坡头区南调街道海东度假村“12•28”一般高处坠落事故调查报告
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坡头区南调街道海东度假村 “ 12 • 28 ” 一般高处坠落事故调查报告 编制单位 ： 坡头南调街道海东度假村 “ 12 • 28 ” 一般高 处坠落事故调查组 编制日期 ： 2025 年 5 月 12 日 — 1 — 目 录 一 、 事故基本情况 ................................................... 2 （ 一 ） 事故发生单位及相关单位概况 ................................... 2 （ 二 ） 事故所涉建设房屋情况 ......................................... 3 （ 三 ） 海东度假村安全管理情况 ....................................... 3 （ 四 ） 事故相关人员情况 ............................................. 5 （ 五 ） 涉事作业情况 ................................................. 5 （ 六 ） 事故发生经过 ................................................. 6 （ 七 ） 事故现场情况 ................................................. 7 （ 八 ） 人员伤亡和直接经济情况 ....................................... 9 （ 九 ） 其他情况 ..................................................... 9 二 、 事故应急处置及评估情况 ......................................... 9 （ 一 ） 事故信息接报及响应和现场应急处置情况 ......................... 9 （ 二 ） 医疗救治和善后情况 .......................................... 1 1 （ 三 ） 事故应急处置评估情况 ........................................ 1 2 三 、 事故原因分析 .................................................. 1 2 （ 一 ） 事故直接原因 ................................................ 1 2 （ 二 ） 事故间接原因 ................................................ 1 2 （ 三 ） 其他可能因素排除 ............................................ 1 3 （ 四 ） 事故性质认定 ................................................ 1 3 四 、 有关责任人和责任单位存在的主要问题 ............................ 1 4 （ 一 ） 事故作业人员 ................................................ 1 4 （ 二 ） 湛江市润福投资置业有限公司坡头海东度假村 （ 业主单位 ） ........ 1 5 （ 三 ） 行业监管部门履职情况 ........................................ 1 5 （ 四 ） 属地党委政府履职情况 ........................................ 1 8 — 2 — （ 五 ） 属地村委会监管履职情况 ...................................... 1 9 五 、 对有关责任人员和责任单位的处理建议 ........................ 1 9 （ 一 ） 建议免予追究责任人员 ........................................ 1 9 （ 二 ） 对事故有关责任单位 、 责任人员 的行政处罚建议 .................. 2 0 （ 三 ） 其他处理建议 ................................................ 2 2 六 、 事故主要教训 .......................................... 2 4 （ 一 ） 涉事企业法制意识淡薄 ， 企业负责人安全生产管理缺位 ， 易导致生产 安全事故 .................................................... 2 4 （ 二 ） 行业部门及属地监管缺位 ， 导致容易出现监管盲区 ， 安全隐患问题滋 生 .......................................................... 2 5 （ 三 ） 部分建筑行业从业人员安全意识淡薄 ， 对自身安全问题极度不重视 .. 2 5 七 、 事故防范和整改措施建议 .................................. 2 5 （ 一 ） 海东度假村要深刻吸取事故教训 ， 切实规范企业安全生产管理 ， 落实 企业安全生产主体责任 ........................................ 2 6 （ 二 ） 行业主管部门和属地党委政府加强协同配合 ， 加强安全监管 ........ 27 — 1 — 坡头区南调街道海东度假村 “ 12 • 28 ” 一般高处坠落事故调查报告 2024 年 12 月 28 日下午 13 时许 ， 湛江市坡头区南调街道海 东度假村温泉水上乐园接待中心在进行二层加建施工作业过程 中发生一起一般高处坠落事故 ， 造成 2 人死亡 2 人受伤 。 