坡头南三镇淡水村在建工地“11•12”一般高处坠落死亡事故调查报告
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坡头南三 镇 淡水村在建工地 “ 11 • 12 ” 一般 高处坠落死亡事故调查报告 编制单位 : 坡头区人民政府事故调查组 编制日期 : 2025 年 5 月 6 日 目 录 一 、 事故基本情况 ................................................... 2 ( 一 ) 事故相关人员情况 ............................................. 2 ( 二 ) 自建房 基本情况 ............................................... 2 二 、 事故发生经过及应急救援情况 ..................................... 3 ( 一 ) 事故发生经过 ................................................. 3 ( 二 ) 事故 现场勘查情况 ............................................. 4 ( 三 ) 事故造成的人员伤亡 和 直接经济损失情况 ......................... 6 三 、 事故应急处置情况及评估情况 ..................................... 6 ( 一 ) 事故应急处置情况 .............................................. 6 ( 二 ) 事故善后处理情况 ............................................. 7 ( 三 ) 事故应急救援评估 ............................................. 7 四 、 事故原因分析 ................................................... 7 ( 一 ) 直接原因 ...................................................... 7 ( 二 ) 间接原因 ..................................................... 8 五 、 部门监管情况 ................................................... 9 六 、 事故责任的认定和对有关责任人员的处理建议 ...................... 1 1 ( 一 ) 建议不再追究责任的人员 ( 1 人 ) ............................... 1 1 ( 二 ) 建议给予安全警示约谈的人员 ( 1 人 ) ........................... 1 1 ( 三 ) 建议给予问责的单位 ( 1 个 ) ................................... 1 1 七 、 事故应汲取的教训及应采取的相关技术措施 ........................ 1 2 ( 一 ) 教训与反思 .................................................. 1 2 ( 二 ) 相关技术措施 ................................................ 1 2 八 、 事故防范和整改措施建议 ........................................ 1 3 — 1 — 坡头南三 镇 淡水村在建工地 “ 11 • 12 ” 一般 高处坠落死亡事故调查报告 2022 年 11 月 12 日 16 时许 , 坡头区南三镇淡水村一村民自 建房 在建工地 发生一起高处坠落事故 , 造成 1 人死亡 , 直接经济 损失 38 万元 。 