赤坎区民主街道“10·9”一般物体打击事故调查报告
正在加载预览…
正文内容(网页版已转存 Word)
赤坎区民主街道“10·9”一般物体打击事故 调查报告 编制单位:赤坎区人民政府事故调查组 编制日期:2026 年4 月20 日 目 录 一、事故基本情况 ................................. 2 二、事故相关单位及人员情况 ....................... 2 (一)事故单位的基本情况 ..................... 2 (二)事故相关人员的情况 ..................... 3 (三)湛江市园林管理处安全管理情况 ........... 3 (四)事故发生经过 ........................... 4 (五)事故现场情况 ........................... 5 (六)人员伤亡和直接经济损失情况 ............. 7 三、事故应急处置及评估情况 ....................... 7 四、事故原因分析 ................................. 8 (一)直接原因分析 ........................... 8 (二)间接原因分析 ........................... 9 五、监管部门的履职情况 .......................... 10 六、对有关责任人员及单位的处理建议 .............. 11 (一)建议不再追究责任人员 .................. 11 (二)事故发生单位的处理建议 ................ 11 (三)其他人员的处理建议 .................... 11 七、事故主要教训 ................................ 11 八、事故整改和防范措施 .......................... 12 1 赤坎区民主街道“10·9”一般物体打击 事故调查报告 2025 年10 月9 日, 湛江市赤坎区人民大道北虹都大厦附近 发生一起物体打击事故,造成 1 人死亡,直接经济损失 143.96 万元。 依据 《中华人民共和国安全生产法》 和 《生产安全事故报告 和调查处理条例》 等相关法律法规, 经区人民政府同意, 成立了 赤坎区民主街道“10·9”一般物体打击事故调查组(以下简称 “事故调查组”),依法对事故开展调查,组长由区应急管理局 局长吴广华担任, 成员由区应急管理局、 区城市管理和综合执法 局、区人民检察院、区总工会、赤坎公安分局、民主街道办事处 等单位人员组成,并聘请湛江市有关专家对事故进行技术分析。 区纪委监委按有关规定, 适时成立事故追责问责审查调查组, 依 法依规开展责任追究、 问责审查调查工作, 并派员列席事故调查 组会议。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、问询谈话 、查阅 资料、 调查取证、 专家技术分析等工作, 查明了事故发生的经过 和原因, 认定了事故性质和责任, 并针对事故原因及暴露出的突 出问题,总结事故主要教训,提出事故整改和防范措施建议。 调查认定,赤坎区民主街道“10·9”一般物体打击事故是 一起因抢险救灾过程中, 作业人员操作技能不足而造成的一般生 2 产安全责任事故。 一、事故基本情况 2025 年10 月5 日14 时50 分许,台风“麦德姆”以强台风 级(14 级,风速 42 米/秒)在徐闻东部沿海登陆,对湛江市造 成严重影响。市区多条主次干道因大量树木倒伏导致交通中断, 给过往车辆及行人安全带来重大隐患。 10 月 6 日,台风影响全面结束。为坚决落实市委、市政府 关于救灾复产的工作部署,迅速清除路障、恢复正常交通秩序, 作为市区行道树管理维护责任单位的湛江市园林管理处, 在上级 主管部门湛江市城市管理和综合执法局的统一组织指挥下, 当日 立即启动应急抢险预案, 全体干部职工全员到岗、 连续作战, 全 力开展倒伏树木清理及道路清障作业。 