关于公布霞山海景路26号附近路段湛江市中心城区水生态治理工地“12·17”一般淹溺事故调查报告的公告
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霞山海景路 26 号附近路段湛江市中心 城区水生态治理工地“12•17”一般 淹溺事故调查报告 （公示版） 编制单位：霞山海景路 26 号附近路段湛江市中心城区水 生态治理工地 “12·17”一般淹溺事故 调查 组 编制时间： 2024 年7 月12 日 I 目 录 一、事故基本情况 ................................................... 2 （一）工程概况 ............................... 2 （二）事故发生单位及相关单位概况 ............. 4 （三）事故发生单位安全管理情况 ............... 8 （三）事故发生经过 ........................... 9 （四）事故现场勘验情况 ...................... 11 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ............ 11 二、事故应急处置及评估情况 ........................................ 11 （一）生产经营单位事故应急处置经过 .......... 11 （二）其他单位事故应急处置评估 .............. 12 三、事故原因 ...................................................... 13 （一）事故原因分析 .......................... 13 四、 事故有关责任单位存在的主要问题 ................................ 15 （一） 事故单位 .............................. 15 （二） 有关监管部门 ......................... 16 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................ 17 （一）对事故责任人的事故责任认定和处理建议 .. 17 （二）对事故责任单位的责任认定和处理建议 .... 18 六、事故主要教训 .................................................. 20 II （一）安全生产法制意识、责任意识淡薄 ........ 20 （二）安全风险防范意识严重不足 .............. 20 （三）对承包单位安全管理缺失 ................ 20 七、事故整改和防范措施 ............................................ 20 （一）要树立底线思维，坚守安全生产红线 ...... 21 （二）要认真汲取事故教训，切实抓好安全管理 .. 21 （三）要进一步加强对发包工程安全管理工作 .... 22 1 霞山海景路 26 号附近路段湛江市中心城区水 生态治理工地“12·17”一般淹溺事故 调查报告（公示版） 2023 年 12 月 17 日凌晨，霞山海景路 26 号附近路段湛江 市中心城区水生态治理工地发生一起淹溺事故，（以下称“霞山海 景路 26 号附近路段湛江市中心城区水生态治理工地“12·17”一般 淹溺事故”），造成 1 人死亡，直接经济损失约 109 万元。 事故发生后，市、区领导高度重视，常务副市长黄明忠， 霞山区委书记聂兵、区长吴王铭等领导分别作出指示批示，要 求做好死者亲属抚恤工作，依法彻查原因，严肃追究责任，同 时举一反三，吸取教训，对全区类似安全隐患进行大排查大整 治。12 月 18 日，市安委办对该起事故进行挂牌督办。