湛江市粮食储备中心库XX库区“10·6”一般窒息事故调查报告
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湛江市粮食储备中心库**库区“10·6” 一般窒息事故调查报告 （公示版） 编制单位 ：湛江市粮食储备中心库 **库区“10·6”一般窒 息事故调查组 编制时间：2024 年4 月30 日 I 目 录 一、事故基本情况 ................................................... 2 （一）事故发生单位及相关单位概况 ............. 2 （二）事故发生单位安全管理情况 ............... 4 （三）事故发生经过 ........................... 5 （四）事故现场情况 ........................... 7 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ............. 8 二、事故应急处置及评估情况 ......................................... 9 （一）生产经营单位事故应急处置经过 ........... 9 （二）其他单位事故应急处置评估 ............... 9 三、事故原因 ...................................................... 10 （一）事故原因分析 .......................... 10 四、 事故有关责任单位存在的主要问题 ................................ 12 （一）事故单位 .............................. 12 （二） 事故有关监管部门 ..................... 13 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................ 14 （一）因在事故中死亡建议不予追究责任人员（2 人） ................................................ 14 （二）移送司法机关处理的人员（1 人） ........ 14 （三）建议进行行政处罚立案调查的人员（1 人） . 15 II （四）建议进行行政处罚立案调查的单位（1 个） . 15 （五）建议上级机关进行调查处理（3 人） ...... 16 （六）其他建议 .............................. 17 六、事故主要教训 .................................................. 17 （一）安全生产法制意识、责任意识淡薄。 ...... 17 （二）安全风险防范意识严重不足。 ............ 17 （三）对承包单位安全管理缺失。 .............. 18 七、事故整改和防范措施 ............................................ 18 （一）切实增强安全发展理念和安全红线意识。 .. 18 （二）切实加大安全隐患排查治理工作力度。 .... 19 （三）落实有限空间管理规定，强化有限空间安全风 险管控。 ........................................ 19 1 湛江市粮食储备中心库**库区“10·6”一 般窒息事故调查报告（公示版） 2023 年 10 月 6 日 0 时 20 分许，湛江市粮食储备中心库** 库区发生一起窒息事故（以下称 “湛江市粮食储备中心库**库区 “10·6”一般窒息事故”） ，造成2 人死亡，直接经济损失约 220 万 元。 事故发生后，市、区领导高度重视，常务副市长黄明忠， 霞山区委书记聂兵、区长吴王铭等领导分别作出指示批示，要 求做好死者亲属抚恤工作，依法彻查原因，严肃追究责任，同 时举一反三，吸取教训，对全区类似安全隐患进行大排查大整 治。10 月 6 日，市安委办对该起事故进行挂牌督办。