霞山海头湛江城发星悦瑞花园项目一期“7•20”一般高处坠落事故调查报告
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霞山海头湛江城发星悦瑞花园项目一期 “7•20”一般高处坠落事故调查报告 （公示稿） 编制单位：霞山海头湛江城发星悦瑞花园项目一期 “7•20”一般高处坠落事故调查组 编制时间：2026 年 1 月12 日 I 目 录 一、事故基本情况 .................................................... 2 （一）事故发生单位及相关单位概况 ............. 2 （二）事故发生单位安全管理情况 ............... 6 （三）事故发生经过.......................... 10 （四）事故现场情况.......................... 11 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ............ 11 （六）其他情况 .............................. 12 二、事故应急处置及评估情况 ......................................... 12 （一）事故信息接报及响应情况 ................ 12 （二）事故现场应急处置情况 .................. 13 （三）医疗救治和善后情况.................... 13 （四）事故应急处置评估 ...................... 14 三、事故原因分析 ................................................... 14 （一）直接原因分析 .......................... 14 （二）事故相关检验检测和鉴定情况............ 14 （三）其他可能因素排除 ...................... 15 （四）间接原因分析 .......................... 15 四、 事故有关责任单位存在的主要问题 ................................ 15 （一）事故单位 ..............................15 （二）有关监管部门..........................17 （三）地方党委政府..........................17 II 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................. 18 （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员.. 18 （二）事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议18 六、事故主要教训 ................................................... 21 七、事故整改和防范措施 ............................................. 22 1 霞山海头湛江城发星悦瑞花园项目一期 “7•20”一般高处坠落事故 调查报告 2024年 7月 20日，位于霞山区海头街道的湛江城发星悦瑞 花园项目一期工地发生一起高处坠落事故，（以下称“霞山海头 湛江城发星悦瑞花园项目一期“7•20”一般高处坠落事故”），造 成 1 人死亡、1 人受伤，直接经济损失约95 万元。 事故发生后，区委、区政府领导高度重视，区主要领导立 即指示有关部门人员全力抢救伤员，做好善后处理和事故调查 工作。7 月 22 日，市安委办对该起事故进行挂牌督办。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）的有关规定，7 月 22 日，霞山区人民政府依法授权霞 山区应急管理局牵头成立事故调查组，由区应急管理局局长林 智伟同志任组长，区纪委监委、区应急管理局、区总工会、市 公安局霞山分局、区住房和城乡建设局等单位派人组成的霞山 海头湛江城发星悦瑞花园项目一期“7•20”一般高处坠落事故 调查组（以下简称“事故调查组”）对事故进行调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证和 检测鉴定，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济 损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 2 和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总 结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，霞山海头湛江城发星悦瑞花园项目一期 “7•20”一般高处坠落事故是一起因非专业救援人员或者其他公 民参加事故抢险救灾造成人身伤亡的一般生产安全责任事故 1。