霞山海头福文华府 1 号楼、2 号楼“11•4”一般触电事故调查报告
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霞山海头福文华府 1 号楼、2 号楼“11•4” 一般触电事故调查报告 （公示版） 编制单位：霞山海头福文华府1 号楼、2 号楼“11•4” 一般触电事故调查组 编制时间：2025 年 4 月9 日 I 目 录 一、事故基本情况 ....................................................2 （一）工程概况............................... 2 （二）事故发生单位及相关单位概况............. 4 （三）事故发生单位安全管理情况............... 6 （四）事故发生经过.......................... 12 （五）事故现场勘验情况 ...................... 14 （六）天气情况.............................. 15 （七）人员伤亡和直接经济损失情况............ 15 二、事故应急处置及评估情况 .........................................16 （一）事故信息接报及响应情况 ................ 16 （二）事故现场应急处置情况.................. 17 （三）医疗救治和善后情况.................... 17 （四）事故应急处置评估 ...................... 17 三、事故原因 .......................................................18 （一）直接原因分析.......................... 18 （二）事故相关检验检测和鉴定情况............ 18 （三）其他可能因素排除 ...................... 19 （四）事故的间接原因分析.................... 19 II 四、 事故有关责任单位存在的主要问题 ................................ 22 （一）事故单位 .............................. 22 （二）有关监管部门.......................... 29 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 .............................30 （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员.. 30 （二）建议进行行政处罚立案调查的人员（2人） .30 （三）建议进行行政处罚立案调查的单位（3个） .34 （四）其他处理建议.......................... 43 六、事故主要教训 ...................................................44 （一）安全生产法制意识、责任意识淡薄........ 44 （二）安全风险防范意识严重不足.............. 44 （三）安全生产教育培训和岗位安全风险告知缺失 44 （四）对承包单位安全管理缺失 ................ 45 （五）行业监管有待加强 ...................... 45 七、事故整改和防范措施 .............................................45 （一）全面牢固树立安全发展理念.............. 45 （二）强化企业安全生产主体责任.............. 46 （三）强化行业部门监管责任的落实............ 47 1 霞山海头福文华府 1 号楼、2 号楼“11•4” 一般触电事故调查报告 2024年 11月 4日，位于霞山区海头街道的福文华府 1号楼、 2号楼工地发生一起触电事故（以下称“霞山海头福文华府 1号 楼、2号楼“11•4”一般触电事故”），造成 1 人死亡，直接经济损 失 143万元。 事故发生后，市、区领导高度重视，市委副秘书长黄海涛 作出批示，妥善做好相关善后工作，调查事故原因，督促相关 单位落实安全生产责任。区领导批示，按照市领导批示要求， 妥善做好相关善后工作，查明事故原因，督促相关单位落实安 全生产责任，严防此类事故发生。11月 23日，市安委办对该起 事故进行挂牌督办。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）的有关规定，11月 5日，霞山区人民政府授权霞山区 应急管理局依法成立事故调查组，由区应急管理局局长林智伟 同志任组长，区纪委监委、区应急管理局、区总工会、市公安 局霞山分局、区住房和城乡建设局等单位派人组成的霞山海头 福文华府 1号楼、2号楼“11•4”一般触电事故调查组（以下简称 “事故调查组”）对事故进行调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 2 效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证和 检测鉴定，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济 损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总 结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，霞山海头福文华府 1号楼、2号楼“11•4”一般 触电事故是一起一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）工程概况 福文华府的项目工程分为福文华府 1 号楼、2 号楼和福文 华府地下室、公共开关站及配电房、3 号楼等两个工程（施工 许可证）。