关于公布湛江广医眼镜连锁企业有限公司霞山海昌分公司“9·20”一般高处坠落事故调查报告的公告
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湛江广医眼镜连锁企业有限公司 霞山海昌分公司“9·20”一般 高处坠落事故调查报告 （公示版） 编制单位：湛江广医眼镜连锁企业有限公司霞山海昌分公司 “9·20”一般高处坠落事故调查组 编制时间：2024 年7 月11 日 — 2 — 目 录 一、事故基本情况 .................................................................................... 5 （一）事故发生单位及相关单位概况 ............................................ 5 （二）事故发生单位安全管理情况 ................................................ 7 （三）事故发生经过 ........................................................................ 9 （四）事故现场情况 ...................................................................... 12 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 .......................................... 12 二、事故应急处置及评估情况 .............................................................. 12 （一）生产经营单位事故应急处置经过 ...................................... 12 （二）其他单位事故应急处置评估 .............................................. 13 三、事故原因 .......................................................................................... 13 （一）事故原因分析 ...................................................................... 13 四、 有关责任单位存在的主要问题 ..................................................... 15 （一）事故单位 .............................................................................. 15 （二）有关监管部门 ...................................................................... 18 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ...................................... 19 （一）因在事故中死亡建议不予追究责任人员（1 人） .......... 19 （二）建议移送司法机关处理的人员（1 人） .......................... 19 — 3 — （三）建议进行行政处罚立案调查的人员（2 人） .................. 21 （四）建议进行行政处罚立案调查的单位（1 个） .................. 22 （五）其他处理建议 ...................................................................... 23 六、事故主要教训 .................................................................................. 24 （一）安全生产法制意识、责任意识淡薄。.............................. 24 （二）安全风险防范意识严重不足。 .......................................... 24 （三）对承包单位安全管理缺失。 .............................................. 24 七、事故整改和防范措施 ...................................................................... 24 （一）切实增强安全发展理念和安全红线意识。 ..................... 24 （二）切实加大安全隐患排查治理工作力度。 ......................... 25 （三）堵塞安全管理漏洞，加强承包单位安全管理。 ............. 