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.工程概况 工程名称：星悦瑞花园 1-4、9 号楼、营销中心及一期地下 室（以下简称“星悦瑞花园一期”）。建设地址：湛江市霞山区 湖光快线以南。建设规模：1 号楼，地上 21 层，地上建筑面积 为 7968.43 平方米；2 号楼，地上 25 层，地上建筑面积为 9800.57 平方米；3 号楼，地上 25 层，地上建筑面积为 9453.66 平方米；4 号楼，地上 25 层，地上建筑面积 10285 平 方米；9 号楼，地上 25 层，地上建筑面积为 10727.81 平方 米；营销中心，地上 2 层，地上建筑面积为 1391.62 平方米； 一期地下室，地下一层，建筑面积为 12553.6 平方米，设置机 1国家安全生产监督管理局《关于生产安全事故若干意见问题的函》政法函〔2007〕39号第九条 九、关于救援人员在事故救援中造成人身伤亡事故的认定 专业救护队救援人员、生产经营单位所属非专业救援人员或者其他公民参加事故抢险救灾造成人身伤亡的事 故，属于生产安全事故。 3 动车停车位 575 个（含 468 个机械停车位）和非机动车停车位 349 个。建设单位为湛江润泽房地产开发有限公司，勘察单位 为湛江市规划勘测设计院有限公司，设计单位为湛江市建筑设 计院有限公司，施工单位为广州市第二建筑工程有限公司，监 理单位为广东华工工程建设监理有限公司。 2.建设单位情况 湛江润泽房地产开发有限公司（以下简称“湛江润泽公 司”）成立于 2022年 11月 10日，是湛江市城市发展集团有限 公司的下属单位，社会信用代码：91440803MAC2U4E558。注 册地位于湛江市霞山区民享路 31号湛江市规划勘测设计院办公 楼 601号房，法定代表人为庞某文，注册资本：609.8万，营业 期限 ：2022年 11月 10日至 无固定期限，企业类型：其他有限 责任公司，股东名称：湛江城发置地有限公司（持股比例 81.9941%）、湛江市高铁新城建设投资有限公司（持股比例 18.0059%）。经营范围：1.许可项目：房地产开发经营；住宅室 内装饰装修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开 展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为 准）。2.一般项目：以自有资金从事投资活动；非居住房地产租 赁；住房租赁；工程管理服务；房屋拆迁服务；房地产咨询。 （除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活 动） 3. 施工单位情况 4 广州市第二建筑工程有限公司（以下简称“广州二建公 司 ”） 成 立 于 1954 年 11 月 12 日 ， 社 会 信 用 代 码 ： 91440101190435100U，注册地位于广州市越秀区法政路 50号，法 定代表人为王某江，企业类型：有限责任公司（法人独资），注 册资本：30,000万，股东名称：广州建筑股份有限公司（持股 比例 100%），营业期限 ：长期有效。经营范围包括房屋建筑工 程施工;市政公用工程施工;建筑工程后期装饰、装修和清理;机 电设备安装工程专业承包;地基与基础工程专业承包;建筑钢结 构、预制构件工程安装服务;起重设备安装服务;房地产开发经营; 房地产中介服务;建筑物拆除（不含爆破作业）;对外承包工程业 务;金属结构制造;金属门窗制造;机械设备租赁;商品批发贸易 （许可审批类商品除外）;商品零售贸易（许可审批类商品除 外）;工程技术咨询服务;工程造价咨询服务;室内装饰、设计;房 屋建筑工程设计服务;防雷工程专业施工;货物进出口（专营专控 商品除外）;技术进出口;建筑物电力系统安装;建材、装饰材料 批发;工程总承包服务;建筑工程机械与设备租赁;自有房地产经 营活动;房屋租赁;建筑模板制造;建筑物自来水系统安装服务;建 筑物排水系统安装服务;建筑物空调设备、通风设备系统安装服 务;工程施工总承包;机电设备安装服务;建筑物采暖系统安装服 务;向境外派遣各类劳务人员（不含海员）。 该公司通过劳务分包的方式将项目总包合同内所有木模板 制安分项工程施工发包给湛江开发区德锋劳务服务有限公司 5 （以下简称“德锋劳务公司”），本次事故的死者和伤者为德锋 劳务公司的劳务派遣的装模木工。 4.劳务分包单位情况 湛江开发区德锋劳务服务有限公司成立于 2018年 06月 15 日，社会信用代码：91440800MA51UMQKXB，注册地位于湛 江开发区绿华路 29号金怡城市花园 10号楼 29层 2901房，法 定代表人为黄某娟，企业类型：有限责任公司（自然人独资）， 营业期限：2018年 6月 15 日至 无固定期限，注册资本金 200 万元，股东名称：黄某娟（持股比例 100%）。