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第 493 号）的有关规定，10 月 7 日，霞山区人民政府依法授权霞山 区应急管理局（区安委办） 牵头成立事故调查组， 区安委办主 任、区应急管理局党委书记、局长林智伟同志 任组长，区纪委 监委、区应急管理局、区总工会、市公安局霞山分局、湛江市 粮食和物资储备局等有关单位负责同志参加的湛江市粮食储备 中心库**库区“10·6”一般窒息事故调查组（以下简称 “事故调查 组”）。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 2 效”的原则，通过现场勘察、调阅资料、人员问询、调查取证和 检测鉴定，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济 损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，总 结了事故主要教训，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，湛江市粮食储备中心库 **库区“10·6”一般窒 息事故是一起一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1. 湛江利潮安装工程有限公司 湛江利潮安装工程有限公司（以下简称 “利潮公司”）成立 于 2020 年 06 月 05 日，社会信用代码：91440803MA54RQF973， 法定代表人：詹 某权，主要负责人：詹 某龙，住所：湛江市霞 山区银苑路 1 号华信城市美林花园 2 区 7 幢住宅楼 2307 房。包 括 3 名股东在内，共有 7 名工作人员。经营范围的许可项目包 括：建设工程施工；电气安装服务；建筑智能化系统设计；建 筑劳务分包；安全系统监控服务；施工专业作业。 （依法须经批 准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项 目以相关部门批准文件或许可证件为准） 。经营范围的一般项目 包括：建筑材料销售；消防器材销售；充电桩销售；人工智能 3 行业应用系统集成服务；信息系统集成服务；技术服务、技术 开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；劳务服务 （不含劳务派遣） ；计算机软硬件及辅助设备零售；文具用品零 售；安防设备销售；消防技术服务；电子产品销售；网络设备 销售；智能仪器仪表销售；电力设施器材销售。 （除依法须经批 准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 。注册资本： 1000 万。营业期限 ：长期。利潮公司是湛江市粮食储备中心库 **库区建库期间所安装的监控设备的维保单位。 10·6 事故的两 名死者为该公司的工作人员。 2.湛江市粮食储备中心库**库区 湛江市粮食储备中心库 **库区（以下简称 “**库区”）是湛 江市粮食储备中心库下属的库区的库区之一，事业单位内设机 构，不独立核定编制，主要负责储备粮的存储和管理工作，库 区设负责人 1 名。事故发生时，库区驻点工作人 11 人，临时负 责人邱某大。该库区占地共 62537.73 平方米，有平房仓 2 条， 浅圆仓 18 栋，至 2023 年 9 月末共存储了 17810.6 吨粮食。**库 区由湛江市粮食储备中心库投资建设，建设时的项目名称为： 湛江市粮食储备中心库 10 万吨粮库建设项目，2016 年 10 月 10 日动工，2022 年 12 月开始压仓储粮。 3.湛江市粮食储备中心库 湛江市粮食储备中心库（以下简称 “中心库”）是湛江市粮 食和物资储备局管理的公益二类事业单位，正科级。单位住所： 4 湛江市经济技术开发区乐山大道 25 号。共有事业编制 38 名（含 **库区） ，其中主任1 名，副主任 3 名。单位机构编制方案未明 确规定该单位的内设机构。在日常管理中，除中心库的主任和 副主任外的其他工作人员按照分别隶属于办公室、财审部、业 务部、安全仓储和科技部、质检中心、物管后勤部、 各库区和 仓库等部门进行管理。**库区为该单位管理的库区之一。 （二）事故发生单位安全管理情况 1. 