直接经 济损失 379 万元 。 根据 《 中华人民共和国安全生产法 》 第八十六条 、 国务院 《 生 产安全事故报告和调查处理条例 》 （ 国务院 439 号令 ） 第十九条 、 第二十二条规定和 湛江市安委办 《 关于对坡头海东度假村温泉水 上乐园接待中心施工工地 “ 12 • 28 ” 一般高处坠落事故挂牌督办 的函 》（ 湛安办函 〔 2024 〕 96 号 ）， 坡头区政府依法成立 坡头 区南调街道海东度假村 “ 12 • 28 ” 一般高处坠落事故调查组 （ 以 下简称 “ 事故调查组 ” ） ， 依法对该事故调查处理 。 事故调查组 组长由坡头区委常委 、 常务副区长吴建文担任 ， 成员分别由坡头 区应急管理局 、 坡头区文化广电旅游体育局 、 坡头区城市管理和 综合执法局 、 市公安局坡头分局 、 坡头区总工会 、 坡头区人力资 源和社会保障局 、 南调街道办事处 、 市公安局坡头分局海东派出 所 等单位人员组成 ， 并聘请湛江市 2 名应急专家 ， 同时 坡头 区纪 委监委同步成立事故追责问责审查调查组 ， 开展追责问责审查调 查 ， 依法开展调查工作 。 事故调查组坚持 “ 科学严谨 、 依法依规 、 实事求是 、 注重实 — 2 — 效 ” 和 “ 四不放过 ” 的原则 ， 通过勘察现场 、 询问相关人员 、 查 阅相关资料等 ， 查明事故发生的经过 、 原因 、 人员伤亡情况及直 接经济损失 ， 认定事故的性质和事故责任 ， 总结事故教训 ， 针对 事故原因及暴露出的突出问题 ， 提出了事故防范和整改措施 。 调查认定 ， 坡头区南调街道海东度假村 “ 12 • 28 ” 一般高处 坠落事故是一起因企业安全生产管理不到位 、 施工人员违规冒险 作业导致的一般生产安全责任事故 。 一 、 事故基本情况 （ 一 ） 事故发生单位及相关单位概况 湛江市润福投资置业有限公司坡头海东度假村 （ 事故发生单 位 ， 以下简称海东度假村 ） ： 海东度假村为湛江市润富投资置业 有限公司分公司 ， 统一社会信用代码 ： 91440804MA4WBLHW09 ， 企 业类型 ： 有限责任公司分公司 （ 自然人投资或控股 ） ， 成立日期 ： 2017 年 03 月 23 日 ， 法定代表人 ： 陈某生 ， 经营范围 ： 房地产 投资 、 开发与经营 ； 旅游项目投资 ； 酒店项目投资 ； 餐饮项目投 资 ； 娱乐项目投资 ； 教育项目投资 ； 体育产业 、 文化产业投资 ； 文化艺术交流策划 ； 市场营销策划 ； 投资管理信息咨询 ； 酒店管 理 ； 健身服务 ； 美容服务 ； 理发服务 ； 停车场经营 、 管理服务 ； 物业管理 ； 住宿服务 ； 游泳场服务 ； 桑拿服务 ； 餐饮服务 ； 会议 及展览服务 ； 生产 ： 糕点 ； 网球 、 乒乓球场地租赁 ； 销售 （ 含网 上销售 ） ： 五金交电 、 建筑材料 （ 除危险化学品 ） 、 鲜活水产品 、 服装 、 旅游纪念品 、 家用电器 、 日用品 、 日杂 、 食品 ； 零售 ： 烟 — 3 — 草制品 ； 食品生产 ； 食品销售 ； 食品技术研发 。 （ 依法须经批准 的项目 ， 经相关部门批准后方可开展经营活动 ） ， 住所 ： 湛江市 坡头区海东快线南 66 号 。 海东度假村董事长为 陈华某 ， 总经理钟某波负责全面工作 。 海东度假村共计 92 名职工 ， 下设 12 个部门 ， 分别为 ： 总经办 、 财审部 、 人力资源部 、 工程部 、 后勤事务部 、 营销策划部 、 前厅 部 、 客房部 、 保安部 、 PA 部 、 餐饮部 、 水上乐园 。 （ 二 ） 事故所涉建设房屋情况 事故所涉建设房屋是湛江市润富投资置业有限公司坡头海 东度假村温泉水上乐园接待中心 （ 以下简称 “ 接待中心 ” ） ， 于 2021 年建成 ， 为一层混凝土框架结构 ， 总面积 1313 ㎡ ， 其中室 内面积 1105.5 ㎡ ， 门厅及走廊面积 207.5 ㎡ ， 房屋层高 5m 。 主 要用途为游泳池的接待大厅和男女更衣室 ， 配套的游泳池 201 3 年开始建设 ， 2017 年开始正式对外营业 。 2024 年 11 月上旬 ， 海东度假村计划在接待中心原来一层的 基础上再加建一层 ， 用作海东度假村的会议室 ， 层高 4.8m 。 接待中心加建工程没有办理相关报批手续 ， 没有设计方案 、 施工方案 、 施工图纸等 。 楼房加建各项施工均是临时 承建 ， 没有 签订施工合同或协议 ， 没有安全交底 ， 不具备施工资质 ， 施工现 场没有设置安全围栏和警示牌 。 （ 三 ） 海东度假村安全管理情况 海东度假村在日常安全管理中建立了安全生产责任制 ， 组织 — 4 — 制定了安全生产例会 、 日常巡查 、 安全教育培训 、 安全设施管理 维护等多项制度 ， 海东度假村明确陈某生为企业安全生产第一责 任人 ， 对安全生产负直接领导责任 ， 各部门主管对所辖领域负领 导责任 ， 明确总经理 、 部门 、 班组长和公司员工的安全生产工作 职责 。 2021 年 9 月 19 日至 2024 年 11 月 17 日 ， 共计开展隐患 排查整改 38 次 ， 主要对海东度假村内的消防 、 排水 、 日常设备 等进行安全隐患排查 ， 总计排查整改 40 余项安全隐患 。 2022 年 8 月 7 日至 2024 年 11 月 5 日 ， 共计组织开展了 19 次内部员工 安全教育培训 ， 重点对安保 、 消防 、 接待 、 溺水救助等方面开展 培训工作 。 2023 年 4 月 6 日至 2024 年 11 月 17 日 ， 共计召开安 全生产会议 20 次 。 