公司的主要负责 人是黄某锋。经营范围包括建筑工程劳务分包，房屋建筑工 程，制冷工程，防腐保温工程，钢结构工程，市政公用工程， 室内外装饰设计工程，园林绿化工程，消防工程，土石方工 程，环保工程，城市及道路照明工程，房屋建筑工程施工，桩 基础建设工程施工；自有物业租赁；销售：钢材，化工产品、 建筑材料、装饰材料（除危险化学品），机械设备及配件，五金 交电，电子产品（不含无线电发射设备），（依法须经批准的项 目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 事故的死者和伤者为该公司的劳务派遣的装模木工。 5.监理单位情况 广东华工工程建设监理有限公司（以下简称“广东华工监 理公司”）成立于 1997 年 12 月 12 日，社会信用代码： 9144000023113222XH。法定代表人：郑某基，注册资本： 6 1,005万，营业期限 ：1997年 12月 12 日至无固定期限，注册 地址：广州市天河区五山华南理工大学内，企业类型：有限责 任公司（法人独资），股东名称：广州市建筑科学研究院集团有 限公司（持股比例 100%）。经营范围：工程管理服务;招投标代 理服务;政府采购代理服务;日用杂品制造;公路工程监理;工程造 价咨询业务;建设工程监理。 广东华工工程建设监理有限公司是湛江城发星悦瑞花园项 目监理单位。2024年 4月 17日，湛江润泽房地产开发有限公司 与广东华工工程建设监理有限公司签订《湛江城发星悦瑞花园 项目监理合同》。 （二）事故发生单位安全管理情况 1. 湛江润泽房地产开发有限公司 该公司按要求向事故调查组提供了调查所需资料，主要资 料如下：《湛江城发置地有限公司项目安全文明施工管理手册 （试行）》《湛江城发置地有限公司安全生产管理制度（试行）》 《湛江城发置地有限公司工程管理实施办法（试行）》《湛江城 发星悦瑞花园项目一期施工总承包工程建设工程施工合同》《湛 江城发星悦瑞花园项目监理合同》《湛江城发置地有限公司安全 生产事故综合应急预案》《湛江城发星悦瑞花园项目 2024年度 第三方质量安全评估服务合同》《湛江城发置地有限公司星悦瑞 花园 1-4、9号楼、营销中心及一期地下室 2024年 7月份评估 7 报告》《评估简报整改回复》《项目巡查报告》《项目巡检整改回 复》《安全生产和消防安全检查整改回复》《安全文明管理专项 培训会议签到表》和培训现场照片以及培训课件、联合开展日 常安全生产检查的图片记录等。润泽公司建立了安全生产责任 制，组织制定了安全生产规章制度，召开了安全文明管理专项 培训会议，与监理单位、施工单位开展现场安全联合检查、对 项目开展常规的质量安全检查等项目巡检，委托第三方机构深 圳瑞捷技术股份有限公司对项目进行第三方质量安全评估等。 2.广州市第二建筑工程有限公司 该公司按要求向事故调查组提供了调查所需资料，主要资 料如下：《责任书》（项目经理、技术负责人、质检员、施工 员、安全员、资料员、材料员）、《项目部安全管理组织机构网 络图》《绿色施工安全防护措施费使用情况报审表》（安全防护 措施费 6月）、《广州市第二建筑工程有限公司星悦瑞花园 1-4、 9号楼、营销中心及一期地下室项目安全生产管理体系及安全 生产责任制度》《项目部安全风险分级管控和隐患排查治理管理 制度》《周安全检查及隐患整改情况登记台账》（项目部安全检 查及隐患整改记录表、安全隐患台账清单）、《广州市第二建筑 工程有限公司 安全技术管理制度》《广州市第二建筑工程有限 公司项目部安全管理制度》《安全生产管理制度学习会议》 《2024年安全生产月“个个讲安全、个个会应急，畅通生命通 道”活动方案》《2024年安全月学习培训签到表》及现场图片、 8 《广州市第二建筑工程有限公司招聘录用工作指引》《建设工程 安全隐患整改报告书》（区住建局的限期整改通知书、湛江市房 屋市政工程危大工程动工前报告表、支模架验收表、危险性较 大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表、安全专项 施工方案报审表（超高超限模板工程、危险性较大模板工程、 落地扣件式钢管脚手架、模板工程）、房屋市政工程安全日志、 企业负责人施工现场带班检查记录表、企业负责人施工现场带 班检查整改回复表、安全检查和整改记录（公司对项目、公司 对项目）等）、与湛江开发区德锋劳务服务有限公司签订《安全 生产协议书》（《广州市第二建筑工程有限公司单位工程安全管 理交底表》《承诺书》《分包单位进场安全交底（场地移交）记 录》）、《安全风险分级管控管理制度》《安全生产教育和培训计 划》《项目部安全生产规章制度》《项目各工种及机械设备安全 技术操作规程汇编》《星悦瑞花园 1-4、9号楼、营销中心及一 期地下室项目部日常管理制度》《项目负责人带班检查记录》 《2024年湛江市政府文件目录》（安全教育培训记录表、会议 照片、政府部门印发的文件）、《2024年上级安全生产文件一览 表》《单位（分部）工程开工报审表》、各种验收表（扣件（盘 扣）式钢管脚手架基础、盘扣式钢管模板支撑架、扣件式钢管 脚手架）、《湛江城发星悦瑞花园项目一期施工总承包工程建设 工程施工合同》《工程施工安全生产承诺书》《调查询问笔录》 《安全隐患整改单台账》、《湛江城发星悦瑞花园项目一期木模 9 板工程施工劳务承包合同（清包工）》《劳务管理工作制度与流 程》《工人安全教育汇总表》等资料。