此次台风灾害规模远超预期, 抢险任务量呈爆发式增长, 现 有作业人员严重短缺, 清障进度难以满足道路快速贯通的迫切需 求, 抢险工作面临巨大的时间压力与任务挑战。 为加快抢险进度、 保障工作有序推进, 湛江市园林管理处经研究决定, 紧急临时招 募一批社会人员参与作业, 协助专业队伍承担断枝切割、 枝叶搬 运等辅助性工作。 因抢险工作时间紧迫, 此次临时聘员以 “快速到岗、 补齐人 力缺口” 为首要目标, 未能充分开展岗前安全教育培训及实操能 力考核, 导致部分作业人员安全防护技能不足、 风险辨识能力薄 弱。 二、事故相关单位及人员情况 (一)事故单位的基本情况 3 湛江市园林管理处(以下简称 “市园林处”), 为湛江市城市 管理和综合执法局管理的公益一类事业单位, 副处级单位, 主要 任务:一、负责市区道路绿化、公共绿地(含小游园、小绿地) 的绿化维护和环境卫生工作; 二、 负责南桥河公园、 北桥河公园、 赤坎江绿带、海田带状公园、棕榈园、渔港公园、东菊苗场的管 理工作;三、负责市区古树名木的维护和管理工作;四、负责市 区单位庭院和居住区(社区)园林绿化的技术指导工作。 (二)事故相关人员的情况 李某太,男,59 岁,汉族,群众,湛江市麻章区湖光镇厚高 村居民, 是市园林处因台风 “麦德姆” 灾后抢险救灾工作临时聘 请的作业人员。 (三)湛江市园林管理处安全管理情况 湛江市园林管理处已规范设置安全生产管理机构, 健全完善 安全生产各项规章制度, 明确各岗位安全生产职责清单, 将安全 生产工作纳入年度绩效考核体系, 构建起常态化、 制度化的安全 生产推进机制。 在台风 “麦德姆” 防范应对及抢险救灾安全管理工作中, 市 园林管理处精准部署、 闭环推进, 切实保障抢险救灾工作安全有 序开展。9 月 30 日,组织召开第四季度安全生产暨平安建设专 题会议, 重点部署安全生产大检查及专项治理工作, 严格要求对 排查发现的安全隐患实行即查即改、 闭环管理; 聚焦台风防御核 心任务, 明确防御措施落实、 应急物资储备、 应急队伍组建等关 键工作,着力补齐物资储备与人员配置缺口,严格执行 24 小时 值班值守及信息报送制度,确保防御指令高效传达。 4 10 月4 日,针对台风“麦德姆”防御工作召开专项部署会, 着重强调抢险救灾期间各项安全防范要求, 细化防护举措, 严防 坍塌、 坠落等次生事故发生。 台风过后进入救灾复产阶段, 处领 导班子率先垂范, 带队深入一线现场指挥调度, 逐项督促各项安 全防护措施落地见效,全力推进灾后恢复工作。 事故发生后, 市园林管理处深刻吸取教训, 立即组织开展全 系统安全生产专项排查整治行动, 全面强化干部职工安全意识和 实操防护能力。10 月28 日,召开安全生产工作总结会议,重申 “安全第一、 预防为主” 工作原则, 重点聚焦临时外聘人员管理 短板,明确要求进一步完善安全防护措施、配齐配足安全设备、 强化全员安全警示教育, 层层压实安全生产责任, 坚决杜绝类似 安全事件再次发生。 (四)事故发生经过 2025 年10 月9 日14 时30 分许, 市园林管理处赤坎路树管 理一队副队长 王某建带领一支救灾抢险队伍对人民大道北虹都 大厦旁的道路倒伏树木实施排险作业。 现场发现, 一棵小叶榕倒 伏后压覆在另一棵小叶榕树干上, 倒伏树木已侵占机动车道, 对 过往车辆通行构成安全隐患。 工作组随即针对该倒伏小叶榕开展 排险,计划锯除压覆在相邻小叶榕上的树干部分。 作业前, 工作组对现场作业区域进行了围蔽防护, 随后指挥 吊机用绳子固定待锯断的树干, 同时安排勾机用勾斗托住树干根 部,做好安全防护措施。之后,李某太(死者)穿戴好头盔、防 护手套、 防护服, 登上离地约1 米的人字梯, 操作油锯进行锯树 作业, 另有1 名工人在地面协助扶稳人字梯。 在树干即将锯断的 5 瞬间,油锯不慎被树干卡住,作业暂时停滞。 片刻后, 一台参与抢险作业的夹木机途经现场,王某建立即 示意其停下并上前协助。 