霞山鼎盛时代销售中心“7•29”一般高处坠落事故调查报告
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霞山鼎盛时代销售中心“7•29”一般高处 坠落事故调查报告 （公示稿） 编制单位：霞山鼎盛时代销售中心“7•29” 一般高处坠落事故调查组 编制时间：2025 年 12月 8 日 I 目 录 一、事故基本情况 .................................................... 2 （一）事故发生单位及相关单位概况............. 2 （二）事故发生单位安全管理情况............... 2 （三）事故发生经过........................... 4 （四）事故现场勘验情况 ....................... 5 （五）天气情况............................... 6 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 ............. 6 二、事故应急处置及评估情况 .......................................... 6 （一）事故信息接报及响应情况 ................. 6 （二）事故现场应急处置情况................... 7 （三）医疗救治和善后情况..................... 7 （四）事故应急处置评估 ....................... 7 三、事故原因 ........................................................ 7 （一）直接原因分析 ........................... 8 （二）事故相关检验检测和鉴定情况............. 8 （三）其他可能因素排除 ....................... 9 （四）间接原因分析........................... 9 四、 事故有关责任单位存在的主要问题 ................................. 9 II （一） 事故单位 .............................. 9 （二） 有关监管部门 ......................... 10 五、 对有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................ 11 （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员（1 人） ............................................ 11 （二）建议进行行政处罚立案调查的人员（1 人） .12 （三）建议进行行政处罚立案调查的单位（1 个） .12 六、 事故主要教训 .................................................. 13 七、 事故整改和防范措施 ............................................ 14 1 霞山鼎盛时代销售中心“7•29” 一般高处坠落事故调查报告 2025 年 7 月 29 日，霞山区鼎盛时代销售中心发生一起高 处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 85万元。 事故发生后，市、区领导高度重视，迅速开展相关工作。7 月 30日，湛江市安委办对该起事故进行挂牌督办。7月 30日， 霞山区人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第 493号）的有关规定授权霞山区应急管理局依法 成立事故调查组，由区应急管理局局长朱喜良同志任组长，区 纪委监委、区应急管理局、区总工会、市公安局霞山分局、区 住房和城乡建设局等单位派人组成的霞山鼎盛时代销售中心“7 •29”一般高处坠落事故调查组调查组（以下简称“事故调查组”） 对事故进行调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、 调查取证和检测鉴定，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡 和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有 关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出 的问题，总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，霞山鼎盛时代销售中心“7•29”一般高处坠 落事故是一起因企业安全管理失位，工作人员安全意识淡薄， 2 