霞山海头湛海铁路联络线桥梁结构工程项目施工工地“2•24”一般其他伤害事故调查报告
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霞山海头湛海铁路联络线桥梁结构工程项目 施工工地“2•24”一般其他伤害事故 调查报告 (公示版) 编制单位:霞山海头湛海铁路联络线桥梁结构工程项目 施工工地“2•24”一般其他伤害事故调查组 编制时间:2026 年 2 月27 日 I 目 录 一、事故基本情况 .................................................... 2 (一)工程概况............................... 2 (二)事故发生单位及相关单位概况 ............. 3 (三)事故发生单位安全管理情况 ............... 5 (四)事故发生经过 ........................... 9 (五)事故现场勘验情况 ...................... 10 (六)天气情况.............................. 10 (七)人员伤亡和直接经济损失情况 ............ 10 二、事故应急处置及评估情况 ......................................... 11 (一)事故信息接报及响应情况 ................ 11 (二)事故现场应急处置情况.................. 12 (三)医疗救治和善后情况.................... 12 (四)事故应急处置评估 ...................... 12 三、事故原因 ....................................................... 13 (一)直接原因分析 .......................... 13 (二)事故相关检验检测和鉴定情况............ 14 (三)其他可能因素排除 ...................... 15 (四)间接原因分析.......................... 15 II 四、 事故有关责任单位存在的主要问题 ................................ 15 (一) 事故单位 ............................. 15 (二) 有关监管部门 ......................... 16 五、 对有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................ 16 (一)因在事故中死亡免于或不予追究责任人员.. 16 (二)建议进行行政处罚的单位(1 个) .........17 (三)建议不予处罚的单位(2 个) .............18 六、事故主要教训 ................................................... 19 (一)作业环境安全管理措施落实不到位 ........ 19 (二)安全生产制度落实和人员管理不规范...... 19 (三)行业监管有待加强 ...................... 19 七、事故整改和防范措施 ............................................. 19 (一)全面牢固树立安全发展理念.............. 19 (二)强化企业安全生产主体责任.............. 20 (三)强化行业部门监管责任的落实............ 20 1 霞山海头湛海铁路联络线桥梁结构工程项目 施工工地“2•24”一般其他伤害事故调查报告 2025年 2月 24日,位于霞山区海头街道的湛海铁路联络线 桥梁结构工程项目施工工地发生一起其他伤害事故(以下称: 霞山海头湛海铁路联络线桥梁结构工程项目施工工地“2·24” 一般其他伤害事故),造成 1人死亡,直接经济损失约 160万 元。 事故发生后,市、区领导高度重视,迅速开展相关工作。2 月 26日,霞山区人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理 条例》(国务院令第 493号)的有关规定授权霞山区应急管理 局依法成立事故调查组,由区应急管理局局长林智伟同志任组 长(后调整为朱喜良同志),区纪委监委、区应急管理局、区 总工会、市公安局霞山分局、市交通运输局、区住房和城乡建 设局等单位派人组成的霞山海头湛海铁路联络线桥梁结构工程 项目施工工地“2•24”一般其他伤害事故调查组(以下简称: “事故调查组”)对事故进行调查。