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第 493 号）的有关规定，12 月 19 日，霞山区人民政府依法授权霞 山区应急管理局（区安委办） 牵头成立事故调查组， 由区安委 办主任、区应急管理局党委书记、局长林智伟同志 任组长，区 纪委监委、区应急管理局、区总工会、市公安局霞山分局、 区 住房和城乡建设局等单位派人组成霞山海景路 26 号附近路段湛 江市中心城区水生态治理工地 “12·17”一般淹溺事故 调查组（以 下简称“事故调查组”）对事故进行调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 2 效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证和 检测鉴定，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济 损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总 结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，霞山海景路 26 号附近路段湛江市中心城区水 生态治理工地“12·17”一般淹溺事故 是一起一般生产安全责任事 故。 一、事故基本情况 （一）工程概况 湛江市中心城区水生态治理工程 EPC 工程建设单位为湛江 市城发生态环境投资有限公司，承包人 （联合体牵头单位） ：中 国建筑第五工程局有限公司 ，联合体成员方包括： 北京市政建 设集团有限公司、中国能源建设集团广东电力设计研究院有限 公司、湛江市规划勘测设计院有限公司。 工程总承包合同的合 同价（含税）为 971696943.00 元，工程地点：覆盖湛江市的赤 坎区、霞山区、麻章区、经开区等中心城区。 该工程项目 中的 湛江市霞山区及麻章区 的施工建设由北京市政集团建设集团有 限责任公司承建， 内容主要包括： 霞山区和麻章区的 地块雨污 分流改造工程、市政管网完善工程（包括新建排水管道、雨污 3 错混接整改、局部清淤、修复重建等） 、河道综合整治工程（包 括生态补水、河渠清淤、局部拓宽、 挡潮闸等）。《湛江市中心 城区水生态治理工程 EPC 工程总承包合同》的签订时间为 2023 年9 月16 日，合同工期：计划开始现场施工日期为2023 年9 月 16 日，计划竣工日期为2024 年1 月13 日。2023 年9 月28 日， 北京市政建设集团有限责任公司将 所承包的 管道清淤、管道修 复等分项工程以 专业分包 的形式发包 给海南广仪建筑工程有限 公司，并签订《建设工程施工专业分包合同》 ，合同工期：计划 开工日期为 2023 年 11 月 15 日，计划完工日期为 2024 年 1 月 15 日。 2023 年11 月9 日，湛江市住房和城乡建设局向湛江市城发 生态环境投资有限公司发出《关于湛江市中心城区水生态治理 工程 EPC 工程总承包项目申请开工的复函》 ，同意先行开展建设 相关工作， 并要求湛江市城发生态环境投资有限公司须组织完 成以下工作：一、 湛江市城发生态环境投资有限公司 负责组织 各参建责任主体单位（建设、勘察、设计、施工、监理单位） 依法履行工程项目的质量安全法定责任。二、各参建责任主体 单位应按照法律法规及相关技术规范组织实施，并严格按照经 审查合格的施工图进行施工建设，主动接受有关部门的监督管 理。三、 湛江市城发生态环境投资有限公司 应履行承诺，按照 《湛江市住房和城乡建设局关于印发分阶段办理施工许可证改 革工作方案的通知》 （湛部规 2022-37）有关规定补齐相关施工 4 报建资料办理施工许可证。 （二）事故发生单位及相关单位概况 1.海南广仪建筑工程有限公司 海南广仪建筑工程有限公司（以下简称“海南广仪公司” ） 成立于 2021 年 1 月 22 日，社会信用代码：91460000MA5TUM6T15， 注册地位于海南省海口市秀英区长流镇长滨路华侨城曦海岸一 区 17 栋 707，法定代表人为康某平。经营范围包括许可项目： 房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建设工程设计；住 宅室内装饰装修；建筑劳务分包；建设工程施工；建筑智能化 工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展 经营活动）一般项目：对外承包工程；承接总公司工程建设业 务；工程管理服务；建筑材料销售；建筑用钢筋产品销售；家 用电器安装服务；金属门窗工程施工；金属结构销售；专业设 计服务；土石方工程施工 ；市政设施管理；建筑物清洁服务； 五金产品批发；五金产品零售；有色金属合金销售；环境保护 专用设备销售；再生资源加工；资源循环利用服务技术咨询； 环境保护监测；环保咨询服务；环境监测专用仪器仪表销售； 环境保护专用设备制造；生态资源监测；自然生态系统保护管 理；水利相关咨询服务；生态环境材料销售；园林绿化工程施 工；管道运输设备销售；建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑 用金属制品制造；机械设备租赁（除许可业务外，可自主依法 5 经营法律法规非禁止或限制的项目） 。