广州二建公司设立了项目 部，项目部建立了全员安全生产责任制，组织制定了安全生产 规章制度和操作规程，开展制定并实施了安全生产教育和培训 计划，编制了安全专项施工方案，与业主单位、监理单位对项 目开展联合巡检，企业负责人、项目负责人定期开展带班安全 检查，组织开展工人入场三级安全教育等。 3.湛江开发区德锋劳务服务有限公司 该公司按要求向事故调查组提供了调查所需资料，主要资 料如下：《广州市第二建筑工程有限公司星悦瑞花园 1-4、9号 楼、营销中心及一期地下室项目安全生产管理体系及安全生产 责任制度》《劳务管理制度》《湛江城发星悦瑞花园项目一期木 模板工程施工劳务承包合同》《分包单位进场安全交底（场地移 交）记录》《安全生产协议书》《安全隐患整改通知书》《湛江开 发区德锋劳务服务有限公司星悦瑞花园 1-4、9号楼、营销中心 及一期地下室项目木模板工程质量管理制度》《广州市第二建筑 工程有限公司单位工程安全管理交底表》（木模板工程）等资 料。德锋劳务公司协助施工单位开展工人三级安全教育，制定 了项目木模板工程质量管理制度等。 4.广东华工工程建设监理有限公司 该公司按要求向事故调查组提供了调查所需资料，主要资 料如下：《建筑工程监理单位派驻项目人员架构表》、《工程项目 10 监理部组织架构图》、《星悦瑞花园 1-4、9号楼、营销中心及一 期地下室工程安全监理责任制》《安全专项施工方案报审表》 《星悦瑞花园 1-4、9号楼、营销中心及一期地下室工程外脚手 架工程监理实施细则》《巡视记录》《限期整改通知书》《建设工 程安全隐患整改情况报告书》《星悦瑞花园 1-4、9号楼、营销 中心及一期地下室项目监理规划》《湛江城发星悦瑞花园项目监 理合同》《旁站监理记录》等资料。华工监理公司建立了安全监 理责任制，制定了项目监理规划和外脚手架工程监理实施细 则，对施工单位编制的安全专项施工方案进行报审，联合业主 单位、施工单位对项目开展安全联合巡检等。 （三）事故发生经过 2024年 4月 19日，湛江城发星悦瑞花园项目建设单位湛江 润泽房地产开发有限公司将项目的工程建设施工发包给广州市 第二建筑工程有限公司。为解决施工作业人员不足问题，2024 年 5月 27日，广州二建通过劳务分包的方式将项目总包合同内 所有木模板制安分项工程施工发包给湛江开发区德锋劳务服务 有限公司。2024年 7月 20日上午 6时许，根据施工单位的工作 安排，德锋公司装模木工班组小组长陈某强带领班组总共大约 21名工人到项目工地为 3号楼安装支模。其中陈某尧负责安装 首层夹层梁板支模，庞某朝在二层 3-6轴至 3-9轴交 3-B至 3-D 轴附近安装楼板支模。上午 8时 50分左右，陈某尧在在脚手架 11 上坠落楼面（落差约 1.6米），导致一根钢筋贯穿臀部受伤，德 锋劳务公司的项目工地现场管理员李某林和其他工人发现后立 即展开救援工作。9时 5分许，有人发现庞某朝仰面摔倒在 3号 楼首层地面，脚手架临时楼梯旁（离工作位置水平距离约 9 米），头部伤势严重。工作人员马上拨打了 120急救电话，将受 伤人员送院抢救。经医护人员抢救，陈某尧无生命危险，庞某 朝送院后证实死亡。 （四）事故现场情况 事故现场位于湛江市霞山区湖光快线以南的霞山海头湛江 城发星悦瑞花园项目一期 3号楼工地。星悦瑞花园 3号楼坐东 朝西，楼梯口朝西，一楼主体已完成施工，一楼楼顶正在做架 梁支模板。陈某尧受伤的位置位于 3号楼的房屋内部的第一层 夹层地面（如图 1）。庞某朝受伤倒卧的位置位于 3号楼一层楼 板脚手架楼梯口附近地面（如图 2），距离其工作位置的水平距 离约有 9米。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1人死亡，1人受伤。根据《企业职工伤亡事故 经济损失统计标准》（GB/T6721）规定，经核定，事故直接经 济损失约 95万元。 12 （六）其他情况 天气情况：2024 年 7 月 20 日，气温最高 33℃，最低 28℃，多云，东风4 级。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024 年 7 月 20 日上午 8 时 50 分左右，陈某尧从高处坠落 受伤，工人李某才 9 时 5 分拨打了 120 急救电话，9 时 12 分拨 打 119 救援电话。湛江岭南骨科医院分别在 9 时 8 分和 9 时 9 分出车去接送庞某朝和陈某尧。9 时 13 分，霞山区新兴消防救 援站前往救援。9 时 45 分庞某朝被到达湛江中心人民医院，9 时 52 分被宣布临床死亡，10 时 43 分湛江中心人民医院拨打了 110 报警电话。10 时 20 分陈某尧送达广东医科大学附属医院救 治。约 13 时，公安部门封锁事发现场，开展现场勘验。