霞山广湛高铁湛江北站综合交通枢纽配套工程工地“6.7”一般高处坠落事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
霞山广湛高铁湛江北站综合交通枢纽配套 工程工地“6·7”一般高处坠落事故调查报告 （公示稿） 编制单位：霞山广湛高铁湛江北站综合交通枢纽配套 工程工地“6·7”一般高处坠落事故调查组 编制时间：2026 年 4 月29 日 I 目 录 一、事故基本情况 .................................................... 2 （一）工程概况............................... 2 （二）事故发生单位及相关单位概况 ............. 3 （三）事故发生单位安全管理情况............... 5 （四）事故发生经过 ........................... 6 （五）事故现场勘验情况 ....................... 7 （六）天气情况............................... 8 （七）人员伤亡和直接经济损失情况............. 8 二、事故应急处置及评估情况 .......................................... 8 （一）事故信息接报及响应情况 ................. 8 （二）事故现场应急处置情况................... 9 （三）医疗救治和善后情况.................... 10 （四）事故应急处置评估 ...................... 10 三、事故原因 ....................................................... 10 （一）直接原因分析 .......................... 10 （二）事故相关检验检测和鉴定情况............ 11 （三）其他可能因素排除 ...................... 12 （四）间接原因分析.......................... 12 II 四、事故有关责任单位存在的主要问题 ................................. 13 （一） 事故单位..............................13 （二） 有关监管部门..........................15 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................. 16 （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员（1 人） ............................................ 16 （二）建议进行行政处罚的人员（4 人） .........16 （四）建议不予处罚的单位（1 个） .............18 六、事故主要教训 ................................................... 21 七、事故整改和防范措施 ............................................. 22 1 霞山广湛高铁湛江北站综合交通枢纽配套工 程工地“6·7”一般高处坠落事故调查报告 2025年 6 月 7 日，位于霞山区海头街道的广湛高铁湛江北 站综合交通枢纽配套工程工地发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 190万元。 事故发生后，市、区领导高度重视，迅速开展相关工作。6 月 9日，霞山区人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理 条例》（国务院令第 493号）的有关规定授权霞山区应急管理 局依法成立事故调查组，由区应急管理局局长朱喜良同志任组 长，区纪委监委、区应急管理局、区总工会、市公安局霞山分 局、市交通运输局、区住房和城乡建设局等单位派人组成的霞 山广湛高铁湛江北站综合交通枢纽配套工程工地“6·7”一般 高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）对事故进行调 查。同日，湛江市安委办对该起事故进行挂牌督办。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证和 检测鉴定，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济 损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总 结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。 