事发地点位于福文华府 1 号楼、2 号楼项目工程的 2 号楼处。 工程名称：福文华府 1 号楼、2 号楼（以下简称“福文华 府 1 号楼、2 号楼”）。建设地址：湛江市椹川大道北 13 号之一。 建设规模：1 号楼基底面积为 621.48 平方米，地上 15 层总建 筑面积 9412.77 平方米；2 号楼基底面积 641.83 平方米，地上 15 层总面积为 9411 平方米。建设单位为湛江和悦房地产开发 有限公司，勘察单位为山东丰信勘察测绘有限公司，设计单位 为广东盈润工程管理有限公司，施工单位为湛江市高盛建筑工 3 程有限公司（项目经理为庞某丽），监理单位为广东盈润工程管 理有限公司。合同工期：2023 年 5 月 20 日至 2025 年 4 月 30 日。 工程名称：福文华府地下室、公共开关站及配电房、3 号 楼（以下简称“福文华府地下室、公共开关站及配电房、3 号 楼”）。建设地址：湛江市椹川大道北 13 号之一。建设规模：地 下室：地下 1 层，建筑面积为 6686.07 平方米；公共开关站及 配电房：基底面积为 120 平方米，地上 1 层总建筑面积为 120 平方米；3 号楼：基底面积为 477.72 平方米，地上 15 层总建 筑面积为 6939.01 平方米。建设单位为湛江和悦房地产开发有 限公司，勘察单位为山东丰信勘察测绘有限公司，设计单位为 广东盈润工程管理有限公司，施工单位为湛江市高盛建筑工程 有限公司（项目经理为周某霞），监理单位为广东盈润工程管理 有限公司。合同工期：2023 年2 月 20 日至 2025 年4 月 30 日。 2023 年 10 月，福文华府项目的施工单位湛江市高盛建筑 工程有限公司与符某金口头约定以包工包料的形式将福文华府 项目的 1-3#楼天面铝合金栏杆、空调铝合金百叶、空调飘板铝 合金栏杆工程分包给符某金，安装施工从福文华府 3 号楼开始。 2024 年 2 月 7 日开始至事发时，湛江市高盛建筑工程有限公司 已经按工程进度的 70%多次向符某金支付工程进度款共约 27.15 万元。2024 年 6 月 19 日，施工单位项目技术负责人林某宇代 表福文华府项目部（甲方）与符某金（乙方）签订了《天面、 4 百叶、空调铝合金栏杆合同工程分包合同》，合同里约定乙方包 工、包料、包安装、包安全、包质量、包进度施工、包清理 （撕保护膜）、包机械设备及所需耗材（大砂轮片、小砂轮片、 磨片、砂轮片、拉爆螺丝、安全帽等），工程单价：天面 850mm 高铝合金栏杆制作安装：145 元/米，空调飘板 600mm 高铝金属 栏杆制作安装：145 元/米，空调铝合金百叶制作安装：175 元/ 平方米。（以上单价包含吊篮的设备费、吊篮安装及外墙安装人 工费，不含税，若开具 13%增值税专用发票加收9%的税费） （二）事故发生单位及相关单位概况 1. 施工单位情况 湛江市高盛建筑工程有限公司（以下简称“湛江高盛公司”） 成 立 于 2006 年 12 月 20 日 ， 社 会 信 用 代 码 ： 91440800796279384H，注册地位于湛江市坡头区灯塔路 79 号 办公楼 406 房，法定代表人为陈某雄。注册资本：10,600 万 （元），营业期限 ：2006-12-20 至 无固定期限，企业类型：有 限责任公司(自然人投资或控股)，股东名称：李某福（持股比 例 64.61321%，担任广东禾地投资有限公司等公司法定代表人， 担任湛江和悦房地产开发有限公司、湛江市高盛建筑工程有限 公司、广东盈润工程管理有限公司、广东禾地投资有限公司等 公司大股东）、广东禾地投资有限公司（持股比例 28.20755%）、 陈某雄（持股比例 7.17925%）。经营范围包括许可项目：建设 5 工程施工；安全技术防范系统设计施工服务；建设工程设计； 施工专业作业。湛江市高盛建筑工程有限公司按照工程进度的 70%向符某金支付工程进度款。 2.分包单位情况 湛江市恒立门窗有限公司（以下简称“湛江恒立门窗公司”） 成 立 于 2019 年 5 月 22 日 ， 社 会 信 用 代 码 ： 91440811MA539R8536，注册地位于湛江市麻章区后河村 186 号房屋首层，法定代表人为符某金，注册资本：50万（元）， 营业期限 ：2019-05-22 至 无固定期限，企业类型：有限责任公 司(自然人投资或控股)，股东名称：符某金（持股比例 40%）、 冼某豪（持股比例 30%）、符某杰（持股比例 30%）。经营范围 包括加工、销售、安装：门窗、铝合金制品、不锈钢制品、木 制品；销售：钢材、建筑及装饰材料（除化学危险品）、五金交 电、电子产品（除无线电发射设备）、家用电器；修缮工程、水 电安装工程、园林绿化工程。（依法须经批准的项目，经相关部 门批准后方可开展经营活动）本次事故的死者为湛江市恒立门 窗有限公司外派施工的工人。 3.监理单位情况 广东盈润工程管理有限公司（以下简称“广东盈润工程公 司 ”） 成 立 于 2002 年 09 月 04 日 ， 社 会 信 用 代 码 ： 91440800742976483D，注册地位于湛江市赤坎区百园路 28 号 6 德祥花园商住楼三层 02号写字楼之二，法定代表人为李某平 （担任广东盈润工程管理有限公司、广东禾地投资有限公司等 公司股东）。注册资本：11,000万(元)，营业期限 ：2002-09-04 至 无固定期限，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)， 股东名称：李某福（持股比例 90%）、李某平（持股比例 10%）。 该公司取得房屋建筑工程监理甲级在《工程监理资质证书》，证 书编号为 E244803966。 （三）事故发生单位安全管理情况 1. 湛江市高盛建筑工程有限公司 湛江高盛公司安全生产法制意识和责任意识淡薄，安全风 险识别严重缺位，安全管理工作混乱，未对承包单位的安全生 产工作进行统一协调、管理。