注册资本：1,000 万。营 业期限 ：2021 年 1 月 22 日 至 无固定期限。海南广仪公司是湛 江市中心城区水生态治理工程 EPC 工程专业分包单位，分包的 工程项目主要是清淤及修复管道。霞山海景路 26 号附近路段湛 江市中心城区水生态治理工地 “12·17”一般淹溺事故 的死者为该 公司的工作人员。 2. 北京市政建设集团有限责任公司 北京市政建设集团有限责任公司（以下简称“北京市政公 司” ）成立于2000 年 12 月 8 日，社会信用代码：91110000722617424D， 法定代表人：汪某，注册地址：北京市西城区南礼士路 17 号。 营业期限：2000 年 12 月 8 日至 2050 年 12 月 7 日，注册资本金 10 亿元。经营范围：加工、制造水泥制品、沥青混凝土、市政 工程机械设备；对外派遣本行业工程、生产及服务的劳务人员； 工程勘察；工程设计；可承担各类型工业、能源、交通、民用 等建设项目的施工总承包；承包各类型市政公用工程、各级公 路工程和桥梁、隧道工程、各类型工业与民用建设项目及各类 型建筑的施工；监理和技术咨询；技术开发、技术转让、技术 服务；技术检测；安装机电设备；销售钢材、木材、水泥制品、 沥青混凝土、建筑材料、钢模板、市政工程机械设备；租赁维 修建筑工程机械设备；房地产开发；出租商业用房；出租办公 用房；物业管理；建筑物清洁服 务；承包本行业国外工程和境 内外资工程及工程所需设备、材料的出口； 按国家有关规定在 6 国（境）外开办企业；自营和代理除国家组织统一联合经营的 16 种出口商品和国家实行核定公司经营的 14 种进口商品以外的 商品及技术的进出口业务；开展 “三来一补”进料加工业务；经 营对销贸易和转口贸易；城市园林绿化；项目投资；投资管理。 （市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经 批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动； 不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。 北京市政公司是湛江市中心城区水生态治理工程 EPC 工程总承 包联合体成员 单位之一。北京市政公司湛江市中心城区水生态 治理工程 EPC 工程项目组织架构为项目经理何某鹏、项目副总 指挥谢某平、项目生产经理罗 某程、执行经理魏 某、项目总工 程师迟某利。下设 5 部一室，分别为经营财务部、安全保卫部、 施工测量部、技术质量部、机械物资部、综合办公室。 3.广东省建筑工程监理有限公司 广东省建筑工程监理有限公司 （以下简称“广东建筑监理 公 司 ” ）成立于 1992 年 10 月 10 日 ， 社 会 信 用 代 码 ： 914400001903464231。法定代表人：黄某中。注册地址：广东省广州 市荔湾区流花路 85 号。经营范围：工程管理服务;招投标代理服 务;政府采购代理服务 ;采购代理服务 ;建设工程监理 ;工程造价咨 询业务。注册资本：3,000 万。营业期限 ：1992 年 10 月 10 日至 无固定期限 。广东建筑监理公司是湛江市中心城区水生态治理 工程 EPC 工程监理单位。2023 年 10 月 18 日，湛江市城发生态 7 环境投资有限公司与广东省建筑工程监理有限公司签订《建设 工程监理合同》 。监理费合同价：11258695.8 元（工期延误不增 加监理费用，最终价格依据合同结算条款执行） 。 4.湛江市城发生态环境投资有限公司 湛江市城发生态环境投资有限公司 （以下简称“城发生态 公司” ）成立于 2022 年 04 月 15 日，是湛江市城市发展集团有限 公司的下属单位， 社会信用代码： 91440800MABLN8978A。注册地 位于湛江市赤坎区海滨大道北以西湛江国际会展中心 102-118 室， 法定代表人为李 某龙。