湛江电力有限公司 “2·24” 特种设备相关事故调查报告
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特种设备相关事故调查报告 湛江电力有限公司 “2·24”特种设备相关事故调查报告 湛江电力有限公司 “2·24”特种设备相关事故调查组 编制日期：2026 年 5 月 12 日 目 录 一、事故基本情况 二、事故发生单位以及设备概况 三、事故相关单位情况 四、事故发生过程以及应急救援情况 五、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况 六、事故应急处置及评估情况 七、事故原因 八、责任认定以及处理建议 九、监管部门履职情况 十、事故主要教训 十一、事故防范以及整改措施 第 1 页 湛江电力有限公司 “2·24”特种设备相关事故调查报告 一、事故基本情况 2026 年 2 月 24 日 13 时 10 分 40 秒，湛江电力有限公司#1P 输煤码头栈桥工作专用卡口位置（#2 卸船机南侧），发生一起 起重机械伤害事故，造成 1 名作业人员死亡，事故造成直接经济 损失 231.71 万元。 接到事故报告后，市、区市场监督管理局及时组织特种设备 安全监察人员及技术专家赶赴现场，结合事故现场的具体情况和 周边环境,按照赤坎区人民政府以及赤坎区安委会关于应急救援 和善后处理工作的要求,落实专门人员妥善保护事故现场及相关 证据,及时收集、整理证据资料,并保持现场的原始状态。 事故发生后，赤坎区人民政府依法授权区市场监督管理局组 织赤坎湛江电力有限公司“2•24”特种设备相关事故调查组（以下 简称“事故调查组”），调查组由区市场监督管理局局长李景明任 组长，区发展和改革局、区应急管理局、区公安分局、区总工会、 区市场监督管理局、区人民检察院、调顺街道办、广东省特种设 备检测研究院湛江检测院等单位派人组成，并邀请区纪委监委派 人参加。 事故调查组遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 第 2 页 效”的原则，通过现场勘查、资料查询、人员询问、调查取证和 技术分析，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损 失等情况，认定了事故性质和责任，依规提出相关责任单位及人 员的处理建议，深入总结事故主要教训，针对性制定事故防范和 整改措施。经调查认定，湛江电力有限公司“2•24”特种设备相关 事故，是一起因作业人员违章作业、作业区域安全监护缺位引发 的一般特种设备相关事故。 二、事故发生单位以及设备概况 湛江电力有限公司为事故单位，湛江电力有限公司成立于 1995 年 11 月 21 日，统一社会信用代码：91440800232100932G， 法定代表人为梁中荣，公司是广东省国资委下属广东能源集团有 限公司的三级业务单位，位于湛江市赤坎区调顺路 168 号，注册 资本 287544 万元。经营范围为发电业务、输电业务、供(配)电 业务;建设工程施工;港口经营。一般项目:再生资源销售;建筑材料 销售;煤炭及制品销售;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交 流、技术转让、技术推广;货物进出口;技术进出口;热力生产和供 应;船舶港口服务;机械设备租赁;住房租赁;非居住房地产租赁。该 公司主要从事电力生产与燃料供应业务，具备完善的特种设备安 全管理制度，但现场执行存在漏洞。涉事设备为桥式抓斗卸船机 （注册代码：40104408002002050071），由专业厂家设计制造， 2025 年 7 月 1 日经定期检验合格，设备在事发时处于非起重作 业状态，仅进行大车移动操作。 第 3 页 三、事故相关单位情况 本次事故未涉及外部相关单位，所有涉事作业人员均为湛江 电力有限公司燃料部码头班组员工，由班组长统一调度管理，作 业全过程纳入公司安全管理监督范畴。 