在对事故涉及的接待中心二层加建工程的安全管理上 ， 海东 度假村未向政府职能部门申请规划许可 ， 未申请施工许可 ， 未请 具备相关设计资质的设计公司编制工程设计文件 ， 未与具备相关 施工资质的施工单位签订施工合同 ， 主要是依靠招揽临时散工开 展施工作业 ， 未与招揽来的施工作业人员签订劳动合同或施工协 议 ， 未为施工作业人员购买意外保险 ， 未为施工作业人员提供安 全的施工作业环境 ， 未为施工作业人员提供基础的安全防护设 备 ， 未要求并检查施工作业人员相关作业资格证件 ， 未向施工作 业人员告知施工作业风险 ， 未在施工作业现场设置围挡 、 栏杆等 安全防护设施 ， 未在施工作业现场设置警示牌 、 警示标语等任何 安全警示设施 ， 未组织制定并实施生产安全事故应急救援预案 。 — 5 — （ 四 ） 事故相关人员情况 1. 黄某春 （ 死者 ）： 男 ， 汉族 ， 62 岁 ， 湛江市坡头区坡头 镇麻登村委会麻登大村六队人 ， 是事故楼房加层框架灌注混凝土 的施工人员 。 2. 黄某清 （ 死者 ）： 女 ， 汉族 ， 57 岁 ， 湛江市坡头区坡头 镇园周村人 ， 是事故楼房加层框架灌注混凝土的施工人员 。 与黄 某春 系兄妹关系 。 3. 李某清 （ 伤者 ）： 女 ， 汉族 ， 30 岁 ， 湛江市坡头区坡头 镇麻登大队十三队人 ， 是事故楼房加层框架灌注混凝土的施工人 员 。 4. 黄某杰 （ 伤者 ）： 男 ， 汉族 ， 30 岁 ， 湛江市坡头区坡头 镇麻登大队十三队 人 ， 是事故楼房加层框架灌注混凝土的施工人 员 。 5. 黄某炎 ： 男 ， 汉族 ， 30 岁 ， 湛江市坡头区坡头镇麻登大 队十三队 人 ， 是 遥控控制混凝土泵车出料管人员 （ 混凝土泵车车 主 ）， 与李某清系夫妻关系 。 上述五人为海东度假村临时 招揽的散工 ， 与海东度假村未签 订任何劳动合同或施工协议 。 五人相互间亦未签订过任何劳动合 同或施工协议 ， 相 互间无 劳动雇佣关系 。 （ 五 ） 涉事作业情况 2024 年 11 月上旬 ， 海东度假村计划在接待中心原来一层的 基础上再加建一层 ， 用作海东度假村的会议室 。 — 6 — 2024 年 12 月 14 日中午 12 时 21 分 ， 海东度假村采购人员 陈某保 （ 负责 购买混凝土材料以及联系混凝土浇灌施工工人 ） 通 过电话联系了此前曾一同在工地干活的黄某炎 ， 告知 接待中心 需 要加层灌注混凝土 ， 能否帮忙联系一下其他工友过来干活 ， 在电 话中还约定了工价每人每天 200 元 ， 混凝土的材料费 、 机械费另 算 。 2024 年 12 月 28 日 ， 接待中心东面的模板全部装好之后 ， 上午 8 时 ， 陈某保电话联系黄某炎 、 黄某春 、 黄某清 、 李某清 、 黄某杰 等人 ， 约定当天中午到接待中心施工 。 （ 六 ） 事故发生经过 2024 年 12 月 28 日上午 11 时 30 分许 ， 黄某炎等 5 人全部 到达施工现场 ， 其后便开始了混凝土浇灌作业 ， 其中黄某春负责 操控混凝土震动机 ， 李某清负责协助黄某春操控机器 ， 黄某炎负 责使用遥控控制混凝土泵车出料管 ， 黄某清负责扶好出料管保持 出料管稳定 ， 黄某杰负责给浇灌好的混凝土进行找平 ， 陈某太为 海东度假村 当天 现场 的临时管理人员 。 11 时 30 分许 ， 黄某春一行人在海东度假村水上乐园接待中 心东侧自北往南开始施工作业 ， 施工作业时黄某春 、 黄某清 、 黄 某杰 、 李某清分别站在竹制脚手架上 ， 黄某炎则站在接待中心的 一层楼板上 ， 陈某太在施工现场前方的马路对面观察施工 。 12 时许 ， 按照上述工作分工 ， 黄某春一行人已经浇灌好了 第一车混凝土 ， 此时接待中心东侧的二层柱体基本已经浇筑完 — 7 — 毕 ， 随后开始浇灌第二车混凝土 ， 在所有柱体浇灌完毕后 ， 黄某 春一行人再次自北往南浇筑二层横梁 ， 13 时许 ， 在施工到北起 第六 ， 七根柱子间的横梁时 ， 施工位置的梁 、 柱模板直接向外倒 塌下来 ， 此时黄某春 、 黄某清 、 李某清正在该处脚手架位置浇灌 混凝土 ， 黄某杰正处于最北侧第一根柱子处进行找平 ， 黄某炎位 于倒塌位置正西面的接待中心一层楼板上 ， 接待中心东面北侧的 脚手架几乎全部被梁 、 柱模板倒塌下来的冲击力压塌 ， 黄某春 、 黄某清 、 李某清 、 黄某杰直接从脚手架上坠落到地面 ， 黄某炎见 状立即跑下楼查看情况 ， 处于一楼的陈某太当即拨打了急救电 话 。 （ 七 ） 事故现场情况 1. 事发地点及位置 。 事故地点位于坡头区海东快线南 66 号湛江市润富投资置业 有限公司坡头海东度假村温泉水上乐园接待中心加层建筑施工 现场 。 图 1 事发地点示意图 — 8 — 2. 事故现场情况 根据勘察现场情况 ， 接待中心加建楼房左面 （ 北侧 ） 副楼前 地面上见有散落的木板 、 钢筋和水泥 ， 东墙南北两侧搭建有竹架 ， 北侧竹架呈倒塌状态 ， 竹架上和地面上见有倒塌的水泥柱 ， 地面 上散落着水泥浆 。 接待中心大门东北侧地面上见有一顶帽子 ， 帽 子南侧见有一滩血迹 。 图 2 接待中心加建楼房左面 （ 北侧 ） 副楼前 地面 图 3 竹架上和地面上见有倒塌的水泥柱 — 9 — 图 4 接待中心大门东北侧地面上 的血迹 （ 八 ） 人员伤亡和直接经济情况 本次事故造成 2 人死亡 2 人受伤 。 直接经济损失 379 万元 。 （ 九 ） 其他情况 2024 年 12 月 28 日 ， 坡头区白天阴 ， 最高气温 19 ℃ ， 最低 气温 13 ℃ ， 白天到夜间 ， 有北风 4 级 ， 相对湿度 57% ， 紫外线强 ， 空气质量 114 。 二 、 事故应急处置及评估情况 （ 一 ） 事故信息接报及响应和现场应急处置情况 12 月 28 日 13 时许 , 黄某春 、 黄某清 、 李某清 、 黄某杰直接 从脚手架上坠落到地面后 ， 处于一楼的陈某太拨打了 120 等 急救 电话 。 13 时 12 分 ， 坡头区人民医院救护车到达现场 ， 医护人员对 黄某春 、 黄某清 、 李某清 、 黄某杰进行检查 、 采取急救措施 。 13 时 16 分许 ， 湛江南油医院救护车到达现场 ， 医护人员随 — 10 — 即开展抢救工作 。 13 时 20 分 ， 坡头区人民医院救护车将黄某清转送广东医科 大学附属医院 。 