且忽视安全措施而造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 湛江市方鼎物业服务有限公司成立于 2012 年 8 月 16 日， 法定代表人为凌某寿，注册资本为 50 万元，统一社会信用代码 为 91440800052436543M，企业注册地址位于湛江市霞山区人民 大道南 116 号鼎盛广场 1、2、8 号楼 2 楼 201 房，所属行业为 房地产业，经营范围包含：自有物业服务（不含限制项目）， 房屋的装修和修缮，房屋租赁，清洁服务，绿化工程施工及花 木租售，室内装修，室内游泳场服务，销售：五金交电、建筑 材料、建筑机械设备、电气设备、橡胶制品、塑料制品（不含 厚度小于 0.025 毫米的塑料购物袋）、纺织品、铝合金制品、 金属材料。 （二）事故发生单位安全管理情况 湛江市方鼎物业服务有限公司，目前员工 25人，其中配置 安全员 1人。公司未建立健全全员安全生产责任制，未完善安 全生产教育培训制度等规章制度，未建立从业人员安全生产教 育和培训档案。 该公司向事故调查组提供的资料主要有如下：营业执照、 《湛江市物业管理区域备案表》《关于同意鼎盛时代广场前期 物业服务合同存档备案的函》、物业组织架构图、《楼管、电 3 工技术管理制度》《保洁管理制度》《易燃易爆危险物和场所 防火防爆管理制度》、日常安全生产会议教育照片、时代电梯 维修记录本、电梯保养合同、监控室值班记录表、消防控制室 值班记录、鼎盛时代消防卷帘检查表、采购单（2024、2025）、 电子发票、支票领用审批单、银行专用回单、方鼎物业人员通 讯录、前期物业管理投标工作委托协议书、鼎盛时代项目前期 物业管理招投标现场会评标结果、前期物业管理招标中标确认 书、招标文件、采购单（2024、2025）、电子发票、支票领用 审批单、银行专用回单、《湛江市前期物业管理事项登记通知 书》《湛江市自然资源局关于鼎盛时代广场 1-9 栋北侧地块商 业裙楼、地下室、建筑方案的批复》消防应急预案、灭火及应 急疏散演练预案（2024 年、2025 年）、劳动合同（张某富）、 社会保险费申报个人明细表、人民调解协议书、收条、《物业 经理岗位职责》《物业主管岗位职责》《物业助理岗位职责》 《物业前台岗位职责》《楼管管理员岗位职责》《水电工岗位 职责》《安管保安队长岗位职责》《队员岗位职责》《保安班 长岗位职责》《巡逻岗职责》《小区门岗岗位职责》《监控中 心岗位职责》《保洁班长岗位职责》《保洁员岗位职责》《绿 化员岗位职责》、前期物业管理招标中标确认书、招标文件、 物业管理从业人员培训证书(经理、项目经理，康华超)、建筑 施工业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 （康冠强）、2025 年 9 月 11 日新园社区党支部组织消防培训 4 资料、《监控室值班记录表》《鼎盛时代广场安防巡查路线表》 《车辆丢失应急处理流程》《纠纷、斗殴、盗窃事件处理程序 《停车场发生交通事故处理流程》《台风暴雨应急预案》《火 警应急处理程序》《天然气泄露应急处理预案》《电梯困人应 急措施及救援预案》、巡查记录、房屋结核安全检查记录表、 《客服组道路、路面、井盖巡查记录》《客服组园区围墙、管 道巡查记录表》《公共照明巡查记录表》《供电设备维护记录 表》《鼎盛时代广场标识标志巡查记录表》《供水设备运行维 护记录表》《公共部位门窗、休闲椅巡查记录表》、鼎盛时代 广场应急预案专项方案、团体意外伤害保险保险单、公众责任 （1999 版）保险单等。 （三）事故发生经过 湛江鼎盛时代广场小区的物业管理公司为湛江市方鼎物业 服务有限公司。张某富属该公司员工，职务为楼管，身体方面 有轻微跛脚。2025年 7月 29日下午，张某富召集同公司的电工 梁某忠在小区内检修设备。两人在小区 8栋一楼修好门禁设备 后，张某富让梁某忠和自己一同去修复小区销售中心楼顶的发 光字。该发光字位于销售中心楼顶平台边缘女儿墙上，由铁架 支撑固定。女儿墙高约 3米，宽约 2米。平台距地面约 10 米， 日常封闭，工作人员需经小区 7 栋 303 单元窗户攀爬进入。考 虑到通行通道难行，张某富存在行走不便、感冒的身体状况， 电工梁某忠对其进行劝阻，但张某富坚持一同前往。进入平台 5 后，两人一同爬上女儿墙。电工梁某忠面朝 303 单元窗户，对 发光字电路板进行检修；张某富先在其前方观看，随后又绕到 梁某忠身后。16时 30分左右，梁某忠完成发光字检修后，喊 道：“张工，我换好了，我们下去吧！” 随后他先下墙，径直 走向 303 单元窗户，期间张某富始终没有回应。直到梁某忠走 到窗前回头查看，才发现张某富趴在发光字 “鼎” 字旁，只有 小腿还在平台上，身体其余部分已探出墙外，紧接着连小腿也 掉了下去。梁某忠便乘坐电梯下楼，看到销售中心门口地上有 张某富鞋子便马上打电话给物业经理康华超。在张某富下坠后， 销售中心工作人员莫某桂也马上拨打 120电话（呼出时间为 16 时 37分）。湛江岭南骨科医院的救护车于 16时 46分到达现场 开展抢救，经抢救无效后于 17时 22分宣布死亡。