2月 27日,湛江市安委办对 该起事故进行挂牌督办。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则,通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证和 检测鉴定,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济 2 损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,总 结了事故主要教训,提出了事故防范措施建议。 经调查认定,霞山海头湛海铁路联络线桥梁结构工程项目 施工工地“2•24”一般其他伤害事故是一起因企业安全管理失 位而造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)工程概况 2025年 1月 23日湖北越铂建设有限公司与中铁二局广西 建设工程有限公司签订了工程项目劳务分包合同。劳务作业地 点:湛海、合湛联络线 28-36#墩桥梁结构工程;劳务分包内容: 湛海、合湛联络线 28-36#墩承台、桥墩、梁部结构等下部结构 等施工等及其所包含的一切永久性工程及有关附属工程施工的 一切工序内容。其中承台工程施工主要内容包括:桩头凿除、桩 头钢筋修整等全部工作内容,地基及基坑清理、安全防护、地 基处理;安全爬梯、基坑围挡、脚手架及支架搭拆,模板安装、 拆除、修整、涂脱模剂、堆放、转场倒运;砼灌注(含泵送)、捣 固、养生,现场清理等全部工作内容;钢筋现场焊接及绑扎、安 放、定位、校正、安装、现场清理以及技术辅助钢筋制安等施 工桥梁承台工程所必须的配合辅助工程;施工场地清理;安全文明 施工和环境保护。发生事故的 33号承台基坑属于湛海铁路联络 3 线工程。 墩台身施工主要内容包括:定型钢模板安装、拆除、修整、 涂脱剂、堆放、转场倒运;砼灌注(含泵送,甲方提供泵车)、捣 固、养生,钢筋现场焊接及绑扎、安放、定位、校正、安装, 预埋件制作、定位、安装、校正、固定;现场清理等施工桥梁墩 台工程所必须的配合辅助工程;施工场地清理;安全文明施工、安 全防护和环境保护;第三方配合及其他配套辅助施工。 桥梁上部结构连续梁施工主要内容包括:各种支架体系的搭 设、安装、拆除、预压;钢筋的焊接、安装,预埋件的安装(预埋 件原材料甲方提供);混凝土浇筑(含泵送,甲方提供泵车)、捣固、 养护、凿毛、表面缺陷处理;防水层的涂刷,泄水管的预埋及伸 缩缝的安装等施工桥梁上部结构工程所必须的配合辅助工程;施 工场地清理;安全文明施工、安全防护和环境保护;第三方配合及 其他配套辅助施工。 (二)事故发生单位及相关单位概况 1.施工单位情况 中铁二局广西建设工程有限公司成立于 2022年 11月 28日, 法定代表人为李某刚,注册资本为 10000万元,统一社会信用 代码为 91450100MAA7T3C20G,企业注册地址位于中国(广西) 自由贸易试验区南宁片区凯旋路 15号南宁绿地中心 8号楼 34 层 3409号室,所属行业为土木工程建筑业,经营范围包含:许 4 可项目:建设工程施工;建设工程勘察;建设工程设计;危险 化学品经营;成品油批发(依法须经批准的项目,经相关部门 批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件 或许可证件为准)一般项目:工程管理服务;建筑工程机械与 设备租赁;建筑材料销售;园林绿化工程施工;建筑信息模型 技术开发、技术咨询、技术服务;水泥制品制造;信息咨询服 务(不含许可类信息咨询服务)(除依法须经批准的项目外, 凭营业执照依法自主开展经营活动)。 2.分包单位情况 湖北越铂建设有限公司成立于 2023年 9月 4日,法定代表 人为刘某梅,注册资本为 1000 万元,统一社会信用代码为 91420112MACUN6WW36,企业注册地址位于湖北省武汉市东 西湖区吴家山台商投资区高桥产业园台中大道特 1号,所属行 业为建筑装饰、装修和其他建筑业,经营范围包含:一般项目: 对外承包工程,土石方工程施工,金属门窗工程施工,园林绿化工 程施工,体育场地设施工程施工,普通机械设备安装服务,住宅水 电安装维护服务,建筑工程用机械销售,建筑工程机械与设备租赁, 建筑材料销售,建筑装饰材料销售。