7 月 21 日 3 时 20 分广州二建将事故信息报给霞山区住房和城乡建设 局，7 月 21 日 3 时 51 分霞山区住房和城乡建设局刘某玮将事 故情况书面报告通过粤政易发送至霞山区应急管理局值班室，4 时 53 分霞山区应急管理局值班室陈某威在值班系统上向湛江市 应急管理局提供了事故信息的书面报告。 本次事故发生后，公安部门根据现场发现的血迹特征，认 为需要开展深入调查，所以封锁了事发现场进行勘验。事故发 13 生时，没有人目击死者受伤的过程。事故发生后，在场的班组 工人因迷信原因，迅速离开施工现场，并且不肯返回现场配合 调查。导致事故发生单位负责人接到报告后，没有在 1 小时内 向安全生产监督管理部门报告。但是事故发生后，事故发生单 位已及时拨打 120 急救电话、119 救援电话，并在公安机关排 除了是故意伤害导致事故发生后，及时将事故信息报给霞山区 住房和城乡建设局，事故调查组认为事故发生单位不存在迟 报、瞒报事故的主观故意。 （二）事故现场应急处置情况 2024 年 7 月 20 日上午 8 时 50 分左右，陈某尧从高处坠落 受伤，工人李某才 9 时 5 分拨打了 120 急救电话，9 时 12 分拨 打 119 救援电话。湛江岭南骨科医院分别在 9 时 8 分和 9 时 9 分出车去接送庞某朝和陈某尧。9 时 13 分，霞山区新兴消防救 援站前往救援。9 时 30 分湛江岭南骨科医院其中一辆救护车在 霞山区中铁建工后洋村村尾路口（霞山区机场路）与载有庞某 朝的皮卡车相遇，工人梁某祥、李某林、李某兴等人合力将庞 某朝送进救护车内，9 时 45 分送达湛江中心人民医院。 （三）医疗救治和善后情况 庞某朝经抢救无效死亡，陈某尧经治疗已基本康复。事故 未引起任何民事纠纷。 14 （四）事故应急处置评估 事故发生后，现场工作人员第一时间拨打了 120急救电话 和 119 救援电话，将重伤工人及时送医，医疗机构和消防救 援、公安、应急管理等部门接报后及时开展现场处置和信息上 报工作。处置过程中无次生灾害，无衍生事故发生。 三、事故原因分析 事故调查组通过深入调查和研究论证作出以下事故原因分 析： （一）直接原因分析 （1）人的不安全行为：陈某尧安全意识淡薄，未能识别出 作业环境中的安全风险，在临边安全防护措施不足的情况下未 有效系挂安全带进行高处临边作业，不慎跌落被钢筋穿透身 体，庞某朝在参与救援过程中踩空从工人的工作楼梯跌至首层 楼面，导致庞某朝摔倒后头部受伤是本次事故的直接原因。 （2）物的不安全状态：脚手架外立杆内侧未满挂安全网和 设挡脚板等安全防护措施。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 1.公安部门现场勘验情况 根据《现场勘验检查工作记录》（湛霞公（刑）勘〔2024〕 15 682号）显示，公安部门对事故现场进行勘验后，未能发现本 次事故可能与蓄意破坏、恐怖行动、投毒、纵火、盗窃等人为 故意行为有关的信息。 2.医学机构鉴定情况 根据湛江中心人民医院提供的居民死亡医学证明（推断） 书，庞某朝的死因推断为：重型开放性颅脑损伤。 （三）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问等资料分析，可排除故意伤害， 突发灾害等因素影响。 （四）间接原因分析 本事故经公安部门及事故调查组调查确认，无人目击庞某 朝的受伤过程，但是经调查确认广州市第二建筑工程有限公司 安全生产主体责任落实不到位，现场安全管理不到位；施工现 场安全警示标志不足，安全检查不到位。 四、事故有关责任单位存在的主要问题 （一） 事故单位 1.广州市第二建筑工程有限公司。未严格落实安全生产主 体责任，安全管理不到位，部分防护栏杆未张挂安全网、栏杆 下部未设置挡脚板、外设通道未满挂安全网等相关坠落防护措 16 施缺失，未能及时发现并消除 3号楼模板安装临边作业防护措 施不足的事故隐患。未能严格落实“生产经营单位应当对从业 人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全 生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌 握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身 在安全生产方面的权利和义务”的有关规定。 2．湛江开发区德锋劳务服务有限公司。施工现场安全管理 不到位，未严格履行安全生产职责，未监督从业人员按照使用 规则佩戴、使用安全帽和安全带；未采取技术、管理措施，及 时发现并消除高处作业临边防护措施不足的事故隐患（未规范 设置高处临边作业防护栏杆、安全网），未对高处临边作业进行 有效监护。 3. 广东华工工程建设监理有限公司。未认真审核施工单位 施工组织能力、安全生产制度、施工组织设计和危险性较大分 项分部工程专项方案，未及时发现施工单位、劳务分包单位安 全管理工作存在的问题，现场监理员未履行职责，对其监理的 施工工程发现的安全隐患整改督促不力，隐患整改闭环管理不 到位；未督促施工单位、劳务分包单位安全管理人员做好模板 安装高处作业的监护工作，在高处作业有关要求未落实到位的 情况下放任继续作业，巡视旁站不到位，未有效开展安全生产 巡视和旁站监督。 