随车医务人 员于 16时 56分拨打 110报警电话上报了相关情况。 （四）事故现场勘验情况 中心现场位于广东省湛江市霞山区乐山路 111 号鼎盛时代 销售中心。鼎盛时代销售中心座东朝西，位于鼎盛时代住宅区 的西侧。（见图 1-图 3）勘验时，尸体呈仰卧状躺在地面上， 头部距离乐山路 111 号鼎盛时代销售中心西墙 1.1 米，上身穿 白蓝色长袖，下身外穿黑色长裤、内穿红色四角内裤，身长为 168 厘米，足长为 24 厘米:左脚穿灰色袜子，无鞋;右脚穿灰色 袜子及蓝色运动鞋;死者头部下方地面遗留钥匙一串，裤子右前 袋内发现华为手机一台。 6 （五）天气情况 2025 年 7 月29 日，本地气温 28℃，阴天，风向为东风。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.死亡人员情况 张某富，男，57 岁，汉族，陕西省汉中市西乡县白龙塘龙 王沟村委会龙王沟村人，为湛江市方鼎物业服务有限公司员工。 2.直接经济损失情况 事故造成 1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》（GB/T6721）规定，经核定，事故直接经济损失约 85 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2025 年 7 月 29 日 16 时 56 分许，市公安局指挥中心分别 接到岭南骨科医院的救护车随车医生打来的报警电话，公安部 门立即开展警情处置。17 时 00 分市公安局霞山分局海头派出 所干警到达事发现场，17 时 16 分湛江市公安局霞山分局刑事 侦查大队进行现场勘验。海头街道办事处于 18 时 23 分以书面 形式向霞山区应急管理局汇上报事故情况。18 时 49 分和 18 时 50 分霞山区应急管理局分别向湛江市应急管理局和霞山区总值 7 班室书面报告事故初步情况。 （二）事故现场应急处置情况 2025 年 7 月 29 日 16 时 35 分左右，张某富坠落后，销售 中心工作人员立即拨打 120 电话，公司员工同步向法人凌某寿 报事故，凌某寿接报后迅速赶赴事故现场，统筹指挥开展应急 处置工作，并于 17 时许电话上报市住房城乡建设局，同时向 海头派出所报案。16 时 46 分，湛江岭南骨科医院救护车到场 抢救，于 17 时22 分确认抢救无效宣布死亡。 （三）医疗救治和善后情况 张某富经抢救无效死亡，湛江市方鼎物业服务有限公司已 对死者家属达成 85 万元赔偿协议。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，湛江市霞山区应急管理、公安等部门接报后 快速响应，及时上报事故信息。湛江岭南骨科医院医护人员迅 速投入救治，全力保障伤员生命安全。此次应急处置高效有序， 未引发次生灾害及衍生事故，最大限度降低了事故影响。 三、事故原因 事故调查组通过深入调查和研究论证作出以下事故原因分 析： 8 （一）直接原因分析 湛江市方鼎物业服务有限公司工作人员张某富安全生产意 识淡薄，没有遵守公司的《楼管、电工技术管理制度》《楼管 管理员岗位职责》，擅自进入非本职工作的高处作业范围，且 无高处作业所需职业资格。在高处作业范围中未佩戴使用劳动 防护用品并进行危险动作，上述违规行为是造成本次事故的直 接原因。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 1.公安部门现场勘验情况 死者呈仰卧位于地面上，身长 168cm。上身穿浅蓝色长袖 衬衫;下身穿黑色西裤，内穿红色内裤;左足穿黑灰两色袜子;右 足外穿蓝白两色休闲鞋，内穿黑灰两色袜子。尸僵及尸斑未出 现右面部见干涸血迹附着。双眼球、睑结膜苍白;口唇粘膜稍苍 白:口、鼻腔见血迹附着;右额部见一条形挫裂伤口及一星芒状 挫裂伤口，触及此处颅骨粉碎性骨折;右眼周皮肤呈淤血改变; 左外耳道改变体位见血样液体流出;颈前部下端见一片状表皮剥 脱;右肩部及胸部局部见散在点状擦伤区;左腰部见一条状凹陷 性陈旧瘢痕;左手掌见一挫裂伤口，触及掌骨骨折;右腕部见一 骨头碎片刺破软组织的挫裂伤，触及此处尺桡骨粉碎性骨折;右 手掌肿胀、淤血改变;左大腿见一类圆形挫擦伤;左膝部见一条 状陈旧瘢痕;左小腿前侧下段至足背见一条状陈旧瘢痕;左小腿 9 内侧下段至内踝见一条状陈旧性瘢痕;左小腿后外侧下段至足跟 部见一条状陈旧性瘢痕;右大腿前侧见一大片状挫伤;右小腿前 侧至右足内侧见一条状陈旧性瘢痕。其余体表未见明显损伤痕。 2.医学机构鉴定情况 根据湛江岭南骨科医院提供的《居民死亡医学证明（推断） 书》和《120出车证明》，张某富，男性，57岁，死因推断为： 重度开放性颅脑损伤。 （三）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问等资料分析，可排除故意伤害， 突发灾害等因素影响。 （四）间接原因分析 湛江市方鼎物业服务有限公司安全生产主体责任落实不到 位。一是安全生产管理制度缺失。