13 时 35 分送达并进行抢救 。 约 16 时 ， 医院宣 布黄某清经抢救无效死亡 。 13 时 23 分 ， 区消防救援大队接到接警后出动 2 车 13 人赶 赴现场处置 。 13 时 40 分许到达事故现场并警戒 ， 迅速开展应急 救援 。 13 时 38 分 ， 李某清送至湛江南油医院进行抢救 ， 脱离生 命危险后 ， 于 1 4 时 4 1 分转送至湛江中心人民医院接受常规治疗 。 13 时 39 分 ， 区应急管理局领导到达事故现场 。 13 时 55 分 ， 南 调街道办分管领导到达事故现场 。 约 14 时 ， 区建设工程安全 事务中心主任 到达事故现场 。 分别开展应急处置工作 。 13 时 42 分 ， 市公安局 110 指挥中心接到湛江南油医院报警 后 ， 向海东派出所发出出警指令 。 13 时 50 分 ， 海东派出所 4 名 警力到达海东度假村 ， 现场立即围起警戒带 ， 进一步加强现场警 戒 ， 禁止无关人员进入 。 14 时 ， 市公安局坡头分局刑侦大队 6 名警力到达现场开展勘查 。 14 时 05 分 ， 坡头区消防救援大队将压在竹排下黄某杰救出 后并送往湛江南油医院进行抢救 ， 黄某杰 脱离生命危险后 ， 于 15 时 31 分转送至湛江中心人民医院接受常规治疗 。 14 时 14 分许 ， 黄某春被送至湛江南油医院急诊科继续进行 抢救 。 14 时 44 分 ， 医院宣布黄某春经抢救无效死亡 。 15 时 30 分 ， 区委常委 、 常务副区长吴建文同志到达事故现 场 ， 立即组织对现场围蔽及警戒 ， 找当事人了解情况 。 16 时许 ， 区委常委 、 常务副区长吴建文同志在事故现场周 — 11 — 边空地组织召开现场警示会 ， 区应急管理局 、 区住房和城乡建设 局 、 区文化广电旅游体育局主要领导 ， 区住房和城乡建设局 、 区 文化广电旅游体育局 、 区交通运输局 、 区城市管理和综合执法局 分管领导 ， 各镇 （ 街 ） 分管住建领导及全区建筑工地 、 交通项目 施工单位负责人约 130 人参加会议 。 坡头区应急局值班室于 2024 年 12 月 28 日 15 时 12 分接到 南调街道办事处报告 ， 综合核实事故相关情况 ， 于 12 月 28 日 15 时 49 分通过 “ 国家应急指挥综合业务系统 ” 上报事故信息 。 （ 二 ） 医疗救治和善后情况 12 月 28 日下午约 13 时 12 分和 13 时 16 分 ， 坡头区人民医 院和湛江南油医院救护车先后到达现场 ， 医护人员及时对坠落人 员进行检查 ， 实施急救措施 。 随即将黄某春送至湛江南油医院急 诊科继续进行抢救 ， 14 时 44 分 ， 湛江南油医院急诊科医院宣布 黄某春抢救无效死亡 ； 13 时 20 分 ， 坡头区人民医院将黄某清送 至广东医科大学附属医院进行抢救 ， 约 16 时 ， 广东医科大学附 属 医院宣布黄某清经抢救无效死亡 ； 李某清 、 黄某杰则先后送至 湛江南油医院进行抢救 ， 均 无生命危险后分别于当 天 1 4 时 4 1 分 、 15 时 31 分转送至湛江中心人民医院接受常规治疗 。 黄某春与黄某清经抢救无效死亡后 ， 区有关部门全力对其家 属进行安抚 ， 稳定家属情绪 ， 并积极组织死者家属和业主单位进 行协商调解 ， 并协调业主单位与死者家属达成 口头 协议 ， 两名死 者的家属共获赔 370 万元 ， 两名伤者接受常规治疗 ， 目前使用医 药费用约 9 万余元 。 — 12 — （ 三 ） 事故应急处置评估情况 事故发生后 ， 坡头区委 、 区政府高度重视 ， 由区委常委 、 常务 副区长第一时间到现场进行事故处置并召开全区现场警示会 ； 坡头 区人民医院 、 南油医院接报后及时出动救护车抢救伤员 ； 坡头区公 安分局 、 海东派出所 、 南调街道办 、 坡头区应急管理局 、 坡头区住 建局等单位接到报告 （ 报警 ） 后均快速响应 ， 现场处置措施得当 ， 信息流转及时有效 。 涉事公司和个人接报后迅速响应 、 全力救治 ， 善后工作积极稳妥 ， 未造成负面舆情 。 三 、 事故原因分析 （ 一 ） 事故直接原因 湛江市润福投资置业有限公司坡头海东度假村在 接待中心 的扩建工程没有办理报批手续 ， 没有相关设计方案 、 施工方案 、 施工图纸等 。 楼房加建各项施工均是临时雇人施工 ， 框架结构模 板搭建 没有按建筑规范设计搭建 ， 没有按建筑规范 灌注混凝土 ， 致使灌注的混凝土横梁连带着柱钢筋与模板发生倒塌 ， 压倒了北 侧全部脚手 架 ， 导 致黄土春 、 黄少清 、 李燕清和黄康杰从 9.8 m 高处坠落到地面 [ 1 ] 。 （ 二 ） 事故间接原因 1 、 海东度假村在水上乐园接待中心扩建工程没有办理报批 手续 ， 事故发生前 ， 坡头区南调街道办事处发现该扩建工程违规 建设并发出停工通知书 ， 要求立即停止施工 ， 业主单位无视属地 [1] 《 高处作业分级 》（ GB/T3608-2008 ） 2 、 高处作业 work at heights: 在距坠落高度基准面 2m 或 2m 以上有可能坠落处进行的作业 。 — 13 — 政府的责令停工通知 ， 仍继续违规施工建设 。 2 、 海东度假村在接待中心扩建工程各项施工都是违规临时 聘用无资质的 施工人员 ， 没有签订施工合同或协议和相关安全协 议书 ， 未进行岗前培训 。 3 、 海东度假村对安全生产主体责任严重缺失 ， 安全生产管 理人员未认真履行安全生产职责 ， 未能及时排查生产安全事故隐 患 ， 制止和纠正冒险作业 、 违反操作规程的行为 [ 2 ] ， 未能有效监 督 、 教育从业人员按照规定正确佩戴 、 使用劳动防护用品 [ 3 ] 。 4 、 黄某炎 、 黄某春 、 黄某清 、 黄某杰 、 李某清 未 经专门培 训取得特种作业资格证 ， 违规 从事高处作业 [ 4 ] 。 （ 三 ） 其他可能因素排除 通过事故现场勘查 、 询问和分析 ， 排除人为故意 、 突发灾害 等其他可能因素 。 （ 四 ） 事故性质认定 坡头区南调街道海东度假村 “ 12 • 28 ” 一般高处坠落事故是 一起因企业安全生产管理不到位 、 施工人员违规冒险作业导致的 [2] 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责 ： （ 五 ） 检查本单位的安全生 产状况 ， 及时排查生产安全事故隐患 ， 提出改进安全生产管理的建议 ；（ 六 ） 制止和纠正违章指挥 、 强令冒险作 业 、 违反操作规程的行为 。 [3] 《 中华人民共和国安全生产法 》 第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品 ， 并监督 、 教育从业人 员按照使用规则佩戴 、 使用 。 《 建筑施工作业高处作业安全技术规范 》（ JGJ80 — 2016 ） 3.0.5 高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品 ， 并应按规定正确佩戴和使用相应 的安全防护用品 、 用具 。 [4] 《 中华人民共和国安全生产法 》 第三十条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训 ， 取得相应资格方可上岗作 业 。 — 14 — 一般生产安全责任事故 。 四 、 有关责任人和责任单位存在的主要问题 （ 一 ） 事故作业人员 1. 黄某春 ： 未持有高空作业证 ， 未接受过相关 系统性岗前培 训 ， 非法从事高空作业及混凝土浇灌施工作业 ； 安全意识及风险 防范意识淡薄 ， 在不具备任何施工许可以及安全防护设备的施工 场地上施工 ， 未佩戴安全帽 、 安全绳等任何个人防护装备 。 2. 黄某清 ： 未持有高空作业证 ， 未接受过相关 系统性岗前培 训 ， 非法从事高空作业及混凝土浇灌施工作业 ； 安全意识及风险 防范意识淡薄 ， 在不具备任何施工许可以及安全防护设备的施工 场地上施工 ， 未佩戴安全帽 、 安全绳等任何个人防护装备 。 3. 李某清 ： 未持有高空作业证 ， 未接受过相关 系统性岗前培 训 ， 非法从事高空作业及混凝土浇灌施工作业 ； 安全意识及风险 防范意识淡薄 ， 在不具备任何施工许可以及安全防护设备的施工 场地上施工 ， 未佩戴安全帽 、 安全绳等任何个人防护装备 。 4. 黄某杰 ： 未持有高空作业证 ， 未接受过相关 系统性岗前培 训 ， 非法从事高空作业及混凝土浇灌施工作业 ； 安全意识及风险 防范意识淡薄 ， 在不具备任何施工许可以及安全防护设备的施工 场地上施工 ， 未佩戴安全帽 、 安全绳等任何个人防护装备 。 5. 黄某炎 ： 未持有高空作业证 ， 未持有混凝土泵车操作证件 ， 未接受过相关 系统性岗前培训 ， 非法从事高空作业及混凝土浇灌 施工作业 ； 安全意识及风险防范意识淡薄 ， 在不具备任何施工许 — 15 — 可以及安全防护设备的施工场地上施工 ， 未佩戴安全帽 、 安全绳 等任何个人防护装备 。 （ 二 ） 湛江市润福投资置业有限公司坡头海东度假村 （ 业主 单位 ） 1. 工程项目不合法 ， 海东度假村在未取得任何政府主管部门 规划及施工许可的前提下 ， 擅自进行接待中心二层加建工程 。 2. 工程设计存在漏洞 ， 海东度假村未聘请具备资质的设计公 司进行工程设计 ， 接待中心二层梁 、 柱浇灌工程未进行专业设计 ， 未对结构可行性进行任何计算或论证 。 3. 施工作业不规范 ， 海东度假村未聘请具备资质的施工单位 进行工程施工作业 。 4. 安全保障严重缺失 ， 海东度假村 未与招揽来的施工作业人 员签订劳动合同或施工协议 ， 未为施工作业人员购买意外保险 ， 未为施工作业人员提供安全的施工作业环境 ， 未为施工作业人员 提供任何基础的安全防护设备 ， 未要求并检查施工作业人员相关 作业资格证件 ， 未向施工作业人员告知施工作业风险 ， 未在施工 作业现场设置围挡 、 栏杆等安全防护设施 ， 未在施工作业现场设 置警示牌 、 警示标语等任何安全警示设施 ， 未组织制定并实施生 产安全事故应急救援预案 。 （ 三 ） 行业监管部门履职情况 1. 坡头区文化广电旅游体育局 ： 根据 《 中华人民共和国行政 许可法 》 以及 《 国务院关于深化 “ 证照分离 ” 改革进一步激发市 — 16 — 场主体发展活力的通知 》（ 国发 〔 2021 〕 7 号 ） 中的 “ 谁发证 ， 谁监管 ” 原则 ， 坡头区文化广电旅游体育局于 2024 年 6 月 12 日 向海东度假村颁发了 《 高危险性体育项目经营许可证 》 ， 准予海 东度假村经营水上乐园及其相关项目 ， 事故发生地位于海东度假 村水上乐园接待中心 ， 属于该许可证监管范围 ， 坡头区文化广电 旅游体育局属于该区域行业监管部门之一 。 2024 年全年 ， 坡头区文化广电旅游体育局累计前往海东度 假村水上乐园开展相关检查行动 7 次 ， 2024 年 12 月 26 日上 午 11 时 30 分 （ 事故发生前两天 ） ， 坡头区文化广电旅游体育局曾 到海东度假村水上乐园检查与旅游包车相关的道路安全问题 ， 此 时接待中心外立面搭设有脚手架且正门口正处于模板工程施工 工序中 ， 对于接待中心的施工行为 ， 坡头区文化广电旅游体育局 相关领导未进行任何过问 ， 对于现场未设置任何安全防护措施 、 警示标识等安全隐患视而不见 ， 也未将相关情况告知建筑施工行 业主管部门区住房和城乡建设局 。 事故调查组认为 ， 坡头区文化广电旅游体育局对发证区域的 监管履职不到位 ， 该局安全意识及风险防范意识不足 ， 安全检查 工作流于形式 ， 导致未能及时发现事故隐患 。 2. 