经营范围包括一般项目：以自有资金从 事投资活动；市政设施管理；城市绿化管理；城市公园管理； 专业保洁、清洗、消毒服务；园林绿化工程施工；污水处理及 其再生利用；再生资源回收（除生产性废旧金属） ；再生资源销 售（以上两项不含危险化学品、危险废物及其它法律法规禁止 和限制经营的物资，市区内不得设立废品收购站） ；防洪除涝设 施管理；固体废物治理；建筑物清洁服务；城乡市容管理；打 捞服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展 经营活动）许可项目：城市生活垃圾经营性服务；公路管理与 养护；道路危险货物运输（依法须经批准的项目，经相关部门 批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件 或许可证件为准） （一址多照）。注册资本：3000 万。营业期限 ： 2022 年 4 月 15 日至 无固定期限。城发生态公司是湛江市中心城 区水生态治理工程 EPC 工程建设单位。根据湛江市中心城区水 8 生态治理工程组织架构图， 项目负责人为李 某，投资控制及报 建管理专员欧 某坜，合同及招标管理专员康 某博，施工现场管 理专员及技术顾问梁 某虎，设计管理专员孙 某琦，信息管理专 员陈某园。 （三）事故发生单位安全管理情况 1. 海南广仪建筑工程有限公司 该公司未向总承包单位和监理单位报备擅自在夜间施工。 工作人员违规进入有限空间危险作业。 海南广仪公司未能提供 吸污车等安全设备的经常性维护、保养 及定期检测的有关记录。 未对施工过程中的安全风险进行评估，安全生产隐患排查不彻 底，未履行好其相关安全生产法定职责。 未按照有限空间作业 的管理规定做好安全防范措施。 2. 北京市政建设集团有限责任公司 安全风险认识不足，未 有效落实对专业分包公司的安全生 产管理责任 。虽与北京市政公司 安全员赵 某永等人签订《安全 员安全生产责任书》 ，事发时，赵某永并未及时掌握施工班组的 施工情况，未在场作业监护 ，事故发生时 北京市政公司 没有工 作人员在施工现场。根据提供的《班组班前安全活动记录》 ，存 在允许夜间凌晨施工的现象，对 施工审批把关不严 ，导致施工 班组人员可能存在先干活再补手续的侥幸心理。 该公司未能提 供与谢某永所在班组的所有人员的安全生产责任书和考核标准 ， 9 对海南广仪公司的安全生产分包责任监督不到位。 3.广东省建筑工程监理有限公司 未对专业分包公司的施工作业的 安全风险进行评估，安全 生产隐患排查不彻底。 未有效落实对专业分包公司的安全生产 管理责任。 4.湛江市城发生态环境投资有限公司 对承包单位的安全生产监督不到位，缺乏对分包单位的施 工安全进行直接监管，未能督促承包单位加强对分包单位的安 全隐患的排查整改，未能提供对安全生产检查发现和整改的问 题的复查记录，安全隐患问题整改难以形成有效的闭环管理。 （三）事故发生经过 为按照分包合同完成， 海景路海景小区门口的污水管道修 复工作，2023 年 12 月 16 日 20 时许，海南广仪公司班组长刘某 及海南广仪公司安全员姚 某一起带领谢某永等人在海景路海景 小区门口的污水井（井口直径约 70cm）准备开始进行管道修复 作业（其主要作业内容为：紫外光固化修复） 。刘某、谢某易、 谢某林、谢某、刘某元、刘某华与谢某永为一组，在海景路海 景小区门口相互配合作业。 为了赶工程进度，安全员 姚某及班 组人员没有通知到项目部工程部负责人，准备先干活，在第二 天（12 月 17 日）再去汇报并补上夜间施工审批表。 2023 年 12 月 16 日 22 时 30 分左右，打开通风机进行通风 10 作业。2023 年 12 月 16 日 23 时 10 分许，管道上下游完成气囊 封堵及维修管段内污水抽干作业，开始正式施工。2023 年 12 月 17 日 1 时 30 分许，由于所修复的管道管径（污水管直径约 40cm） 较小且管道因沉降发生管节错位， 管道破损部位较大， 致使紫 外线自动化控制设备无法完成紫外线光固化修复，需对破裂处 进行人工预处理。 这时天气突然变冷，施工的工人 因没有想到 会干这么晚， 想要吃饭 但没有准备饭 ，安全员 姚某就离开施工 现场去给工人们买夜宵。 2023 年 12 月 17 日 2 时许，班组决定把活干完，这样第二 天就可以换其他地方干活了。 谢某永体型最为瘦小 ，于是进入 管内对破裂处进行人工预处理 （需要人工下去排污管内将管道 内的石头等杂物捡出来清理干净）。谢某永进入管内对破损部位 进行预处理修复作业。2 时 20 分许，吸污车突然故障停机，管 道内瞬间涌水， 谢某永未能及时退出至井口，被困在井内管道 中。约 2 时 28 分，事故发生后，刘某立即拨打 110、119、120 等电话并电话通知安全员 姚某。