在指挥夹木机夹住树干后,李某太再次 登上人字梯(此次站立于二级踏板,离地高度约 40 厘米),单 手握住油锯尝试将其取出。14 时 59 分许,该段树枝突然断裂, 断裂后的树干猛地向李某太方向蹿动, 树干顶端重重撞击在李某 太胸口 1 。受撞击影响, 李某太从人字梯上跌落至地面,佩戴的 头盔未脱离,但其后背及头颈部后侧 2 顺势撞击在一旁的夹木机 上,当场陷入昏迷状态。 (五)事故现场情况 事故地点位于湛江市赤坎区民主街道康顺路 33 号虹都大厦 门口旁的交通道路一侧, 周边分布有商铺、 写字楼等设施, 人员 及车辆流动较为频繁。事故地点位置示意如图 1 所示。 图1 事发地点位置 1 《湛江中心人民医院死亡记录》 死亡诊断:11.四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨 骨折。 2 《湛江中心人民医院死亡记录》死亡诊断:6.枕骨骨折;19.头皮裂伤(枕部头 皮裂伤) 6 事故现场情况如图 2 所示。 图 2 涉事伐除树干倒伏及悬压形位示意图 涉事被伐除的倒伏树干为小叶榕, 树干整体完整, 锯口断面 直径为200mm,系使用油锯采伐形成,锯口断面平整性较差,可 见明显的受力挤压痕迹(倒伏树树干及锯口断面情况见图 3、图 4)。经现场勘查及专家分析,锯口位置及受力方向与规范操作 要求存在偏差。 图3 倒伏树树干 7 图4 锯口断面情况 (六)人员伤亡和直接经济损失情况 该事故造成 1 人死亡;直接经济损失人民币 143.96 万元, 主要包括死者医疗费用、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等。 三、事故应急处置及评估情况 事故发生后,14 时 59 分现场带队人员王某建立即拨打 120 急救电话,启动应急救援。 鉴于台风过后道路交通尚未恢复畅通, 预判120 救护车难以 快速抵达现场,王某建在拨打完急救电话后,迅速行动,于 15 时许调度本队作业车辆, 紧急护送伤员李某太前往湛江中心人民 医院救治。 途中,王某建第一时间向市园林处赤坎路树管理一队队长陈 智龙电话汇报事故详情。陈智龙接报后, 立即逐层向上汇报, 先 后向市园林处副主任严政洪、 周子波同步情况; 两位副主任随即 向市园林处主任叶耀华汇报, 叶耀华迅速将事故情况上报至湛江 市城市管理和综合执法局(下称“市城综局”)副局长戴立乔。 8 市城综局局长林红明获悉后, 第一时间与市卫生健康局局长林兵 取得联系, 详细说明伤员受伤及送往湛江中心人民医院救治的情 况, 恳请市卫生健康局协调该院全力开展救治工作。 同时, 林红 明对后续工作作出部署, 要求市园林处切实做好伤员家属安抚工 作,指派专人驻守湛江中心人民医院,实时跟进伤员病情进展, 并先行垫付相关医疗费用。 15 时08 分40 秒, 护送车辆抵达湛江中心人民医院大门口, 伤员当即被移交该院急救中心进行抢救。 经急救处理后, 伤员转 入手术室接受手术,术后转入ICU病房继续治疗。10 月 10 日 18 时55 分,李某太因病情过重, 在ICU病房经全力救治无效不幸离 世。 李某太住院治疗期间, 市园林处迅速组建探访值守小组, 持 续前往医院开展探访值守工作, 主动与家属沟通交流、 安抚慰问, 同时密切对接主治医生, 反复叮嘱务必全力以赴救治伤员。李某 太离世后, 市园林处当日便陪同家属妥善处理善后事宜, 通过友 好协商与家属达成一致, 签订补偿协议, 并及时足额支付了补偿 金。 经综合评估, 本次事故发生后, 现场应急救援处置及时得当, 后续善后协调工作积极稳妥推进, 经济赔付足额到位, 全程未引 发任何衍生社会事件,处置工作整体规范有序。 四、事故原因分析 (一)直接原因分析 油锯操作工李某太缺乏规范的伐木安全操作技能, 违反 《林 9 木采伐技术规程》(GB/T 45088-2024) [3] 相关规定,是导致事 故发生的直接原因。 