湛江利潮安装工程有限公司 该公司共有 7 名工作人员（其中 3 人为股东） ，公司的安全 生产管理由詹 某龙兼职负责，该公司向事故调查组提供了员工 在参与湛江港#28 仓库迁建工程等 3 个项目的建设时的安全生产 知识培训资料，但该公司未能提供员工参加与粮库熏蒸期间进 出仓库管理或与有限空间管理有关的安全生产培训资料。该公 司未能按要求向事故调查组提交本公司 “建立安全风险分级管控 制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施”的相关资料。 2. 湛江市粮食储备中心库**库区 **库区作为湛江市粮食储备中心库下属的库区，该库区能 够按照事业单位管理的有关规定，制定了《安全保卫制度》 《安 全生产值班制度》等内部管理制度。在办公室和工作场所可以 看到有十多种制度上墙。在仓库的一些重点部位能看到警示标 志。库区能提供定期培训和演练的相关资料。在事故发生时， 5 存在安全设施不足、警示标志不足、安全保卫制度和仓库管理 制度未能严格执行等问题。 （三）事故发生经过 2023 年，广东省粮食和物资储备局于 4 月 12 日下发了《广 东省粮食和物资储备局关于进一步加快粮食购销领域监管信息 化建设的通知》 ，并于8 月 17 日发布了《广东省粮食购销领域监 管信息化规范》 （2023 版） ，要求各库点于2023 年 9 月 30 日前， 必须完成库区视频与广东省粮食和应急物资综合管理信息平台 （以下简称 “平台”）的对接。为按照文件要求完成 **库区的信 息化建设工作，中心库于 2023 年 9 月 19 日对外发布了湛江市粮 食储备中心库 **库区监控设备项目（以下简称 “监控项目”）的 采购公告，以竞争性谈判方式采购 **库区监控设备，2023 年 9 月 26 日招标代理机构向成交供应商发出成交通知书，供应商为 河南机建建设工程有限公司（以下简称 “河南机建公司”） ，因临 近中秋国庆假期，河南机建公司没有及时联系采购人。利潮公 司在获知河南机建公司已确定为成交供应商后与该公司联系， 希望承包监控项目中的部分设备的安装业务，河南机建公司回 复长假过后与采购人签订合同了可以与他们公司商谈分包的事 情。因利潮公司在 **库区的监控设备维护工作中，得知 **库区 必须在 9 月 30 日完成平房仓 5 个廒间仓内防熏蒸摄像机和 2 个 网络高清摄像机的安装对接工作， 2023 年 9 月 26 日至 28 日麦 6 某聪（事故死者 1）与中心库建库办陈某燕先后互通电话 5 次联 系**库区平房仓监控安装的问题，陈 某燕将平房仓监控的安装 要求告诉了麦某聪。9 月 26 日至 28 日，利潮公司的麦某聪、林 某文（事故死者 2）根据陈某燕提供的监控点位信息安装了临时 性的监控摄像头。因临时安装的监控设备未符合《广东省粮食 购销领域监管信息化规范》的技术要求，利潮公司在安装临时 性设备的同时，从外地采购符合规范要求的监控设备。 2023 年 9 月 29 日至 10 月 6 日，中秋节、国庆节放假，**库区除假期值 班人员外，其他工作人员休假。10 月 3 日，利潮公司从外地订 购监控设备到货，公司负责人员詹 某龙要求麦 某聪、林某文到 **库区将临时性的监控设备替换为新采购的设备。10 月 5 日上 午麦某聪、林某文到**库区更换设备。因两人此前经常出入 ** 库区，门卫不要求两人进行来访登记，直接放行。因正值中秋 国庆假期，库区没有工作人员对麦 某聪和林某文在库区的活动 进行有效管理。约 15:00，詹某龙拟加派两人到**库区协助麦某 聪、林某文开展工作，于是通过电话和微信联系麦 某聪。麦某 聪告诉詹 某龙，新到货的监控设备型号不对，无法使用，并准 备离开粮库。约 18:00 詹某龙致电麦某聪、林某文均未接听电话。 10 月 6 日凌晨 0 时麦某聪的家属打电话给麦某健（麦某聪的弟 弟） ，告诉麦某健，麦某聪和林某文两人没有回家。当时麦某健、 詹某龙和公司另外两个同事在一起，于是 4 人一同前往**库区 寻找。詹某龙等 4 人约 6 日 0：30 到达**库区，发现麦某聪、林 7 某文使用的车辆停放在浅圆仓（浅圆仓不是上级要求在 9 月 30 日前必须完成监控设备对接工作的区域）的工作塔附近，于是 通过工作塔上到浅圆仓顶部寻找（共有 18 座浅圆仓，各浅圆仓 的顶部之间有通道相连） ，但未能发现麦某聪、林某文。