关于公布霞山区湛江正海生物科技有限公司 “1·16”一般机械伤害事故调查报告的公告
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霞山区湛江正海生物科技有限公司 “1·16”一般机械伤害事故 调查报告 （公示版） 编制单位：霞山区湛江正海生物科技有限公司“ 1·16” 一般机械伤害事故调查组 编制时间：2024 年5 月28 日 I 目 录 一、事故基本情况 ................................................... 2 （一）事故发生单位概况 ....................... 2 （二）事故发生单位安全管理情况 ............... 3 （三）事故发生经过 ........................... 4 （四）事故现场勘验情况 ....................... 5 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ............. 6 二、事故应急处置及评估情况 ......................................... 7 （一）生产经营单位事故应急处置经过 ........... 7 （二）其他单位事故应急处置评估 ............... 7 三、事故原因 ....................................................... 7 （一）事故原因分析 ........................... 8 四、 有关责任单位存在的主要问题 ..................................... 9 （一）事故单位 ............................... 9 （二） 有关监管部门 ......................... 11 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................ 11 （一）对事故责任人的事故责任认定和处理建议 .. 11 （二）对事故责任单位的责任认定和处理建议 .... 13 六、事故主要教训 .................................................. 14 （一）安全生产法制意识、责任意识淡薄 ........ 14 II （二）安全风险防范意识严重不足 .............. 15 （三）日常安全培训流于形式 .................. 15 七、事故整改和防范措施 ............................................ 15 （一）切实增强安全发展理念和安全红线意识 .... 15 （二）切实加大安全隐患排查治理工作力度 ...... 16 （三）要认真汲取事故教训，切实抓好安全管理 .. 16 1 霞山区湛江正海生物科技有限公司 “1·16”一般机械伤害事故 调查报告（公示版） 2024 年 1 月 16 日，位于霞山区湖光路鸭栏桥附近的湛江正 海生物科技有限公司发生一起一般机械伤害事故（以下称“霞山 区湛江正海生物科技有限公司“ 1·16”一般机械伤害事故 ”） ，造 成 1 人死亡，直接经济损失约 115 万元。 事故发生后，市、区领导高度重视，常务副市长黄明忠， 霞山区委书记聂兵、区长吴王铭等领导分别作出指示批示，要 求做好死者亲属抚恤工作，依法彻查原因，严肃追究责任，同 时举一反三，吸取教训，对全区类似安全隐患进行大排查大整 治。1 月 17 日，市安委办对该起事故进行挂牌督办。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第 493 号）的有关规定，1 月 17 日，霞山区人民政府依法授权霞 山区应急管理局（区安委办） 牵头成立事故调查组， 区安委办 主任、区应急管理局党委书记、局长 林智伟任组长，区纪委监 委、区应急管理局、区总工会、市公安局霞山分局、 区农业农 村局等有关单位负责同志参加的 霞山区湛江正海生物科技有限 公司“ 1·16”一般机械伤害事故 调查组（以下简称 “事故调查 组”）。 2 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证和 检测鉴定，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济 损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总 结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。 