公司主要负责人和其他负责人不 学习安全生产法律法规，不了解自身的法定安全生产职责，不 重视、不落实对承包单位的安全生产统一协调、管理工作；公 司派驻项目人员未及时按照人员变动情况进行调整；未严格落 实全员安全生产责任制，安全生产规章制度流于形式；没有建 立承包单位基本情况清单和安全管理台账，对承包单位情况不 明，安全生产状况不了解；未将承包单位纳入本公司安全生产 风险分级管控体系；未对承包单位组织开展定期安全检查；相 关人员在实际工作中未对承包单位进行安全生产管理，在事故 调查中不如实说明问题。 7 湛江高盛公司未与湛江恒立门窗公司签订安全生产管理协 议，也未在承包合同中对各自的安全管理职责进行约定；对危 险性较大的分部分项工程安全管理不到位；未编制事故电动吊 篮的专项施工方案；现场安全管理缺失；未设置明显安全警示 标志；施工现场临时用电未采用 TN-S接零保护系统，未严格 实行“一机、一闸、一漏、一箱”制和三级配电、二级保护， 作业现场安全设施不符合国家规范标准，对电动吊篮临时用电 的违规行为视而不见，配电箱的安全检查流于形式；安全生产 和培训不到位，未在规定时间内组织从业人员安全教育培训和 确保培训考核合格；未制定安全生产事故应急救援预案；没有 配备劳动防护用品；未及时发现并制止作业人员的不安全的操 作行为，未能及时消除生产安全事故隐患。 该公司向事故调查组提供的资料主要有如下：营业执照、 安全生产许可证、建筑业企业资质证书、《湛江市高盛建筑工程 有限公司组织机构图》《安全生产责任制》《安全生产管理人员 岗位安全责任书》《项目综合管理制度汇编》《各工种操作规程 汇编》《机械设备操作规程汇编》《项目部安全风险分级管控工 作制度》《施工安全检查制度》《安全生产教育培训管理制度》 《湛江市高盛建筑工程有限公司管理制度》（第三版）、《福文华 府项目 2023年安全生产教育培训计划》《福文华府项目 2024年 安全生产教育培训计划》、工人安全教育汇总表（共 24 份）、 《项目部安全生产事故隐患排查治理制度》、安全隐患整改台账 8 记录表（其中项目部安全检查及隐患整改记录表 23份（张）、 安全检查和整改记录（公司对项目）11份）、（福文华府 3号楼、 地下室、公共开关站及配电房）建设工程整改情况报告书、社 会保险费申报汇总表及其税收完税证明、《建筑工程施工单位派 驻项目人员架构表》《福文华府 1号楼、2号楼安全施工管理机 构图》（1张）、关于福文华府项目工程免标有关问题的说明（1 张）、绿色施工安全防护措施费使用计划（1张）、安全防护文 明施工措施费支付计划（1张）、《中华人民共和国建筑工程施 工许可证》、福文华府 1号楼、2号楼《工程开工令》（1张）、 农民工工资支付保函（1张）、《中华人民共和国建设用地规划 许可证》、《湛江市高盛建筑工程有限公司关于福文华府 1号楼、 2号楼项目施工场地具备施工条件的意见书》（1张）、《湛江市 自然资源局关于下达赤坎区椹川大道北 13号之一第 5幢湛江银 昊投资有限公司“三旧”改造项目 9142.4平方米用地规划条件 的批复》《霞山区人民政府关于湛江银昊投资有限公司项目位于 湛江市椹川大道北 13 号之一项目“三旧”改造方案的批复》 《湛江市国有建设用地使用权出让合同》《中华人民共和国建设 工程规划许可证》、建筑工程新开工程项目前期条件申请表、广 东省建设工程施工图设计文件审查合格书、（2024年 6月 21日） 应急救援演练记录（模拟触电事故、模拟火灾事故、模拟高空 坠落事故、高空坠物事故、防汛应急救援演练）及其应急救援 演练总结、综合应急演练方案、（2023年 11月 25日）湛江市高 9 盛建筑工程有限公司福文华府项目消防应急演练方案及其应急 救援演练总结、2024年安全生产月应急演练预案、有关人员的 任命书、工程施工安全生产承诺书（1张）、施工单位法定代表 人授权书（1张）、员工劳动合同（12份）、《阳光财产保险股份 有限公司建筑施工行业安全生产责任保险保险单》及其增值税 专用发票、《广东省建筑工程标准施工合同》（2009年版）、建 筑工程施工合同补充协议（2份）、《天面、百叶、空调铝合金 栏杆合同工程分包合同》、等资料复印件。未能提供现场安全管 理制度，未能提供安全管理部门及其负责人基本情况说明，未 能提供近 3年参加的政府部门组织的安全生产工作会议的清单， 未能提供近一年内企业收到的与安全生产有关的文件目录，未 能提供近 3年政府部门对企业的安全生产检查和执法的相关资 料，未能提供按照规定提取和使用安全生产费用的证明材料， 未能提供近一年内落实安全生产整改措施的基本情况（针对福 文华府 1号楼、2号楼），未能提供针对外包出去天面铝合金栏 杆、空调铝合金百叶、空调飘板铝合金栏杆工程的施工开展安 全生产日常检查和及时消除安全隐患的相关资料，未能提供事 故相关施工作业人员的高处作业证、吊篮操作证、电工操作证 等施工人员的职业资格资质证书，未能提供工程总承包、分包 单位的相关安全协议、栏杆和百叶安装工程的高处作业吊篮等 危险性较大的分部分项工程的专项实施方案等资料。 2. 湛江市恒立门窗有限公司 10 湛江恒立门窗公司法定代表人符某金，其妻子李某兼任财 务人员。符某金以包工包料的形式承揽了福文华府项目的 1-3# 楼天面铝合金栏杆、空调铝合金百叶、空调飘板铝合金栏杆工 程。湛江恒立门窗公司提供加工生产栏杆和百叶，湛江恒立门 窗公司的员工符某南和莫某松负责搬运和安装。 吊篮的作业现场安全管理工作严重缺失，现场几乎没有安 全生产管理痕迹。作业现场没有安全生产责任制、安全生产规 章制度、操作规程、安全风险告知、应急救援预案；吊篮控制 箱上安全警示标志存在损毁、模糊不清，作业现场没有设置安 全警示标志、没有配备劳动防护用品和应急救援设备；电器设 施不符合国家规范标准。作业现场存在多项事故隐患。 湛江恒立门窗公司没有依法落实安全生产主体责任，安全 管理完全缺失，对福文华府作业现场的安全生产工作未进行任 何安全管理。湛江恒立门窗公司没有设置安全生产管理机构或 者配备专职安全生产管理人员；没有建立全员安全生产责任制； 没有制定安全生产规章制度和操作规程；没有为满足安全生产 条件投入必需的资金；没有对从业人员进行安全生产教育和培 训；没有配备劳动防护用品和应急救援设备；没有建立安全风 险分级管控制度和采取相应的管控措施；没有向从业人员告知 作业现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急 措施；没有制定生产安全事故应急救援预案和开展应急救援演 练；没有与相关从业人员签订劳动合同，没有为在福文华府施 11 工的 2名从业人员缴纳保险费；调查期间未如实说明问题。 