2 经调查认定，霞山广湛高铁湛江北站综合交通枢纽配套工 程工地“6•7”一般高处坠落事故是一起因作业人员安全意识差， 违规操作造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）工程概况 深圳华耀世纪保安服务有限公司由于业务需要，计划将其 公司位于霞山广湛高铁湛江北站综合交通枢纽配套工程工地的 一个集装箱岗亭吊运至茂名市。该保安公司通过广湛高铁湛江 北站综合交通枢纽配套工程项目经理部工作人员曾某法个人介 绍，联系东莞市晨跃建筑劳务分包有限公司进行吊运作业。深 圳华耀世纪保安服务有限公司和东莞市晨跃建筑劳务分包有限 公司都属于广湛高铁湛江北站综合交通枢纽配套工程项目的分 包单位，但该次吊装作业不属于该项目施工内容，吊装现场也 不在该项目工地红线内。 事故发生时，广湛高铁湛江北站综合交通枢纽配套工程尚 未正式开工，各参建单位正于现场开展施工前期准备工作。该 项目总承包合同已签订，但因施工场地尚未移交、设计图纸未 完善，现场暂不具备开工条件，项目部正推进施工前期准备及 相关调查工作。东莞市晨跃建筑劳务分包有限公司提前进场， 开展施工场地勘察、人员与机械设备前期考察、堆场规划等施 工前准备工作；深圳华耀世纪保安服务有限公司则同步组织保 3 安队伍开展人员教育培训，熟悉项目安保相关事宜。 （二）事故发生单位及相关单位概况 1.吊运作业施工单位情况 东莞市晨跃建筑劳务分包有限公司成立于 2017年 12月 7 日，法定代表人为袁某跃，注册资本为 200万元，统一社会信 用代码为 91441900MA513TEQ46，企业注册地址位于广东省东 莞市厚街镇湖景大道 8号 3030室，所属行业为建筑装饰、装修 和其他建筑业。经营范围包含：建筑劳务分包;室内外装修工程 施工;园林绿化;销售:建筑材料。（依法须经批准的项目,经相关 部门批准后方可开展经营活动）。 2.吊运作业委托单位情况 深圳华耀世纪保安服务有限公司成立于 2020年 11月 16日， 法定代表人为陈某锐，注册资本为 1008万元，统一社会信用代 码为 91440300MA5GG7Q10H，企业注册地址位于深圳市龙岗 区宝龙街道宝龙社区宝龙二路 3号京能科技环保工业园综合楼 303，所属行业为居民服务业。经营范围包含：一般经营项目是： 安防工程；安防工程维保；安防科技产品、安防装备、消防设 备、国内贸易；物业管理；监控专业值守服务；汽车租赁；安 全防范咨询。安保服装的购销。住房租赁；租赁服务（不含许 可类租赁服务）；单位后勤管理服务；公共事业管理服务；园 区管理服务；商业综合体管理服务；集贸市场管理服务；安防 4 设备销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主 开展经营活动），许可经营项目是：保安服务，沙滩管理服务； 停车场管理服务；门卫、巡逻、守护、区域秩序维护、随身护 卫、安全检查、安全技术防范、安全风险评估；危险品押运； 劳务派遣，劳务分包；人力资源招聘服务；人力资源服务。 3.相关单位情况 中铁建工集团有限公司成立于 1953 年，注册资本 103.91 亿 元 ， 法 定 代 表 人 为 王 某 生 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 为 91110000710921189P，企业注册地址位于北京市丰台区南四环 西路 128号诺德中心 1号楼，所属行业其他房屋建筑业。经营 范围包含：许可项目：建设工程施工；住宅室内装饰装修；电 气安装服务；民用核安全设备安装；建筑物拆除作业（爆破作 业除外）；建设工程设计；建设工程质量检测；施工专业作业； 建筑劳务分包；房地产开发经营。（依法须经批准的项目，经 相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门 批准文件或许可证件为准）一般项目：园林绿化工程施工；体 育场地设施工程施工；土石方工程施工；工程管理服务；物业 管理；非居住房地产租赁；对外承包工程。 中铁建工集团有限公司系广湛高铁湛江北站综合交通枢纽 配套工程项目施工方，事故发生时该项目尚处于报建阶段，未 正式开始施工，监理单位尚未进场，事故中所涉的集装箱吊装 5 业务也并非该项目的建设内容。 （三）事故发生单位安全管理情况 1.东莞市晨跃建筑劳务分包有限公司 东莞市晨跃建筑劳务分包有限公司在广湛高铁湛江北站综 合交通枢纽配套工程项目派驻员工 20 人，配备专职安全生产管 理人员 1 名。公司建立了安全生产职责、岗位责任、工种操作 规程等安全管理制度，现场落实班前安全教育、安全员日常巡 查及隐患排查等制度，其他安全生产工作和培训演练由项目经 理部统一统筹推进。该公司未单独制定安全生产教育培训计划 和应急预案，也未编制随车吊专项作业方案。 2.深圳华耀世纪保安服务有限公司 深圳华耀世纪保安服务有限公司为广湛高铁湛江北站综合 交通枢纽配套工程项目提供保安服务，该公司在项目上成立了 一支 11 人的保安队伍，主要职责为保护项目及相关人员的人身 及财产安全。公司制定了保安工作中安全生产操作规程等相关 规章制度和反恐防暴工作应急预案。项目保安队每月召开一次 内部工作总结会议，日常配合项目经理部的安全生产管理工作。 