现将有关情况 报告如下： 经调查认定， 霞山区湛江正海生物科技有限公司“ 1·16”一 般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 1. 湛江正海生物科技有限公司 湛江正海生物科技有限公司 （以下简称 “正海生物 公司”） 成立于 2010 年 01 月 18 日，曾用名：湛江市霞山区正海生物科 技有限公司、湛江市麻章区正海生物科技有限公司， 社会信用 代码： 9144080369975813X7 ， 法 定 代 表 人 ：蒋 某 清 （ 持 股 5%），主要负责人：刘某亮（持股 95%），注册地址：湛江市官 渡工业园 C 区恒业路（A 车间）部分厂房；湛江市坡头区官渡 工业园宝业路 3 号车间东南部分之一（一照多址）。经营范围的 许可项目包括： 一般项目：生物基材料制造；生态环境材料制 3 造；生物基材料技术研发；生物有机肥料研发；生物农药技术 研发；土壤环境污染防治服务；水环境污染防治服务；技术服 务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广； 信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务） ；肥料销售；化肥销 售；饲料添加剂销售；生态环境材料销售；食品添加剂销售。 （除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活 动）许可项目：饲料生产；肥料生产；饲料添加剂生产；食品 添加剂生产；食品销售。 （依法须经批准的项目，经相关部门批 准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或 许可证件为准） 。注册资本：100 万。营业期限 ：2010-01-18 至 2030-01-18。霞山区湛江正海生物科技有限公司 是湛江正海生 物科技有限公司位于 事发地霞山区湖光路 鸭栏桥附近的厂房地 址之一。1·16 事故的死者为该公司的工作人员。 （二）事故发生单位安全管理情况 1. 湛江正海生物科技有限公司 该公司共有 22 名左右工作人员，公司成立安全生产领导小 组，刘某亮任组长， 安全生产管理由 刘某亮兼职负责，该公司 向事故调查组提供了 全员安全培训试卷（ 20 份）、员工教育培 训记录表（8 张签到表） 、湛江正海生物科技有限公司安全标准 化管理体系第一部分的安全管理程序文件 和第二部分的安全生 产管理制度（一） （二） （三）、《关于成立公司安环部的通知》 4 （1 张） 、安全设施（设备）管理台账（ 1 张） 、《关于成立安全 生产领导小组的通知》 （1 张） 、对辊挤压造粒机安全操作及保 养规程（2 张）、颗粒生产标准操作规程（1 张）、干燥岗位标准 操作规程（1 张）和包装岗位标准操作规程（1 张）等资料，但 该公司未能提供员工参加与 设备维修保养 有关的安全生产培训 资料。该公司未能按要求向事故调查组提交本公司 落实全员安 全生产责任制、安全风险管控制度和事故隐患治理制度 的相关 资料。 （三）事故发生经过 2022 年 12 月，因湛江正海生物科技有限公司 已在坡头官 渡工业区 内投资建设 了新工厂，该公司停用了广东省湛江食品 进出口公司石头三鸟场 内的（鱼虾）养殖底质改良剂 生产线 （工厂称“底改线” ），但是该公司在旧厂区内留下了颗粒机等 旧设备等待转让。 为了做好旧设备的转让前的维护保养工作，2024 年 1 月 16 日 8 时许，湛江正海生物科技有限公司生产部经理曹 某森安排 兰某军和邓某贵对压颗粒车间拟出售的 生产设备进行维护保养 （用刷子和铁锤 清理压颗粒机和搅拌机外壳铁锈、清理传送带 边缘铁锈 ），10 时许，曹 某森叫兰某军出来大门口帮忙搬运货 物，留下邓某贵单独在车间生产线维护保养设备。过了 15 分钟 左右，曹 某森和兰某军搬完货物，曹 某森叫兰某军做点其他工 5 作。曹某森进入车间 内部进行巡查，在到达 颗粒机时，发现邓 某贵右腿是跪在地上（半跪着） ，左手撑着设备，脑袋歪着，曹 某森以为邓某贵在看什么， 就过去拍了一下邓 某贵的后背，然 后看到了邓 某贵的右手（戴着手套）已经被传送带的齿轮卷进 去，右手的皮已经被拉开，机器处于停止状态（卡停状态） 。曹 某森立马跑到开关那里关上开关和同时拨打 120，并叫上其他 员工进来一起到邓 某贵那里，用 刀具把传送带剪断， 同时曹某 森给公司负责人刘某亮打电话告诉事故情况。11 时 02 分，湛江 市 120 紧急医疗救援指挥中心进行派诊，11 时 05 分，湛江市第 四人民医院进行出车，11 时 15 分，120 到达现场就行抢救，12 时 11 分，邓某贵经抢救无效死亡。 （四）事故现场勘验情况 根据湛江市公安局霞山分局刑事侦查大队《现场勘验检查 工作记录》（湛霞公（刑）勘〔2024〕76 号） ，2024 年 1 月 17 日 1 时许，公安部门勘验人员开始现场勘察， 事故现场位于广 东省湛江市霞山区食出石头三鸟场。