该公司向事故调查组提供的资料主要有如下：营业执照、 符某金与福文华府项目部签订的《天面、百叶、空调铝合金栏 杆合同工程分包合同》复印件、符某金身份证复印件和死者符 某南身份证复印件、公司从业人员的花名册（部分）、符某金妻 子李某向符某南进行支付工资的微信转账截图复印件等资料。 未能向事故调查组提供事故调查组所需要的其他资料。 3. 广东盈润工程管理有限公司 广东盈润工程公司成立福文华府 1号楼、2号楼监理组织 机构，项目总监为夏某光、专业监理工程师为陈某财、监理员 为王某喻。监理组织机构的人员未严格落实岗位职责，未审查 施工单位选择的分包单位的资格，未审查分包施工组织设计、 （专项）施工方案，未认真履行现场监理工作职责。未严格落 实该公司的安全生产规章制度、施工安全风险分级管控监理工 作制度、安全管理制度、危险性较大工程安全监理细则、安全 生产责任制及考核制度、安全生产管理机制、监理规划及安全 监理人员配置规定等相关制度；对电动吊篮的安装使用巡视检 查和旁站监督不到位。对事故电动吊篮安装使用等危险性较大 的分部分项工程专项施工方案审查不严格，未审查和督促湛江 恒立门窗公司、湛江高盛公司编制事故电动吊篮专项施工方案， 未对分包项目工程有效开展巡视检查和旁站监督，未及时发现 12 并制止现场作业人员违规行为。 该公司向事故调查组提供的资料主要有如下：营业执照、 工程监理资质证书、广东盈润工程管理有限公司组织机构图、 建筑工程监理单位派驻项目人员架构表、总监理师和专业监理 工程师的岗位职责、广东盈润工程管理有限公司员工招聘制度 及日常管理要求、（福文华府 1号楼、2号楼）监理规划、广东 盈润工程管理有限公司的员工工资表（2024年 6月、7月、8月、 9月）、社会保险费申报汇总表及其税收完税证明、《中华人民 共和国建筑工程施工许可证》、（李某平、肖路、夏某光、陈某 财、庞晓华等）有关人员的《建筑施工企业项目负责人安全生 产考核合格证书》、（夏某光、陈某财、王某喻等）有关人员任 命书及其劳动合同、《福文华府项目全过程咨询服务合同》等资 料的复印件。 （四）事故发生经过 2024年 8月 2日，湛江市恒立门窗有限公司派出工人符某 南、莫某松等 2人组成百叶窗班组将栏杆和百叶运往福文华府 工地进行安装工作。8月 17日符某金以月租 2000元向湛江云程 建筑设备租赁有限公司租赁了电动吊篮（双人操作型，高处作 业吊篮 ZLP630型），用于百叶安装的施工。8月 22日，侯某通 派人将该电动吊篮在福文华府工地完成安装，8月 23日投入使 用。符某南、莫某松等人没有高处作业证、电工证、吊篮操作 13 证等职业资格资质证书。 2024年 11月 4日 17时 55分左右，符某南与莫某松收工从 电动吊篮下来时，吊篮离地还有 20-30cm左右的时候停止。符 某南认为电动吊篮出现故障，叫莫某松从电动吊篮里下去收拾 工具，自己去查看在电动吊篮上的控制电箱。符某南在第二次 将电缆接头插入控制电箱进电接口时，身体变僵硬，身体变直。 莫某松发现后，叫了符某南几声，没有回应。事发现场只有符 某南、莫某松等两人，没有现场安全管理人员，莫某松大叫： “有人被电了”，并跑去关离事发地 12米左右的配电箱的开关 （经核实该配电箱并非吊篮供电线路）。莫某松跑回时发现符某 南已经倒在因当天下雨产生的小水洼中并没有任何反应。湛江 市高盛建筑工程有限公司安全员罗某杰、施工员韦某局、电工 黄某杨等人听到莫某松呼救后赶来参与应急救援处置工作，工 地其他人员陆续赶来事发现场，在电工黄某杨确认已经断电后， 众人将符某南搬至积水外。莫某松给符某南做了心肺复苏和人 工呼吸。18 时 3 分莫某松让周围的人用莫某松的手机拨打了 120的电话，湛江市 120紧急医疗救援指挥中心调派湛江岭南 骨科医院出车，湛江岭南骨科医院在 18时 4分接到指令，18时 6分出车，18时 15分到达事发现场，持续抢救约 40分钟后， 心电图仍显示一直线，19时 2分送达湛江中心人民医院，经积 极抢救 30分钟仍未恢复呼吸、心跳，19时 32分符某南被宣布 临床死亡。 14 （五）事故现场勘验情况 事故现场位于湛江市霞山区椹川大道北福文华府工地 2号 楼南侧空地。福文华府工地为一个座北朝南的建筑工地，工地 出入口朝南，2号楼位于工地中部，其西侧为 1号楼。2号楼南 侧空地地面有 1个升降电动吊篮和 2个未拼装在电动吊篮上的 吊篮箱体，吊篮整体为铁制，吊篮南侧围栏装有一个控制电箱， 电箱下方连接有三条电缆，部分电缆多处有胶布包扎的痕迹， 电箱外盖表面有五个按钮，打开电箱外盖，电箱内有一个漏电 开关及多个交流接触器，电箱内电器元件外观未见异常。在吊 篮篮内有一条黑色电线连接的黄色移动插座，该插座另一端与 吊篮电箱内的漏电开关上方进电接口连接，该插座接电没有经 过控制电箱里的漏电开关，该插座外表完整，外观未见损坏痕 迹，事发当天现场地面、升降电动吊篮及其上面附带的电缆均 为湿润状态。 电动吊篮的进电电缆的另外一端是穿过 2号楼 8楼的窗户 连接着放置在 2号楼 8楼阳台上的 380v临时配电箱（三级配电 箱），其中电动吊篮的进电电缆里的三条火线是连接着该临时配 电箱里漏电开关上方的保险丝熔断器下方出电接口，电动吊篮 的进电电缆里的零线是直接连接着该临时配电箱进电的电缆 （与二级配电箱直接连接的电缆）的零线接线端子上，电动吊 篮的进电电缆的接电没有经过该临时配电箱里的漏电开关。（如 15 图 1至图 6） 在事发现场电动吊篮底板上有工具包 1个，插电式电钻 2 把、充电式电钻 2把、百叶 1个、锤子 1把，角磨机 1把、角 磨机旧切割片 2个、安全带 2套、黑色小桶（桶内有电钻充电 器和螺栓）1个、水泥袋 1个、抹泥刀 1把、破损的手套 2双、 矿泉水瓶 2个、电动吊篮安全绳自锁器 1个、吊篮螺栓和膨胀 螺栓若干个等等。靠近事故电动吊篮旁边的未拼装的吊篮箱体 内有充电式电动扳手 1把，白色安全帽 1顶、矿泉水瓶 1个等 等。