17 （二）有关监管部门 1.湛江市霞山区住房和城乡建设局 2024年 5月 28日同时 向建筑工程五方责任主体发放了《建筑工程安全监督告知记 录》，6月 3日向建设单位湛江润泽房地产开发有限公司发放了 《建筑工程安全监督告知书》，6月 28日分别向广州市第二建 筑工程有限公司和广东华工工程建设监理有限公司发出《限期 整改通知书》，7月 19日向广州市第二建筑工程有限公司发出 《限期整改通知书》。霞山区住房和城乡建设局已按要求开展了 安全生产监管工作,已经履行监督职责，不追究监管责任。 （三）地方党委政府 1.湛江市霞山区新兴街道办事处、湛江市霞山区海头街道 办事处 经调查，事故发生地点处于海头街道办和新兴街道办交 界处。涉事工程项目地块有 5.6%的面积属于海头街道办， 94.4%的面积属于新兴街道办。根据民政部门提供的行政区划信 息，该地块暂未明确行政区划。因本项目的监管需要建筑专业 知识，各街道办无法配备具有建筑行业监管知识的专业人才， 两街道办已经按照区内部门分工开展了对农村自建房施工的安 全监管工作，且事故发生地的行政区划暂未明确，经事故调查 组研究认为，无需追究街道办的监管责任。 18 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员 庞某朝，男， 35岁，广东省湛江市坡头区人，经公安部门 及事故调查组调查确认，无人目击庞某朝的受伤过程，据推断 应该是参与救援过程中踩空从脚手架外置工作楼梯跌落到首层 地面，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。 （二）事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.对责任人员的处理建议 (1)郭某嘉，男，广州市第二建筑工程有限公司湛江城发星 悦瑞花园项目一期施工总承包工程项目经理。未能及时发现并 消除 3号楼模板安装临边作业防护措施不足的事故隐患，未严 格落实岗位安全管理职责，未严格落实安全风险分级管控和隐 患排查治理双重预防工作机制，违反《中华人民共和国安全生 产法》第二十一条和第二十五条有关规定[2]，对事故发生负有 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下 列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （四）保证本单位安全生产投入的有效实施； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产 工作，及时消除生产安全事故隐患； （六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （七）及时、如实报告生产安全事故。 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行 下列职责： （一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案； 19 责任，建议由湛江市霞山区应急管理局依照《中华人民共和国 安全生产法》《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定对其进 行行政处罚立案调查处理。 2.对责任单位的处理建议 （1）广州市第二建筑工程有限公司。 作为工程项目施工单位未认真履行安全生产主体责任。未 完全落实安全生产责任制，施工过程中安全管理不到位，公司 未能完全落实高处作业“五个必须”规定，违反《中华人民共 和国安全生产法》第二十二条和第四十一条第二款以及《广东 省安全生产委员会办公室、广东省应急管理厅关于实施高处作 业“五个必须”的通知》的有关规定3；部分临边未设置防护 （二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况； （三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施； （四）组织或者参与本单位应急救援演练； （五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议； （六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为； （七）督促落实本单位安全生产整改措施。 3《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责 任人员、责任范围和考核标准等内容。 生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责 任制的落实。 