根据 《 中华人民共和国安全生产法 》 第八十六条 、 国务院 《 生 产安全事故报告和调查处理条例 》 ( 国务院 439 号令 ) 第十九条 、 第二十二条规定 , 坡头区政府依法成立南三镇淡水村在建工地 “ 11 · 12 ” 高处坠落死亡事故调查组 ( 以下简称 “ 事故调查组 ” ) 。 事故调查组组长由区安委办主任 、 区应急管理局局长陈日林同志 担任 , 成员分别由区应急管理局 、 区住房和城乡建设局 、 区城市 管理和综合执法局 、 市公安局坡头分局 、 区总工会 、 区人力资源 和社会保障局 、 南三镇人民政府 、 市公安 局坡头分局新湾派出所 等单位人员组成 , 并聘请湛江市 2 名应急专家 , 同时区纪委监委 同步成立事故追责问责审查调查组 , 开展追责问责审查调查 , 依 法开展调查工作 。 事故调查组坚持 “ 科学严谨 、 依法依规 、 实事求是 、 注重实 效 ” 和 “ 四不放过 ” 的原则 , 通过勘察现场 、 询问相关人员 、 查 阅相关资料等 , 查明事故发生的经过 、 原因 、 人员伤亡情况及直 接经济损失 , 认定事故的性质和事故责任 , 总结事故教训 , 针对 事故原因及暴露出的突出问题 , 提出了事故防范和整改措施 。 — 2 — 经调查认定 , 坡头区南三镇淡水村在建工地 “ 11 • 12 ” 事故 是一起因高处坠落造成的一般生产安全责任事故 。 现将有关情况 报告如下 : 一 、 事故基本情况 ( 一 ) 事故相关人员情况 韩土文 ( 死者 ), 女 , 59 岁 , 汉族 , 坡头区南三镇田头村 人 , 农村建筑工匠 。 陈康胜 , 男 , 63 岁 , 汉族 , 坡头区南三镇田头村人 , 农村 建筑工匠 。 袁宏 , 男 , 54 岁 , 汉族 , 坡头区南三镇岭脚村人 , 农村建 筑工匠 。 陈土南 ( 自建房房主 ), 男 , 66 岁 , 汉族 , 坡头区南三镇 淡水村人 。 ( 二 ) 自建房基本情况 陈土南在 坡头区南三镇淡水村 自家 宅基地 上 拆旧建新 , 自 2022 年 3 月 开始修建 , 没有聘请施工单位 , 无施工报备手续 , 主要通过自家人 修 建 。 历时 8 个多月 , 于 2022 年 11 月 建 好 第三 层并封顶 。 该自建房主体建好后 , 陈土南以口头形式同时邀请袁 宏 、 韩土文 、 陈康胜等人对其自建房进行外墙砖粘贴作业 。 袁宏 、 韩土文 、 陈康胜相互之间无签订合同协议 , 没有存在雇佣关系 , 薪酬平均结算 , 没有构成 “ 施工队 ” 的要件 。 施工现场搭设简易 的竹木脚手架 , 发生事故的脚手架位置脚手板没有满铺固定 , 现 — 3 — 场无安全管理人员 。 二 、 事故发生经过及应急救援情况 ( 一 ) 事故发生经过 2022 年 11 月 12 日下午 13 时左右 , 韩土文 、 陈康胜等在陈 土南自建房进行外墙贴砖 、 装饰装修作业 。 下午 16 时许 , 韩土 文正在房屋外墙 ( 二楼到三楼之间 , 大概高度五米左右 ) 进行贴 外墙砖后的清理作业 ( 美缝 ) , 疑似踩空坠落至一层地面 。 陈康 胜听到声音后立即跑过来 , 把韩土文抱坐起来 , 大喊韩土文名字 , 现场人员拨打了 120 、 110 。 下 午 1 6 时 4 2 分许 , 坡头区南三镇卫生院接到 120 中心电话 , 下午 16 时 45 分坡头区南三镇卫生院外科 、 内科医务人员随救护 车出车 , 下午 17 时许医务人员到达事发现场 , 见韩土文躺在地 上 , 面色紫绀 , 面部及地上有已凝固的血块 , 呼之不应 , 立即检 查其生命体征 , 发现其呼吸 、 心跳停止 , 双侧瞳孔散大 、 固定 , 对光反射消失 , 大动脉搏动消失未触及 , 头部 ( 头顶部 ) 凹陷 , 触及骨擦感 , 闻及骨擦音 , 未测量到血压 , 医务人员告知家属伤 者己无生命体征 , 无任何抢救意义 , 家属表示理解同意放弃抢救 并签名为证 , 医务人员现场宣布韩土文生物学死亡 。 