其余人利用配备的应急抽水泵 抽水大约 1 分半钟作业将井内涌水全部排出，但因管道狭小无 法将工人谢某永拉出。2 时 30 分许，霞山区消防救援大队到达 事故现场开展救援工作，4 时 03 分救援人员将谢某永于从井内 救出，120 医护人员马上进行现场抢救，至 4 时 53 分许，医护 人员停止抢救，并宣布谢某永临床死亡。 11 （四）事故现场勘验情况 事故现场位于霞山区海景路海 宁社区康源门诊部 门口附近， 工人谢某永在距离污水井井口约 3 米处的破裂的污水管处开展 人工预处理时。12 月 17 日上午 9 时 15 分许，事故调查人员对 事发井位进行勘察时，作业 设备已经撤离，井位已恢复正常使 用。经现场勘察，井深约 2.8 米，水深约 0.9 米，井口直径约 70 厘米，下水道水管管口直径约 40 厘米，下水道水管上方距地面 距离约 2 米。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》 （GB/T6721）规定，经核定，事故直接经济损失约 109 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）生产经营单位事故应急处置经过 2023 年12 月17 日2 时20 分许，吸污车突然故障停机，管 道内瞬间涌水， 谢某永未能及时退出至井口，被困在井内管道 中。约 2 时 28 分，事故发生后，刘某立即拨打 110、119、120 等电话并电话通知安全员 姚某。其余人利用配备的应急抽水泵 抽水大约 1 分半钟作业将井内涌水全部排出，但因管道狭小无 12 法将工人谢某永拉出。2 时 30 分许，霞山消防救援大队到达事 故现场开展救援工作。2 时 36 分，120 到达事故现场。约 2 时 40 分，110 到达事故现场。2 时 45 分，安全员姚某到达现场。 姚某给项目部领导北京市政公司生产经理罗 某程、执行经理魏 某打电话并报告事故情况。3 时 10 分，罗某程、魏某到达事发 现场，并将事故现场情况电话汇报给北京市政公司项目经理何 某鹏。约3 时20 分，呼叫患者无应答。3 时30 分，北京市政公 司项目经理何某鹏到达事发现场。3 时 40 分许，区应急管理局 到达事故现场进行处置。4 时 03 分救援人员将谢某永于从井内 救出，120 医护人员马上进行现场抢救，至 4 时 53 分许，医护 人员停止抢救，并宣布谢某永临床死亡。 （二）其他单位事故应急处置评估 事故发生后，湛江市霞山区 的应急管理、 消防救援 、卫生 健康、公安等部门接到报告后快速反应，及时上报事故信息。 广东医科大学附属第二医院 120 医护人员及时到达现场并全力 救治伤员。本次事故应急处置工作各部门协调联动，密切配合， 工作开展安全有序，信息报送及时。本次事故现场救援处置措 施得当，信息发布及时，善后工作有序，在事故应急处置中无 次生灾害，无衍生事故发生。 13 三、事故原因 事故调查组通过深入调查和研究论证作出以下事故原因分 析： （一）事故原因分析 1. 谢某永的死亡原因分析 （1）2023 年 12 月 17 日，湛江市霞山区，阴天，最高气温 18℃， 最低气温 9℃，东北风 3 级， 相对湿度 78%。当天没有 强风强降雨及其他灾害性天气。本次事故可排除自然灾害因素 所致。 （2）根据公安部门提供的对有关人员的询问资料，暂未发 现事故与有人涉嫌故意伤害有关。 （3）根据广东医科大学附属医院第二医院提供的《居民死 亡医学证明（推断）书》，谢某永的死亡推断：窒息，直接死亡 原因：因淹溺而引起窒息，根本死亡原因：其他特指的淹溺。 （4）综合以上 3 点，事故调查组认为已经足以认定谢某永 在有限空间内淹溺窒息是导致死亡的直接原因。 2.事故直接原因 海南广仪公司员工 谢某永在有限空间 内危险作业， 违规进 入直径 40 厘米的排污管道内（离管口 3 米处）进行施工，吸污 车突发故障未能及时排出管内积水，导致 谢某永在管道而被困 14 溺水是本次事故的直接原因。 3.事故的间接原因 （1）海南广仪公司工作人员未经施工报备和审批的情况下， 擅自施工并违反施工的相关操作规程和安全 生产管理制度，擅 自下井作业。班组安全员离开施工现场、监护人员未在场等进 行全程陪同监护。 （2）海南广仪公司未能通过安全生产教育和培训，保证从 业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制 度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，知悉自身在 安全生产方面的权利和义务。 