具体违规行为如下: 一是未按规程要求选择 安全作业位置,违规在树干“下坡”方向开展锯切作业,违背了 “造材工应站在上坡方向, 下方不应有人作业或停留” 的安全要 求; 二是对存在滚落危险的树干未采取垫稳等防护措施, 且未使 用木楔、 塑料楔等辅助工具, 导致油锯被树干夹缝卡住; 三是在 油锯被卡后, 未采取规范处置流程, 单手操作油锯尝试取出, 操 作姿势不规范、 重心不稳, 在树干突然断裂蹿动时无法及时规避, 被树干撞击后跌落, 头颈部二次撞击夹木机造成重伤, 最终经抢 救无效死亡。 (二)间接原因分析 1.临聘人员安全管理存在疏漏。因抢险任务紧急, 市园林处 在临时聘请社会人员参与作业时, 简化人员聘请审核、 岗前培训 及实操考核流程,仅进行口头安全交底和提醒。 2.安全生产管理制度及操作规程细化不足。市城综局编制的 《湛江市行道树建设指引》 、 市园林处编制的 《湛江市园林管理 处安全生产管理制度》中,针对伐木作业的详细安全操作流程、 [3] 《林木采伐技术规程》(GB/T 45088-2024) H.4 造材 H.4.3 安全要求 造材安全符合以下要求。 a) 对锯断有滚落危险的, 应先垫稳后造材。 造材时, 造材工应站在上坡方向, 下方不 应有人作业或停留。 b) 第一锯宜在受压区, 第二锯在受拉区悬空部位; 对悬空木和弯曲的伐倒木造材, 应 先从曲向的内侧开始造材,如图 H.2 所示。造材时,造材工人不应将腿、脚伸到原条 下面。 e) 宜适当地使用木楔、塑料楔等。 10 风险防控要点及应急处置规范不够详细, 对作业人员的实操指引 不够具体, 尤其在极端天气灾后抢险这一特殊场景下, 未能为临 时作业人员提供明确的安全操作依据。 3.应急处置能力有待提升。现场管理人员王某建在油锯被卡 这一突发情况发生后, 缺乏规范的应急处置经验, 未采取科学的 树干固定、油锯取出方式,未有效对现场进行管理。 五、监管部门的履职情况 湛江市城市管理和综合执法局在安全生产管理工作中, 能够 严格落实安全生产相关要求,履职行为总体规范、到位。 一是制度建设与日常监管扎实有效。该局已建立安全生产例 会制度, 通过常态化会议部署、 推进安全生产工作, 相关工作均 留存完整会议记录与通知文件, 工作留痕规范; 认真贯彻落实上 级安全生产部署, 督促各科室压实安全责任, 定期召开安全生产 会议, 常态化开展节前、 汛期等关键节点安全检查, 日常安全监 管机制运行顺畅。 二是重点领域安全保障措施落实到位。 在市区园林绿化领 域,该局积极履行组织编制与实施市区园林绿化规划的法定职 责, 督促市园林处开展安全隐患排查与整改工作。2023 年以来, 累计投入超 600 万元用于公园设施安全改造,硬件安全保障能 力持续提升; 同时定期组织安全培训与应急演练, 强化人员安全 意识和应急处置能力,从“物的安全状态”和“人的安全行为” 两方面筑牢安全防线。 三是极端天气应对与事故处置及时规范。针对台风等极端天 气, 该局提前部署台风前后安全防范工作, 事故前已专门部署台 11 风后复产安全工作, 重点强调高空作业安全措施, 极端天气安全 防范部署精准、 前置; 事故发生后, 第一时间指导市园林处做好 伤员救治及后续整改工作, 应急响应迅速、 处置流程规范, 有效 降低事故危害。 六、对有关责任人员及单位的处理建议 (一)建议不再追究责任人员 李某太,男,市园林处临时聘请的民工,安全意识淡薄,安 全操作技能欠缺, 辨识错误, 误以为树干已固定牢靠; 违规在“下 坡”方向操作电锯直接对树干进行裁锯; 未使用辅助工具导致电 锯被夹, 取出电锯遭突然断开的树干撞击倒地, 对事故发生负有 直接责任,鉴于其在事故中已死亡,建议不再追究其责任。 (二)事故发生单位的处理建议 湛江市园林管理处, 建议按管理权限, 由湛江市城市管理和 综合执法局对湛江市园林管理处进行通报批评, 责令其向市城市 管理和综合执法局作出深刻书面检查,认真总结吸取事故教训, 进一步加强和改进安全生产工作。 (三)其他人员的处理建议 王某建, 男, 市园林处赤坎路树管理一队副队长, 事发现场 带队管理人员, 现场管理不到位, 建议按干部管理权限对其进行 处理。 七、事故主要教训 (一) 临时作业人员安全管理底线不可突破。