25 — 4 — 湛江广医眼镜连锁企业有限公司霞山海昌 分公司“9·20”一般高处坠落 事故调查报告（公示版） 2023 年9 月20 日15 时30 分许，位于湛江市霞山区海昌路 5 号的湛江广医眼镜连锁企业有限公司霞山海昌分公司店铺装修 现场发生一起高处坠落事故（以下称“湛江广医眼镜连锁企业 有限公司霞山海昌分公司“9·20”一般高处坠落事故”），造 成1 人死亡，直接经济损失约 109 万元。 事故发生后，市、区领导高度重视，常务副市长黄明忠， 霞山区委书记聂兵、区长吴王铭等领导分别作出指示批示，要 求做好死者亲属抚恤工作，依法彻查原因，严肃追究责任，同 时举一反三，吸取教训，对全区类似安全隐患进行大排查大整 治。9 月26 日，市安委办对该起事故进行挂牌督办。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）的有关规定，9 月 22 日，霞山区人民政府依法授权霞 山区应急管理局（区安委办） 牵头成立事故 调查组， 区安委办 主任、区应急管理局党委书记、局长林智伟同志 任组长，区 纪 委监委、区应急管理局、区住房和城乡建设局、区总工会、市 公安局霞山分局、湛江 经开区应急管理局等有关单位负责同志 参加的湛江广医眼镜连锁企业有限公司霞山海昌分公司“9·20” 一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”）。 — 5 — 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取 证和检测鉴定，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接 经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任 人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题， 总结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。 经调查认定， 湛江广医眼镜连锁企业有限公司霞山海昌分 公司“9·20”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.黄某春、庄某八个体施工单位 黄某春与庄某八从 2021 年开始，两人以个人的名义承包装 修工程项目中与木工有关的工作。在承包装修工程时，由 黄某 春签定承包合同，承包工程所得款项扣除材料费、餐费及其他 成本费用后，由 黄某春和庄某八平分。黄某春、庄某八组成的 个体施工单位通常只有黄某春和庄某八两人，最多人时有 3 名 合伙人。此个体施工单位在遇到技术难度较大的施工作业时， 会以“日工”的形式聘请他人参与施工。根据 庄某八家属提供 的记账资料可证明 庄某八与黄某春平分承包工程所得。另外， 根据彭某州提供的信息可证明 黄某春庄某八 个体施工单位是只 承接装修工程中木工施工业务的施工单位，不像临时施工队那 样，由一个“工头”负责整个建设项目的不同工种的施工管 — 6 — 理。此施工单位通常只有两人，从工作人员数量上判断，该施 工单位与临时施工队有明显的区别。因此事故调查组研究后认 为黄某春、庄某八组成的施工单位只能认定为个体施工单位， 黄某春、庄某八应属于《中华人民共和国安全生产法》第九十 三条所说的“个人经营的投资人”。 2. 湛江广医眼镜连锁企业有限公司霞山海昌分公司 湛江广医眼镜连锁企业有限公司霞 山海昌分公司（以下简 称“霞山海昌分公司”）成立于 2023 年 08 月 25 日，社会信用 代码：91440803MACW80K41A，类型：有限责任公司分公司(自然 人投资或控股)，负责人：欧某，营业场所：湛江市霞山区海昌 路 5 号凯成新苑首层 6 号商铺，经营范围：钟表销售；办公用 品销售；工艺美术品及收藏品批发（象牙及其制品除外）；眼 镜销售（不含隐形眼镜）；第二类医疗器械销售：信息咨询服 务（不含许可类信息咨询服务）：知识产权服务（专利代理服 务除外）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主 开展经营活动）许可项目：第三类医疗器械经营。(依法须经批 准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项 目以相关部门批准文件或许可证件为准)。该分公司无独立法人 资格，是湛江广医眼镜连锁企业有限公司的分支机构。至事故 发生时，该分公司仍在店铺装修阶段，未开张营业。 3. 湛江广医眼镜连锁企业有限公司 湛江广医眼镜连锁企业有限公司（以下简称“广医眼镜公 — 7 — 司 ” ） 成 立 于 2006 年 06 月 07 日 ， 社 会 信 用 代 码 ： 914408007894353421，类型：有限责任公司 (自然人投资或控 股)，法定代表人：欧某，住所：湛江开发区乐山东路 35 号银 隆广场 B2202 室，经营范围：一般项目：钟表销售；办公用品 销售；工艺美术品及收藏品批发（象牙及其制品除外）；眼镜 销售（不含隐形眼镜）；第二类医疗器械销售；信息咨询服务 （不含许可类信息咨询服务）；知识产权服务（专利代理服务 除外）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开 展经营活动）许可项目：第三类医疗器械经营。