对作业人员安全教育培训、安全 技术交底流于形式。致使作业人员安全意识、安全知识严重缺 乏，对有限空间危险危害因素、事故应急处理措施的了解和认 知不足。未向施工现场提供施工图纸、施工组织设计、专项施 工方案，施工现场无专业技术人员，导致施工现场工人盲目施 工。 （3）海南广仪公司项目安全监管责任不到位， 为了赶工程 进度，夜间施工未 履行报备的义务和相关工作职责。海南广仪 公司未完全履行安全监管职责对施工 现场进行全程监管 ，未及 时加强施工设备的维护和保养，未能及时发现和整改事故安全 隐患。 （4）海南广仪公司等单位针对有限空间作业安全意识认识 不足，未有针对性开展有限空间作业应急演练，事故发生时缺 15 乏有效的应急救援方案，导致错过最佳的救援时机。 （5）城发生态公司、北京市政公司、 广东建筑监理公司等 单位，贯彻执行上级部门工作部署不力，对涉事项目安全监管 不到位， 未完全履行安全生产有关职责， 未及时跟踪并 掌握海 南广仪公司的 项目施工动态，未及时派员全程加强施工安全监 督管理，未加强安全生产巡查力度，未及时发现和整改事故安 全隐患。 四、事故有关责任单位存在的主要问题 （一） 事故单位 1. 海南广仪建筑工程有限公司 。未服从总承包单位的安全 生产管理， 应对本次 生产安全事故的 发生承担主要责任。 未提 供本单位所 建立任何安全管理制度和操作规程， 未按照总包项 目部制定的《管道检测与修复方案》施工， 指定未能有效履行 安全监督责任 的工作人员负责安全管理工作，违章指挥、违规 操作；未组织制定员工安全生产教育和培训计划 ；未组织制定 并实施事故应急救援预案 ；未对现场施工进行全程监护， 在施 工人员不完全具备相关作业知识 、技能和作业情况下擅自进入 有限空间；未加强安全生产巡查力度 ，未及时发现和整改事故 安全隐患。 违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第 16 一款第五、六项的规定 1和《中华人民共和国安全生产法》第 五十七条的规定2。 2．北京市政建设集团有限责任公司 。该单位未能及时发现 海南广仪公司存在不服从管理的行为 ，未能及时阻止海南广仪 公司的违规作业行为，根据《建设工程安全生产管理条例》第 二十四条，应对海南广仪公司的分包工程的安全管理承担连带 责任3。 3. 广东省建筑工程监理有限公司 。未认真审核施工单位施 工组织能力、安全生产制度、施工组织设计和危险性较大分项 分部工程专项方案，未有效开展安全生产巡视和旁站监督。 （二）有关监管部门 1.湛江市霞山区海滨街道办事处 2023 年 10 月 24 日，湛江 市中心城区水生态治理工程 EPC 工程海滨片区项目进场施工前， 为确保工程项目的安全有序开展， 邀请粤海水务投资集团有限 公司、区住建局、区城综局等相关负责人、北京市政建设集团 有限责任公司相关人员、相关行业部门负责人、街道班子成员、 1 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五、六项 生生产经营单位的安全生产管理机构以 及安全生产管理人员履行下列职责: （五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进 安全生产管理的建议； （六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为； 2 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵 守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 3 《建设工程安全生产管理条例》第二十四条 建设工程实行施工总承包的，由总承包单位对施工现场的 安全生产负总责。 总承包单位应当自行完成建设工程主体结构的施工。 总承包单位依法将建设工程分包给其他单位的，分包合同中应当明确各自的安全生产方面的权利、义务。总 承包单位和分包单位对分包工程的安全生产承担连带责任。 分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理，分包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承担 主要责任。 17 社区书记等召开海滨街道水生态治理工作协调会 ，在会上街道 办分管领导要求施工单位要做好安全生产管理工作 。