(除许可业务外,可自主依 法经营法律法规非禁止或限制的项目)许可项目:建设工程施 工,住宅室内装饰装修,建筑劳务分包,输电、供电、受电电力设 施的安装、维修和试验,地质灾害治理工程施工,文物保护工程施 工。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营 5 活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。 3.监理单位情况 广东广铁华南建设监理有限公司成立于 1993 年 8 月 3 日, 法定代表人为余某钢,注册资本为 1000 万元,统一社会信用代 码为 91440000190365317Y,企业注册地址位于广东省广州市越 秀区中山一路 23 号 4 楼,所属行业为专业技术服务业,经营范 围包含:工程管理服务;建筑材料销售;公路工程监理;建设工程 监理。 (三)事故发生单位安全管理情况 1. 中铁二局广西建设工程有限公司 中铁二局广西建设工程有限公司作为施工主体,全面负责 湛海铁路联络线桥梁工程的实际施工工作。项目经理部于 2021 年成立,正式职工 53人,内部成立安全生产领导小组,由项目 经理、项目书记任组长,设立专职安全总监具体负责并下设办 公室,成员涵盖各专业部门负责人。同时成立安全环保部,配 备专职和兼职安全员。 项目经理部制定全员安全生产管理责任制和安全生产管理 制度,明确各职能部门、各岗位安全生产职责,并按季度对全 员安全生产管理责任履职情况进行考核。能制定并执行安全风 险分级管控、隐患排查和现场安全管理相关制度,有年度安全 教育培训计划,对新入职员工开展三级安全教育培训,对分包 6 公司相关负责人进行安全交底等。 该公司向事故调查组提供的资料主要有如下:营业执照、 安全生产许可证、建筑业企业资质证书、工程项目组织机构图、 《关于修订<全员安全生产管理责任制>的通知》、2024 年 4 季 度安全履职情况考核成绩通报、各部门岗位职责文件、《关于 印发<安全生产管理制度汇编>的通知》、安全操作规程、风险 月报 2024 年第 1-12 期和 2025 年第 1-3 期、《员工考勤管理办 法》、安全管理部门及其负责人的基本情况说明 2024 年安全教 育培训计划、2025 年安全教育培训计划、2025 年安全教育培训 记录表 13 份(与湖北越铂建设有限公司有关)、2025 年安全 交底记录 15 份(与湖北越铂建设有限公司有关)、隐患排查通 报 7 份、近3 年参加的政府部门组织的安全生产工作会议清单、 近一年内企业收到的与安全生产有关的文件目录、湛江市交通 运输行业安全生产综合检查记录表、湛江市交通运输局公路水 运工程质量和安全监督(督查)检查表及整改材料、总包单位 员工花名册、工资发放表单、《关于修订项目部安全生产领导 小组的通知》《关于调蒋勇等 12 人工作的通知》《关于聘任李 永东职务的通知》《关于聘任王加荣职务的通知》、2024-2025 年购买安全措施费相关电子发票及银行单据、物资发放清单、 《关于修编<生产安全事故应急预案>的通知》、邻近营业线施 工现场应急处置演练方案、《脚手架坍塌事故应急救援桌面推 演方案》《防洪、防汛应急救援桌面推演方案》《高温中暑应 7 急救援桌面推演方案》《疏散逃生应急桌面推演方案》《消防 事故应急救援演练方案》《台风天气应急救援桌面推演方案》 《挂篮施工事故应急演练方案》《火灾事故现场应急处置演练 方案》《高处坠落事故救援应急演练方案》《关于印发<安全生 产条件分级验收管理实施细则>的通知》《关于印发<班前安全 活动实施细则>的通知》、作业人员三级安全教育卡(胡某才)、 班前安全讲话记录、安全生产考核合格证书(蒋某、辛某刚、 吴某伟、李某东、王某荣、代某彬)、阳光意健险组合产品保 险单、胡某才意外事故赔偿协议、胡某才死亡谅解书、唐某平 收条等资料。 2. 湖北越铂建设有限公司 湖北越铂建设有限公司法定代表人为刘某梅,授权委托公 司生产经理周某全权代理湛海铁路联络线桥梁结构工程项目相 关事宜。公司成立了安全生产小组和安委会,由企业主要负责 人担任组长,制定了全员安全生产责任制和安全管理相关制度。 在湛海铁路联络线桥梁结构工程项目中,湖北越铂建设有限公 司在该项目工地上管理工人 124 人,配备了安全员,在该项目 上日常落实班前讲话等安全教育制度和安全员日常巡查制度。 