（依法须经批 准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项 目以相关部门 批 准文件或许可 证 件为准）。注 册 资本： 500 万。营业期限：长期。湛江广医眼镜连锁企业有限公司霞山海 昌分公司的装修工程由该公司负责组织和管理，装修工程中的 木工施工由该公司发包给黄某春。 （二）事故发生单位安全管理情况 1. 黄某春、庄某八个体施工单位 黄某春、庄某八组成的个体施工单位，没有安全生产管理 机构，未明确安全生产管理职责分工，两人均未定期参加安全 生产培训。 2. 湛江广医眼镜连锁企业有限公司霞山海昌分公司 该公司未进入正常营业阶段，经营场所的装修工作由湛江 广医眼镜连锁企业有限公司负责组织实施。 — 8 — 3. 湛江广医眼镜连锁企业有限公司 根据该公司提供的组织架构图，公司由物流部、财务部、 人力资源部、技术及培训部和市场策划部等 5 个部门组成，下 属 15 家分店或分公司，设总经理 1 名，董事长 1 名（以下称除 下属各分店或分公司外的广医眼镜公司管理机构为“总公 司”，下属各分店或分公司统称“分公司”）。根据总公司提 供的《公司在职员工花名册》总公司和分公司共有 86 名在职员 工。在事故调查过程中，广医眼镜公司向事故调查组提供的佐 证材料主要有：营业执照复印件、企业组织架构图、员工招聘 制度和日常管理制度、单位从业人员人数证明材料和公司在职 员工花名册等资料。广医眼镜公司未能按事故调查组的要求提 供以下证明材料：1.建立安全生产责任制的佐证材料;2.安全生 产规章制度和操作规程 ;3.安全风险分级管控工作制度 ;4.2023 年的安全生产教育和培训计划;5.近 3 年内组织开展安全生产教 育和培训的佐证材料;6.隐患排查治理工作制度 ;7.开展安全生 产日常检查;8.及时消除安全隐患的相关资料 ;9.近一年内落实 安全生产整改措施的基本情况 ;10.按照规定提取和使用安全生 产费用的证明材料;11.单位设置安全生产管理机构、配备专职 或者兼职的安全生产管理人员的情况。另外，广医眼镜公司向 事故调查组提供的 明确各岗位的责任人员及责任范围的佐证材 料时，只提供了部分工作人员的岗位职责资料（只有店长、营 业员、技术员、质量管理员、验收员、购销员和计算机维护员 — 9 — 的岗位职责，没有总公司的管理人员的岗位职责说明）；在提 供公司及分公司安全管理制度时，只提供了各门店的安全管理 制度，没有总公司的安全管理制度。 （三）事故发生经过 2023 年 8 月前后，广医眼镜公司为了完成湛江广医眼镜连 锁企业有限公司赤坎御海湾分公司（以下简称“赤坎御海湾分 公司”）的装修工程的施工工作，分别找了不同的施工单位就 木工、墙面粉刷及其他分项工程进行了报价，并将赤坎御海湾 分公司装修工程的分项工程分别发包给不同的施工单位。其中 的木工施工部分，广医眼镜公司总经理 黄某伍邀请了黄某春及 其他施工单位就赤坎御海湾分公司装修工程中的木工部分进行 了报价。黄某春通过彭某州编写了《广医眼镜 108m2 装修报价 单》，并将报价单通过微信发送给了 黄某伍，包工包料的总报 价为 43371.00 元。收到黄某春的报价单后黄某伍决定将赤坎御 海湾分公司的装修工程中的木工部分以包工包料的形式发包给 没有施工资质的 黄某春，并与黄某春签订了施工合同，合同总 价为 63339.50 元（合同价比报价单的价格高出了 19968.5 元）。 赤坎御海湾分公司的装修工程木工部分施工结束后， 黄某春又 以包工包料的形式继续承包广医眼镜公司的另外一个分公司湛 江广医眼镜连锁企业有限公司霞山海昌分公司（以下简称“霞 山海昌分公司”）装修工程中的木工施工。在霞山海昌分公司 的室内装修将要结束时，广医眼镜公司总经理 黄某伍又以包工 — 10 — 不包料的形式，将霞山海昌分公司的户外广告招牌的铝塑板安 装发包给黄某春，工钱按照每平方米 80 元计算。广告招牌的铁 架安装由广医眼镜公司发包给其施工单位负责施工， 黄某春仅 承包在铁架上安装铝塑板。 2023 年 7 月 28 日，广医眼镜公司员工陆某勤向霞山海昌分 公司店铺所在的凯成新苑的物业管理单位 ——湛江市凯华物业 服务有限公司提交了房屋装修管理协议书，并以“自装”的名 义签订了协议书。 在霞山海昌分公司装修期间，广医眼镜公司租赁了操作平 台（脚手架），以零件的形式摆放在霞山海昌分公司店铺内。 广医眼镜公司 黄某伍在回答脚手架的有关的问题时，口述原文 如下：“负责装修现场的同事 陆某勤租赁下来的，做霞山海昌 分公司的店铺以前是做酒庄的，拆除原装修时叫脚手架公司运 过来的，是我们租赁给自己拆除旧装修物时使用，我们使用后 就放在现场的，空调、拉电等工程都是现场工人，他们有需要 也会拿该脚手架去自己安装，我们并没有为谁去租赁脚手架， 也没有哪组工叫我们去租脚手架给他们，只是他们看到现场有 脚手架就自己拿去安装，也不问我们。” 广医眼镜公司在与 黄某春签订合同时，广医眼镜公司未在 合同上盖章（含落款章和骑缝章）和签字（ 黄某伍向事故调查 组提供的合同复印件均没有广医眼镜公司的代表签字），并且 未即时交一份给 黄某春保管。现 黄某伍和黄某春对双方是否签 — 11 — 订了霞山海昌分公司的装修合同各执一词。 黄某春声称与广医 眼镜公司只签订了赤坎御海湾分公司的装修合同，没有签订霞 山海昌分公司的装修合同。 黄某春另外称：“广医眼镜公司的 黄某伍经理说按照赤坎分公司室内装修的价格给我们做霞山海 昌分公司室内装修的工作。