在将要 离开时发现 Q5 浅圆仓顶盖已经打开，于是过去察看，发现麦某 聪、林某文在浅圆仓的储粮区（有限空间）内不省人事。约 6 日 2 时 30 分，麦某聪、林某文经霞山区消防救援大队友谊特勤 站救出，并经湛江市第四人民医院 120 医护人员现场抢救无效 后确认死亡。 （四）事故现场情况 **库区于 2016 年 10 月 10 日开始动工建设，2022 年 12 月 开始压仓储粮，属于新建库区。在办公区域有多种制度上墙。 在仓库区域前有进行安全教育的公开宣传栏。在 Q5 浅圆仓底部 有固定的仓区安全警示标志，分别有严禁烟火、注意通风、禁 穿钉鞋、请勿超过三个人同时登梯、当心滑倒、熏蒸期间切勿 靠近、必须系安全绳和必须戴安全帽等 8 种警示标志。在工作 塔通往 Q5 浅圆仓仓顶的栈桥有禁止抛物、注意安全和当心坠落 3 种警示标志。 在 Q5 浅圆仓人孔前有禁止抛物、当心坠落、注 意安全和当心滑倒 4 种警示标志。 **库区共有两组浅圆仓（编号 Q1 至 Q8 为一组，编号 Q9 至 Q18 为一组） ，配有工作塔1 座。工作塔与两组浅圆仓仓顶之间， 8 以及同组浅圆仓仓顶之间有栈桥或通道相连。每座浅圆仓仓顶 有人孔一个（720x720mm） ，该孔为人员进出浅圆仓存储区的主 要通道，人孔配有顶盖。仓顶至离底部约 3 米高的出料口之间 形成有限空间。 事故发生时，Q5 浅圆仓正在进行气调储粮，使用的气体为 氮气，浅圆仓储粮区的氮气浓度达 98.1%。气调储粮期间人孔 顶盖利用卡扣进行了固定，用薄膜覆盖和用绳索捆绑。事故发 生后，现场可见已经打开的人孔顶盖、拆开的薄膜和解开的绳 索，在人孔旁边有铁铲一把（用途已无法查明，推测应为事故 死者在打开人孔时使用的工具） 。事故发生后时，人孔位置没有 气调储粮期间的封条残留痕迹，没有气调储粮期间的专用警示 标志，没有与有限空间相关的警示标志，没有人员进入人孔前 的安全使用说明，没有可以有效防止人员未经授权通过人孔进 出浅圆仓储粮区的锁扣。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 2 人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》 （GB/T6721）规定，经核定，事故直接经济损失约 220 万元。 9 二、事故应急处置及评估情况 （一）生产经营单位事故应急处置经过 2023 年 10 月 6 日约 1:00，詹某龙与麦某健及另外两名同事 在 Q5 浅圆仓人孔位置，发现麦某聪、林某文在浅圆仓的储粮区 内不省人事。麦 某健与另外两名同事马上通过人孔爬入储粮区 （有限空间） ，詹某龙要求三人赶紧出来。在詹某龙的强烈要求 下，三人爬出人孔，其中两人出现昏眩。随后詹 某龙分别拨打 了 120 急救电话、119 应急救援电话和 110 报警电话。湛江市第 四人民医院 120 救护车于 6 日 1 时 40 左右到达现场。霞山区消 防救援大队友谊特勤站于 6 日 1 时 41 分左右到达现场。约 2 时 30 分麦某聪、林某文被救援人员救出，经 120 医护人员现场抢 救无效后确认死亡。 （二）其他单位事故应急处置评估 事故发生后，湛江市霞山区应急管理局、湛江市粮食储备 中心库、湛江市粮食和物资储备局、卫生健康、公安等部门接 到报告后快速反应，及时上报事故信息。霞山区消防救援大队 友谊特勤站处理及时，救援措施安全高效。湛江市第四人民医 院 120 医护人员及时到达现场并全力救治伤员。本次事故应急 处置工作各部门协调联动，密切配合，工作开展安全有序，信 息报送及时。本次事故现场救援处置措施得当，信息发布及时， 10 善后工作有序，在事故应急处置中无次生灾害，无衍生事故发 生。 三、事故原因 事故调查组通过深入调查和研究论证作出以下事故原因分 析： （一）事故原因分析 1. 麦某聪、林某文的死亡原因分析 （1）2023 年 10 月 5 日，湛江市霞山区阵雨转多云，东北 风，风向角度:56°风力 1-3 级，风速:9km/h，全天气温 25℃-32℃， 气压值： 1007，降雨量： 2.5mm， 相 对 湿 度 ：80%，能见 度:21km，紫外线指数： 8。