湖光路是一条东北 —西南 走向的道路，食出石头三鸟场位于湖光路的北侧，其南侧则是 正海生物科技有限公司，北侧是新鸿全汽车修理厂，西侧是 湖。 中心现场位于广东 省湛江市霞山区食出石头三鸟场动保 产 品厂房内。食出石头三鸟场动保产品厂房设在东墙南侧，进门 6 后是生产区与生活区。死者在生产区域维修粉筛机。为了救人 已将分筛机的传送带割断。在传送带西北侧地面上遗留死者事 发时穿着的衣服：一件长袖外套（右袖外套（右袖有破损） ，一 件蓝色西裤（左腿裤有破损） ，一件黑红色条纹短T 恤（右袖有 破损） ，黑色皮带一条。在公安部门勘验人员到达现场时，死者 邓某贵的尸体停放在动保产品厂房内的地上，头部朝北，脚朝 南。死者身上已被家属穿上寿衣：内穿三件长袖上衣（白色、 黑色、蓝色） ，脚穿一双黑色布鞋，身长约172 厘米，足长 25 厘米。 1 月 17 日上午 10 时许，事故调查人员对现场进行勘察，发 现事发地没有安全警示标识、 没有相关的机械设备 操作规程没 有上墙等情况。 该厂房车间视频监控设备年久失修，处于损坏状态，没有 寻找得到相关的事发时的现场监控情况。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》 （GB/T6721）规定，经核定，事故直接经济损失约 115 万元。 7 二、事故应急处置及评估情况 （一）生产经营单位事故应急处置经过 10 时许，曹某森发现邓某贵出事后，曹某森立马跑到开关 那里关上开关和同时拨打 120，并叫上其他员工进来一起到邓 某贵那里，用 刀具把传送带剪断，同时曹 某森给公司负责人刘 某亮打电话告诉事故情况。11 时 02 分，湛江市 120 紧急医疗救 援指挥中心进行派诊，11 时 05 分，湛江市第四人民医院进行出 车，11 时 15 分，120 到达现场就行抢救，12 时 11 分，邓某贵 经抢救无效死亡。 （二）其他单位事故应急处置评估 事故发生后，湛江市霞山区应急管理局、公安等部门接到 报告后快速反应，及时上报事故信息。湛江市第四人民医院 120 医护人员及时到达现场并全力救治伤员。本次事故应急处 置工作各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，信息 报送及时。本次事故现场救援处置措施得当，信息发布及时， 善后工作有序，在事故应急处置中无次生灾害，无衍生事故发 生。 三、事故原因 事故调查组通过深入调查和研究论证作出以下事故原因分 8 析： （一）事故原因分析 1. 邓某贵的死亡原因分析 （1）2024 年 1 月 16 日，湛江市霞山区雾-多云，东风 5 级，全天气温 18℃-22℃，相对湿度 86%，紫外线弱，空气质 量 38。当天没有强风强降雨及其他灾害性天气。本次事故可排 除自然灾害因素所致。 （2）根据公安部门提供的现场勘验资料和对有关人员的询 问资料，暂未发现事故与有人涉嫌故意伤害有关。 （3）根据湛江市第四人民医院提供的 《居民死亡医学证明 （推断）书》 ，邓某贵的死亡推断：右上肢机器绞榨伤并失血性 休克，直接死亡原因： 失血性休克，根本死亡原因：被机器绞 烂右上肢。 （4）综合以上 3 点，事故调查组认为已经足以认定邓某贵 因机械伤害致失血性休克是导致邓某贵死亡的直接原因。 2.事故直接原因 正海生物 公司员工邓 某贵安全意识淡薄， 在对压颗粒车间 生产线设备进行维护保养时，冒险对机器的传送带底部进行除 锈清灰作业，违规操作，导致事故发生。 3.事故的间接原因 （1）安全生产教育培训不到位。正海生物公司对机器操作 9 规程培训不到位，对维护保养机械设备作业缺乏专门的安全教 育。 （2）安全警示标识设置不全。正海生物公司在易发机械卷 入、轧压、碾压、剪切等机械伤害的作业地点未设置“当心机 械伤人”等安全警示标志；设备维修未设置“正在维修、禁止合 闸” 、 “设备停电检维修”等作业牌。 （3）现场安全管理不到位。 正海生物公司对作业现场的交 叉作业缺乏协调指导和安全管控，未能有效落实岗位安全操作 规程，未能及时发现并消除生产现场和安全管理中存在的“三 违”行为 （违章指挥，违规作业，违反劳动纪律） 和事故隐 患。 （4）安全管理制度落实不到位。正海生物公司安装皮带机 时，未严格依照《带式输送机安全规范》设置滚筒安全防护装 置；维护清扫作业的制度未落实、安全监护未落实。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 1. 湛江正海生物科技有限公司 该单位未通过安全生产教育 和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的 安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技 能，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，违反了《中华人 10 民共和国安 全生产法》第二十八条的规定 和《中华人民共和 国安全生产法》第 四十四 条第一款 的规定 2。