做完霞山海昌分公司的室内装修后， 广医眼镜公司的黄某伍又说以 80 元一平方给我们做室外招牌， 他去买材料和提供设备。”负责为 黄某春编写工程报价单的 彭 某州认为黄某春没有要求他编写过霞山海昌分公司的报价单， 因此不具备签订霞山海昌分公司装修合同的条件。广医眼镜公 司黄某伍向事故调查组多次强调他向事故调查组提供的霞山海 昌分公司装修合同是 黄某春本人签订的。 黄某伍承认在黄某春 签订合同时，广医眼镜公司没有在合同上盖章，并且没有即时 给一份原件黄某春。 2023 年 9 月 20 日约 15:20，黄某春和庄某八在为霞山海昌 分公司安装户外广告招牌的铝塑板时， 庄某八从约 5 米高的操 作平台（脚手架）上坠落地面受伤，在现场工作的 黄某春马上 察看庄某八的伤情，并让在场的其他人拨打了 120 急救电话。 15：20 湛江市 120 紧急医疗救援指挥中心接到求助电话，15： 31 救护车到达现场对庄某八进行了急救处理后，转运回广东医 科大学附属第二医院进一步抢救。在救护车到场前 黄某春分别 通过电话和微信语音将事故信息告知广医眼镜公司的 陆某勤和 黄某伍。庄某八在医院抢救期间， 黄某伍到达医院察看情况。 — 12 — 16：28 医院宣布庄某八抢救无效死亡。 （四）事故现场情况 事故现场位于广医眼镜公司租赁的湛江市霞山区海昌路 5 号凯成新苑首层 6 号商铺门口（现场情况见图）。事故发生后 现场遗留了高度约 5 米的操作平台（脚手架）。脚手架右侧有 大量血迹。地上有 庄某八坠落时佩带的摩托车头盔一顶（头盔 有血迹，已撞击破损）。脚手架顶部可见已经部分安装完成的 室外广告招牌的铝塑板。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》（GB/T6721）规定，经核定，事故直接经济损失为109 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）生产经营单位事故应急处置经过 2023 年 9 月 20 日约 15:20，庄某八从高处坠落受伤，在现 场工作的 黄某春马上察看 庄某八的伤情，并让在场的其他人拨 打了 120 急救电话。15：20 湛江市 120 紧急医疗救援指挥中心 接到求助电话，15：31 救护车到达现场对庄某八进行了急救处 理后，转运回广东医科大学附属第二医院进一步抢救。在救护 车到场前 黄某春分别通过电话和微信语音将事故信息告知广医 眼镜公司的 陆某勤和黄某伍。庄某八在医院抢救期间， 黄某伍 到达医院察看情况。16：28 医院宣布庄某八抢救无效死亡。约 — 13 — 17：30 黄某伍向霞山区海滨街道海昌社区报告了事故相关信息。 （二）其他单位事故应急处置评估 事故发生后，湛江市霞山区应急管理局、湛江市霞山区海 滨街道办事处、卫生健康、公安等部门接到报告后快速反应， 及时上报事故信息。广东医科大学附属第二医院 120 医护人员 及时到达现场并全力救治伤员。本次事故应急处置工作各部门 协调联动，密切配合，工作开展安全有序，信息报送及时。本 次事故现场救援处置措施得当，信息发布及时，善后工作有序， 在事故应急处置中无次生灾害，无衍生事故发生。 三、事故原因 事故调查组通过深入调查和研究论证作出以下事故原因分 析： （一）事故原因分析 1.庄某八的死亡原因分析 （1）2023 年 9 月 20 日，湛江市霞山区气温最高 32℃，最 低 25℃，当天没有强风强降雨及其他灾害性天气。事故发生地 点未发生地质灾害。本次事故可排除自然灾害因素所致。 （2）公安部门经过现场勘验和对有关人员进行询问，暂未 发现事故发生时的在场人员有涉嫌故意伤害的行为。 （3）庄某八病历记载：医护人员到达事故现场后，发现患 者平躺于地上，呼之不应，眼眶、鼻腔、耳道及口腔等多处活 动性出血伴有大量脑组织从右侧鼻腔溢出，颈动脉搏动未扪及， — 14 — 血压测不出，胸廓未见呼吸运动，全身皮肤冰凉，双侧瞳孔散 大固定，直接、间接对光反射消失。 （4）广东省湛江市霞山区公安司法鉴定中心提供的《 庄某 八体表检验情况》有如下信息记录：死者额顶部见一头皮挫裂 创，头颅稍塌陷变形、可扪及骨擦感；双眼呈“熊猫眼”征改 变；右耳周见淤青，右耳见血性液体流出；鼻腔见血性液体流 出；上牙槽见骨折改变，左上侧切牙缺失。 （5）庄某八的《居民死亡医学证明（推断）书》中的直接 死亡原因是：“开放性颅脑损伤特重型”。 （6）综合以上 5 点，事故调查组认为已经足以认定庄某八 的死因与他本人从高处坠落造成的身体伤害直接相关，高处坠 落造成的颅脑损伤是导致庄某八死亡的直接原因。 2.事故直接原因 庄某八不佩戴安全带和脚手架没有护栏的情况下 在约 5 米 高的脚手架上安装广告招牌的铝塑板时不慎坠落地面伤重不治 死亡是本次事故的直接原因。 3.事故间接原因 （1）庄某八违反高处作业管理规定，在未取得高处作业特 种作业操作证（以下简称“高处作业证”），未佩戴安全帽， 系安全带的情况下，在约 5 米高的脚手架上违规进行高处特殊 作业。 （2）黄某春、庄某八个体施工单位在不具备任何施工资质 — 15 — 的情况下承包广医眼镜公司的装修工程的木工施工业务。 （3）广医眼镜公司将下属分公司的装修工程发包给没有施 工资质和不具备安全生产条件的个体施工单位。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 1.