当天没有强风强降雨及其他灾害性 天气。本次事故可排除自然灾害因素所致。 （2）根据公安部门提供的现场勘验资料和对有关人员的询 问资料，暂未发现事故与有人涉嫌故意伤害有关。 （3）麦某聪、林某文两人同时在有限空间内不省人事，可 排除因个人疾病因素所致。 （4）根据**库区工作人员提供的信息，10 月 5 日 9:30，气 调系统的仪表显示 Q5 浅圆仓仓内氮气浓度为 98.1%。 （5）根据广东省湛江市霞山区公安司法鉴定中心提供的粤 湛霞公（司）鉴（尸）字 〔2023〕8 号《鉴定书》和粤湛霞公 11 （司）鉴（尸）字 〔2023〕9 号《鉴定书》 ，林某文和麦某聪的 鉴定意见均为“符合缺氧性窒息死亡”。 （6）综合以上 5 点，事故调查组认为已经足以认定麦某聪、 林某文在有限空间内缺氧窒息是导致两人死亡的直接原因。 2.事故直接原因 麦某聪、林某文违反浅圆仓气调储粮期间的管理规定，未 经许可擅自进入正在进行充氮气调作业的 Q5 浅圆仓的储粮区导 致缺氧窒息死亡是本次事故的直接原因。 3.事故的间接原因 （1）利潮公司未能通过安全生产教育和培训，保证从业人 员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和 安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，知悉自身在安全 生产方面的权利和义务。 （2）湛江市粮食储备中心库 10 万吨粮库建设项目在投入 使用前虽然配备了与气调储粮安全管理有关的设备及设置了一 些警示标志，但是没有安装可以有效防止人员未经授权通过人 孔进入浅圆仓存储区的锁扣装置，未能在充氮杀虫系统投入使 用前，在浅圆仓人孔位置安装或设置与气调储粮有关的警示标 志。 （3）**库区在第一次使用新设备——氮气杀虫系统，对浅 圆仓进行气调储时，没有采取有效的安全防护措施，未能有效 措施防止有人未经授权进入浅圆仓的有限空间区域，没有针对 12 气调期间浅圆仓的存储区的特点设置警示标志。 （4）**库区作为新建项目建成投入使用的时间不长、氮气 杀虫系统在各库区中首次使用、监控安装项目赶工期、库区长 假期管理不严等不利因素也是本次事故发生的间接原因之一。 根据上级文件要求 **库区须按照《广东省粮食购销领域监管信 息化规范》 （2023 版）的要求在 2023 年 9 月 30 日前，完成库区 视频与广东省粮食和应急物资综合管理信息平台（以下简称 “平 台”）的对接，中心库在未签订监控安装项目采购合同和做好安 全技术交底的情况下，要求利潮公司的工作人员安装临时性的 监控设备，并在中秋国庆假期， **库区大多数工作在休假的情 况下到库区更换设备。 **库区没有针对长假期,对外来人员的登 记管理作出特别的规定，未能提前要求门卫和值班人员做来外 来人员的登记和管理工作，没有要求门卫在外来人员进入库区 时要向库区工作人员报告。氮气杀虫系统第一次投入使用 ,**库 区没有根据氮气杀虫系统的特点做好安全管理工作。 四、事故有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 1.利潮公司。 该单位未能通过安全生产教育和培训，保证 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章 制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，知悉自身 13 在安全生产方面的权利和义务，违反了《中华人民共和国安 全 生产法》第二十八条的规定。 2. 湛江市粮食储备中心库。 该单位在湛江市粮食储备中心 库 10 万吨粮库建设项目投入使用前没有安装可以有效防止人员 未经授权通过人孔进入浅圆仓的有限空间的锁扣装置，未能在 充氮杀虫系统投入使用前，在浅圆仓人孔位置安装或设置与气 调储粮有关的警示标志。不符合《中华人民共和国安全生产法》 第三十一条的规定要求。 3. 湛江市粮食储备中心库 **库区。**库区在第一次使用新 设备时，没有采取有效的安全防护措施，未能防止有人未经授 权进入浅圆仓的有限空间，不符合《中华人民共和国安全生产 法》第二十九条的规定要求。