下午 17 时 30 分许 , 南三镇政府接到报告称一名妇女在南三 镇巴东村委会淡水村失足坠落后 , 南三镇委镇政府立即组织镇应 急管理办 、 镇规划建设办和镇公共服务办及镇当天值班组员到达 — 4 — 现场 , 并联合市公安局坡头分局新湾派出所在 现场开展应急处置 事宜 。 2022 年 11 月 13 日 1 时 1 分 , 区应急管理局值班室接到坡 头区总值班室发来的关于南三镇淡水村一名人员高处坠落事故 的情况 , 区应急管理局立即按程序对该事故的相关情况开展进一 步的核实事宜 , 在综合核实事故相关情况后于 11 月 13 日 1 时 23 分通过 “ 广东省值班值守系统 ” 上报事故信息 。 ( 二 ) 事故现场勘查情况 坡头区南三镇淡水村陈土南在建自建房已封顶 , 正在进行外 墙砖粘贴施工 , 外墙搭设竹外脚手架 , 正面安装一台简易提升吊 杆 。 现场为自建房的东侧室外地面 , 外墙搭设竹外脚手架 , 外脚 手架没有扫地杆 , 没有满铺脚手板 , 只在工作层的作业面铺设少 量脚手板 , 脚手板没有绑扎固定在小横杆上 。 死者韩土文在第二 层东侧外墙回砖缝 , 踩空坠落至一层地面 , 工作层到首层地面高 度约 5.4m , 该作业点符合 《 建筑施工高处作业安全技术规范 》 ( JGJ80-2016 ) 第 2.1.1 的 “ 在坠落高度基准面 2m 及以上有可 能坠落的高处进行的作业 ” , 作业点属于高处作业 。 — 5 — 图注 1 : 事故 坠落点小横杆已断 , 竹脚手架欠缺扫地杆 图注 2 : 坠落后的工作面 — 6 — 图注 3 : 坠落后的工作面 , 没有满铺脚手板 , 只在工作层的作业面铺设少 量脚手板 , 脚手板没有绑扎固定在小横杆上 ( 三 ) 事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 事故共造成 1 人死亡 , 死者韩土文 , 女 , 59 岁 , 湛江市坡 头区南三镇田头村人 。 事故造成直接经济损失 38 万元整 。 三 、 事故应急处置情况及评估情况 ( 一 ) 事故应急处置情况 1 1 月 1 2 日 1 7 时 3 0 分许 , 南三镇人民政府接到事故报告后 , 南三镇委镇政府立即组织镇应急管理办 、 镇规划建设办 、 镇公共 服务办 、 当天值班组员及巴东村委会干部 , 并联合 市公安局坡头 分局 新湾派出所 赴现场并迅速开展现场勘查 , 全力维持现场秩 序 , 疏导群众 , 做好舆论监控 , 通过镇各村 ( 居 ) 委会网格员对 — 7 — 发布不实消息的情况进行跟进 , 防止舆论进一步扩大等 。 ( 二 ) 事故善后处理情况 事故发生后 , 区委 、 区政府主要领导高度重视 , 要求全力做 好死者家属安抚和善后工作 。 在事故现场 , 经南三镇人民政府领 导积极调解 , 陈土南 ( 甲方 ) 及韩土文家属 ( 乙方 ) 双方一致协 商同意签订赔偿协议 , 协议确定赔偿金额为 38 万元 , 共分为四 个时间点完成支付 , 分别为 : 1 、 2022 年 11 月 12 日 , 甲方向乙 方支付 10 万元 ; 2 、 2022 年 11 月 13 日 , 甲方向乙方方支付 5 万 元 ; 3 、 2023 年 2 月 11 日前 , 甲方向乙方完成支付 11.5 万元 ; 4 、 2023 年 5 月 11 日前 , 甲方向乙方支付最后余款 11.5 万元 。 目前 , 死者已经火化处理 , 善后事宜已妥善处置完毕 , 死者家属 情绪稳定 。 ( 三 ) 事故应急救援评估 事故发生后 , 南三镇委镇政府 、 南三卫生院 、 新湾派出所 、 南三镇巴东村委会 等有关单位反应迅速 , 第一时间赶赴现场开展 应急处置工作 , 全力维护现场秩序 , 积极做好群众思想工作和死 者家属安抚工作 , 稳控事态 , 把事故的伤亡和损失降到最低 。 且 各有关部门能较好地履行自身职责 , 善后工作有序开展 , 死者家 属情绪稳定 , 没有造成次生性事故 , 没有发生负面舆情传播 。 四 、 事故原因分析 ( 一 ) 直接原因 1. 