（如图 7至图 8） （六）天气情况 2024 年 11 月 4 日，气温最高 24℃，最低 20℃，白天雨， 晚上阴，北风 3 级。 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》（GB/T6721）规定，经核定，事故直接经济损失 143 万元。 16 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2024 年 11 月 4 日 18 时许符某南触电后，莫某松 18 时 3 分拨打了 120，18 时 43 分拨打了 110，湛江市 120 紧急医疗救 援指挥中心调派湛江岭南骨科医院出车，湛江岭南骨科医院在 18 时 4 分接到指令，18时 6 分出车，18 时 15分到达事发现场， 持续抢救约 40 分钟后，心电图仍显示一直线，19 时 2 分送达 湛江中心人民医院，经积极抢救 30 分钟仍未恢复呼吸、心跳， 19 时 32分被宣布临床死亡。 2024 年 11 月 4 日 19 时 34 分市公安局霞山分局海头派出 所接到市公安局 110 警情通知，立即开展警情处置。20 时 15 分市公安局霞山分局海头派出所保护事发现场，20 时 50 分湛 江市公安局霞山分局刑事侦查大队进行现场勘验。21 时 1 分霞 山区总值班室接市公安局霞山分局的事故情况书面汇报，21 时 12 分霞山区应急管理局接霞山区总值班室转来市公安局霞山分 局的事故情况书面汇报。霞山区应急管理局接到事故报告后向 霞山区住房和城乡建设局和海头派出所了解核实相关情况。23 时 4 分和 23 时 9 分霞山区应急管理局分别向湛江市应急管理局 和霞山区总值班室书面报告事故初步情况。11 月 5 日 0 时 21 分，霞山区住房和城乡建设局向霞山区应急管理局发来事故书 17 面报告和转发湛江市高盛建筑工程有限公司的书面事故快报。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，莫某松呼救和拉闸断电，并给符某南做心肺 复苏和人工呼吸，18 时 3 分莫某松手机拨打了 120，18 时 43 分拨打了 110。湛江市高盛建筑工程有限公司安全员罗某杰、 施工员韦某局、电工黄某杨等人闻讯赶来参与应急救援处置工 作。湛江岭南骨科医院在 18 时 4 分接到指令，18时 6 分出车， 18 时 15 分到达事发现场，持续抢救约 40 分钟后，心电图仍显 示一直线，19 时 2 分送达湛江中心人民医院，经积极抢救 30 分钟仍未恢复呼吸、心跳，19 时 32分被宣布临床死亡。 （三）医疗救治和善后情况 符某南经抢救无效死亡，湛江市高盛建筑工程有限公司已 对死者家属达成赔偿 143万元赔偿协议。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，湛江市霞山区的应急管理、公安等部门接到 报告后快速反应，及时上报事故信息。湛江岭南骨科医院 120 医护人员及时到达现场并全力救治伤员。在事故应急处置中无 次生灾害，无衍生事故发生。 湛江市恒立门窗有限公司和湛江市高盛建筑工程有限公司 在事故应急处置过程中存在以下问题： 18 湛江市恒立门窗有限公司和湛江市高盛建筑工程有限公司 未制定应急救援预案，没有落实生产安全事故报告的相关规定。 三、事故原因 事故调查组通过深入调查和研究论证作出以下事故原因分 析： （一）直接原因分析 1.人的不安全行为 符某南，安全意识淡薄，未取得高处作业证、电工证等特 种作业资格证，未按规定穿戴绝缘防护用品，违章冒险操作， 违规检查电动吊篮线路。 2.物或环境的不安全状态 事故现场电动吊篮电缆多处有粘贴胶带、电动吊篮电缆没 有接地线（PE线）、电动吊篮临时用电和吊篮内外接移动插座 的电线都没有经过漏电开关；下雨天潮湿的天气环境。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 1.公安部门现场勘验情况 根据《现场勘验检查工作记录》（湛霞公（刑）勘〔2024〕 990号）显示，公安部门对事故现场进行勘验，达到现场时， 19 死者已被送去湛江中心人民医院。经勘查，现场其余部位未见 异常。 2.医学机构鉴定情况 湛江中心人民医院提供的《居民死亡医学证明（推断）书》。 符某南的死因推断：呼吸心跳停止，直接死亡原因：呼吸心跳 停止，引起直接死亡原因的疾病或情况：电击伤。死亡调查记 录：患者因电击伤致神志不清 1.5 小时，现场心肺复苏 40min 后心电图仍显示一直线。由湛江岭南骨科医院送入。神志丧失， 双侧瞳孔散大固定，直径 6.0mm，对光反射消失，经积极抢救 30min仍未恢复呼吸、心跳，19时 32分被宣布临床死亡。 （三）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问等资料分析，可排除故意伤害， 突发灾害等因素影响。 （四）事故的间接原因分析 1.湛江市高盛建筑工程有限公司未严格履行施工单位安全 管理职责 （1）违法发包建筑工程项目。将福文华府的栏杆和百叶工 程发包给不具备相应资质或安全生产条件的符某金。未核实符 某金派来安装栏杆和百叶工人的从业资质。未将分包合同和事 故电动吊篮专项施工方案等审批文件提供给监理单位审核。调 20 查期间该公司相关人员未如实说明案情。 （2）未依法履行项目施工总承包安全管理职责。对危险性 较大的分部分项工程安全管理不到位；未编制事故电动吊篮的 专项施工方案；现场安全管理缺失；未设置明显安全警示标志； 安全巡查检查不到位；施工现场临时用电未采用 TN-S接零保 护系统，未严格实行“一机、一闸、一漏、一箱”制和三级配 电、二级保护，作业现场安全设施不符合国家规范标准，对电 动吊篮临时用电的违规行为视而不见，配电箱的安全检查流于 形式；安全生产和培训不到位；未及时发现并制止作业人员的 不安全的操作行为，未能及时消除生产安全事故隐患。 （3）未依法落实施工企业安全生产主体责任。未建立健全 并落实全员安全生产责任制；未制定安全生产事故应急救援预 案；没有给从业人员配备和工作相对应劳动防护用品。 2.