四、事故发生过程以及应急救援情况 （一）事故发生过程 2026 年 2 月 24 日 12 时 30 分，湛江电力有限公司燃料部码 头班二组组长丁某炎，组织当班员工黎某雄、曾某在#1P 输煤码 头栈桥工作专用卡口位置（#2 卸船机南侧）开展#2 卸船机抓斗 钢丝绳卡扣卸除工作。13 时 09 分 46 秒，抓斗缆绳全部脱扣并 吊离，卸除工作结束。丁某炎口头要求黎某雄对曾某传达“卸船 机大车往后走返回锚定位置”的指令内容，黎某雄收到组长丁某 炎下达的大车可行走的指令后，通过口头喊话及指挥手势，向卸 船机司机曾某传达“大车往后走”的指令。13 时 10 分 04 秒，丁某 炎在未告知操作室司机停止作业的情况下，独自返回卡位整理抓 斗卡扣。13 时 10 分 11 秒，#2 卸船机启动向南移动。13 时 10 分 40 秒，卸船机动力电缆导缆器挤压正在卡位作业的丁某炎。 地面人员黎某雄发现后立即呼喊停止设备，司机曾某于 13 时 12 分电话上报燃料运行分部。（见现场平面示意图） 第 4 页 （二）事故应急救援情况 事故发生后，湛江电力有限公司立即启动应急预案，第一时 间拨打“120”急救电话。伤者丁某于 13 时 33 分被送往湛江市中 心人民医院抢救，15 时 25 分抢救无效死亡。 （三）现场勘查情况 事故调查组对事故现场及涉事设备开展了全面勘查，因事故 发生区域无监控覆盖，调查组通过调取周边区域监控视频、询问 现场目击人员、开展现场模拟，核实以下情况： 1.事发时，卸船机专用吊具（6#抓斗）已拆除，不具备起重 作业的使用功能，处于非起重作业状态。该桥式抓斗卸船机于 2025 年 07 月 01 日实施定期检验、检验结论为合格，下次检验 日期 2027 年 06 月。卸船机运行机构制动器、声光作业报警装置 工作正常，司机室视野覆盖地面 6#抓斗拆卸作业区域。卸船机 直接触碰死者部件为供电电缆导向器以及支架。事发后，因救援 需要，造成卸船机供电电缆导向器变形，栈道护墙部分脱落变形。 第 5 页 事发现场 2.根据现场勘验结合监控视频发现，事发时，两名地面作业 人员均配备有必要的劳动保护用品，但作业人员均没有按要求使 用对讲机、作业区域内无警示区域设置、安全警戒线等安全措施。 五、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况 （一）人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡，死者丁某炎，男，系湛江电力有限公司 燃料部码头班组长，持有 Q2 项目（起重机司机）特种设备安全 管理和作业人员证书。 （二）设备损坏情况 事故仅造成卸船机动力电缆导向器支架轻微变形，未造成结 构性损坏。 （三）直接经济损失情况 第 6 页 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721） 规定，经核定，直接经济损失包括医疗抢救费用、抚恤赔偿及设 备修复费用，具体金额为 231.71 万元。 六、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2026 年 2 月 24 日 13 时 36 分，赤坎区应急管理局吴广华局 长接到湛江电力有限公司电话报告，该局接报后立即赶往事故现 场开展现场勘察，该局值班室于 14 时 22 分通过粤政易上报湛江 市应急管理局值班室。湛江市公安局赤坎分局的干警于 14 时 40 分到达现场进行处理。 （二）生产经营单位事故应急处置经过 13 时 10 分 40 秒，卸船机动力电缆导缆器挤压正在卡位作 业的丁某炎，地面人员黎某雄发现后立即呼喊停止设备，司机曾 某于 13 时 12 分电话上报燃料运行分部，公司随即启动应急预案 并于 13 时 14 分 04 秒拨打“120”急救电话，湛江市 120 紧急医疗 救援指挥中心调派湛江骨科医院出车，丁某炎于 13 时 33 分被送 往湛江市中心人民医院抢救，15 时 25 分抢救无效死亡。 （三）医疗救治和善后情况 丁某炎经全力抢救无效死亡，事后湛江电力有限公司已与死 者家属达成抚恤赔偿协议，累计支付抚恤赔偿费用合计 231.61 万元的，善后工作妥善处置。 第 7 页 （四）其他单位事故应急处置评估 事故发生后，湛江市发展改革局、湛江市市场监督管理局、 湛江市公安局赤坎分局、调顺街道办、湛江市赤坎区应急管理局、 湛江市赤坎区发展和改革局、湛江市赤坎区市场监督管理局等部 门接到报告后快速响应，及时到场，协调开展应急处置工作；120 医护人员第一时间抵达现场并全力开展伤员救治。本次事故应急 处置过程中，各部门联动顺畅、密切配合，处置有序，信息报送 及时，未发生次生、衍生事故，应急处置工作规范有效。 七、事故原因 事故调查组通过深入调查和研究论证作出以下原因分析： （一）丁某炎死亡原因分析 1.2026 年 2 月 24 日,湛江市赤坎区受冷空气和湿气影响，多 云转阴，伴有小雨，温度 27.0℃，无强风、强降雨及其他灾害性 天气，本次事故可排除自然灾害因素所致。 2.结合公安部门提供的现场勘验资料和对有关人员的询问 笔录，经公安核查，排除刑事案件可能，死者死因为机械挤压致 死。 3.综合以上两点，事故调查组认定：机械挤压是导致丁某炎 死亡的直接原因。 （二）事故直接原因 作业人员丁某炎在卸船机即将移动期间，违规擅自返回设备 运行危险区域开展作业，是事故发生的主要直接原因。 第 8 页 （三）事故间接原因 1.安全操作规程执行不到位：湛江电力有限公司对作业人员 的日常作业行为缺乏有效监督管理，现场作业管理流于形式，未 及时发现、纠正违章作业行为，特种设备作业安全管理不到位。 2.特种设备安全管理责任落实不到位：湛江电力有限公司特 种设备起重机械安全员日管控制度未落实到位，公司共有 41 台 已登记特种设备使用登记证的起重机械，仅配备一名起重机械安 全员；该安全员未能规定每日依据《起重机械安全风险管控清单》， 按照安全技术规范及公司管理制度开展起重机械日常巡检、填写 《每日起重机械安全检查记录》，而是委托其他工作人员代为巡 检；事故发生后，该安全员未按规定参与事故救援、协助开展事 故调查和善后处理处置工作，未依法依规履行起重机械使用安全 管理职责。 八、责任认定以及处理建议 （一）免予追究责任人员 丁某炎（死者）身为班组长，应当知悉湛江电力有限公司《燃 料运行规程》中 5.4.3.2.4 大车行走：e）检查确认大车行走轨道 上无障碍物、积煤及人员逗留的规定，但其在设备移动期间擅自 返回危险区域，违反了该规程，对本次事故发生负有主要责任。 鉴于丁某炎已在事故中死亡，建议不再追究其相关责任。 （二）建议给予行政处罚的个人 1.起重机司机曾某，在大车行走过程中未能持续监视地面作 第 9 页 业区域状态，未正确履行安全确认职责，且曾某存在未按规定佩 戴对讲机作业等违章操作，上述行为违反了《中华人民共和国特 种设备安全法》及相关安全操作规定，对事故发生负直接责任， 建议由湛江市赤坎区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种 设备安全法》《中华人民共和国行政处罚法》的相关规定，给于 相应行政处罚，并由公司依据内部规定调离该岗位。 2.码头班组地面人员黎某雄，在大车行走过程中未确认行车 地面已无人员逗留，且存在未按规定佩戴对讲机作业等违章操作， 未正确履行安全确认职责，上述行为违反了《中华人民共和国特 种设备安全法》及相关安全操作规定，对事故发生负间接责任， 建议由湛江市赤坎区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种 设备安全法》《中华人民共和国行政处罚法》的相关规定，给于 相应行政处罚，并由公司依据内部规定调离该岗位。 （三）建议企业内部处理的个人 1.码头班班长吴某。日常现场作业管理缺位，安全主体责任 落实不到位，建议由湛江电力有限公司给予通报批评处理。 