该公司向事故调查组提供的资料主要有如下:营业执照、 建筑企业施工劳务备案证书、建筑业企业资质证书、安全生产 许可证、湖北越铂建设有限公司组织机构图、全员安全生产责 8 任制、企业授权委托书(周某、唐某彬)、《建筑施工企业事 故隐患排查治理制度》《安全培训教育制度》《标准化工地建 设管理制度》《建筑施工企业机械设备管理制度》《建筑公司 环境保护管理制度》《临时用电安全管理制度》《职业健康管 理制度》《消防安全管理制度》《风险分级管控制度》、安全 教育培训记录表(2025.02.24 至 2025.03.1)、《建筑施工企 业事故隐患排查治理制度》、安全员日常巡查记录、项目花名 册、《关于成立公司安全领导小组的通知》、职业培训合格证 书(汤某)、安全生产考核合格证书(唐某彬)、工程建设领 域简易劳动合同(刘某军、胡某才)。未能向事故调查组提供 事故调查组所需要的其他资料。 3.广东广铁华南建设监理有限公司 广东广铁华南建设监理有限公司在该项目上设置了“新建 广州至湛江高速铁路佛山站(不含)至西江桥尾、新兴南站 (不含)至湛江北站(含)工程施工监理广湛铁路 GZSGJL-7 标 监理项目部”,派驻员工 36 人,其中监理人员 33 人,辅助人 员 3 人,监理人员具有相关执业资格。该公司履行监理职责, 制定了监理规划、监理实施细则、监理岗位职责等;建立了监理 巡视、排查通报制度;日常落实早班例会和监理巡视工作,排查 安全隐患,并如实记录每日的监理日志。 该公司向事故调查组提供的资料主要有如下:营业执照、 监理组织机构框架图、监理规划、监理实施细则、审批相关施 9 工方案流程资料、监理人员资格证、隐患排查和安全风险管控 双重预防机制制度、通报、通知单、危险源辨识与风险评价表、 监理人员安全生产责任承诺书、监理日志、监理月报、监理会 议纪要、安全总结会纪要、安全教育和培训计划、单位从业人 员证明材料、员工劳务合同、购买保险证明等资料。 (四)事故发生经过 2025 年 2 月 24 日,湖北越铂建设有限公司(以下简称湖 北越铂公司)的员工胡某才、周某天进入湛海铁路联络线桥梁 结构工程项目施工工地第 33 号承台基坑进行破桩作业。当天上 午 8 时至 11 时 30 分施工。午休用餐后,13 时 30 分许继续施 工至 15 时左右,周某天发现胡某才站立不稳,晕倒在地,安全 帽摔到一边,头部右边太阳穴和脸部的位置因为撞到地上的混 凝土块出血。事情发生后,周某天打电话给湖北越铂公司生产 经理周某(项目负责人)报告事故,并让基坑外围 2 名工友一 并下到基坑内救援,同时基坑外有人将一块木板递下基坑,周 某天和其他救援人员将伤者抬上木板保持平躺姿势,这时基坑 外有挖掘机配合将伤者送上地面。3 至 4 分钟后,周某驾驶 SUV 赶到现场,并和周某天将伤者抬上车,两人将其一同送往湛江 岭南骨科医院。15 时 47 分,胡某才被送到湛江岭南骨科医院 急救科室,经抢救无效后于 16时 38 分宣告临床死亡。 10 (五)事故现场勘验情况 现场位于霞山区海头街道西厅外村湛海铁路联络线桥梁结 构工程项目施工工地。西厅外村位于湖光快线中段的南侧。湖 光快线为东西走向,其东端与椹川大道中交汇,其西端与疏港 大道交汇。西厅外村的东北侧为西厅内村,西侧为沙沟尾。湛 海铁路联络线桥梁结构工程项目施工工地位于西厅外村水厂北 侧。事发点位于工地 33 号承台基坑内,该基坑为大致长 7 至 8 米、宽 4 至 5 米、深度 3.8 米的一个土坑。坑内有 8 根石柱, 石柱约 2.2 米高,呈东西排列,共四行两排。据现场工人称死 者当时在坑内东侧从北向南第一根石柱与西侧从北向南第一根 石柱之间倒地。基坑内四边以钢板桩对坑体进行支护,基坑壁 上设置了简易施工梯,由钢筋等金属材料制成,用于施工人员 上下基坑。在基坑底部可见散落风镐、电缆、安全帽、相关零 件工具等(见图 1-图 4)。 (六)天气情况 2025 年 2 月24 日,本地气温 16-17℃,多云,东南风 4 级。 (七)人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》(GB/T6721)规定,经核定,事故直接经济损失约 160万元。 11 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 2025 年 2 月 24 日 15 时许胡某才晕倒后,现场工人立即向 湖北越铂公司上报事故并组织救援。湖北越铂公司生产经理周 某接到消息后,第一时间联系总包单位告知现场情况,随后驱 车前往现场,与工人一同将伤者抬上车。与此同时,总包单位 紧急联系医院,将医院定位发送给周某,并同时上报事故给湛 江市交通运输局。周某驾车与工人周某天将伤者送往医院接受 救治。15 时 47分,胡某才被送到湛江岭南骨科医院急救科室, 经抢救无效后于 16 时38 分宣告临床死亡。 