死者韩土文在第二层东侧外墙回砖缝 , 缺乏安全防范意 — 8 — 识 , 对现场存在的安全隐患及如何进行施工作业没有经验 , 没有 要求屋主陈土南对作业面满铺脚手板和提供安全防护用品 ( 安全 帽 、 安全带 ) 作安全防护 , 违反 《 建筑施工高处作业安全技术规 范 》( JGJ80-2016 ) 第 3.0.4 、 3.0.5 条之规定 [1] 。 2. 屋主陈土南没有在施工现场搭设齐全有效的安全防护设 施 , 不向施工作业人员提供安全防护用品 , 没有在各种 临边 、 洞 口部位设 置任何安全防护设施 , 没有检查验收 , 也没有将各类安 全警示标志悬挂于施工现场各相应部位 , 不履行业主主体的安全 职责 , 违反 《 建筑施工高处作业安全技术规范 》( JGJ80-2016 ) 第 3.0.2 、 3.0.4 、 4.1.1 、 4.1.2 条之规定 [2] 。 ( 二 ) 间接原因 1. 施工现场临边 、 洞口 、 脚手架防护不规范 ( 没有满铺脚手 板 , 只在工作层的作业面铺设少量脚手板 , 脚手板没有绑扎固定 在小横杆上 ) , 缺少安全防护设施 、 安全警示标志 , 施工作业人 [ 1 ] 《 建筑施工高处作业安全技术规范 》( JGJ80-2016 ) 第 3.0.4 条 : “ ... 高处作业施工前 , 应检查高处作业的安全标志 、 工具 、 仪表 、 电器设施和设备 , 确认完好后 , 方可进行施工 ” 第 3.0.5 条 : “ 高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品 , 并应按规定正确佩戴和 使用相应的安全防护用品 、 用具 。 ” [ 2 ] 《 建筑施工高处作业安全技术规范 》( JGJ80-2016 ) 第 3.0.2 条 : “ 高处作业施工前 , 应按类别对安全防护设施进行检查 、 验收 , 验收合格后方可进行作业 , 并应做 验收记录 。 验收可分层或分阶段进行 。 ” 第 3.0.4 条 : “ 应根据要求将各类安全警示标志悬挂于施工现场各相应部位 , 夜间应设红灯警示 。 高处作业施工 前 , 应检查高处作业的安全标志 、 工具 、 仪表 、 电气设施和设备 , 确认其完好后 , 方可进行施工 。 ” 第 4.1.1 条 : “ 坠落高度基准面 2m 及以上进行临边作业时 , 应在临空一侧设置防护栏杆 , 并应采用密目式安全网 或工具式栏板封闭 。 ” 第 4.1.2 条 : “ 施工的楼梯口 、 楼梯平台和梯段边 , 应安装防护栏杆 , 外设楼梯口 、 楼梯平台和梯段边还应采用 密目式安全网封闭 。 ” — 9 — 员的安全意识不强 。 2. 屋主陈土南没有同聘请的临时劳务工人员签订劳务合同 , 没有安全教育和安全技术交底 , 尤其对临时劳务工人员上岗前的 安全培训和监管不到位 , 对直接负责的工作不履行安全生产职 责 , 造成监管失控的状态 , 也未尽到安全监管和提醒的作用 。 3. 屋主陈土南没有聘请有资质的施工单位施工 , 没有与施工 作业人员签定安全生产责任书 , 未履行到甲方的安全管理责任 。 4. 南三镇巴东村委会在陈土南自建房建筑过程中 , 未将农房 建设安全管理纳入乡村治理范围 , 在南三镇人民政府多次召开 “ 南三镇自建房安全隐患排查工作会议 ” 、 开展南三镇各村居民 自建房安全隐患排查整治宣传工作 、 组织开展南三镇自建房安全 生产隐患大排查大整治 及 202 2 年 9 月 2 9 日对南三镇巴东村委会 淡水村陈土南进行检查并下达了 《 责令停止违法建设行为通知 书 》 ( 湛南府停 ( 农村 ) 字 ﹝ 2022 ﹞ 第 024 号 ) 责令该房屋立即 停止建设后 , 没有对建筑安全相关法规政策文件进行宣传 , 没有 加强辖区农房建设安全管理 , 没有履行巡查 、 报告 、 劝阻责任 。 五 、 部门监管情况 1. 南三镇人民政府 。 