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职 工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负 有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 《广东省安全生产委员会办公室、广东省应急管理厅关于实施高处作业“五个必须”的通知》（粤安办 〔2020〕84 号）近期，我省高处坠落事故多发、频发，造成较多人员伤亡且呈上升趋势。为防范和减少高处坠 落事故的发生，精准防控风险，按照安全生产“一线三排”工作要求，现实施高处作业“五个必须”规定： 一是必须持证上岗。通知指出，高处作业（指在坠落高度基准面 2 米及以上有可能坠落的高处进行的作 业）人员必须经过安全培训合格，专门或者经常进行高处作业人员必须按规定取得高处作业特种作业操作证后， 方可上岗作业。 二是必须实行作业审批。高处作业实施作业票制度，作业前必须进行审批，经批准后方可进行作业。 三是必须做好个人防护。高处作业人员必须戴好安全帽和系好安全带，安全带的挂钩或者安全绳必须系 挂在结实牢固的构件上，并高挂低用。 四是必须落实工程措施。通知指出，现场按规范搭设的脚手架、防护网、防护栏等设施必须符合安全规 定。在涉石棉瓦、彩钢瓦、轻型棚等不承重物高处作业前，必须采取搭设稳定牢固的承重板等工程措施。 五是必须安排专人监护。高处作业现场必须安排监护人员，负责作业现场的安全确认、监护、通信联络 20 栏杆、防护栏杆未张挂安全网、栏杆下部未设置挡脚板，违反 《建筑施工易发事故防治安全标准》5.3.3 条和《建筑施工高 处作业安全技术规范》4.1.2 条的规定4。对这起生产安全事故 发生负有责任。建议湛江市霞山区应急管理局依照《中华人民 共和国安全生产法》《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定 对其进行行政处罚立案调查处理。 （2）湛江开发区德锋劳务服务有限公司 作为该工程项目 的劳务分包单位，负责施工现场安全管理。该公司主要负责人 黄某锋未经主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全 生产知识和管理能力考核合格，不具备本单位所从事生产经营 活动相应的安全生产知识和管理能力，违反《中华人民共和国 安全生产法》第二十七条第二款的相关规定[5]；未采取技术、 管理措施及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安 全生产法》第四十一条第二款的相关规定[6]；公司未督促从业 等工作，作业期间不得离开现场。 4 《建筑施工易发事故防治安全标准》5.3.3 脚手架外侧应采用密目式安全立网全封闭 ，不得留有空 隙，并应与架体绑扎牢固。 《建筑施工高处作业安全技术规范》4.1.2 施工的楼梯口、楼梯平台和梯段边，应安装防护栏杆；外设楼梯 口、楼梯平台和梯段边还应采用密目式安全立网封闭。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条 生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备 与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。 危险物品的生产、经营、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位的主要负责人和安全生 产管理人员，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。考核不得 收费。 危险物品的生产、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼单位应当有注册安全工程师从事安全生产管理工作。 鼓励其他生产经营单位聘用注册安全工程师从事安全生产管理工作。注册安全工程师按专业分类管理，具体办法 由国务院人力资源和社会保障部门、国务院应急管理部门会同国务院有关部门制定。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全 风险分级采取相应的管控措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除 事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业 人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工 代表大会报告。 21 人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违 反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的相关规 定[7]；公司对本起生产安全事故的发生负有责任，建议湛江市 霞山应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民 共和国行政处罚法》的有关规定对其进行行政处罚立案调查处 理。 （3）广东华工工程建设监理有限公司 未督促施工单位落 实高处作业过程有人监护旁站的要求，未有效开展安全生产巡 视和旁站监督。监理人员未及时发现并消除施工单位存在的安 全隐患问题，未能针对施工单位的高处作业，采取有效的安全 监管措施。建议湛江市霞山区住房和城乡建设局依照《中华人 民共和国建筑法》《中华人民共和国行政处罚法》等有关法律规 定对其进行行政处罚立案调查处理。 六、事故主要教训 “7·20”事故教训深刻，暴露出建筑施工存在亟待解决的 问题： 企业对高处作业的安全生产重视程度不足，未履行安全生 县级以上地方各级人民政府负有安全生产监督管理职责的部门应当将重大事故隐患纳入相关信息系统，建立 健全重大事故隐患治理督办制度，督促生产经营单位消除重大事故隐患。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全 风险分级采取相应的管控措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除 事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业 人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工 代表大会报告。 县级以上地方各级人民政府负有安全生产监督管理职责的部门应当将重大事故隐患纳入相关信息系统，建立 健全重大事故隐患治理督办制度，督促生产经营单位消除重大事故隐患。 22 产主体责任，未深入排查发现作业场所存在的安全隐患并制定 可靠的安全防范措施。 企业未能严格落实“生产经营单位应当对从业人员进行安 全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识， 熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的 安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产 方面的权利和义务”的有关规定。 一是企业对高处作业的安全生产重视程度不足，未履行安 全生产主体责任，未深入排查发现作业场所存在的安全隐患并 制定可靠的安全防范措施。 二是企业对施工作业人员的安全生产培训和教育不足，安 全技术交底流于形式，未能真正提高施工作业人员的安全生产 意识，作业人员安全意识淡薄，违章作业行为频频存在，事故 防范意识和能力不足。 三是现场安全生产管理和监护缺失，未查验施工人员是否 持有高处作业资格证书，随意安排人员开展高处作业，对施工 人员未佩戴安全帽、安全带进行高处作业的违章行为不予以制 止和纠正，并且在现场监管期间随意离岗，现场监管存在缺 失。 七、事故整改和防范措施 为深刻反思事故，吸取事故教训，严格落实企业安全生产 23 主体责任，从源头上防范事故发生。生产经营单位要认真排查 存在的问题，制定并落实整改措施，防范类似事故发生，消除 隐患，提出如下措施建议： （一）施工单位广州市第二建筑工程有限公司、分包单位 湛江开发区德锋劳务服务有限公司要认真对照安全生产法律、 法规以及公司的各项规章制度，严格落实企业主体责任，督促 本单位的从业人员遵守安全生产法律、法规和操作规程，督促 安全管理人员认真履行职责，采取有效措施及时发现并消除事 故隐患。加强对从业人员的安全生产教育和培训，切实提高员 工的安全意识，严肃查处违规违章作业行为，杜绝安全生产事 故的发生。 （二）监理单位广东华工工程建设监理有限公司应当按照 法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，严格执行监理程 序，在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求 施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施 工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工 的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告，督促施工单 位落实安全生产企业主体责任。 （三）行业主管部门及属地街道要根据管行业必须管安 全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求，加强 安全生产执法检查和监督检查，督促企业落实主体责任。促使 企业在生产过程中加强安全管理和安全检查，加强安全生产教 24 育培训，确保作业人员严格按照法规标准和操作规程作业。 附件：1.事故调查证据清单 2.事故调查组成员名单 3.事故调查组成员意见签名表 25 图 1 陈某尧受伤位置 图 2 庞某朝受伤位置