公司虽然对安保人员进行了岗前培训，同时制定了岗位安全责 任清单，但未能有效制止保安员作出不属于工作职责范围内的 行为。 6 3.中铁建工集团有限公司 中铁建工集团有限公司负责广湛高铁湛江北站综合交通枢 纽配套工程项目的建设施工。该公司于 2025年成立了广湛高铁 湛江北站综合交通枢纽配套工程项目经理部，目前职工 32人。 项目经理部设置安全管理组织，组织成员涵盖项目主要负责人 到一线操作工人。同时成立安全环保部，配备专职安全员。项 目经理部制定《安全生产责任制》《岗位安全责任清单》《安 全管理制度》等安全生产规章制度和操作规程，明确各职能部 门、各岗位安全生产职责；制定安全风险分级管控、隐患排查 和现场安全管理相关制度，并能落地执行；开展危险源辨识和 评估，形成了《安全风险评估报告》；制定安全教育培训计划 和应急预案，对新入职员工开展三级安全培训，并落实随车吊 设备检验维护，对相关作业人员进行资格审核备案及培训考核。 项目经理部与分包公司签订分包合同和安全协议书，明确安全 生产职责。同时购买安全生产责任险、建筑工程一切险，安全 作业环境和安全施工措施费用按计划投入；定期开展施工现场 安全检查和隐患排查，日常工作中落实班前教育讲话制度，施 工安全监管理职责履行到位。 （四）事故发生经过 深圳华耀世纪保安服务有限公司通过广湛高铁湛江北站综 合交通枢纽配套工程项目经理部（以下简称为：项目经理部） 7 安全总监曾某法个人介绍，联系东莞市晨跃建筑劳务分包有限 公司于 2025 年 6 月 7 日下午在广湛高铁湛江北站综合交通枢纽 配套工程工地旁一空地进行集装箱吊装作业。此次吊装作业所 涉及的两家公司均为该工程项目的分包单位。该次作业东莞市 晨跃建筑劳务分包有限公司派出一辆随车吊和配套作业人员， 深圳华耀世纪保安服务有限公司派出两名保安到现场配合指认 要吊装的集装箱。当天下午 16 时 40 分左右，吊装作业仍处于 准备阶段，信号司索工尚未到位。此时，深圳华耀世纪保安服 务有限公司保安蔡某珠擅自爬上集装箱安装吊具，在为集装箱 顶部四角连接好铁钩后，向东莞市晨跃建筑劳务分包有限公司 的随车吊司机吴某峰示意抬升吊臂。随着吊臂抬升，吊索逐渐 绷紧，其中一个铁钩突然脱落并甩向蔡某珠，导致其从集装箱 上摔落地面。事情发生后，吴某峰打电话给东莞市晨跃建筑劳 务分包有限公司钢筋班组长（也是该公司机械设备负责人）报 告事故，并拨打了 120 救援电话。7-8 分钟后，项目经理部所 派的汽车赶到现场，将伤者送往湛江岭南骨科医院抢救。17 时 22 分，蔡某珠被送到湛江岭南骨科医院急救科室，经抢救无效 后于 18 时 30分宣告临床死亡。 （五）事故现场勘验情况 现场位于湛江市霞山区广湛高铁湛江北站候车大厅楼外空 地。该空地设在湛江北站候车大厅楼东南侧，为硬底化地面， 四周设置围挡，集装箱长 6 米，宽 3 米，高 2.8 米，摆放在空 8 地内西北侧（见图 1、图 3）。在空地西北侧围挡外 1 米处地面 上遗留一滩分布面积为 1.85 米 x0.56 米的流淌状可疑血迹，该 处为空地围挡外泥地；在可疑血迹东面 1.75 米处的地面上遗留 一顶印有“中铁建工”字样的白色安全帽（见图 2）。涉事的 吊车车牌为粤 SD3691，在该吊车工具箱内发现四个红色铁钩， 并在其中一个铁钩上发现一份可疑血迹。 （六）天气情况 2025 年 6 月7 日，本地气温 30℃，晴，东南风 3 级。 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 1.死亡人员情况 蔡某珠，男，51 岁，汉族，广东省湛江市霞山区海头街道 后洋村人，深圳华耀世纪保安服务有限公司保安员。 2.直接经济损失情况 事故造成 1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》（GB/T6721）规定，经核定，事故直接经济损失约 190万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2025 年 6 月 7 日 16 时 50 分左右蔡某珠坠落后，随车吊司 机吴某峰立即向东莞市晨跃建筑劳务分包有限公司上报事故并 9 拨打 120 救援电话。东莞市晨跃建筑劳务分包有限公司随后上 报工地项目经理部，项目经理部派车到事故现场将伤者送往医 院。17 时 22 分，蔡某珠被送到湛江岭南骨科医院急救科室， 经抢救无效后于 18 时30 分宣告临床死亡。 2025 年 6 月 7 日 16 时 55 分 10 秒，湛江市 120 紧急医疗 救援指挥中心接到随车吊司机吴某峰来电，称在霞山区湛江北 站高铁站附近有一名约 50 多岁男性头流血，调派湛江岭南骨科 医院出车。17 时 18 分 37 秒指挥中心接到医院报告，称对方已 自行送院不需要救护车，17 时 18 分 49 秒，指挥中心联系呼叫 者确认，已自行送院，不需要救护车，取消任务。 2025 年 6 月 7 日 18 时 14 分许，市公安局指挥中心接到死 者亲属报警电话，立即开展警情处置。18 时 30 分市公安局霞 山分局海头派出所干警到达事发现场，19 时 11 分湛江市公安 局霞山分局刑事侦查大队进行现场勘验。