未在易发机械卷 入、轧压、碾压、剪切等机械伤害的作业地点设置安全警示标 志，设备维修未设置安全警示作业牌，违反了 《中华人民共和 国安全生产法》第 三十五条的规定 3 。未能完全落实全员安全 生产责任制、安全风险管控制度和事故隐患治理制度 ，违反了 《中华人民共和国安 全生产法》第 二十二 条第二款 的规定 4 《中华人民共和国安 全生产法》第 四条第一款 的规定 5和《中 华人民共和国安 全生产法》第 四十一条第二款的规定 6 。维护 清扫作业的制度未落实、安全监护未落实 ，违反《带式输送机 安全规范》 （GB14784-2013）中的“4.3 使用和维护阶段 ”的有 关规定7。 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 2 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本 单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措 施以及事故应急措施。 3 《中华人民共和国安全生产法》第三十五条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有 关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。 4 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款 生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安 全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。 5 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法 律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物 资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管 控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 6 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐 患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通 过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时 向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 7 《带式输送机 安全规范》 （GB14784-2013）4.3 使用和维护阶段 使用单位应根据本单位的具体情况，参照下述提示，制定设备使用的规章制度： … g）输送机在运转中的检查和调整作业应在有防护装置的情况下进行。 11 （二）有关监管部门 本次事故的发生地点为湛江市霞山区湖光路鸭栏桥附近的 市国资委下属企业的广东省湛江食出石头三鸟场内的霞山区湛 江正海生物科技有限公司旧厂房内，该公司已于 2023 年 2 月搬 迁到坡头区的新厂房进行生产经营。公司的招牌也于 2023 年 2 月前拆除。在搬迁前湛江市霞山区科工贸和信息化局有到该企 业开展安全生产有关的检查工作。该厂区位于湛江市霞山区建 设街道办事处辖区内，街道办已经按照安全生产的工作要求， 结合政府所配置的人力物力开展安全生产监管工作，在 2023 年，对辖区内的 243 家企业进行了检查，发现安全隐患 283 处，其中重大安全隐患 22 处，并及时整改完毕。在本次事故中 未发现有监管部门工作人员存在失职渎职的情况。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故责任人的事故责任认定和处理建议 1.邓某贵，男，汉族，55 岁，湖南省永州市人， 湛江正海 h）严禁在输送机运行时对拉紧滚筒进行人工手动加油。 i) 对输送机没有防护装置的部位进行检查、调整、维护和清扫等作业，应在输送机停车并关闭驱动装置后 进行。如果不得不在无防护装置的运转部位进行维修，应有一个人守护着在工作的人员。该人应熟悉在意外情况 下采取何种措施，并应站立在靠近一个随时可以停二的装置旁边。 r) 所有的起动操作应由经过考核并持有上岗证的人员执行。其他人员一律不得随意操作或干扰输送机的正 常运行。 12 生物科技有限公司普通员工，安全意识淡薄，违反岗位安全操 作规程， 违反湛江正海生物科技有限公司 的《生产设施安全管 理制度》（4.6 设备操作维护保养管理， 4.6.1.2 操作工对本岗位 的设备要做到“四懂（懂原理、懂结构、懂性能、懂用途）三 会（会使用、会维护保养、会排除故障） ”，严格遵守安全操作 规程。