湛江市恒立门窗有限公司未严格履行分包单位安全管理 职责 （1）违规承揽施工项目和公司安全管理混乱。湛江恒立门 窗公司及其主要负责人符某金不具备相应安全生产条件，符某 金以个人名义违规与湛江高盛公司福文华府项目部签订《天面、 百叶、空调铝合金栏杆合同工程分包合同》，承揽福文华府栏杆 和百叶工程；没有建立安全生产责任制、安全生产规章制度、 操作规程、建立安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排 21 查治理制度，现场安全管理缺失；没有设置安全生产管理机构 或者配备专职安全生产管理人员；没有配备劳动防护用品和应 急救援设备；没有设置安全警示标志；未保证本单位安全生产 投入，未为从业人员缴纳工伤保险和安全生产责任保险；调查 期间该符某金未如实说明案情。 （2）习惯性违章作业。长期放任作业人员在未取得相应的 特种作业资格证的情况下违规使用电动吊篮和要求作业人员自 行检查维修电气线路；作业人员乱拉乱接电线，以及随意使用 和移动电动吊篮；电动吊篮安装和移动完成后未进行检查验收， 违规投入使用。 （3）未按规定开展安全教育培训。上岗前现场作业人员未 按照规定开展安全教育培训和未经培训考核合格；未制定生产 安全事故应急预案，未定期组织演练；没有向从业人员告知作 业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措 施，未有效起到事故预防作用。 （4）现场隐患排查和安全管理不到位。未对电动吊篮进行 经常性维护、保养，并定期检测；现场安全管理缺失；未及时 发现并制止作业人员的不安全的操作行为，未能及时消除生产 安全事故隐患；作业人员未按规定穿戴防护用品。 3.广东盈润工程管理有限公司未认真履行工程监理单位安 全生产监理职责 22 （1）未审核分包项目开工条件。对违法承揽和分包建设项 目失察，未组织审核分包单位资格；未审查分包施工组织设计、 （专项）施工方案；放任分包项目私自开工。 （2）未认真履行现场监理工作职责。未严格落实该公司的 安全生产规章制度、施工安全风险分级管控监理工作制度、安 全管理制度、危险性较大工程安全监理细则、安全生产责任制 及考核制度、安全生产管理机制、监理规划及安全监理人员配 置规定等相关制度；对分包项目施工现场临时用电安全检查不 到位；落实分包项目现场监理工作职责不到位。 （3）对电动吊篮的安装使用巡视检查和旁站监督不到位。 对事故电动吊篮安装使用等危险性较大的分部分项工程专项施 工方案审查不严格，未审查和督促湛江恒立门窗公司、湛江高 盛公司编制事故电动吊篮专项施工方案，未对分包项目工程有 效开展巡视检查和旁站监督，未及时发现并制止现场作业人员 违规行为。 四、事故有关责任单位存在的主要问题 （一） 事故单位 1．湛江市高盛建筑工程有限公司。湛江高盛公司安全生产 法制意识和责任意识淡薄，安全风险识别严重缺位，安全管理 工作混乱，未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理。 23 湛江高盛公司的实际控制人与建设单位、设计单位、监理 单位的实际控制人相同；将福文华府的栏杆和百叶工程发包 给不具备相应资质或安全生产条件的单位或者个人，未对承包 单位的安全生产工作进行统一协调、管理，对承包单位以包代 管，包而不管，未对承包单位落实安全生产主体责任的情况和 安全生产状况组织和开展定期检查2；未建立健全并落实全员 安全生产责任制3；湛江高盛公司未与湛江恒立门窗公司签订 安全生产管理协议，也未在承包合同中对各自的安全管理职责 进行约定4；对危险性较大的分部分项工程安全管理不到位5； 《中华人民共和国建筑法》第三十四条 工程监理单位应当在其资质等级许可的监理范围内，承担工程监理 业务。 工程监理单位应当根据建设单位的委托，客观、公正地执行监理任务。 工程监理单位与被工程监理的承包单位以及建筑材料、建筑构配件和设备供应单位不得有隶属关系或者其他利害 关系。 工程监理单位不得转让工程监理业务。 《建设工程质量管理条例》第三十五条 工程监理单位与被监理工程的施工承包单位以及建筑材料、建筑构配件 和设备供应单位有隶属关系或者其他利害关系的，不得承担该项建设工程的监理业务。 《广东省建设工程监理条例》第十二条 监理单位及其监理工程师与被监理工程的设计、施工单位以及建筑材料、 建筑构件配件和设备供应单位有隶属关系或者其他利害关系的，不得承接该工程的监理任务。 2 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一、二款 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发 包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产 管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的 安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 3 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人 员、责任范围和考核标准等内容。 生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制 的落实。 4 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产 经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安 全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发 现安全问题的，应当及时督促整改。 5 《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十七条 施工单位应当对危大工程施工作业人员进行登记， 项目负责人应当在施工现场履职。 