海头街道办事处于 20 时 16 分以书面形式向霞山区应急管理局汇上报事故情况。霞山 区应急管理局分别于 20 时 51 分、20 时 55 分向湛江市应急管 理局和霞山区总值班室书面报告事故初步情况。 （二）事故现场应急处置情况 2025 年 6 月 7 日 16 时 50 分左右蔡某珠坠落后，现场工人 立即向东莞市晨跃建筑劳务分包有限公司上报事故并拨打 120 救援电话。东莞市晨跃建筑劳务分包有限公司随后上报工地项 目经理部，项目经理部派车到事故现场将伤者送往医院接受救 10 治。17 时 22 分，蔡某珠被送到湛江岭南骨科医院急救科室， 经抢救无效后于 18 时30 分宣告临床死亡。 （三）医疗救治和善后情况 蔡某珠经抢救无效死亡，深圳华耀世纪保安服务有限公司 已对死者家属达成 190 万元赔偿协议。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，湛江市霞山区的应急管理、公安等部门接到 报告后快速反应，及时上报事故信息。湛江市 120 紧急医疗救 援指挥中心、湛江岭南骨科医院医护人员全力救治伤员。在事 故应急处置中无次生灾害，无衍生事故发生。 东莞市晨跃建筑劳务分包有限公司在事故应急处置过程中 存在以下问题： 东莞市晨跃建筑劳务分包有限公司、深圳华耀世纪保安服 务有限公司未制定相应的生产安全事故应急预案。 三、事故原因 事故调查组通过深入调查和研究论证作出以下事故原因分 析： （一）直接原因分析 1.人的不安全行为。 保安员蔡某珠未遵守安全生产规章制度和操作规程，未佩 11 戴和使用劳动防护用品；从事不属于本职工作范围的高处作业， 未掌握相关工作所需的安全生产知识。 随车吊司机吴某峰未遵守安全生产规章制度和操作规程， 在不适宜的条件下违规操作随车吊。 2.物的不安全状态： 本次吊装作业中，连接集装箱的 4 个铁钩存在如下以下安 全隐患：一是未配备防脱钩装置，无法防范意外脱出风险；二 是铁钩在吊装后已发生形变，明显不符合吊装作业的结构强度 要求。同时，东莞市晨跃建筑劳务分包有限公司未能提供随车 吊主吊钩下方吊具有效质量合格证明文件，无法证实其符合安 全使用标准。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 1.公安部门现场勘验情况 根据《现场勘验检查工作记录》（湛霞公（刑）勘〔2025〕 457 号）《蔡某珠体表检验情况》显示，刑侦大队技术中队民 警事发当晚对现场进行勘查，对死者进行体检。死者体表检验 情况如下: 尸体呈仰卧位于抢救室病床上，上身穿黑色保安服，呈敞 开状，下身穿一印有柠檬、枝叶等图案的灰蓝相间的四角内裤， 赤足。尸斑浅淡，位于背侧未受压处，指压褪色。尸僵未形成。 头部毛发处见血迹附着，头颅未见畸形，未扪及骨擦感。双眼 脸球结膜苍白。口、鼻腔及双侧外耳道见血迹粘附。口唇稍紫 12 绀，唇黏膜未见损伤出血。右下颌部见片状擦挫伤。颈部正中 偏左侧至左下颌角下缘见不规则的长片状淤血改变，局部伴表 皮剥脱。左下颌角下缘处见一长 1.2cm 的挫裂创，创角钝，创 壁不光滑，创周伴挫伤改变。左胸近腋窝处见片状擦挫伤。左 小腿上段假关节形成，对应其前侧软组织见淤血、肿胀，局部 伴表皮破损，可扪及骨擦感。左小腿下段前侧见片状擦挫伤。 右大腿见两片状挫伤改变，右膝下方见片状擦挫伤。其余体表 未见明显损伤痕。 2.医学机构鉴定情况 根据湛江岭南骨科医院提供的《居民死亡医学证明（推断） 书》和《关于蔡某珠的情况说明》，蔡某珠，男性，51 岁，死 因推断为：高处坠落引起的颅脑出血。 （三）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问等资料分析，可排除故意伤害， 突发灾害等因素影响。 （四）间接原因分析 1.晨跃建筑劳务分包有限公司。作为本次吊装作业施工单 位，未依法履行安全生产主体责任。一是未建立建全全员安全 生产责任制，安全生产管理工作未落实到位；二是作业使用的 吊具（铁钩）存在安全隐患，未及时整改消除，隐患排查治理 不到位；三是作业现场安全管理混乱，没有派驻专门人员进行 13 现场安全管理，导致吊装施工作业管理失控；四是缺乏专项作 业方案与交底，导致作业人员对操作规范和潜在风险认知不足。 五是日常安全教育不到位，作业人员安全意识差。随车吊操作 员在没有现场指挥、存在明显安全隐患的情况擅自作业，违规 操作问题突出。 2.深圳华耀世纪保安服务有限公司。一是未建立建全全员 安全生产责任制，安全生产管理工作未落实到位；二是该次吊 装作业发包给晨跃建筑劳务分包有限公司时没有签订专门的安 全生产管理协议，或在合同中约定各自的安全生产管理职责。 三是日常管理安全教育等方面不到位，导致员工安全生产意识 淡薄擅，自开展不属于自身职责范围内的吊具安装操作等。 四、事故有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 1.东莞市晨跃建筑劳务分包有限公司。该公司未严格履行 施工单位安全管理职责。一是未建立建全全员安全生产责任制， 安全生产管理工作未落实到位，违反《中华人民共和国安全生 产法》第四条第一款[1]。