2022 年以来积极开展自建房领域安全 隐患排查整治工作 , 一是 7 月 27 日成立南三镇自建房安全专项 整治工作领导小组并印发 《 南三镇自建房安全专项整治工作行动 方案 》 ; 二是 组织镇职能部门和村 ( 社区 ) 干部召开南三镇自建房 安全专项整治和南三镇在建工地安全隐患排查整治等工作会议 , — 10 — 推进自建房排查和安全隐患整治工作 , 并建立日常动态检查机 制 ; 三是 加强日常检查和隐患排查工作 , 以规划建设办为牵头单 位 , 每月不定期开展自建房安全隐患检查排查工作 , 检查在建工 地安全隐患情况 , 对存在安全隐患的单位 , 及时责令其整改 ; 四 是 积极宣传 , 通过粘贴宣传海报 、 宣传横幅和宣传车流动播放等 多种形式开展自建房安全隐患排查和宣传工作 , 并向各村 ( 居 ) 委会提供自建房安全隐患排查整治宣传横幅和海报 , 要求各村委 会加强对辖区内自建房的宣传 ; 五是 9 月 29 日镇规划建设办工 作人员在日常自建房安全检查和在建工地检查中发现巴东村委 会淡水村村民陈土南未经批准 , 在该村东南侧修建农村住宅 , 及 时下发 《 责令停止违法建设行为通知书 》 , 责令其停止施工 , 但 未能有效制止其违法建设行为 。 2. 南三镇巴东村委会 。 在陈土南房屋长期建筑过程中 , 未将 农房建设安全管理纳入乡村治理范围 , 没有对建筑安全相关法规 政策文件进行宣传 , 没有加强辖区农房建设安全管理 , 没有履行 巡查 、 报告 、 劝阻责任 。 注 : 根据 《 湛江市人民政府关于印发湛江市农村宅基地和住宅建设管理暂行办法 的通知 》( 湛府规 〔 2022 〕 4 号 ) 第五条 “ 县级以上人民政府住房城乡建设主管部门 负责指导和监督乡镇人 民政府落实农村住宅建设的工程设计 、 质量安全检查等管理工 作 , 组织开展乡村建筑工匠培训等工作 , 引导乡村建筑风貌提升 。 ” 、 第四十五条 “ 乡 镇人民政府应当对本行政区域内农村宅基地和住宅建设活动进行监督检查 , 建立健全 动态巡查制度 , 组织落实农村宅基地申请审查到场 、 批准后丈量批放到场 、 住宅建成 后核查到场要求 , 及时发现 、 处置农村村民非法占用土地建设住宅和未报批擅自施工 的行为 。 ” “ 农村集体经济组织 、 村民委员会应当引导村民依法实施用地建设住宅活 动 , 及时发现和劝阻违法建设行为 , 并向乡镇人民政府报告 。 ” 、 第四十六条 “ 村民 委员会 、 农村集体经济组织履行监管职责不力 , 未能依相关规定及时发现 、 制止 、 报 告农村宅基地违法用地行为 , 达到问责标准的 , 由有权限单位依法问责 。 ” — 11 — 六 、 事故责任的认定和对有关责任人员的处理建议 ( 一 ) 建议不再追究责任的人员 ( 1 人 ) 死者韩土文缺乏安全防范意识 , 对现场存在的安全隐患及如 何进行施工作业没有经验 , 没有要求屋主陈土南对作业面满铺脚 手板和提供安全防护用品 ( 安全帽 、 安全带 ) 做安全防护 , 不慎 踩空坠落 导致死亡 。 违反 《 中华人民共和国安全生产法 》 第 三十 条 、 第 五十七条 、 第五十八条 规定 [ 3 ] , 对事故的发生负有直接责 任 。 鉴于韩土文已死亡 , 建议不再追究韩土文责任 。 ( 二 ) 建议给予安全警示约谈的人员 ( 1 人 ) 屋主陈土南没有在其自建房施工现场搭设齐全有效的安全 防护设施 , 不向施工作业人员提供安全防护用品 , 没有在外墙设 置任何安全防护设施 , 不履行自建房主体的安全职责 。 鉴于陈土 南与死者韩土文存在雇佣劳动关系 , 事故发生后 , 陈土南积极处 理死者善后工作并已给予相应经济补偿 , 建议由南三镇人民政府 对陈土南进行安全警示约谈 。 ( 三 ) 建议给予问责的单位 ( 1 个 ) 南三镇巴东村委会在陈土南自建房建设过程中 , 未督促该房 屋落实好安全防护措施 , 在南三镇人民政府多次召开 “ 南三镇自 [ 3 ] 《 中华人民共和国安全生产法 》 第三十条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训 , 取得相应资格 , 方可上 岗作业 。 第五十七条 从业人员在作业过程中 , 应当严格落实岗位安全责任 , 遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程 , 服从管理 , 正确佩戴和使用劳动防护用品 。 