于正常作业状态，设备检 验合格且在有效期内。2.金福货运部与佳信货运部作业区域未 设置安全警示标识、隔离防护设施，现场安全生产管理制度 缺失。3.叉车操作人员庄友芝未取得特种设备作业人员证书， 属于无证上岗操作。 五、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况 （一）人员伤亡情况 事故造成 1 人受伤，伤者陈志忠，男，67 岁，系佳信货 运部客户。经湛江岭南骨科医院诊断，伤情为左侧踝关节骨、 双手掌软组织挫伤、高血压病、左内踝复合组织深部挫伤， 伤者已于 2026 年 7 月 10 日 9 点出院。 （二）设备损坏情况 事故未造成叉车设备损坏，设备仍处于正常使用状态。 （三）直接经济损失情况 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB/T6721）规定，直接经济损失主要包括医疗抢救费用、 误工损失等，具体金额待伤者完全康复治疗结束后核定。 六、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 赤坎区市场监督管理局于 2026 年 5 月 26 日 16 时 50 分接 到叉车事故投诉工单后（工单 0826052517574127501），立即 向湛江市市场监督管理局报告，随即湛江市市场监督管理局 向市人民政府报告，并同步上报国家市场监管总局特种设备 安全监管平台。 （二）生产经营单位事故应急处置经过 事故发生后，现场人员立即拨打 120 急救电话，伤者被及 时送往湛江岭南骨科医院救治。目前伤者仍在该院接受住院 治疗。 （三）医疗救治和善后情况 伤者陈志忠经治疗后病情稳定，目前正在康复中。事故 相关赔偿事宜正在协商处理中。 七、事故原因 事故调查组通过深入调查和研究论证，结合现场勘查、 人员询问、资料调取等调查取证情况，对事故原因作出如下 分析： （一）事故直接原因 1. 叉车操作人员庄友芝无证上岗，不具备从事叉车作业 的专业技能和安全知识，违反安全操作规程，倒车时未观察 后方环境，是导致事故发生的直接行为原因。 2. 庄友芝在作业前未对涉事叉车进行必要的安全检查 （包括制动装置、灯光、喇叭等安全附件），设备安全状况 未经确认即投入作业。 （二）事故间接原因 1. 金福货运部经营者、主要负责人卢瑞金未落实安全生 产主体责任，安全管理严重缺位，具体表现为： （1）未建立健全特种设备安全管理制度和操作规程，未 制定叉车安全操作规程及日常检查管理制度。 （2）未安排专人对叉车进行日常管理和安全检查，对叉 车的维护保养仅采取“坏了才修”的被动方式，未建立定期维护 保养制度，未能及时发现和消除设备安全隐患。 （3）未对叉车驾驶员开展系统性的安全操作规程培训和 考核，安全教育仅停留在口头提醒“注意安全，开慢一点”的层 面，且未督促驾驶员依法取得特种设备作业人员资格证书。 （4）明知从业人员庄友芝未取得叉车特种设备作业资 格，仍聘用其担任叉车驾驶员，未落实从业人员资格审核管 理要求，长期放任无证上岗作业。 （5）2026 年 5 月 19 日卢瑞金返回云南后，仍由庄友芝 继续驾驶叉车为佳信货运部开展作业，期间卢瑞金未对叉车 使用实施有效监管，亦未指定替代安全管理人员，导致事故 发生时现场安全管理处于失控状态。 2. 多家经营主体共用叉车作业，未建立统一安全管理机 制： （1）自 2025 年 6 月起，金福货运部、佳信货运部共用叉 车及搬运作业人员，双方未制定叉车共用专项安全管理方 案，未厘清各自安全管理责任，未建立作业沟通协调机制。 （2）金福货运部已于 2026 年 5 月初完成经营场地退租， 但仍承接卸货业务；庄友芝持续在佳信货运部经营场地内为 上述两家货运部开展叉车作业，作业范围、作业时间、作业 指挥等管理混乱。 （3）涉事作业区域未布设安全警示标识，未设置人车隔 离防护设施，未落实专人统筹协调共用叉车作业，人车混行 交叉作业风险管控缺失。 3. 金福货运部档口悬挂“宇鑫物流”名称，实际经营主 体与登记信息不一致，管理责任主体模糊，进一步加剧现场 安全管理乱像。 4.涉事叉车使用登记主体为金福货运部，该货运部于 2026 年 5 月初完成经营场地退租后，未及时处置名下登记叉 车，未办理叉车使用登记注销或者过户变更手续，放任该叉 车滞留物流园区、跨经营主体投入作业；未落实登记使用单 位设备管控义务，未收回叉车、终止作业使用，对叉车脱离 自身管控后长期无证运行失管失察，埋下重大安全隐患。 八、责任认定以及处理建议 （一）对有关单位的处理建议 1.金福货运部。作为涉事叉车法定登记使用单位，未落实特 种设备使用管理主体责任，安全管理制度、操作规程缺失； 设备维保流于形式，采取故障维修的被动管理模式；未落实 作业人员资质审查和安全教育培训；在经营场地退租后，未 及时处置、注销名下特种设备，放任登记设备脱离管控、跨 单位无证运行，安全管理存在系统性漏洞，是事故发生的重 要原因，对事故负责主要责任。建议由湛江市赤坎区市场监 督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十三 条、八十六条、第九十条的规定给予相应的行政处罚，金福 货运部依法承担相应的赔偿责任。 2.佳信货运部。作为该叉车事故的实际经营主体，该主体 自 2025 年 6 月起与金福货运部共用叉车及作业人员，未建立 共用设备专项安全管理制度，未明确各方安全职责及协调机 制；默许无证叉车、无证人员长期在本场地开展作业；作业 区域未设置安全警示、隔离防护设施，人车混行、交叉作业 风险管控缺失，现场安全管理混乱，对事故发生负有次要管 理责任。建议由湛江市赤坎区市场监督管理局依据《中华人 民共和国特种设备安全法》第八十三条、第九十条的相关规 定依法给予相应行政处罚，依法承担相应的赔偿责任。 （二）对有关人员的处理建议 1. 金福货运部经营者卢瑞金。作为涉事叉车登记使用单 位主要负责人，未落实特种设备安全管理主体责任，未建立 健全设备管理制度、维保制度和教育培训制度；明知作业人 员无特种设备作业资质仍聘用其上岗作业；在自身退租离场 后，未处置名下登记叉车、未办理注销或变更手续，放任设 备跨单位长期无证违规作业，现场安全管理完全失控，对事 故发生负主要管理责任。建议由湛江市赤坎区市场监督管理 局依据《中华人民共和国特种设备安全法》九十一条第一项 的相关规定，给予相应行政处罚。 2.佳信货运部经营者吕献和。佳信货运部已于 2017 年完 成注销，不具备合法经营主体资格。吕献和在市场主体注销 后，仍长期以该名义从事物流货运经营活动，属于无照非法 经营行为。同时，其经营场地长期接纳外单位无证叉车开展 混合作业，现场安全管控缺失，对事故发生负有相应管理责 任。建议由湛江市赤坎区市场监督管理局依据《中华人民共 和国市场主体登记管理条例》第四十三条的相关规定给予相 应行政处罚；同时，将其长期无证经营涉税线索移送国家税 务总局湛江市赤坎区税务局，由税务部门依法核查其经营期 间纳税情况并依规处理。 3. 叉车操作人员庄友芝。其未依法取得特种设备作业人 员资格证书，擅自从事叉车作业，违反了《中华人民共和国 特种设备安全法》第十四条“特种设备作业人员应当取得相 应资格，方可从事相关工作”的规定，违章作业是造成本次 事故直接原因，对事故发生负直接责任。根据由国家质量监 督检验检疫总局发布的《特种设备作业人员监督管理办法》 第三十六条规定，若特种设备作业人员未取得《特种设备作 业人员证》上岗，或用人单位未对其进行安全教育和培训， 将依据《特种设备安全监察条例》第八十六条对用人单位予 以处罚。建议由湛江市赤坎区市场监督管理局依据《中华人 民共和国特种设备安全法》第九十一条的相关规定，责令其 停止作业，并给予相应行政处罚。 