二是作业使用的吊具（铁钩）存在安 全隐患，未及时整改消除，隐患排查治理不到位，违反《中华 人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[2]。三是作业现场 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法 规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、 人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 《安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采 14 安全管理混乱，没有派驻专门人员进行现场安全管理，导致吊 装施工作业管理失控。违反《中华人民共和国安全生产法》第 四十三条[3]。四是缺乏专项作业方案与交底，导致作业人员对 操作规范和潜在风险认知不足，违反《建设工程安全生产管理 条例》第二十七条[4]，《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》 （JGJ276 - 2012）第 3.0.1 条[5] 。五是日常安全教育严重缺 失，导致管理人员、作业人员安全意识差。随车吊操作员在没 有现场指挥、存在明显安全隐患的情况擅自作业，违规操作问 题突出。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一 款[6]。六是没有制定相应的应急救援预案。违反《中华人民共 和国安全生产法》第八十一条[7]。 2.深圳华耀世纪保安服务有限公司。一是未建立建全全员 安全生产责任制，安全生产管理工作未落实到位，违反《中华 人民共和国安全生产法》第四条第一款[8]；二是该次吊装作业 取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工 代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督 管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应 急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵 守和安全措施的落实 。 《建设工程安全生产管理条例》第二十七条：建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有 关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。 《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276 - 2012）第 3.0.1 条：起重吊装作业前，必须编制吊装 作业专项施工方案。 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定：“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预 案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。” 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法 规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、 15 发包给晨跃建筑劳务分包有限公司时没有签订专门的安全生产 管理协议，或在合同中约定各自的安全生产管理职责，违反 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[9]；三是日 常管理安全教育等方面不到位，导致员工安全生产意识淡薄， 擅自开展不属于自身职责范围内的吊具安装操作等，违反《中 华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[10]；四是没有制 定相应的应急救援预案。违反《中华人民共和国安全生产法》 第八十一条[11]。 （二）有关监管部门 本次事故涉及单位所属项目为广湛高铁湛江北站综合交通 枢纽配套工程项目，该项目行业主管部门为湛江市交通运输局。 事故发生时该项目尚处于报建阶段，且该次吊装作业不属 于该项目施工内容，吊装现场也不在该项目工地红线内，故该 事故与项目无关。从作业性质来看，本次事故所涉作业场景属 于零星作业。根据广东省住建厅于 2025年 11月 7日发布《广 东省限额以下小型工程和零星作业安全生产管理办法（征求意 人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款:生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经 营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全 生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现 安全问题的，应当及时督促整改。 