第五十八条 从业人员应当接受安全生产教育和培训 , 掌握本职工作所需的安全生产知识 , 提高安全生产技能 , 增强事故预防和应急处理能力 。 — 12 — 七、事故应汲取的教训及应采取的相关技术措施 (一)教训与反思 此次事故因甲乙双方都是自然人,没有签定安全生产责任 书,责任主体没有履行各自的安全生产责任。没有在施工现场搭 设齐全有效的安全防护设施,作业人员未经岗前培训、无特种作 业操作证、安全意识淡薄、无安全交底、没有现场安全检查。责 任主体不合格、不履职,现场缺乏必要的安全防护设施,作业人 员没有安全意识、没有佩戴安全防护用品,是导致事故的三大主 要因素 建房安全隐患排查工作会议”、开展南三镇各村居民自建房安全 隐患排查整治宣传工作、组织开展南三镇自建房安全生产隐患大 排查大整治及2022年9月29日对南三镇巴东村委会淡水村陈土 南进行检查并下达了《责令停止违法建设行为通知书》(湛南府 停(农村)字﹝2022﹞第024号)责令该房屋立即停止建设后, 没有加强辖区农房建设安全管理,履行巡查、报告、劝阻责任。 事故发生后,事故调查小组要求南三镇提交辖区巴东村委会对陈 土南房屋履职情况和相关佐证材料,截至目前,未收到巴东村委 会履职情况和相关佐证材料。建议南三镇人民政府对巴东村委会 履职不到位行为进行通报批评。 。 (二)相关技术措施 1.贯彻落实《住房和城乡建设部办公厅关于印发2019年安 全生产工作要点的通知》(建办质函〔2019〕140号)精神:推 — 13 — 动建立农房建设质量安全管理长效机制 。 推动 《 村庄和集镇规划 建设管理条例 》 修订 , 明确地方政府质量安全监管职责 、 村委会 检查责任和村民义务 , 引导乡镇政府健全农房建设管理机构 。 抓 好农村建筑工匠安全培训和管理 , 提升安全意识 , 规范施工行为 。 2. 完善施工现场的安全防护设施 : 按 《 建筑施工高处作业安 全技术规范 》 ( JGJ80-2016 ) 完善齐全有效的安全保护措施 。 并 对施工现场临边 、 洞口进行临时稳固的防护 。 3. 加强农村自建房安全常识宣传工作 , 贯彻落实 《 住房和城 乡建设部办公厅关于加强农村自建房安全常识宣传的通知 》 ( 建 办村函 〔 2021 〕 484 号 )。 4. 切实落实对作业人员的培训 、 体检及班前安全教育 、 按高 处作业规定配备安全防护用品 , 并检查安全防护用品的正确使 用 。 5. 建议南三镇人民政府对 陈土南自建房 现场安全管理启动 整改 , 对现场安全隐患进行排查 , 并落实整改措施 , 经复查符合 安全生产条件后 , 方可复工 。 八 、 事故防范和整改措施建议 针对本次事故暴露出的问题 , 各职能部门 、 各镇街要深刻吸 取事故教训 , 举一反三 , 亡羊补牢 , 严防类似事故的发生 , 提出 以下防范措施和建议 : ( 一 ) 南三镇人民政府要加强农村自建房安全常识宣传工作 和违法建筑查处力度 , 配齐农房建设专职管理人员 , 加强建筑施 — 14 — 工行业等违章建筑的监管力度 , 督促辖区各自建房建设主体落实 安全生产主体责任 , 并加大执法力度 , 对查处的违法建设行为坚 决制止 。 ( 二 ) 各镇 ( 街 ) 政府 ( 办事处 ) 要加强组织领导 , 切实履 行农村自建房的属地管理责任 , 配齐农房建设专职管理人员 , 制 定完善农房建设日常巡查制度 , 规范农房建设安全管理 , 严格督 促农房建设 、 设计 、 施工及材料供应单位落实相应的建设工程安 全责任 , 重点抓好农房建设单位或个人的建设主体责任落实 。 ( 三 ) 各村 ( 居 ) 委会要制定完善村规民约 , 将农房建设安 全管理纳入乡村治理范围 , 加大对建筑安全相关法规政策文件的 宣传力度 , 指导村民及时办理农房报建报批手续 , 建立健全本村 村民自建房屋档案 , 加强辖区农房建设安全管理 , 切实履行巡查 、 报告 、 劝阻责任 , 并协助上级政府部门履行安全监督管理职责 。