项目施工 过程中，街道办主任及相关领导多次带领街道工作人员、物业 代表到各施工现场监督检查项目推进工作。 2.湛江市霞山区住房和城乡建设局 湛江市中心城区水生态 治理工程 EPC 工程未向该局申请领取施工许可证，该局已按照 单位职能履行“负责本局核发施工许可建筑工程质量和安全、文 明施工的监管及项目的竣工验收备案工作”。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故责任人的事故责任认定和处理建议 1.谢某永，男，汉族，47 岁，湖南省新邵县人 ，在有限空 间内危险作业，违规进入直径 40 厘米的排污管道内（离管口 3 米处）进行施工， 鉴于谢某永已在事故中死亡， 建议不予追究 其责任。 2.姚某海 ，男，海南广仪建筑工程有限公司湛江市中心城 区水生态治理工程 EPC 工程—管道清淤、管道修复专业分包项 目负责人。未严格落实岗位安全管理职责，对施工现场的安全 生产监督检查不到位， 对事故发生负有责任 ，建议由湛江市霞 山区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》 《中华人民 共和国行政处罚法》的有关规定 对其进行行政处罚立案调查处 18 理。 3.何某鹏 ，男，北京市政建设集团有限责任公司湛江市中 心城区水生态治理工程 EPC 工程项目经理。未严格落实岗位安 全管理职责，对分包施工单位施工现场进行安全生产监督检查 不到位， 对事故发生负有责任， 建议由湛江市霞山区应急管理 局依照《中华人民共和国安全生产法》 《中华人民共和国行政处 罚法》的有关规定对其进行行政处罚立案调查处理。 （二）对事故责任单位的责任认定和处理建议 1.海南广仪建筑工程有限公司 施工前未按规定向总承包单 位报备， 不服从总承包单位的安全生产管理， 违反《建设工程 安全生产管理条例》第二十四条第四款的规定 4，应承担本次 事故的主要责任。 该公司落实安全生产主体责任不到位，履行 安全生产工作职责不到位，上岗前未对临时雇请从业人员进行 安全生产教育培训和技术交底 ，其行为违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十八条第一款的规定 5。施工中，安全管 理人员对施工现场安全落实不到位，未及时发现并消除淹溺生 产安全事故隐患，违反了《城镇排水管道维护安全技术规程》 （CJJ6-2009）第 5.1.4 条6和《中华人民共和国安全生产法》第 4 《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第四款 分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理，分 包单位不服从管理导致生产安全事故的，由分包单位承担主要责任。 5 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和 培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安 全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的 从业人员，不得上岗作业。 6 《城镇排水管道维护安全技术规程》（CJJ6-2009）第5.1.4 条 维护作业单位必须制定井下作业安全生 19 四十一条第二款的规定 7。该公司对本 起生产安全事故 的发生 负有责任 ，建议湛江市霞山应急管理局依照《中华人民共和国 安全生产法》 《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定对其进 行行政处罚立案调查处理。 2.北京市政建设集团有限责任公司 该单位未能及时发现海 南广仪公司存在不服从管理的行为，未能及时阻止海南广仪公 司的违规作业行为 。根据《建设工程安全生产管理条例》第二 十四条的规定，应对海南广仪公司的分包工程的安全管理 和本 次事故的发生 承担连带责任 ，建议湛江市霞山应急管理局依照 《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条等规定和 《中 华人民共和国行政处罚法》 的有关规定 对其进行行政处罚立案 调查处理。 3. 广东省建筑工程监理有限公司 未督促施工单位落实有限 空间作业 过程有人监护旁站的要求，监理人员 未及时发现分包 公司存在 的安全隐患问题，未能针对专业分包公司的有限空间 作业，采取有效的安全监管措施。 