台风 “麦德姆” 灾后抢险任务紧急, 市园林处临时招募社会人员补充人力缺口确 有必要, 但不能以牺牲安全为代价简化管理流程。 对临时聘员的 12 安全培训、 技能考核、 风险告知等环节是安全生产的基础, 一旦 缺失, 极易引发安全事故, 必须牢牢守住安全管理底线, 做到 “任 务再紧、安全不松,人员再急、培训不少”。 (二) 特殊场景安全操作规程需细化完善。灾后抢险、 极端 天气应对等特殊场景下, 作业环境复杂、 风险因素增多, 现有管 理制度及指引中缺乏针对性的伐木作业安全规范, 导致作业人员 无据可依、盲目操作。这警示相关单位必须结合实际作业场景, 细化完善操作规程,让安全要求贯穿作业全过程。 (三) 全员安全意识及应急能力需全面提升。作业人员违规 操作、 应急处置不当, 暴露出部分从业人员安全意识淡薄、 应急 技能不足。 无论是正式职工还是临时聘员, 都必须接受系统的安 全培训和应急演练, 切实提升风险辨识能力、 规范操作能力和应 急处置能力,从根本上杜绝人的不安全行为。 八、事故整改和防范措施 为深刻吸取事故教训, 彻底整改安全隐患, 杜绝类似事故再 次发生, 结合事故原因及暴露的问题, 提出以下整改和防范措施: (一) 强化临时外聘人员全流程安全管理。市园林处要建立 健全临时外聘人员管理制度, 规范招募审核、 岗前培训、 实操考 核、 现场管控、 离岗清退等全流程管理。 招募时严格核查人员身 份、 健康状况及相关作业技能, 优先选用有伐木、 绿化作业经验 的人员;要开展岗前系统性安全培训,重点讲解伐木作业规范、 风险防控要点、 应急处置流程及个人防护用品使用方法, 培训考 核合格后方可上岗; 作业期间安排专人带队监护, 实行 “老带新” 模式, 严禁无经验人员单独作业; 定期组织临时聘员开展安全警 13 示教育, 以本次事故为案例, 用血淋淋的教训触动从业人员内心, 摒弃侥幸心理,切实提升安全意识。 (二) 细化完善安全生产管理制度及操作规程。市城综局要 牵头组织市园林处等下属单位, 针对本次事故暴露出的短板, 对 《湛江市行道树建设指引》 进行修订完善, 补充伐木作业、 灾后 抢险等特殊场景的安全操作规范、风险防控措施及应急处置流 程;市园林处要细化《安全生产管理制度》,明确伐木作业、高 空作业、 机械辅助作业等关键环节的安全要求, 制定标准化作业 流程, 发放至每一位作业人员手中。 同时, 结合园林绿化作业特 点, 编制简易易懂的安全操作手册, 图文并茂讲解操作要点及禁 忌事项,为作业人员提供明确指引。 (三) 压实各级安全生产责任, 强化现场管控。市园林处要 进一步健全安全生产责任体系, 将安全责任层层分解至科室、 班 组、个人,明确各级管理人员、作业人员的安全职责,与绩效考 核、评优评先直接挂钩,形成“人人有责、层层落实”的责任链 条。 加强现场作业管控, 要求所有抢险作业必须指定专人担任现 场负责人, 配备专职安全员, 对作业现场进行全程监督, 重点排 查违规操作、防护措施不到位等问题,发现隐患立即停工整改, 坚决杜绝违规作业行为。 (四) 全面开展安全培训及应急演练。市城综局要督促下属 各单位常态化开展安全生产培训, 覆盖正式职工及临时聘员, 培 训内容重点包括规章制度、 操作规程、 风险辨识、 应急处置及典 型事故案例分析。要进一步完善应急预案,定期组织应急演练, 针对伐木作业卡锯、 物体打击、 高空坠落等常见风险, 开展实战 14 化演练, 提升从业人员应急处置能力和协同配合能力。 同时, 配 齐配足个人防护用品、 应急救援器材, 定期检查维护, 确保完好 可用。 (五) 健全极端天气灾后抢险安全工作机制。市城综局、 市 园林处要总结本次台风灾后抢险的经验教训, 完善极端天气灾后 抢险安全工作预案,明确抢险队伍组建、人员调配、安全管控、 应急保障等要求。 提前做好抢险人员储备, 与具备资质的第三方 劳务机构建立合作机制, 确保紧急情况下能够调配充足的专业人 员; 抢险前对作业区域进行全面风险评估, 制定针对性安全防护 措施, 配备足够的安全监护人员和应急救援力量, 严防次生事故 发生。