特殊设备需持证操作（配电、电梯、升降机和运输设备 等） 。 ） ，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定 8。进入设备进行检维修和保养前未设置有效防止电气设备启 动的隔离防护设施， 违反湛江正海生物科技有限公司的《检维 修安全管理制度》 （4.1.5 检修现场设立相应的安全标志、 4.1.9 检修前准备与检查），须对事故的发生负有主要责任。因在事故 中死亡，建议不予追究其责任。 2.刘某亮，男，湛江正海生物科技有限公司主要负责人， 未有效督促落实本单位安全管理制度，督促、检查本单位安全 生产工作不到位，未督促消除维修保养前的安全隐患，未安排 专人进行现场监护， 未落实本单位安全生产工作责任制，未组 织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制， 督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐 患，未及时、如实报告生产安全事故。 违反《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条第（ 一）、 （二） 、 （五） 、 （七）项规定 8 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵 守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 13 9，对这起事故负有管理责任， 建议湛江市霞山区应急管理局 依照《中华人民共和国安全生产法》 《中华人民共和国行政处罚 法》的有关规定对其进行行政处罚立案调查处理。 （二）对事故责任单位的责任认定和处理建议 1.湛江正海生物科技有限公司 安全管理不到位，对维修保 养作业现场安全管理不严， 未通过安全生产教育和培训，保证 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章 制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，知悉自身 在安全生产方面的权利和义务，违反了《中华人民共和国安 全 生产法》第二十八条的规定 10和《中华人民共和国安 全生产 法》第四十四条第一款的规定 11。未在易发机械卷入、轧压、 碾压、剪切等机械伤害的作业地点设置安全警示标志，设备维 修未设置安全警示作业牌，违反了 《中华人民共和国安 全生产 法》第 三十五 条的规定 。未能完全落实全员安全生产责任 制、安全风险管控制度和事故隐患治理制度，违反了 《中华人 9 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下 列职责: （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施 本单位安全生产规章制度和操作规程； （五） 组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机 制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； （七）及时、如实报告生产安全事故。 10《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 11 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本 单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措 施以及事故应急措施。 《中华人民共和国安全生产法》第三十五条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有 关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。 14 民共和国安 全生产法》第 二十二条第二款的规定 13《中华人民 共和国安全生产法》第 四条第一款的规定 14和《中华人民共和 国安全生产法》第四十一条第二款的规定15 。维护清扫作业的 制度未落实、安全监护未落实，违反《带式输送机 安全规范》 （GB14784-2013）中的“ 4.3 使 用和 维 护 阶段” 的有 关规定 16。对这起事故的发生负有责任，建议湛江市霞山区应急管理 局依照《中华人民共和国安全生产法》 《中华人民共和国行政处 罚法》的有关规定对其进行行政处罚立案调查处理。 