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定：“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预 案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。” 16 见稿）》（粤建公告〔2025〕41号），其起草说明明确指出， 省级层面目前缺乏针对限额以下小型工程和零星作业的专门管 理规定。该办法在事故发生时尚未正式印发，且市、区两级亦 未制定零星作业相关监管制度，致使主管部门、属地政府无日 常监管依据，施工方与业主也无需向主管部门和属地政府报备。 经研究认定，鉴于此类工程监管政策尚不明确，相关行业主管 部门及属地政府不承担监管责任。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根 据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以 下处理的建议： （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员（1 人） 蔡某珠，安全意识差，未遵守本单位的安全生产规章制度 和操作规程，未正确佩戴和使用劳动防护用品；无从事高处作 业的职业资格，擅自开展非本职工作范围的作业，对事故发生 负有直接责任。 （二）建议进行行政处罚的人员（4 人） 吴某峰，东莞市晨跃建筑劳务分包有限公司随车吊司机， 在蔡某珠仍在集装箱顶部时操作吊臂上抬，造成 1 人死亡，对 事故的发生负有直接责任，违反《起重机械安全规程》（GB 17 6067-2010）第 10.1.3 条[12]，《建筑施工起重吊装安全技术规 范》（JGJ 276-2012）第 3.0.11 条[13]、第 4.1.10 条[14]，违反 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[15]、第五十九条[16]。 建议由霞山区应急管理局依法对其进行行政处罚处理。 周某怀，东莞市晨跃建筑劳务分包有限公司生产负责人。 在该次吊装作业中没有派驻专门人员进行现场安全管理，对公 司在项目施工中的安全生产工作失管、对存在的安全隐患问题 失察，对事故的发生负有重要责任，违反《中华人民共和国安 全生产法》第二十五条第（五）（六）项[17]。建议由霞山区应 急管理局依法对其进行行政处罚处理。 袁某跃，东莞市晨跃建筑劳务分包有限公司法定代表人。 没有建立健全并落实全员安全生产责任制和生产安全事故隐患 排查治理制度、没有组织制定随车吊作业方案，组织落实相关 安全生产教育不到位，没有组织制定相应的应急救援预案，对 生产负责人履职不到位监督失察，对事故发生负有领导责任。 违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二） 《起重机械安全规程》（GB 6067-2010 第 10.1.3 条：当被吊物上有人或浮置物时，不应进行起重操作。 《建筑施工起重吊装安全技术规范》（JGJ 276-2012）第 3.0.11 条：严禁在吊起的构件上行走或站立，严 禁用起重机载运人员，不得在构件上堆放或悬挂零星物件。 《建筑施工起重吊装安全技术规范》（JGJ 276-2012）第 4.1.10 条：起重吊装作业前，应检查被吊物、吊 索具和吊装设备等，确认符合安全要求后方可作业。作业中，应随时检查作业环境、吊索具和吊装设备的状态， 发现异常应立即停止作业，排除故障后方可继续作业。 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本 单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 《中华人民共和国安全生产法》第五十九条：从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场 安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全 生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生 产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。 18 （三）（五）（六）项[18]。建议由霞山区应急管理局依法对其 进行行政处罚处理。 陈某锐,深圳华耀世纪保安服务有限公司法定代表人，未建 立健全并落实全员安全生产责任制，同时未组织制定生产安全 事故隐患排查治理、安全生产教育培训、生产安全事故应急救 援等关键安全生产管理制度及配套实施方案，导致相关安全生 产责任落实不到位，同时对相关业务的开展缺乏有效监管，对 事故发生负有领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第（一）（三）（五）（六）项[19]。