没有针对气调储粮期间浅圆仓的 存储区危险因素增加的特点设置警示标志，不符合《中华人民 共和国安全生产法》第三十五条的规定要求。 （二）事故有关监管部门 1. 湛江市粮食和物资储备局 湛江市粮食和物资储备局是湛江市粮食储备中心库的上级 监管单位，在 2023 年 1 月至 9 月，该单位分别于 1 月 17 日、3 月 22 日、7 月 12 日、7 月 17 日等时间对湛江市粮食储备中心库 的各个库区进行了安全生产检查，对发现的安全隐患提出 了整 改意见，并要求中心库按照安全隐患闭环管理的要求做好整改 14 工作。至 2023 年 9 月，该局督促中心库制定了《人员进出浅圆 仓管理制度》 《粮油监督检查制度》等多种仓储管理和安全管理 制度。该局能够根据中心库首次使用氮气杀虫系统存在的风险， 在 2023 年 6 月要求中心库派人前往河南相关单位进行新装备试 运行的培训。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡建议不予追究责任人员（2 人） 麦某聪、林某文，违反中心库的《人员进出浅圆仓管理制 度》未经许可和在不佩带护具的情况下进入 Q5 浅圆仓的存储区， 违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定。鉴于两 人已在事故中死亡，建议不予追究其责任。 （二）移送司法机关处理的人员（1 人） 1.詹某龙，系利潮公司主要负责人，在任职期间未建立健 全并落实本单位全员安全生产责任制，违反《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条第（一）项规定，未组织建立并落实 安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时 消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第（五）项规定，对湛江市粮食储备中心库 **库区 “10·6”一般窒息事故的发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪， 事故调查组已将有关线索移送公安机关追究其刑事责任。 15 （三）建议进行行政处罚立案调查的人员（1 人） 1.詹某龙,在担任利潮公司主要负责人期间，未建立健全并 落实本单位全员安全生产责任制，违反《中华人民共和国安全 生产法》第二十一条第（一）项规定，未组织建立并落实安全 风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除 生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二 十一条第（五）项规定，对湛江市粮食储备中心库 **库区“10·6” 一般窒息事故的发生负有责任。建议湛江市霞山应急管理局依 照《中华人民共和国安全生产法》 《中华人民共和国行政处罚法》 的有关规定对詹 某龙进行行政处罚立案调查处理。利潮公司其 余工作人员由公安机关根据线索确定是否立案调查处理。 （四）建议进行行政处罚立案调查的单位（1 个） 1.利潮公司。 该公司没有建立全员安全生产责任制；没有 制定安全生产规章制度和操作规程；未能保证从业人员具备必 要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作 规程，掌握本岗位的安全操作技能，知悉自身在安全生产方面 的权利和义务。该公司对湛江市粮食储备中心库 **库区“10·6” 一般窒息事故的发生负有责任。建议湛江市霞山应急管理局依 照《中华人民共和国安全生产法》 《中华人民共和国行政处罚法》 的有关规定对利潮公司进行行政处罚立案调查处理。 16 （五）建议上级机关进行调查处理（3 人） 1. 许某华，湛江市粮食储备中心库副主任，事业单位九级 职员，从 2019 年 11 月起分管建库办工作，应对湛江市粮食储备 中心库 10 万吨粮库建设项目没能按照《中华人民共和国安全生 产法》第三十一条的要求，在新建项目投入使用前安装可以有 效防止人员未经授权通过人孔进入浅圆仓的锁扣装置和在充氮 杀虫系统投入使用前，在浅圆仓人孔位置安装或设置与气调储 粮有关的警示标志等问题负 有直接责任，建议湛江市粮食和物 资储备局对其进行调查处理。 