坡头区住房和城乡建设局 ： 根据习近平总书记 “ 管行业必 须管安全 、 管业务必须管安全 ” 的重要指示以及 《 中华人民共和 国安全生产法 》 第三条第三款 ： “ 安全生产工作实行管行业必须 管安全 、 管业务必须管安全 、 管生产经营必须管安全 ， 强化和落 — 17 — 实生产经营单位主体责任与政府监管责任 ， 建立生产经营单位负 责 、 职工参与 、 政府监管 、 行业自律和社会监督的机制 ” 的规定 ， 根据坡头区住建局 “ 三定 ” 方案 ， 该局主要职能为 “ 负责房产管 理 、 建筑工程施工管理 、 工程招标投标管理 、 人民防空管理 、 城 镇污水处理设施建设管理 、 海防基础设施建设管理及区政府交办 的其它事项 ” ， 事故发生所属领域为建筑工程施工行业 ， 坡头区 住房和城乡建设局属于事故发生行业的监管部门之一 。 海东度假村水上乐园接待中心二层加建工程面积共计 约 1313 平方米 ， 根据 《 广东省住房和城乡建设厅关于调整房屋建 筑和市政基础设施工程施工许可证办理限额的通知 》 第一条 ： “ 2019 年 9 月 1 日起 ， 工程投资额在 100 万元以下 （ 含 100 万 元 ） 或者建筑面积在 500 平方米以下 （ 含 500 平方米 ） 的房屋建 筑和市政基础设施工程 （ 以下称限额以下小型工程 ） ， 可以不申 请办理施工许可证 ” 的规定 ， 事故工程属于需要申请办理施工许 可证的项目 。 据调查组了解 ， 坡头区住房和城乡建设局对海东度 假村水上乐园接待中心二层加建工程事先毫不知情 ， 从未对海东 度假村涉事工程开展过摸排工作 ， 同时对全区其他在限额以上但 未办理施工许可的工程存在底数不清 ， 摸排不到位的问题 。 事故调查组认为 ， 坡头区住房和城乡建设局对建筑施工行 业 ， 尤其是无证施工的工程监督管理不到位 ， 存在行业监管盲区 ， 相关业务负责同志不积极主动作为 ， 导致未能及时介入涉案工 程 ， 及时制止其违法施工行为 。 — 18 — （ 四 ） 属地党委政府履职情况 南调街道办事处 ： 2024 年 12 月 8 日上午 11 时许 ， 南调街 道办事处党工委委员卢某东带队巡查发现海东度假村水上乐园 接待中心正在实施二层加建工程 ， 卢某东发现该处施工现场未取 得任何规划或施工许可 ， 便立即要求现场停止施工 ， 当天下午卢 某东以及街道规划建设办副主任张某 、 麻东村委书记关某金到达 施工现场并下达了 《 停工通知书 》。 12 月 8 日现场下达 《 停工 通知书 》 直至 12 月 28 日发生事故 ， 期间 20 天时间里 ， 南调街 道办未再到过海东度假村施工现场进行复查 ， 未跟进停工情况 ， 规划建设办未按照工作流程将违法线索移送南调街道执法办 ， 未 向工程建设主管部门汇报相关情况 。 南调街道执法办 于 202 4 年 9 月 1 9 日对海东度假村包括水上 乐园接待中心在内的其他建筑土地性质违法问题立案查处 ， 尚未 作出行政处罚决定 。 对于已经立案查处的海东度假村内水上乐园 接待中心相关二层加建工程事先毫不知情 ， 在案件尚未完结的情 况下 ， 未对海东度假村水上乐园接待中心现状情况进行持续跟踪 调查 。 南调街道公共服务办负责对辖区内的文旅场所履行属地监 管职责 ， 事故发生前公共服务办仅于 2023 年 10 月 17 日 、 202 4 年 3 月 29 日对海东度假村开展过两次调研活动 ， 对于海东度假 村水上乐园接待中心二层加建工程事先毫不知情 ， 未对海东度假 村水上乐园接待中心开展安全生产检查 。 — 19 — 事故调查组认为 ， 南调街道办事处未严格履行属地监管职 责 ， 相关业务负责同志麻痹大意 ， 安全意识及风险防范意识严重 不足 ， 错失扑灭事故隐患的最佳时机 。 （ 五 ） 属地村委会监管履职情况 麻东村委会 ： 2024 年 12 月 8 日 ， 麻东村委会工作人员曾于 南调街道办一同前往事故发生地下发 《 停工通知书 》 ， 但此后麻 东村委会未再派任何工作人员前往核实停工状态 ， 未跟进 《 停工 通知书 》 执行情况 ， 此外麻东村委会对于违法建设行为的巡查仅 局限于辖区内的农村自建房 ， 对于辖区内其他违建行为主观上认 为不在巡查范围而视而不见 。 事故调查组认为 ， 麻东村委会未严格履行属地村委会监管职 责 ， 主要负责同志违法建设巡查工作落实不到位 ， 工作不积极主 动 ， 缺乏 “ 主人翁 ” 意识 。 五 、 对有关责任人员和责任单位的处理建议 （ 一 ） 建议免予追究责任人员 1. 黄某春 非法从事高空作业及混凝土浇灌施工作业 ， 安全意识及风险 防范意识淡薄 ， 在不具备任何施工许可以及安全防护设备的施工 场地上施工 ， 未佩戴安全帽 、 安全绳等任何个人防护装备 。 由于 违章冒险作业 ， 直接导致事故发生 。 鉴于黄某春在本事故中死亡 ， 建议免予追究责任 。 2. 黄某清 — 20 — 事故发生时黄某清负责协助控制混凝土泵车出料口 。 黄某清 非法从事高空作业及混凝土浇灌施工作业 ， 安全意识及风险防范 意识淡薄 ， 在不具备任何施工许可以及安全防护设备的施工场地 上施工 ， 未佩戴安全帽 、 安全绳等任何个人防护装备 。 由于违章 冒险作业 ， 直接导致事故发生 。 鉴于黄某春在本事故中死亡 ， 建 议免予追究责任 。 （ 二 ） 对事故有关责任单位 、 责任人员的行政处罚建议 1. 湛江市润福投资置业有限公司坡头海东度假村 湛江市润福投资置业有限公司坡头海东度假村在不具备建 筑工程领域安全生产条件的情况下 ， 从事建筑工程领域的生产经 营活动 ； 未对建筑工程施工从业人员进行安全生产教育和培训 ； 未保证从业人员具备必要的安全生产知识 、 熟悉有关的安全生产 规章制度和安全操作规程 、 掌握本岗位的安全操作技能以及了解 事故应急处理措施 ； 在未经安全生产教育和培训合格的情况下 ， 要求施工工人上岗作业 ； 未在有较大危险因素的生产经营场所和 有关设施 、 设备上 ， 设置明显的安全警示标志 ； 施工工程不符合 国家标准或者行业标准 ； 未为施工工人提供符合国家标准或者行 业标准的劳动防护用品 ， 并监督 、 教育施工工人按照使用规则佩 戴 、 使用 。 湛江市润福投资置业有限公司坡头海东度假村未依法履行 企业安全主体责任 ， 上述行为分别违反了 《 中华人民共和国安全 生产法 》 第二十条 、 第二十八条 、 第三十五条 、 第三十六条 、 第 — 21 — 四十五条的规定 [ 5 ] ， 对本次事故的发生负有主要责任 ， 建议由坡 头区应急管理局根据 《 中华人民共和国安全生产法 》 第一百一十 四条有关规定 [ 6 ] ， 对海东度假村实施行政处罚 。 