九、监管部门履职情况 赤坎区市场监督管理局日常严格落实辖区特种设备安全 属地监管职责，通过常态化日常巡查、专项检查、突击抽查 等方式，持续压实场内专用机动车辆使用单位主体责任，督 促企业完善安全管理制度、落实设备登记、定期检验、维保 保养及作业人员持证上岗等法定要求。 经本次事故全面核查，未发现赤坎区市场监督管理局存 在监管缺位、履职不到位、失职渎职等问题。 十、事故主要教训 （一）企业主体责任全面悬空，设备安全管理形同虚设 涉事单位安全法治意识淡薄，重经营、轻安全，漠视特 种设备安全法律法规。企业未建立基本的安全管理制度、操 作规程和设备技术档案，设备维护保养完全依赖坏后维修， 无预防性管控；长期默许、聘用无证人员上岗作业，安全教 育仅流于口头形式，企业安全生产主体责任完全落空，是诱 发事故的根本原因。 （二）登记设备管理严重失管，退租脱管埋下重大隐患 金福货运部作为叉车法定登记单位，在经营场地退租终 止经营后，未履行特种设备处置、注销、变更法定义务，放 任登记在本单位的特种设备长期游离于监管之外、跨主体流 动作业，造成设备权属、管理责任、使用监管全面脱节，形 成长期重大安全隐患。 （三）非法经营主体长期存续，滋生监管盲区 佳信货运部主体资格注销多年，实际经营者仍持续对外 经营，属于典型的无照违法经营行为。非法经营状态导致日 常安全监管、责任追溯、风险管控长期缺位，为无证作业、 设备失管、现场混乱提供了生存空间，安全风险持续叠加。 （四）多单位共用设备管理混乱，现场风险完全失控 两家货运单位长期共用叉车及作业人员，未签订安全管 理协议、未明确职责分工、未建立联动机制。作业区域无人 车隔离、无安全警示标识，人车交叉作业常态化，现场无专 人指挥管控，作业风险辨识和隐患防控全面失效。 （五）从业人员安全素养偏低，习惯性违章突出 一线作业人员无证上岗，缺乏基本的特种设备安全操作 技能和风险辨识能力，作业过程不按规程操作，盲目作业、 侥幸作业，习惯性违章是事故发生的直接诱因。 十一、事故防范以及整改措施 （一）对企业及实际控制人的整改要求 1.立即停止违法行为，厘清法律责任：湛江市赤坎区佳信 货运部经营者吕献和必须立即停止一切以该名义进行的经营 活动，并依法接受市场监督管理部门的行政处罚。 2.全面落实主体责任，健全管理体系：各涉事单位必须立 即建立健全特种设备安全管理制度和岗位操作规程，并张贴 上墙。建立设备安全技术档案，严格执行日常检查、定期维 护保养和定期检验制度，彻底改变“坏了才修”的被动局面。 3.严格人员资质管理，强化教育培训：立即清退所有无证 特种设备作业人员。组织所有相关管理人员和作业人员参加 法定的安全教育和技能培训，确保叉车司机 100%持证上岗。 建立人员资质档案，定期核查，严禁无证上岗。 4.强化现场风险管控，实现人车分流：在叉车作业区域， 特别是人车交叉区域，必须设置醒目的安全警示标识和必要 的物理隔离设施（如防护栏）。制定并实施多单位共用设备 的专项安全管理方案，指定专人负责现场统一指挥和协调， 杜绝管理混乱。 （二）对行业及监管部门的建议 1.开展专项整治，消除监管盲区：建议区市场监督管理局 对辖区内物流园区、货运中心开展特种设备安全专项整治行 动。重点排查“一套人马、多块牌子”、主体已注销仍在经营、 无证使用特种设备等违法行为，严厉打击各类违法经营行为。 2.加强行刑衔接，加大惩处力度：对于在执法过程中发现 的无证经营、偷税漏税等涉嫌犯罪的线索，要坚决依法移送 公安机关或税务部门处理，杜绝“以罚代管”，形成强大的法律 震慑。 3.压实属地责任，构建共治格局：督促物流园区、货运中 心等场地出租方落实安全管理责任，将承租方的特种设备合 法合规使用情况纳入租赁合同管理，对存在严重违法违规行 为的承租方，应及时报告监管部门并采取措施，共同构建政 府监管、企业负责、社会监督的安全生产共治格局。