2025 年 2 月 24 日 18 时 19 分,市公安局指挥中心接到死 者女儿于四川成都打来的异地报警电话,立即开展警情处置。 由于对事发地点认定存在不同意见,警情分别在霞山分局海头 派出所、经开区分局泉庄派出所、经开区分局梧阔派出所等有 关单位流转,最终确定为霞山分局海头派出所辖区。19 时 40 分市公安局霞山分局海头派出所干警到达并保护事发现场,20 时 20 分市公安局霞山分局刑事侦查大队进行现场勘验。21 时 04 分霞山区总值班室接市公安局霞山分局的事故情况书面汇报, 21 时 27 分霞山区应急管理局接霞山区总值班室转来市公安局 霞山分局的事故情况书面汇报,并立即向属地海头街道了解和 核实相关情况。22 时 58 分和 23 时 05 分霞山区应急管理局分 别向湛江市应急管理局和霞山区总值班室书面报告事故初步情 12 况。 (二)事故现场应急处置情况 2025 年 2 月 24 日 15 时许胡某才晕倒后,现场工人立即向 湖北越铂公司上报事故并组织救援。湖北越铂公司生产经理周 某接到消息后,第一时间联系总包单位告知现场情况,随后驱 车前往现场,与工人一同将伤者抬上车。与此同时,总包单位 紧急联系医院,并将医院定位及时发送给周某,并同时上报事 故给湛江市交通运输局。周某驾车与工人周某天将伤者送往医 院接受救治。15 时 47 分,胡某才被送到湛江岭南骨科医院急 救科室,经抢救无效后于 16 时 38分宣告临床死亡。 (三)医疗救治和善后情况 胡某才经抢救无效死亡,湖北越铂公司已对死者家属达成 160 万元赔偿协议。 (四)事故应急处置评估 事故发生后,事故发生单位、湛江市霞山区的应急管理、 公安等部门接到报告后快速反应,及时上报事故信息。湛江岭 南骨科医院医护人员全力救治伤员。在事故应急处置中无次生 灾害,无衍生事故发生。 湖北越铂建设有限公司在事故应急处置过程中存在以下问 题: 13 未制定生产安全事故应急预案。 三、事故原因 事故调查组通过深入调查和研究论证作出以下事故原因分 析: (一)直接原因分析 根据现场勘察和后续事故调查,湖北越铂建设有限公司的 员工胡某才、周某天当天佩戴安全帽,反光背心、水鞋、防尘 口罩等进入湛海铁路联络线桥梁结构工程项目施工工地第 33号 承台基坑进行破桩作业,公司的管理人员按规定在工地入口对 其安全护具的情况进行了现场检查,确保穿戴规范到位。施工 人员所佩戴的安全帽为项目经理部统一下发,具备有效的合格 证明材料 。 胡某才、周某天所从事的破桩作业具有体力负荷大、持续 时间长,且作业环境恶劣(小空间、强振动、高粉尘)等特点。 胡某才于中午 13 时 30 分许至下午 15 时许施工,因身体状态不 佳作业中突发晕倒。其安全帽在作业中系带松脱,摔倒时脱落 飞出,头部撞击混凝土块受伤,后抢救无效死亡。 综合上述因素,胡某才因身体状况无法负荷破桩作业强度 而造成意外,是本次事故的直接原因。 14 (二)事故相关检验检测和鉴定情况 1.公安部门现场勘验情况 根据《现场勘验检查工作记录》(湛霞公(刑)勘〔2025〕 149 号)、《胡某才体表检验情况》显示,刑侦大队技术中队 民警事发当晚对现场进行勘查,对死者进行体检。死者体表检 验情况如下: 死者上身外穿蓝色围裙,内穿蓝色长袖 T 恤;下身赤裸;赤 足。死者身长 155cm,足长 22cm。左眼睑、球结膜苍白,右眼 睑球结膜出血、充血;右眉弓及右眼外眦见不规则创口。双侧鼻 孔内见血迹粘附。口唇及牙齿见少量血迹附着。右耳道体位改 变可见血液溢出,左耳未见异常。右颞部及右面部见大片状擦 挫伤枕部头发见有血液浸染,未扪及骨擦感。胸部肋骨扪及骨 擦感左肩部见片状表皮剥脱。背部局部见多处擦挫伤。右肱骨 扪及骨折,右上肢局部见多处擦挫伤,右尾指背侧见一小创口。 右大腿外侧见多处小片状擦挫伤。指、趾甲稍苍白。其余体表 未见明显损伤。 2.医学机构鉴定情况 根据湛江岭南骨科医院提供的《居民死亡医学证明(推断) 书》和《关于胡某才的情况说明》,胡某才,男性,54岁,死 因推断为:重型开放性颅脑损伤。不排除死者可能为高血压、 心脏病晕厥倒地致头部受创可能性。 15 (三)其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问等资料分析,可排除故意伤害, 突发灾害等因素影响。 (四)间接原因分析 湖北越铂建设有限公司未严格履行分包单位安全管理职责。 (1)职业健康检查工作落实不到位,在新招聘工人进场施 工前未落实入职健康体检,允许未提供职业健康体检报告的工 人先行进场施工。 (2)对一线工人的技术交底不到位,没有形成书面记录。 