未制定全员安全生产责任制 相关制度和实施文件，无分层分级的安全生产责任清单。二是 责任压实不足。未与员工签订安全生产责任书，未实施安全生 产责任制考核，也未明确各岗位安全职责与失职追责办法，责 任落地缺乏保障。三是无安全生产教育和培训计划，日常安全 生产教育缺乏系统性，没有建立安全生产教育和培训档案。 四、事故有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 湛江市方鼎物业服务有限公司。该公司安全生产主体责任 10 落实不到位。一是安全生产管理制度缺失。未制定全员安全生 产责任制相关制度和实施文件，无分层分级的安全生产责任清 单，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[1]。二 是责任压实不足。未与员工签订安全生产责任书，未实施安全 生产责任制考核，也未明确各岗位安全职责与失职追责办法， 责任落地缺乏保障，违反《中华人民共和国安全生产法》第二 十二条[2]。三是无安全生产教育和培训计划，日常安全生产教 育缺乏系统性，没有建立安全生产教育和培训档案，违反《中 华人民共和国安全生产法》第二十八条[3]。 （二）有关监管部门 1.湛江市霞山区住房与城乡建设局，作为住宅小区物业管 理行政主管部门，2024 年 2 月 20 日对鼎盛时代小区进行了现 场安全检查，重点检查防盗网安装是否符合安全规范、是否存 在违规改造等安全使用情况。2024 年 5 月 29 日配合物业协会 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法 规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、 人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条:生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、 责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考 核，保证全员安全生产责任制的落实。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不 得上岗作业。 生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗 位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培 训。 生产经营单位接收中等职业学校、高等学校学生实习的，应当对实习学生进行相应的安全生产教育和培训，提供 必要的劳动防护用品。学校应当协助生产经营单位对实习学生进行安全生产教育和培训。 生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考 核结果等情况。 11 处理鼎盛时代业主违规装修问题，督促物业公司严格按照《住 宅室内装饰装修管理办法》文件相关要求做好小区的装修安全 生产管理监督工作并加强小区安全生产管理。研究后认为，该 单位已经对该工程的安全监管履职尽责。 2.霞山区海头街道办事处，作为属地管理单位，于 2025 年 2 月 21 日、3 月 4 日，10 月 4 日对鼎盛时代广场小区进行了安 全生产检查，并在检查对物业公司书面提出存在安全隐患并双 方签字确认，要求物业公司落实整改并复查跟踪整改情况。经 研究后认为，该单位已经对该工程的安全监管履职尽责。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位，根 据有关法律法规规定，对事故的有关责任人、责任单位提出以 下处理的建议： （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员（1 人） 张某富，安全生产意识淡薄，没有遵守公司的《楼管、电 工技术管理制度》《楼管管理员岗位职责》，擅自进入非本职 工作的高处作业范围，且无高处作业所需职业资格。在高处作 业范围中未佩戴使用劳动防护用品并进行危险动作，对事故发 生负有直接责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十 七条规定4。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单 位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 12 （二）建议进行行政处罚立案调查的人员（1 人） 凌某寿，湛江市方鼎物业服务有限公司法人，为公司主要 负责人，未有效履行安全生产主要负责人法定职责，未建立健 全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单 位安全生产教育和培训计划，违反《中华人民共和国安全生产 法》第二十一条第（一）项、第（三）项5。