黄某春、庄某八个体施工单位。 该单位在不具备任何建 筑行业施工资质的情况下承包广医眼镜公司发包的室内装修工 程，违反《住宅室内装饰装修管理办法》（中华人民共和国建 设部令第110 号，下同）第二十二条的规定。该单位工作人员 在未取得高处作业证的情况下进行高处作业，违反了《中华人 民共和国安全生产法》第三十条的规定 。该单位在不具备安 全生产条件的的情况下从事生产经营活动，违反《中华人民共 和国安全生产法》第二十条的规定 。未投入资金购买安全绳 和安全帽，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条的 规定。 2.广医眼镜公司 （1）该公司通过与黄某春签订室内装修施工合同的形式将 《住宅室内装饰装修管理办法》（中华人民共和国建设部令第110 号）第二十二条 承接住宅室内装饰装修 工程的装饰装修企业，必须经建设行政主管部门资质审查，取得相应的建筑业企业资质证书，并在其资质等级许 可的范围内承揽工程。 《中华人民共和国安全生产法》第三十条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安 全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 《中华人民共和国安全生产法》第二十条 生产经营单位赢得具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或 者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。 《中华人民共和国安全生产法》第二十三条 生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由 生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不 足导致的后果承担责任。 — 16 — 装修工程发包给不具备任何施工资质和未取得高处作业证的 黄 某春、庄某八个体施工单位，违反《住宅室内装饰装修管理办 法》第二十三条的规定。（2）该公司将装修工程发包给不具备 安全生产条件或相应资质的施工单位，违反《中华人民共和国 安全生产法》第四十九条的规定 。（3）广医眼镜公司将霞山 海昌分公司装修工程分拆后的分项工程分别发包给不同施工单 位，但该公司在与湛江市凯华物业服务有限公司签订房屋装饰 装修管理协议书时在装饰（装修）公司施工队栏填写了“自 装”，未向物业管理单位提供承包装饰（装修）公司施工队的 名单和未提供施工单位的相关资质证书的复印件，违反了《住 宅室内装饰装修管理办法》第十四条的规定 ，且违反了《湛 江市凯华物业服务有限公司房屋装饰装修管理协议书》中“装 修人选择的室内装修施工队承接其住宅室内装饰装修工程，必 须持有营业执照、室内装饰企业资质等级证书”“装修人在房 屋装修前，必须会同其委托的装修施工队向管理处如实申报登 记并提交装修施工单位营业执照、室内装饰企业资质等级证书 原件”等约定。（4）广医眼镜公司与黄某春签订的赤坎御海湾 装修合同的合同价格为 63339.50 元比 黄某春 报价单价格的 43371 元高出19968.5 元。黄某春声称收到广医眼镜公司拨付的 工程预付款 31670 元后向黄某伍本人返还了 10700.00 元，这对 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租 给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 《住宅室内装饰装修管理办法》第十四条 申报登记应当提交下列材料：（六）委托装饰装修企业施工的， 需提供该企业相关资质证书的复印件。 — 17 — 广医眼镜公司是否选择具有资质的施工单位以及对 黄某春的安 全生产资金的投入均有不利影响。（5）广医眼镜公司在与黄某 春签订装修施工合同时，没有公司代表签字和没有在合同上盖 章，并且没有及时向 黄某春提供所签订合同的原件，导致广医 眼镜和黄某春之间对是否签订霞山海昌分公司的装修合同各执 一词，广医眼镜公司在合同管理方面存在漏洞，对该公司在发 包项目时明确安全生产管理责任有不利影响。（6）广医眼镜公 司将赤坎御海湾分公司和霞山海昌分公司的装修工程中的不同 分项工程分别发包给不同的施工单位，并且租赁了脚手架摆放 在霞山海昌分公司店铺。在霞山海昌分公司的广告招牌安装中 将广告招牌的铁架安装和铝塑板安装分别发包给不同施工单位。 在向物业管理单位申请开展装饰装修工程施工时，使用了“自 装”（自行装修）的名义。并且在发包广告招牌的铝塑板安装 工程时，临时改变了室内装修的包工包料的结算方式，并以包 工不包料的形式发包给 黄某春。从多个因素分析，广医眼镜公 司是霞山海昌分公司的整体装修工程的组织单位和管理单位。 但是事故调查组未能发现广医眼镜公司对 黄某春、庄某八个体 施工单位是否具备施工资质和施工人员的是否有高处作业证等 有任何的管理措施，也未为施工从业人员提供安全防护用品 （安全帽、安全带），施工前未组织施工人员进行相关安全教 育培训，未对高处作业人员进行相对应的安全技术交底。 — 18 — （二）有关监管部门 1.湛江市霞山区人民政府海滨街道办事处。 该单位已明确 内设的应急管理办公室为负责安全生产监督管理的有关工作的 机构，负责对辖区内的安全生产工作进行综合监督管理。