建议由霞山区 应急管理局依法对其进行行政处罚处理。 （三）建议进行行政处罚的单位（2 个） 1.东莞市晨跃建筑劳务分包有限公司。该公司未严格履行 施工单位安全管理职责。一是未建立建全全员安全生产责任制， 安全生产管理工作未落实到位，违反《中华人民共和国安全生 产法》第四条第一款[20]。二是作业使用的吊具（铁钩）存在安 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）（六）项：生产经营单位的主要负 责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标 准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产 教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单 位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（三）（五）（六）项：生产经营单位的主要负责人对 本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建 设；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并 实施本单位的生产安全事故应急救援预案。 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法 规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、 人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 19 全隐患，未及时整改消除，隐患排查治理不到位，违反《中华 人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[21]。三是作业现场 安全管理混乱，没有派驻专门人员进行现场安全管理，导致吊 装施工作业管理失控。违反《中华人民共和国安全生产法》第 四十三条[22]。四是缺乏专项作业方案与交底，导致作业人员对 操作规范和潜在风险认知不足，违反《建设工程安全生产管理 条例》第二十七条[23]，《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》 （JGJ276-2012）第 3.0.1 条[24] 。五是日常安全教育严重缺失， 导致管理人员、作业人员安全意识差。随车吊操作员在没有现 场指挥、存在明显安全隐患的情况擅自作业，违规操作问题突 出。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[25]。 六是没有制定相应的应急救援预案。违反《中华人民共和国安 全生产法》第八十一条[26]。建议由霞山区应急管理局依法对其 进行行政处罚处理。 《安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采 取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工 代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督 管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应 急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵 守和安全措施的落实 。 《建设工程安全生产管理条例》第二十七条：建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有 关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。 《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276 - 2012）第 3.0.1 条：起重吊装作业前，必须编制吊装 作业专项施工方案。 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定：“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预 案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。” 20 2.深圳华耀世纪保安服务有限公司。一是未建立建全全员 安全生产责任制，安全生产管理工作未落实到位，违反《中华 人民共和国安全生产法》第四条第一款[27]；二是该次吊装作业 发包给晨跃建筑劳务分包有限公司时没有签订专门的安全生产 管理协议，或在合同中约定各自的安全生产管理职责，违反 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[28]；三是日 常管理安全教育等方面不到位，导致员工安全生产意识淡薄， 擅自开展不属于自身职责范围内的吊具安装操作等，违反《中 华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[29]；四是没有制 定相应的应急救援预案。