2. 陈某生 湛江市润福投资置业有限公司坡头海东度假村法定代表人 ， 陈某生不了解 《 中华人民共和国安全生产法 》 规定的企业主要负 责人安全生产管理职责 ， 对公司安全生产管理缺位 ， 未组织制定 并实施本单位关于建筑工程活动的生产安全事故应急救援预案 ， 违反了 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十一条 [ 7 ] ， 最终导致 事故发生造成两人死亡 、 两人受伤 ， 建议由坡头区应急管理局根 [5] 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十条 ： 生产经营单位应当具备本法和有关法律 、 行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件 ； 不 具备安全生产条件的 ， 不得从事生产经营活动 。 第二十 八 条 ： 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训 ， 保证从业人员具备必要的安全生产知识 ， 熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程 ， 掌握本岗位的安全操作技能 ， 了解事故应急处理措施 ， 知悉自身 在安全生产方面的权利和义务 。 未经安全生产教育和培训合格的从业人员 ， 不得上岗作业 。 第 三十五 条 ： 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施 、 设备上 ， 设置明显的安全警示标 志 。 第 三十六 条 ： 安全设备的设计 、 制造 、 安装 、 使用 、 检测 、 维修 、 改造和报废 ， 应当符合国家标准或者行业标准 。 生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护 、 保养 ， 并定期检测 ， 保证正常运转 。 维护 、 保养 、 检测应当 作好记录 ， 并由有关人员签字 。 第四十五条 ： 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品 ， 并监督 、 教育从业 人员按照使用规则佩戴 、 使用 。 [6] 《 中华人民共和国安全生产法 》 第一百一十四条 ： 发生生产安全事故 ， 对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外 ， 由应 急管理部门依照下列规定处以罚款 : （ 一 ） 发生一般事故的 ， 处三十万元以上一百万元以下的罚款 ； [7] 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十一条 ： 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责 : （ 一 ） 建立健全并落实本单位全员安全生产责任制 ， 加强安全生产标准化建设 ； （ 二 ） 组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程 ； （ 三 ） 组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划 ； （ 四 ） 保证本单位安全生产投入的有效实施 ； （ 五 ） 组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制 ， 督促 、 检查本单位的安全生产 工作 ， 及时消除生产安全事故隐患 ； （ 六 ） 组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案 ； （ 七 ） 及时 、 如实报告生产安全事故 。 — 22 — 据 《 中华人民共和国安全生产法 》 第九十五条有关规定 [ 8 ] ， 对陈 某生实施行政处罚 。 （ 三 ） 其他处理建议 1. 坡头区文化广电旅游体育局 该局对发证区域的监管履职不到位 ， 该局安全意识及风险防 范意识不足 ， 安全检查工作流于形式 ， 导致未能及时发现事故隐 患 。 建议由坡头区政府分管文广旅体工作的领导对该局分管体育 业务工作的负责同志 及相关业务股室负责人进行约谈 。 2. 坡头区住房和城乡建设局 该局对建筑施工行业 ， 尤其是无证施工的工程监督管理不到 位 ， 存在行业监管盲区 ， 相关业务负责同志不积极主动作为 ， 导 致未能及时介入涉案工程制止违法施工行为 。 建议由坡头区政府 分管住建工作的领导对该局分管工程项目报建审批的负责同志 及相关业务股室负责人进行约谈 。 3. 南调街道办事处 该办事处未严格履行属地监管职责 ， 相关业务负责同志麻痹 大意 ， 安全意识及风险防范意识严重不足 ， 错失扑灭事故隐患的 最佳时机 。 建议责令南调街道办事处规划办 、 执法办 、 公共服务 办分别向南调党工委作书面检讨 ； 建议责令南调街道办事处向坡 [8] 《 中华人民共和国安全生产法 》 第 九十五 条 ： 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责 ， 导致发生生产安全事故的 ， 由应 急管理部门依照下列规定处以罚款 : （ 一 ） 发生一般事故的 ， 处上一年年收入百分之四十的罚款 ； （ 二 ） 发生较大事故的 ， 处上一年年收入百分之六十的罚款 ； （ 三 ） 发生重大事故的 ， 处上一年年收入百分之八十的罚款 ； （ 四 ） 发生特别重大事故的 ， 处上一年年收入百分之一百的罚款 。 — 23 — 头区委 、 区政府作出书面检讨 。 4. 麻东村委会 该村委会未严格履行属地村委会监管职责 ， 主要负责同志违 缺乏 “ 主人翁 ” 意识 ， 导致违法建设行为处于持续状态 ， 直至事 故发生 。 