四、事故有关责任单位存在的主要问题 (一)事故单位 1.湖北越铂建设有限公司。该公司未严格履行分包单位安 全管理职责。(1)职业健康检查工作落实不到位,在新招聘工 人进场施工前未落实入职健康体检,允许未提供职业健康体检 报告的工人先行进场施工。如破桩施工班组的胡某才、周某天 均没有参加入职健康体检,没有提供相关健康体检证明。违反 《中华人民共和国职业病防治法》第三十五条第二款[1];违反 《中华人民共和国职业病防治法》第三十五条第二款:用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者 从事接触职业病危害的作业;不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业;对在职业健康检查中发现有与 所从事的职业相关的健康损害的劳动者,应当调离原工作岗位,并妥善安置;对未进行离岗前职业健康检查的劳 动者不得解除或者终止与其订立的劳动合同。 16 《用人单位职业健康监护监督管理办法》第十二条第一款[2]。 (2)对一线工人的技术交底不到位,没有形成书面记录。公司 管理人员虽然开展了班前讲话教育制度,但没有对施工工人进 行安全技术书面交底,没有签字确认备案等程序。违反《建设 工程安全生产管理条例》第二十七条[3]。 (二)有关监管部门 该项目为省管铁路项目,湛江市交通运输局为属地管理部 门。2024 年 4 月至 2025 年 5 月,该局分别到该项目施工工地 开展安全生产专项督导检查合计 5 次,共向企业提出 21 项问题 并跟踪落实整改情况。经研究后认为,该单位已经对该工程的 安全监管履职尽责。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 为吸取事故教训,教育和惩戒有关责任人和责任单位,根 据有关法律法规规定,对事故的有关责任人、责任单位提出以 下处理的建议: (一)因在事故中死亡免于或不予追究责任人员 胡某才,身患高血压、心脏病等基础病,事发当天身体状 态不佳并长时间持续重体力劳动导致晕倒而引起事故,对事故 《用人单位职业健康监护监督管理办法》第十二条第一款:用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳 动者从事接触职业病危害的作业,不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业。 《建设工程安全生产管理条例》第二十七条:建设工程施工前,施工单位负责项目管理的技术人员应当对有 关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明,并由双方签字确认。 17 的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议不予追究 其责任。 (二)建议进行行政处罚的单位(1 个) 湖北越铂建设有限公司。该公司未严格履行分包单位安全 管理职责。(1)职业健康检查工作落实不到位,在新招聘工人 进场施工前未落实入职健康体检,允许未提供职业健康体检报 告的工人先行进场施工。如破桩施工班组的胡某才、周某天均 没有参加入职健康体检,没有提供相关健康体检证明。违反 《中华人民共和国职业病防治法》第三十五条第二款[4];违反 《用人单位职业健康监护监督管理办法》第十二条第一款[5]。 (2)对一线工人的技术交底不到位,没有形成书面记录。公司 管理人员虽然开展了班前讲话教育制度,但没有对施工工人进 行安全技术书面交底,没有签字确认备案等程序。违反《建设 工程安全生产管理条例》第二十七条[6]。(3)没有制定相关应 急预案。违反《中华人民共和国安全生产法》第八十一条[7]。 建议由霞山区应急管理局依法对其进行行政处罚处理。 《中华人民共和国职业病防治法》第三十五条第二款:用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者 从事接触职业病危害的作业;不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业;对在职业健康检查中发现有与 所从事的职业相关的健康损害的劳动者,应当调离原工作岗位,并妥善安置;对未进行离岗前职业健康检查的劳 动者不得解除或者终止与其订立的劳动合同。 《用人单位职业健康监护监督管理办法》第十二条第一款:用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳 动者从事接触职业病危害的作业,不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业。 