违反《中华人民共和国安全生产法》 第八十一条[30]。建议由霞山区应急管理局依法对其进行行政处 罚处理。 （四）建议不予罚的单位（1 个） 中铁建工集团有限公司，该公司落实了企业安全生产的主 体责任，建立健全了安全生产责任制和各项安全生产规章管理 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法 规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、 人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款:生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产 经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安 全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发 现安全问题的，应当及时督促整改。 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 《中华人民共和国安全生产法》第八十一条规定：“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预 案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。” 21 制度及操作规程;设置了安全管理机构并配备了专职的安全管理 人员;保证了安全生产资金的投入使用;定期组织了安全生产教 育培训和安全检查;与安徽拓皖建筑工程有限公司签订了相关安 全生产协议，明确了各自的安全生产管理职责，督促分包单位 落实安全管理职责，已履行了总包单位的安全管理职责。同时， 该次吊装作业不属于该项目施工内容，吊装现场也不在该项目 工地红线内，建议不予处罚。 六、事故主要教训 涉事企业存在安全生产主体责任落实不到位的问题。一是 安全生产制度体系缺失。作业公司未制定全员安全生产责任制、 生产安全事故隐患排查治理、作业实施方案、安全生产教育培 训、生产安全事故应急救援等关键文件，导致内部安全生产工 作缺乏明确依据。二是作业管理工作存在明显不足。没有按要 求配备专门人员进行现场管控，没有对作业人员进行安全技术 交底，也没有及时有效辨识吊装作业环境安全风险并落实风险 管控措施。三是安全生产教育培训和岗位管理不到位。相关工 作人员的安全意识和工作纪律缺失，擅自违规作业导致事故的 发生。四是监管政策不明。本次事故属零星作业领域，目前暂 无文件明确报备、审批、监管等流程，形成管理盲区。 七、事故整改和防范措施 各有关部门和企业要深刻汲取事故惨痛教训，层层压实责 22 任，健全完善安全生产管理制度，坚决防范遏制此类生产安全 事故发生。 1.东莞市晨跃建筑劳务分包有限公司、深圳华耀世纪保安 服务有限公司等单位要切实履行安全生产主体责任。在责任体 系上，要健全全员安全生产责任制，实现全岗位全覆盖，严格 配备安全管理人员并落实风险管控与隐患排查双重预防机制现 场监管中，全面制定专项作业方案，细化安全技术交底；在作 业监督上，要全面制定好各类作业场所专项作业方案，加强教 育培训，做好安全技术交底，同时强化现场监管，杜绝缺岗、 脱岗、空岗现象；在人员管理上，要严格审查人员资质，对未 取得相关资质、不具备相应能力的人员一律不得聘用，确保建 筑施工安全。 2.中铁建工集团有限公司要加强外包单位安全管理 。一是 建立外包业务报备制度，要求外包队伍提前申报分包项目外所 承接承接的业务，对外包单位动态实施统一管理；二是完善安 全管理协议，增加禁止违规承接业务条款，明确外包单位违反 规定导致事故的违约责任及总包方追偿权；三是加强安全生产 教育培训，覆盖外包单位管理人员及作业人员，强化风险识别 与应急处置能力，确保培训考核不合格者不得上岗。 3.行业主管部门和属地政府要严格履行安全生产监管职责。 一是要加快填补零星作业监管政策空白，明确施工方与服务对 23 象的核心责任及义务。同时清晰界定属地街道、行业主管部门 的监管职责，细化从报备、审批到日常巡查的全流程监管要求， 消除监管盲区，筑牢零星作业安全防线；二是要加强对铁路建 设安全生产工作的督促指导协调，督促参建单位各方严格遵守 法律法规和规范标准，落实各项安全生产管理和风险防控措施。 科学有效组织安全生产检查，提高安全检查人员业务水平，聘 请经验丰富的专家和技术人员进行定期或不定期的安全检查， 对于检查中发现的重大事故隐患，及时挂牌督办；如重大隐患 在排除前或者排除过程中无法保证施工安全的，要立即责令停 工整改。 图 1 事故发生空地现场远景 24 图 2 事发现场地面状况 图 3 事故相关集装箱顶部状况 25 图 4 事故相关随车吊状况 图 5 随车吊工具箱发现红色铁钩