2.特种设备起重机械安全员洪某辉。未按规定履行起重机械 使用安全管理职责，日常履职流于形式，建议由湛江电力有限公 司给予通报批评处理。 （四）建议给予行政处罚的有关单位 湛江电力有限公司未切实履行特种设备管理责任，安全生产 规章制度及操作规程现场监督检查不到位，未有效监督、教育员 第 10 页 工规范佩戴和使用对讲机等安全作业设备，安全管理存在漏洞。 建议由湛江市赤坎区市场监督管理局依据《中华人民共和国特种 设备安全法》《中华人民共和国行政处罚法》的相关规定，给予 相应行政处罚。 九、监管部门履职情况 （一）赤坎区发展和改革局坚持定期检查与突击检查相结合， 紧盯防台防汛、重要节假日等关键时间节点，扎实开展能源行业 安全监管工作，督促企业严格落实安全生产主体责任，全力保障 全区能源行业安全形势持续稳定。2025 年 2 月 13 日、7 月 18 日 及 2026 年 2 月 12 日，赤坎区发展和改革局先后对湛江电力有限 公司开展安全生产监督检查，持续压实企业安全管理责任。 （二）赤坎区市场监督管理局通过定期检查、突击检查等方 式，常态化开展起重机械使用安全监管工作。督促全区起重机械 使用单位建立安全管理制度和操作规程，配备持证作业人员并进 行安全培训，严格落实设备定期检验、使用登记等法定要求。2025 年 5 月 29 日、12 月 23 日先后对湛江电力有限公司开展起重机 械安全监督检查，并留存完整检查电子记录。 经调查核实，针对此起事故，未发现相关行业监管部门存在 履职不到位的问题。 十、事故主要教训 （一）安全生产意识淡薄 湛江电力有限公司对《中华人民共和国特种设备安全法》中 第 11 页 关于生产经营单位的安全生产保障等有关规定学习不够深入、认 识不足，履行安全生产工作职责不到位。 （二）安全风险防范意识不足 一线作业人员安全意识薄弱，不严格执行操作规程，擅自进 入设备运行危险区域；设备操作、现场监护人员未履行安全确认 职责，存在不按规定佩戴对讲机等违章行为。湛江电力有限公司 未有效监督、引导员工规范使用安全防护设备，现场作业人员安 全防护措施落实不力，安全风险防范意识不足。 十一、事故防范以及整改措施 （一）全面开展隐患排查：湛江电力有限公司对所有卸船机、 门机等特种设备的运行区域进行安全评估，重点整治人员通道与 设备移动路径交叉区域的防护隐患。 （二）完善安全操作规程：湛江电力有限公司修订《燃料运 行规程》，明确设备移动前必须执行“指差确认”和呼唤应答制度 （配备对讲机），强制要求作业人员全程规范佩戴对讲机开展作 业，细化作业全流程安全管控要求。 （三）强化安全教育培训：湛江电力有限公司即开展全员安 全生产警示教育，重点围绕非常规作业、设备移动作业等关键环 节，强化安全风险辨识、安全防护技能专项培训，全面提升作业 人员安全防范意识和自我保护能力。 （四）优化设备设施：湛江电力有限公司在卡口等危险区域 加装物理隔离栏或声光报警装置，消除人员误入设备运行盲区的 第 12 页 隐患。 （五）完善起重机械安全日管控制度：湛江电力有限公司严 格按照《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》 （国家市场监督管理总局令第 74 号）要求，结合企业实际修订 《起重机械安全风险管控清单》；依照《TSG08—2026 特种设 备使用管理规则》，根据本单位起重机械的数量、特性等配备适 当数量的安全员，逐台（套）明确安全管理责任人；督促安全员 严格按照风险管控清单、安全技术规范及公司制度，每日开展起 重机械巡检并如实填写《每日起重机械安全检查记录》，对发现 的安全隐患立即落实防控措施、及时上报处置；同步建立健全其 他特种设备日管控、周排查、月调度安全管理制度，确保各项安 全管控措施落地见效。 （六）建议各行业监管部门加大对湛江电力有限公司安全生 产监督检查的频次和力度，紧盯特种设备安全管理、现场作业管 控等关键环节，督促企业全面压实安全生产主体责任。