《建设工程安全生产管理条例》第二十七条:建设工程施工前,施工单位负责项目管理的技术人员应当对有 关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明,并由双方签字确认。 《中华人民共和国安全生产法》第八十一条 生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案,与所 在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接,并定期组织演练。 18 (三)建议不予处罚的单位(2 个) 1.中铁二局广西建设工程有限公司,该公司落实了企业安 全生产的主体责任,建立健全了安全生产责任制和各项安全生 产规章管理制度及操作规程;设置了安全管理机构并配备了专职 的安全管理人员;保证了安全生产资金的投入使用;定期组织了 安全生产教育培训和安全检查;与湖北越铂建设有限公司签订了 《施工作业安全、消防及文明施工管理协议》,明确了各自的 安全生产管理职责,督促专业分包单位落实安全管理职责;制定 《湛海线湛江特大桥、合湛联络线(并行段)承台专项施工方 案》明确了施工标准和安全质量要求,已履行了总包单位的安 全管理职责,对事故不负责任,建议不予处罚。 2.广东广铁华南建设监理有限公司,该公司制定了项目监 理部安全管理岗位职责,监理人员具有相关执业资格;制定了监 理规划和实施细则,并严格按照制度的要求进行工作;审核了 施工单位资质与方案;建立了班前例会、监理通报制度,日常 组织现场安全检查;按照《湛海线湛江特大桥、合湛联络线(并 行段)承台专项施工方案》要求施工单位落实安全生产措施, 已履行了监理安全管理职责,对事故不负责任,建议不予处罚。 19 六、事故主要教训 (一)作业环境安全管理措施落实不到位 湖北越铂建设有限公司对工地作业环境的安全风险辨识和 管控措施不足,工地现场安全管理存在漏洞。 (二)安全生产制度落实和人员管理不规范 湖北越铂建设有限公司对工地施工人员管理不到位,存在 未参加入职健康体检的工人进场作业的情况。对一线工人技术 交底不规范,没有进行纸质签名确认和备案等。 (三)行业监管有待加强 行业相关主管部门在日常监管中对企业重大事故隐患排查 整治工作的指导监督力度需加强,行业监管责任有待进一步压 实。 七、事故整改和防范措施 为深刻反思事故,吸取事故教训,严格落实企业安全生产 主体责任,从源头上防范事故发生。生产经营单位要认真排查 存在的问题,制定并落实整改措施,消除安全隐患,坚决防范 类似事故发生,提出如下措施建议: (一)全面牢固树立安全发展理念 各有关部门和企业要深刻汲取事故惨痛教训,深入学习贯 20 彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神, 完整、准确、全面贯彻新发展理念,在重大工程规划、建设和 管理各方面都要把安全放在第一位,统筹发展和安全,并把安 全工作落实到工程项目各个环节各个领域。要深刻认识事故发 生暴露出的安全生产工作存在的问题和薄弱环节,层层压实责 任,健全完善安全生产管理制度,坚决防范遏制各类生产安全 事故发生。 (二)强化企业安全生产主体责任 湖北越铂建设有限公司、中铁二局广西建设工程有限公司 等单位要健全完善风险管控和隐患排查治理双重预防机制,推 动企业安全生产责任全员全岗位全覆盖,按规定配备安全管理 人员。要严格落实安全生产管理责任,强化现场安全管理、作 业技术交底、作业人员岗前培训、落实作业过程中各项管控措 施,加大对项目现场安全生产的监督检查力度,严格执行专项 施工方案和安全技术交底等方面的工作,认真履行好安全生产 主体责任,切实加强对整个项目每一个环节、每一个部位的安 全管理。 (三)强化行业部门监管责任的落实 行业主管部门和属地政府要严格履行安全生产监管职责, 加强对铁路建设安全生产工作的督促指导协调,督促参建单位 各方严格遵守法律法规和规范标准,落实各项安全生产管理和 21 风险防控措施。科学有效组织安全生产检查,提高安全检查人 员业务水平,聘请经验丰富的专家和技术人员进行定期或不定 期的安全检查,对于检查中发现的重大事故隐患,及时挂牌督 办,如重大隐患在排除前或者排除过程中无法保证施工安全的, 要立即责令停工整改。 图 1 事故发生现场远景 22 图 2 事发承台基坑内状况 图 3 事发承台基坑内状况 23 图 4 地面上石块和风镐位置 图 5 死者当时倒地位置 24