海滨 街道办事处有定期对辖区内的企业的安全生产进行检查。9 月 2 日街道办综合行政执法队在日常巡查时发现海昌路凯城新苑 1 楼 6 号商铺广医眼镜店正在装修，经了解该眼镜店没有按要求 向区城综局报批，执法队工作人员现场叫停施工，要求现场施 工人员要注意施工安全，并要求通知店主到区行政服务中心进 行招牌装修审批。 该街道办事处未能及时发现广医眼镜 公司将霞山海昌分公 司的装修工程施工违规发给 黄某春、庄某八个体施工单位。未 能及时发现 黄某春和庄某八在未取得高处作业证的情况下违规 开展高处作业。 2. 湛江市霞山区住房和城乡建设局。 该局为霞山区负责建 筑行业的主管单位。按规定广医眼镜公司霞山海昌分公司的装 修工程属于限额以下小型装修工程，无需上报该局审批。该单 位有组织限额以下工程建筑施工队负责人，个体建筑工匠，相 关个体从业人员的施工作业有关安全培训。组织开展霞山区限 额以下工程施工安全管理工作培训会和 2023 年霞山区“安全生 产南粤行”限额以下工程管控安全教育培训会。组织街道具体 实施限额以下工程安全生产监管工作，依法查处违建行为。组 — 19 — 织街道和辖区建设、施工单位定期开展警示教育。事故调查组 未能发现该单位的工作人员存在对限额以下小型装修工程疏于 安全监管的情况，经研究后认为，该单位工作人员已经对同类 工程的安全监管履职尽责。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡建议不予追究责任人员（1 人） 庄某八，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条规 定，在未取得高处作业证书、不佩带安全带和安全帽的情况， 开展高处特殊作业。在未取得装修施工资质的情况下，与 黄某 春合伙承包工程装修施工业务，对湛江广医眼镜连锁企业有限 公司霞山海昌分公司“9·20”一般高处坠落事故的发生负有责 任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。 （二）建议移送司法机关处理的人员（1 人） 黄某伍，广医眼镜公司的总经理（根据其与广医眼镜公司 签订的劳动合同和广医眼镜公司提供的组织架构图， 黄某伍的 工作岗位为总经理），负责广医眼镜公司的运营管理工作，是 公司安全生产第一责任人，是决定将装修工程发包给 黄某春的 决策者。其主要的违法违规行为如下： （1）未建立健全本单位全员安全生产责任制，未开展安全 生产标准化建设，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第 《中华人民共和国安全生产法》第三十条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安 全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 — 20 — 二十一条第（一）项规定 ；未组织制定并实施本单位安全生 产规章制度和操作规程，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产 法》第二十一条第（二）项规定 ；未组织制定并实施本单位 安全生产教育和培训计划，涉嫌违反《中华人民共和国安全生 产法》第二十一条第（三）项规定 [10 ；未组织建立并落实安全 风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检 查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，涉 嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 规定11。 （2）对《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法 规不重视、不学习，不熟悉不了解国家有关安全生产的法律、 法规、规章以及方针政策，不具备与本单位所从事的生产经营 活动相应的安全生产知识和管理能力，涉嫌违反《中华人民共 和国安全生产法》第二十七条第一款规定。 （3）黄某伍对广医眼镜公司将霞山海昌分公司装修工程的 木工施工发包给 黄某春、庄某八个体施工单位负直接责任，其 本人违反了《住宅室内装饰装修管理办法》第二十三条的规定 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项 建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安 全生产标准化建设; 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项 组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规 程; [10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项 组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款 生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具 备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。 — 21 — 和涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规 定。 黄某伍的行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》有 关规定，对湛江广医眼镜连锁企业有限公司霞山海昌分公司 “9·20”一般高处坠落事故的发生负有责任，涉嫌重大责任事 故罪，事故调查组已将有关线索移送公安机关追究其刑事责任。 （三）建议进行行政处罚立案调查的人员（2 人） 1.黄某春，是黄某春、庄某八个体施工单位的投资人之一， 负责与广医 眼镜公司签订室内装修施工合同，在不具备任何建 筑行业的施工资质的情况下承包广医眼镜公司发包的室内装修 工程的木工施工，违反《住宅室内装饰装修管理办法》第二十 二条的规定 。黄某春与庄某八在未取得高处作业证的情况下 进行高处作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十 条规定 。在不具备安全生产条件的的情况下从事生产经营活 动，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定 。 作为个人经营的投资人之一，未投入资金购买安全绳和安全帽， 违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条的规定 。建 《住宅室内装饰装修管理办法》（中华人民共和国建设部令第 110 号）第二十三条 装修人委托企业承接 其装饰装修工程的，应当选择具有相应资质等级的装饰装修企业。 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出 租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 《住宅室内装饰装修管理办法》（中华人民共和国建设部令第 110 号）第二十二条 承接住宅室内装饰装 修工程的装饰装修企业，必须经建设行政主管部门资质审查，取得相应的建筑业企业资质证书，并在其资质等级 许可的范围内承揽工程。 《中华人民共和国安全生产法》第三十条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安 全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 《中华人民共和国安全生产法》第二十条 生产经营单位赢得具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或 者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。 《中华人民共和国安全生产法》第二十三条 生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由 — 22 — 议湛江市霞山应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》 《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定对 黄某春进行行政 处罚立案调查处理。 2.黄某伍，广医眼镜公司的总经理， 黄某伍存在违反《中 华人民共和国安全生产法》的行为，对湛江广医眼镜连锁企业 有限公司霞山海昌分公司“9·20”一般高处坠落事故的发生负 有责任，建议湛江市霞山区应急管理局依照《中华人民共和国 安全生产法》《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定对 黄 某伍进行行政处罚立案调查处理。 （四）建议进行行政处罚立案调查的单位（1 个） 1.广医眼镜公司。 该公司将装修工程发包给不具备任何施 工资质和未取得高处作业证的 黄某春、庄某八个体施工单位， 违反《住宅室内装饰装修管理办法》第二十三条的规定 。该 公司将装修工程发包给不具备安全生产条件或相应资质的施工 单位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定 。该公司对湛江广医眼镜连锁企业有限公司霞 山海昌分公司 “9·20”一般高处坠落事故的发生负有责任。建议湛江市霞山 应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共 和国行政处罚法》的有关规定对广医眼镜公司进行行政处罚立 生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不 足导致的后果承担责任。 《住宅室内装饰装修管理办法》（中华人民共和国建设部令第 110 号）第二十三条 装修人委托企业承接 其装饰装修工程的，应当选择具有相应资质等级的装饰装修企业。 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出 租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 — 23 — 案调查处理。 （五）其他处理建议 1. 