2.邱某大，**库区临时负责人，事业单位普工，应对 **库 区第一次使用使用氮 气杀虫系统，没有采取有效的安全防护措 施，未能防止有人未经授权进入浅圆仓的有限空间，库区管理 不符合《中华人民共和国安全生产法》第二十九条的规定，以 及**库区没有针对气调期间浅圆仓的存储区危险因素增加的特 点设置警示标志，不符合《中华人民共和国安全生产法》第三 十五条的规定等问题负 有直接责任，建议湛江市粮食和物资储 备局对其进行调查处理。 3.陈某，湛江市粮食储备中心库副主任、法人代表，事业 单位八级职员，从 2023 年 3 月起主持中心库全面工作，应对湛 江市粮食储备中心库 10 万吨粮库建设项目没能按照《中华人民 共和国安全生产法》第三十一条的要求配足安全设施，以及 ** 17 库区的安全管理存在的问题负 有领导责任，建议湛江市粮食和 物资储备局关对其进行调查处理。 （六）其他建议 1.建议责成湛江市粮食储备中心库向湛江市粮食和储备局 作出深刻检讨。 2.建议湛江市粮食和储备局加强对下属单位和行业企业的 安全生产监管。 六、事故主要教训 （一）安全生产法制意识、责任意识淡薄。 利潮公司主要负责人没有对《中华人民共和国安全生产法》 和国家有关安全生产的方针政策进行学习，对《中华人民共和 国安全生产法》关于生产经营单位的安全生产保障等有关规定 没有认知，没有依法履行安全生产工作职责。 （二）安全风险防范意识严重不足。 有关单位未对作业环境的安全风险进行辨识和采取管控措 施，相关单位作业现场安全设施缺失；没有开展有限空间辨识 和管理；没有依法落实生产经营单位安全生产主体责任。 18 （三）对承包单位安全管理缺失。 中心库未将承包单位纳入本单位的安全生产管理体系和未 对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，对承包单位 以包代管，一包了之的问题十分突出。 七、事故整改和防范措施 （一）切实增强安全发展理念和安全红线意识。 各单位各部门各有关企业要深入贯彻落实习近平总书记关 于安全生产的重要论述，时刻绷紧安全生产这根弦，始终保持 清醒头脑，坚守 “发展决不能以牺牲安全为代价 ”这条红线，以 对事业负责、对人民负责的态度，切实担负起 “促一方发展，保 一方平安”的政治责任，统筹抓好安全生产与经济社会发展，坚 决落实国家、省、市、区关于安全生产工作的决策部署，做到 铁心布置、铁面检查、铁腕执法，以铁的作风把安全生产工作 抓严、 抓细、抓实。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共 管、失职追责”的要求，把“生命至上、安全第一 ”的理念贯穿到 生产经营管理和各项社会活动的全过程，从根本上提高科学发 展、安全发展水平，坚决防范遏制生产安全事故发生，切实维 护人民群众生命财产安全。 19 （二）切实加大安全隐患排查治理工作力度。 全区各部门、各街道、各企业要加大安全隐患排查治理工 作力度，坚决克服形式主义，排查隐患不打折扣、不留死角， 不走过场，不搞形式，不搞应付了事，实实在在地按照 “全覆盖、 零容忍、严执法、重实效”的总要求，突出重点部门、重点部位、 重点岗位、重要环节的安全隐患排查，督促好隐患整改，并要 跟踪问效，紧盯隐患整改落实情况，切实彻底消除安全隐患。 （三）落实有限空间管理规定，强化有限空间安全风险管 控。 各单位各部门各有关企业要检查督促承包单位、承租单位 全面辨识管控有限空间安全风险，设置安全警示标志，按规定 配备个人劳动保护用品，配齐通风检测作业仪器装备。严格落 实有限空间作业 “七不准”，做到未经风险辨识不作业、未经通 风和检测合格不作业、不佩戴劳动防护用品不作业、没有监护 不作业、电气设备不符合规定不作业、未经审批不作业、未经 培训演练不作业。必须开展安全技术交底和安全培训，作业现 场必须设置监护人员；要加强从业安全教育培训，发挥事故警 示教育作用，针对员工个体防护意识薄弱、自救互救基本常识 匮乏等问题，专题开展有限空间作业 “有效自救、科学施救 ”等 应急知识安全宣传教育；定期开展有限空间应急救援演练，提 高从业人员防范事故意识、风险辨识能力和现场处置能力，坚 20 决避免因盲目施救造成人员伤亡扩大的悲剧。