项目专职安全生产管理人员应当对专项施工方案实施情况进行现场监督，对未按照专项施工方案施工的，应 当要求立即整改，并及时报告项目负责人，项目负责人应当及时组织限期整改。 施工单位应当按照规定对危大工程进行施工监测和安全巡视，发现危及人身安全的紧急情况，应当立即组织 作业人员撤离危险区域。 24 未编制事故电动吊篮的专项施工方案6；现场安全管理缺失7； 没有设置安全警示标志8；施工现场临时用电未采用 TN-S接零 保护系统，配电线路未重复接地9；未严格实行“一机、一闸、 一漏、一箱”制和三级配电、二级保护 ；作业现场电动吊篮 6 《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十条 施工单位应当在危大工程施工前组织工程技术人员编 制专项施工方案。 实行施工总承包的，专项施工方案应当由施工总承包单位组织编制。危大工程实行分包的，专项施工方案可 以由相关专业分包单位组织编制。 《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十一条 专项施工方案应当由施工单位技术负责人审核签字、 加盖单位公章，并由总监理工程师审查签字、加盖执业印章后方可实施。 危大工程实行分包并由分包单位编制专项施工方案的，专项施工方案应当由总承包单位技术负责人及分包单 位技术负责人共同审核签字并加盖单位公章。 7 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条 生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应 急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵 守和安全措施的落实。 8 《中华人民共和国安全生产法》第三十五条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设 施、设备上，设置明显的安全警示标志。 9 《建筑施工易发事故防治安全标准》8.0.4 施工现场临时配电线路应采用三相四线制电力系统，应采用 TN-S 接零保护系统，并应符合下列规定： 1 配电电缆应包含全部工作芯线和用作保护零线或保护线的芯线，电缆线路应采用五芯电缆； 2 电缆线路应采用埋地或架空敷设，不得沿地面明设，并应避免机械损伤和介质腐蚀；埋地电缆路径应设方 位标志； 3 地下埋设电缆应设防护管，与开挖作业边缘的距离不应小于 2m;架空线路应采用绝缘导线，不得使用裸线， 并应沿墙或电杆作绝缘固定，架空线应架设在专用电杆上，不得架设在树木、脚手架及其他设施上； 4 配电线路应有短路保护和过载保护； 5 配电线路中的保护零线除应在配电室或总配电箱处作重复接地外，还应在配电线路的中间处和未端处作重 复接地，重复接地电阻不应大于 10Ω； 6 通往水上的岸电应采用绝缘物架设，电缆线应留有余量，作业过程中不得挤压或拉拽电缆线。 10 《建筑施工易发事故防治安全标准》8.0.5 配电系统应设置配电柜或总配电箱、分配电箱、开关箱，实行三 级配电，除应在未级开关箱内加漏电保护器外，还应在总配电箱再加装一级漏电保护器，总体形成两级保护，并 应符合下列规定： 1 配电柜应装设隔离开关及短路、过载、漏电保护器，电源隔离开关分断时应有明显的可见分断点； 2 配电箱、开关箱应选用专业厂家定型、合格产品，并应使用 3C认证的成套配电箱技术； 3 配电箱、开关箱应设置在干燥、通风及常温场所，不得装设在瓦斯、烟气、潮湿及其他有害介质的场所； 4 配电箱的电器安装板上应分设 N 线端子板和 PE 线端子板；N 线端子板应与金属电器安装板绝缘；PE 线端 子板应与金属电器安装板作电气连接；进出线中的 N线应通过 N线端子板连接；PE 线应通过 PE线端子板连接； 5 配电箱、开关箱的金属箱体、金属电器安装板以及电器正常不带电的金属底座、外壳等应通过 PE线端子 板与 PE 线作电气连接，金属箱门与金属箱体应通过采用编织软铜线作电气连接； 6 总配电箱和开关箱中两级漏电保护器的额定漏电动作电流和额定漏电动作时间应符合要求，漏电保护器的 极数和线数应与其负荷侧负荷的相数和线数一致； 7 配电箱、开关箱的电源进线端不得采用插头和插座作活动连接； 8 配电箱、开关箱应定期检查、维修；检查和维修时，应挂接地线，并应悬挂“禁止合闸、有人工作“停电 标志牌。停送电应由专人负责。 《建筑施工易发事故防治安全标准》8.0.6施工现场的用电设备应符合下列规定： 1每台用电设备应有各自专用的开关箱，不得用同一个开关箱直接控制 2台及 2台以上用电设备（含插座）； 开关箱应装设隔离开关及短路、过载、漏电保护器，不得设置分路开关； 2各种施工机具和施工设施应做好保护零线连接 ； 25 开关箱挂接没有经过漏电开关的移动插座；对湛江恒立门窗 公司福文华府电动吊篮作业人员安全生产和培训不到位，未在 规定时间内组织从业人员安全教育培训和确保培训考核合格； 未制定安全生产事故应急救援预案；没有配备劳动防护用品 ；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查制度，采取技术、 管理措施，及时发现并消除事故隐患，在事故调查中不如实 说明问题。 2.湛江市恒立门窗有限公司。吊篮的作业现场安全管理工 作严重缺失，现场几乎没有安全生产管理痕迹。作业现场没有 安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程、安全风险告 知、应急救援预案；吊篮控制箱上安全警示标志存在损毁、模 糊不清，作业现场没有设置安全警示标志、没有配备劳动防护 用品和应急救援设备；电器设施不符合国家规范标准。作业现 3 塔式起重机、施工升降机、滑动模板、爬升模板的金属操作平台、需设置避雷装置的物料提升机及其他高 耸临时设施，除应连接 PE线外，还应进行重复接地 ； 4对防雷接地的电气设备，所连接的 PE线应同时作重复接地； 5 对混凝土搅拌机、钢筋加工机械、木工机械、盾构机械等设备进行清理、检查、维修时，应首先将其开关 箱分闸断电，呈现可见电源分断点，并关门上锁。 