黄某伍在接受事故调查组的询问时多次声称与 黄某春签 订了霞山海昌分公司的装修施工合同， 黄某春则在接受事故的 询问时多次否定与广医眼镜公司签订了霞山海昌分公司的装修 施工合同。 黄某伍和黄某春其中一人违反《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令 493 号）的第三十六条的规定， 在事故调查中作伪证， 由公安机关调查清楚 黄某伍和黄某春是 否在事故调查中作伪证。如作伪证，构成违反治安管理行为的， 由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑 事责任。 如果公安机关能够查明霞山海昌分公司的装修施工合 同的真伪，建议由霞山区应急管理局依照《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令 493 号）对向事故调查组的提供 虚假信息的个人进行行政处罚立案调查。 2.建议广医眼镜公司对 黄某伍在事故调查过程中发现的问 题进行内部处理。 3.建议海滨街道办事处加强对辖区内的生产经营单位的高 处作业的监督检查，协助有关部门履行安全生产监督管理职责。 责成海滨街道办事处向区政府作出深刻检查。 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）第三十六条 事故发生单位及其有关人员有下 列行为之一的，对事故发生单位处 100 万元以上500 万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其 他直接责任人员处上一年年收入 60%至 100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理 行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的； （二）伪造或者故意破坏事故现场的；（三）转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；（四）拒绝 接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；（六）事故发生 后逃匿的。 — 24 — 六、事故主要教训 （一）安全生产法制意识、责任意识淡薄。 黄某春、庄某八 和广医眼镜公司的主要负责人及其他负责人对《中华人民共和国安 全生产法》关于生产经营单位的安全生产保障等有关规定没有认知， 没有依法履行安全生产工作职责。 （二）安全风险防范意识严重不足。 黄某春、庄某八和广医 眼镜公司没有对作业环境的安全风险进行辨识和采取管控措施， 对高处作业的安全管理不到位，没有依法落实生产经营单位安 全生产主体责任。 （三）对承包单位安全管理缺失。 广医眼镜公司未将承包 单位纳入本公司的安全生产管理体系和未对承包单位的安全生 产工作进行统一协调、管理，对承包单位以包代管，一包了之 的问题十分突出。 七、事故整改和防范措施 （一）切实增强安全发展理念和安全红线意识。 各单位各部门各有关企业要深入贯彻落实习近平总书记关 于安全生产的重要论述，时刻绷紧安全生产这根弦，始终保持 清醒头脑，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线， 以对事业负责、对人民负责的态度，切实担负起“促一方发展， 保一方平安”的政治责任，统筹抓好安全生产与经济社会发展， 坚决落实国家、省、市、区关于安全生产工作的决策部署，做 — 25 — 到铁心布置、铁面检查、铁腕执法，以铁的作风把安全生产工 作抓严、抓细、抓实。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐 抓共管、失职追责”的要求，把“生命至上、安全第一”的理 念贯穿到生产经营管理和各项社会活动的全过程，从根本上提 高科学发展、安全发展水平，坚决防范遏制生产安全事故发生， 切实维护人民群众生命财产安全。 （二）切实加大安全隐患排查治理工作力度。 全区各部门、各街道、各企业要加大安全隐患排查治理工 作力度，坚决克服形式主义，排查隐患不打折扣、不留死角， 不走过场，不搞形式，不搞应付了事，实实在在地按照“全覆 盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，突出重点部门、重 点部位、重点岗位、重要环节的安全隐患排查，督促好隐患整 改，并要跟踪问效，紧盯隐患整改落实情况，切实彻底消除安 全隐患。 建议湛江市霞山区住房和城乡建设局加强建筑行业的高处 作业的安全监管，加大力度做好安全宣传工作，布置和指导各 街道办事处做好高处作业的监督检查工作。 （三）堵塞安全管理漏洞，加强承包单位安全管理。 广医眼镜公司要深刻反思、深挖根源，系统查找原因，举 一反三，切实采取强有力措施加强安全生产工作。要立即组织 开展《安全生产法》等法律法规和生产安全事故案例的培训教 育，切实提高安全生产法制意识和责任意识；要对承包单位进 — 26 — 行全面排查摸底，建立承包单位安全管理清单和台帐，明确双 方的安全管理职责并确保落实；要确保承包方具备相应的安全 生产条件，并及时督促整改发现的安全问题；全面依法落实对 承包单位的安全生产工作统一协调、管理，决不允许“一包了 之、包而不管”。 附件：1.事故调查证据清单 2.事故调查组成员意见签名表