建议湛江市霞山区住房和城 乡建设局依照《中华人民共和国建筑法》 《中华人民共和国行政 处罚法》等有关法律规定对其进行行政处罚立案调查处理。 产责任制，并在作业中落实。 7 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐 患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通 过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时 向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 20 六、事故主要教训 （一）安全生产法制意识、责任意识淡薄 海南广仪公司主要负责人及其他负责人 没有对《中华人民 共和国安全生产法》和国家有关安全生产的方针政策进行学习， 对《中华人民共和国安全生产法》关于生产经营单位的安全生 产保障等有关规定没有认知，没有依法履行安全生产工作职责。 （二）安全风险防范意识严重不足 海南广仪公司 、北京市政公司等单位 未对作业环境的安全 风险进行辨识和采取管控措施，相关单位作业现场安全设施缺 失；没有开展有限空间辨识和管理；没有依法落实生产经营单 位安全生产主体责任。 （三）对承包单位安全管理缺失 城发生态公司 、广东建筑监理公司 未将承包单位 、承租单 位纳入本单位的安全生产管理体系和未对承包单位的安全生产 工作进行统一协调、管理，对承包单位以包代管，一包了之的 问题十分突出。 七、事故整改和防范措施 为深刻反思事故，吸取事故教训，严格落实企业安全生产 21 主体责任，从源头上防范事故发生。生产经营单位要认真排查 存在的问题，制定并落实整改措施，防范类似事故发生，消除 隐患，提出如下措施建议： （一）要树立底线思维，坚守安全生产红线 各有关单位 要切实汲取事故教训，始终坚持安全生产高标 准、严要求，立即在全系统范围内开展一次隐患排查治理活动， 所有工程项目必须满足安全规定和条件。要严格落实主管部门 的监管责任，依法依规、严管严抓，确保各项安全管理制度得 到有效落实，严防同类事故再次发生。 （二）要认真汲取事故教训，切实抓好安全管理 各有关单位 要认真分析事故原因，总结教训，进一步强化 安全生产责任制落实。要针对市政工程的重点场所、重点部位、 关键环节组织专业性检查，做到重点突破、标本兼治。要加大 安全标准规程、规章制度的落实力度，全面提升安全生产管理 水平。 海南广仪建筑工程有限公司要深刻吸取本次事故教训，要 严格遵守法律、法规，严格落实企业安全生产主体责任，严禁 未经审批同意擅自施工的行为；要加强对施工现场的安全管理 力度，不断提高现场监管能力，特别是有限空间等风险较大作 业现场的管控，督促工人严格遵守安全生产规章制度和操作规 程，提高一线管理人员管理水平，提高员工安全意识，认真排 22 查治理安全生产隐患，督促从业人员严格按照施工方案和操作 规程作业；及时发现和消除生产安全隐患，防止类似事故再次 发生。 北京市政 建设集团有限责任 公司要认真履行施工单位法定 安全生产职责，要深刻剖析本次事故发生的原因，特别是现场 管理上存在的不足，举一反三，采取切实可行的强有力措施， 加强现场安全管理。要按照危险性较大的分部分项工程管理规 定，严格建设工程专项施工方案编制、论证、审批程序，落实 专项施工方案提出的各项措施；要严格从业人员安全教育培训 和安全技术交底，提高从业人员自我保护意识和安全操作技能， 杜绝“三违”现象的发生；要深入开展安全生产隐患排查治理， 要做好事故防范措施，坚决遏制事故再次发生。 广东建筑监理公司要强化监理职责，严格落实《中华人民 共和国建筑法》 《建设工程安全生产管理条例》等法律法规和工 程建设强制性标准，提高工程监理现场控制能力，规范施工现 场安全管理，扎实做好安全生产隐患排查工作，第一时间提醒 并督促施工单位及时消除隐患问题。 （三）要进一步加强对发包工程安全管理工作 各有关单位 严格做好承包单位各类资质审查，依法依规及 时签订承包合同和安全协议，督促承包商落实好安全生产主体 责任；从规范现场监管入手，不断强化制度约束，加大承包商 23 考评力度，发现承包商的违规作业行为必须及时制止。 湛江市 城发生态环境投资有限公司要认真履行建设单位的安全生产管 理职责，加强对承包、 承租单位的安全生产工作统一协调、管 理，定期进行安全检查，对发现生产安全问题，要及时督促整 改。 附件：1.事故调查证据清单 2.事故调查组成员意见签名表