六、事故主要教训 （一）安全生产法制意识、责任意识淡薄 湛江正海生物科技有限公司 主要负责人没有对《中华人民 13 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款 生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安 全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。 14 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法 律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物 资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管 控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 15 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐 患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通 过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时 向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 16 《带式输送机 安全规范》 （GB14784-2013）4.3 使用和维护阶段 使用单位应根据本单位的具体情况，参照下述提示，制定设备使用的规章制度： … g）输送机在运转中的检查和调整作业应在有防护装置的情况下进行。 h）严禁在输送机运行时对拉紧滚筒进行人工手动加油。 i) 对输送机没有防护装置的部位进行检查、调整、维护和清扫等作业，应在输送机停车并关闭驱动装置后 进行。如果不得不在无防护装置的运转部位进行维修，应有一个人守护着在工作的人员。该人应熟悉在意外情况 下采取何种措施，并应站立在靠近一个随时可以停二的装置旁边。 r) 所有的起动操作应由经过考核并持有上岗证的人员执行。其他人员一律不得随意操作或干扰输送机的正 常运行。 15 共和国安全生产法》和国家有关安全生产的方针政策进行学 习，对《中华人民共和国安全生产法》关于生产经营单位的安 全生产保障等有关规定没有认知，没有依法履行安全生产工作 职责。现场作业人员安全意识淡薄，违反操作规程。 （二）安全风险防范意识严重不足 湛江正海生物科技有限公司 未对作业环境的安全风险进行 辨识和采取 有效管控措施，作业现场安全设施缺失； 对机械设 备操作的安全风险 辨识认识不足 和缺乏有效规范的 管理；没有 依法落实生产经营单位安全生产主体责任。 （三）日常安全培训流于形式 湛江正海生物科技有限公司 日常安全培训流于形式，对员 工安全培训没有针对性，对于交叉作业，没有统一、协调、有 效的安全技术交底，未有效落实安全操作规程 和安全管理制 度。 七、事故整改和防范措施 （一）切实增强安全发展理念和安全红线意识 各单位各部门各有关企业要深入贯彻落实习近平总书记关 于安全生产的重要论述，时刻绷紧安全生产这根弦，始终保持 清醒头脑，坚守 “发展决不能以牺牲安全为代价 ”这条红线，以 16 对事业负责、对人民负责的态度，切实担负起 “促一方发展，保 一方平安”的政治责任，统筹抓好安全生产与经济社会发展，坚 决落实国家、省、市、区关于安全生产工作的决策部署，做到 铁心布置、铁面检查、铁腕执法，以铁的作风把安全生产工作 抓严、 抓细、抓实。要严格落实 “党政同责、一岗双责、齐抓 共管、失职追责”的要求，把“生命至上、安全第一 ”的理念贯穿 到生产经营管理和各项社会活动的全过程，从根本上提高科学 发展、安全发展水平，坚决防范遏制生产安全事故发生，切实 维护人民群众生命财产安全。 （二）切实加大安全隐患排查治理工作力度 全区各部门、各街道、各企业要加大安全隐患排查治理工 作力度，坚决克服形式主义，排查隐患不打折扣、不留死角， 不走过场，不搞形式，不搞应付了事，实实在在地按照 “全覆 盖、零容忍、严执法、重实效 ”的总要求，突出重点部门、重点 部位、重点岗位、重要环节的安全隐患排查，督促好隐患整 改，并要跟踪问效，紧盯隐患整改落实情况，切实彻底消除安 全隐患。 （三）要认真汲取事故教训，切实抓好安全管理 湛江正海生物科技有限公司要加强 公司安全管理， 进一步 提升安全生产管理水平，不断健全安全生产规章制度和操作规 程并严格执行， 汲取事故教训，切实抓好公司安全管理工作 。 17 一是要加强公司安全管理工作， 加大教育培训力度， 进一步加 强员工安全生产教育培训考核， 提高从业人员安全意识；二是 抓好作业现场的安全监管工作，加强现场作业安全监管和应急 救援；三是做好岗位风险辨识工作，按照规范要求对危险区域 张贴好安全警示标志；四是举一反三地做好施工隐患排查治理 工作，防止发生其他事故。 附件：1.事故调查证据清单 2.事故调查组成员意见签名表