《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）8.3.9 配电箱、开关箱内不得随意挂接其他用电设备。 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 《中华人民共和国安全生产法》第八十一条 生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与 所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准 的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职 工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负 有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条第二款 事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期 间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。 26 场存在多项事故隐患。 湛江恒立门窗公司未取得建筑施工企业安全生产许可证； 没有依法落实安全生产主体责任；对福文华府作业现场的安全 生产工作未进行任何安全管理，现场安全管理缺失。湛江恒 立门窗公司及其主要负责人符某金不具备相应资质和安全生产 条件，承揽福文华府栏杆和百叶工程；湛江恒立门窗公司没 有设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员； 没有建立全员安全生产责任制；没有制定安全生产规章制度 ；没有为满足安全生产条件投入必需的资金；没有配备劳 动防护用品；作业现场没有设置安全警示标志；没有建立 安全风险分级管控制度和采取相应的管控措施；雇佣符某南、 《中华人民共和国安全生产法》第二十条 生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或 者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条 生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应 急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵 守和安全措施的落实。 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或 者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款 矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生 产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人 员、责任范围和考核标准等内容。 生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责 任制的落实。 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法 规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、 人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款 生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投 入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金 投入不足导致的后果承担责任。 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准 的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 《中华人民共和国安全生产法》第三十五条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设 施、设备上，设置明显的安全警示标志。 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一、二款 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按 照安全风险分级采取相应的管控措施。 27 莫某松等人在没有电工证、高处作业证等特种作业证情况下从 事相关特种作业工作，没有对从业人员进行安全生产教育和 培训；没有向从业人员告知作业现场和工作岗位存在的危险 因素、防范措施以及事故应急措施；没有制定生产安全事故 应急救援预案和开展应急救援演练；未对电动吊篮进行经常 性维护、保养，并定期检测；没有为在福文华府施工的从业 人员缴纳保险费；调查期间未如实说明问题。 3. 广东盈润工程管理有限公司。作为福文华府项目的设计 单位和监理单位，广东盈润监理公司除了实际控制人与施工单 位、建设单位的实际控制人相同外，公司的主要负责人和实际 控制人分别为施工单位的股东之一广东禾地投资有限公司的股 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故 隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员 通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表 大会报告。 《中华人民共和国安全生产法》第三十条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安 全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 特种