对本企业安全生 产工作重视不够，对安全生产工作中存在的问题失察失管，对 霞山鼎盛时代销售中心“7•29”一般高处坠落事故的发生负有 责任，建议湛江市霞山区应急管理局依照《中华人民共和国安 全生产法》等法律法规的有关规定对其个人进行行政处罚立案 调查处理。 （三）建议进行行政处罚立案调查的单位（1 个） 湛江市方鼎物业服务有限公司安全生产主体责任落实不到 位。一是安全生产管理制度缺失。未制定全员安全生产责任制 相关制度和实施文件，无分层分级的安全生产责任清单，违反 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[6]。二是责任压 实不足。未与员工签订安全生产责任书，未实施安全生产责任 制考核，也未明确各岗位安全职责与失职追责办法，责任落地 [5]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（三）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安 全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三） 组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法 规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、 人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 13 缺乏保障，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条[7]。 三是无安全生产教育和培训计划，日常安全生产教育缺乏系统 性，没有建立安全生产教育和培训档案，违反《中华人民共和 国安全生产法》第二十八条[8]。建议湛江市霞山区应急管理局 依照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的有关规定对 湛江市方鼎物业服务有限公司进行行政处罚立案调查处理。 六、事故主要教训 企业全员安全生产责任制落实不到位。本次事故中，事故 公司未切实履行安全生产主体责任。一是安全生产工作相关制 度缺失导致安全管理 “无据可依”，导致日常安全生产工作责 任模糊。二是未与员工签订安全生产责任书，未开展责任考核， 也未明确失职追责办法，导致安全责任成为 “口头要求”，缺 乏安全履职的压力与动力。三是安全生产教育培训缺乏系统， 员工安全生产意识淡薄、风险辨识能力不足，成为事故发生诱 因。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条:生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、 责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考 核，保证全员安全生产责任制的落实。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不 得上岗作业。 生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进 行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育 和培训。 生产经营单位接收中等职业学校、高等学校学生实习的，应当对实习学生进行相应的安全生产教育和培训， 提供必要的劳动防护用品。学校应当协助生产经营单位对实习学生进行安全生产教育和培训。 生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考 核结果等情况。 14 七、事故整改和防范措施 为吸取事故教训，防止类似事故再次发生，特提出如下事 故防范和整改措施： 1.霞山区住房与城乡建设局要严格落实“管行业必须管安 全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”责任，进一 步压实各方责任，督促物业公司进一步提升安全生产意识和安 全生产管理能力，提高从业人员安全生产知识和技能。 2.物业公司要严格按照《中华人民共和国安全生产法》和 《物业管理条例》等有关法律法规开展生产经营活动，完善安 全生产制度，加强从业人员教育培训，按规定配备符合行业标 准的劳动防护用品，严格执行安全操作规程。 3.霞山区海头街道要聚焦辖区内各物业企业安全生产重点 环节，结合“2025 隐患排查年”工作，开展全面深入的安全大 检查。重点紧盯消防安全、设施设备运行、应急管理等关键领 域，同时强力督促各物业公司同步开展自查自纠，全面排查梳 理各类安全隐患。对发现的问题建立台账、限期整改，实行闭 环管理，切实消除各类事故隐患，筑牢辖区安全生产防线。 15 图 1 事故发生现场地面情况 图 2 事故发生现场楼顶平台状况 16 图 3 事故发生现场楼顶发光字