建议由南调街道办事处分管违建查处工作领导对麻东村 委会书记关某金进行约谈 。 5. 陈某太 海东度假村 当天 现场 的临时管理人员 ， 现场监管不到位 ， 未 向现场施工人员提供安全帽 、 安全绳等个人防护用品 ， 施工前未 向施工人员进行安全交底及岗前培训 。 建议由 坡头区住房和城乡 建设局 对陈某太进行约谈并开展安全警示教育 。 6. 黄某炎 事故发生时负责控制泵车出料口 ， 未取得相关资质非法从事 高空作业及混凝土浇灌施工作业 ， 安全意识及风险防范意识淡 薄 ， 在不具备任何施工许可以及安全防护设备的施工场地上施工 时 ， 未佩戴安全帽 、 安全绳等任何个人防护装备 。 由于参与事故 作业 ， 未及时察觉风险隐患 ， 未提醒同行工友做好安全防护措施 。 建议由 坡头区住房和城乡建设局 对黄某炎进行约谈并开展安全 警示教育 。 7. 李某清 事故发生时协助黄某春操作混凝土震动机 ， 未取得相关资质 非法从事高空作业及混凝土浇灌施工作业 ， 安全意识及风险防范 — 24 — 意识淡薄 ， 在不具备任何施工许可以及安全防护设备的施工场地 上施工时 ， 未佩戴安全帽 、 安全绳等任何个人防护装备 。 由于违 章冒险作业 ， 直接导致事故发生 。 鉴于李某清在本事故中受伤 ， 建议由坡头区住房和城乡建设局对李某清进行约谈并开展安全 警示教育 。 8. 黄某杰 事故发生时负责给混凝土找平 ， 未取得相关资质非法从事高 空作业及混凝土浇灌施工作业 ， 安全意识及风险防范意识淡薄 ， 在不具备任何施工许可以及安全防护设备的施工场地上施工时 ， 未佩戴安全帽 、 安全绳等任何个人防护装备 。 由于违章冒险作业 ， 直接导致事故发生 。 鉴于黄某杰在本事故中受伤 ， 建议由 坡头区 住房和城乡建设局对黄某杰进行约谈并开展安全警示教 育 。 六 、 事故主要教训 （ 一 ） 涉事企业法制意识淡薄 ， 企业负责人安全生产管理缺 位 ， 易导致生产安全事故 海东度假村作为一个集旅游 、 酒店接待 、 餐饮于一体的综合 商业体 ， 该企业不仅土地性质存在问题 ， 还在不具备任何规划 、 施工许可的情况下违法开展建筑工程施工活动 ， 同时还罔顾施工 工人安全 ， 不为工人提供安全施工条件 ， 连最基础的安全防护设 备也未对工人提供 ， 该企业负责人不了解 《 中华人民共和国安全 生产法 》 规定的企业主要负责人安全生产管理职责 ， 对安全管理 的缺位 。 上述一系列的违法违规操作最终导致事故的发生 ， 教训 — 25 — 十分深刻 。 （ 二 ） 行业部门及属地监管缺位 ， 导致容易出现监管盲区 ， 安全隐患问题滋生 本次事故是典型的因违法建设行为导致的安全生产事故 ， 事 故发生前曾两度有政府部门介入 ， 最近一次离事故发生仅两天 ， 但相关政府部门工作人员风险防范意识严重不足 ， 导致未能将风 险隐患扑灭在萌芽状态 ， 错失制止事故发生的最佳时机 ， 甚至部 分政府部门工作人员不按照工作流程对违法问题进行妥善处置 ， 助长违法建设的不良风气 。 同时 ， 行业监管部门存在 “ 少做少错 ， 多做多错 ” 的错误思想 ， 对违法建设问题采取掩耳盗铃的方式 ， 认为只要自己不知情最后也追责不到自己 ， 从而不对自己监管的 业务开展排查工作 ， 放任违建问题处于 “ 黑箱 ” 状态 。 （ 三 ） 部分建筑行业从业人员安全意识淡薄 ， 对自身安全问 题极度不重视 事故当事人在事故发生时连最基础的安全帽 、 安全绳都未佩 戴 ， 工友间也从未相互提醒需要做好安全防护措施 ， 上岗作业前 未进行过任何关于施工安全方面的培训教育 ， 安全意识及风险防 范意识严重不足 。 七 、 事故整改和防范措施建议 为吸取事故教训 ， 防范类似事故再次发生 ， 针对本次事故特 点 ， 提出以下防范和整改措施 ： （ 一 ） 海东度假村要深刻吸取事故教训 ， 切实规范企业安全 — 26 — 生产管理 ， 落实企业安全生产主体责任 1. 严格落实 《 中华人民共和国安全生产法 》 和其他有关安全 生产的法律 、 法规 。 要建立健全并落实本单位全员安全生产责任 制 ， 加强安全生产标准化建设 ； 组织制定并实施本单位安全生产 规章制度和操作规程 ； 组织制定并实施本单位安全生产教育和培 训计划 ； 保证本单位安全生产投入的有效实施 ； 组织建立并落实 安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制 ， 督促 、 检 查本单位的安全生产工作 ， 及时消除生产安全事故隐患 ； 组织制 定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案 。 2. 合法合规从事或参与建筑工程领域 。 要依法依规开展建筑 工程活动 ， 作为项目建设方要遵循项目报批流程和设计 、 施工等 环节承包制度 ， 与具备资质的设计 、 施工等单位签订合同购买服 务 ， 落实工程项目竣工验收制度等 。 3. 加强外包项目安全管理 。 要根据 《 安全生产法 》 《 广东省 安全生产条例 》 等法律法规和我市有关规定 ， 认真加强外包项目 安全管理 ， 做到 ：（ 1 ） 从严审核承包单位的相应资质和安全生 产条件 ， 审查承包单位的安全管理人员配备 、 特种作业人员持证 上岗等情况 ；（ 2 ） 与承包单位签订安全生产管理协议 ， 或在合 同中制订相关条款 ， 明确双方安全生产管理职责 ；（ 3 ） 将承包 单位及其项目部纳入本单位的安全管理体系 ， 实行统一管理 ； （ 4 ） 在作业安全得不到保证时 ， 及时对承包单位下达停工通知 ， 监督 承包单位按要求整改 ， 整改完成后经双方验收合格方可复工 。 — 27 — （ 二 ） 行业主管部门和属地党委政府加强协同配合 ， 加强安 全监管 行业主管部门要和属地镇街协调联动 ， 加强对违法建设问题 以及相关安全隐患情况的排查整治力度 ， 做到摸清底数 ， 重点突 破 。 要开展多部门专项联合执法行动 ， 重点打击违法