坡头官渡工业园区湛江市聚鑫新能源有限公司“2•27”一般高处坠落事故调查报告
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坡头官渡工业园区湛江市聚鑫新能源有限 公司 “ 2 • 27 ” 一般高处坠落事故 调查报告 编制单位 ： 坡头区人民政府事故调查组 编制日期 ： 2025 年 4 月 16 日 — 1 — 目 录 一 、 事故基本情况 ................................................... 2 （ 一 ） 事故发生单位及相关单位概况 ................................... 2 （ 二 ） 事故发生单位安全管理情况 ..................................... 3 （ 三 ） 涉事项目概况 ................................................. 4 （ 四 ） 事故发生经过 ................................................. 4 （ 五 ） 事故现场情况 ................................................. 6 （ 六 ） 人员伤亡和直接经济损失情况 ................................... 9 （ 七 ） 其他情况 .................................................... 1 0 二 、 事故应急处置及评估情况 ........................................ 10 （ 一 ） 事故信息接报及响应和现场应急处置情况 ........................ 10 （ 二 ） 医疗救治和善后情况 .......................................... 1 1 （ 三 ） 事故应急处置评估 ............................................ 1 1 三 、 事故的原因分析 ................................................ 1 2 （ 一 ） 直接原因分析 ................................................ 1 2 （ 二 ） 间接原因分析 ................................................ 1 2 （ 三 ） 其他可能因素排除 ............................................ 1 2 四 、 有关责任单位存在的主要问题 .................................... 1 2 （ 一 ） 雷州市源发防水工程有限公司 （ 施工单位 ） ...................... 1 2 （ 二 ） 行业监管部门履职情况 ........................................ 1 3 （ 三 ） 属地履职情况 ................................................ 1 4 五 、 对有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................ 1 5 （ 一 ） 建议 免 予 追究责任人员 ......................................... 1 5 （ 二 ） 对事故有关责任人员和责任单位的 行政处罚 建议 .................. 1 5 （ 三 ） 其他处理建议 ................................................ 17 六 、 事故主要教训 .................................................. 1 7 （ 一 ） 源发公司 要深刻吸取事故教训 ， 认真落实安全生产管理主体责任 .... 1 7 — 2 — （ 二 ） 聚鑫公司要认真吸取事故教训 ， 严格审核项目外包单位的安全生产条件或 者相应资质 ， 进一步严格依法履行外包安全监管职责 .................... 1 8 （ 三 ） 区科技产业园管理委员会要深刻吸取事故教训 ， 进一步强化安全生产红线 意识和底线思维 .................................................... 1 8 （ 四 ） 区应急管理局要进一步提高思想认识 ， 牢固树立 “ 人民至上 、 生命至上 ” 的安全理念 ， 督促企业落实安全生产主体责任和企业主要负责人履行安全生产职 责 ................................................................ 1 8 （ 五 ） 进一步健全完善安全监管体系 .................................. 1 9 七 、 事故防范和整改措施 ............................................ 1 9 （ 一 ） 严格规范企业内部经营管理活动 ................................ 1 9 （ 二 ） 加强企业安全生产教育和业务培训 .............................. 20 （ 三 ） 全面加强施工现场安全管理工作 ................................ 20 （ 四 ） 加强施工全过程管理和监督检查 ................................ 20 — 1 — 坡头官渡工业园区湛江市聚鑫新能源有限公司 “ 2 • 27 ” 一般高处坠落事故 调查报告 202 4 年 2 月 2 7 日 1 1 时许 ， 坡头区官渡工业园区湛江市聚 鑫新能源有限公司 1# 烘干车间 发生一起高处坠落事故 ， 造成 1 人死亡 ， 直接经济损失 160 万元 。 事故发生后 ， 区领导高度重视 ， 要求立即开展应急处置工作 ， 全力维护现场秩序 ， 积极做好群众思想工作和死者家属安抚工 作 ， 进一步做好现场及网络舆情稳控 ， 同时要求 湛江市 聚鑫新能 源有限公司第一时间做好防范措施 ， 避免发生次生性事故 。 根据 《 中华人民共和国安全生产法 》 第八十六条 、 国 务院 《 生 产安全事故报告和调查处理条例 》 （ 国务院 439 号令 ） 第十九条 、 第二十二条规定 ， 坡头区人民政府依法成立坡头官渡工业园区湛 江市聚鑫新能源有限公司 “ 2 • 27 ” 一般高处坠落事故调查组 （ 以 下简称 “ 事故调查组 ” ） 。 事故调查组组长由 坡头 区委常委 、 常 务副区长吴建文担任 ， 成员分别由 坡头 区应急管理局 、 坡头 区科 工贸和信息化局 、 市 公安 局坡头 分局 、 坡头 区总工会 、 坡头 区人 力资源和社会保障局 、 市公安局坡头分局 官渡 派出所等单位人员 组成 ， 并聘请湛江市 2 名应急专家 ， 同时区纪委监委同步成立事 故追责问责审查调查组 ， 开展追责问责审查调查 ， 依法开展调查 工作 。 事故调查组坚持 “ 科学严谨 、 依法依规 、 实事求是 、 注重实 — 2 — 效 ” 和 “ 四不放过 ” 的原则 ， 通过勘察现场 、 询问相关人员 、 查 阅相关资料等 ， 查明事故发生的经过 、 原因 、 人员伤亡情况及直 接经济损失 ， 认定事故的性质和事故责任 ， 总结事故教训 ， 针对 事故原因及暴露出的突出问题 ， 提出了事故防范和整改措施 。 经调查认定 ， 坡头官渡工业园区湛江市聚鑫新能源有限公司 “ 2 • 27 ” 高处坠落事故是一起 因作业人员未正确佩戴安全带 ， 违 规高处作业 ， 导致发生高处坠落 的一般生产安全责任事故 。 一 、 事故基本情况 （ 一 ） 事故 发生单位及 相关单位概况 1. 湛江市聚鑫新能源有限公司 （ 事故发生单位 ， 以下简称聚 鑫公司 ） 。 成立于 2006 年 3 月 29 日 ， 位于湛江市坡头区官渡工 业园内 ， 法定代表人 ： 吴其修 ， 统一社会信用代码 是 91440800786477053Y ， 注册资本人民币壹亿叁仟万元 ， 经营范围 一般项目 : 新兴能源技术研发 ; 新材料技术研发 ; 电池制造 ; 石墨 及碳素制品制造 ; 非金属矿及制品销售 ; 耐火材料生产 ; 机械设备 销售 ; 机械设备研发 ; 工业设计服务 ; 环保咨询服务 ; 化工产品销 售 ( 不含许可类化工产品 ); 货物进出口 ; 非居住房地产租赁 , 许可 项目 : 道路货物运输 ( 不含危险货物 ) 。 2. 雷州市源发防水工程有限公司 （ 以下简称源发公司 ） 。 成 立于 2019 年 02 月 19 日 ， 位于雷州市附城镇工业大道与工业四 路交叉处东南侧方圆雅颂御 府 2 7 栋 1 层 0 3 号商铺 ， 法定代表人 ： — 3 — 王国智 ， 统一社会信用代码是 91440882MA52WD2K4A ， 注册资本 人民币伍佰万元 ， 经营范围许可项目 : 建设工程施工 ; 住宅室内装 饰装修 。 一般项目 : 园林绿化工程施工 ; ± 石方工程施工 : 涂料销 售 ( 不含危险化学品 ); 建筑防水卷材产品销售 ; 建筑材料销售 ; 建 筑装饰材料销售 ; 五金产品零售 。 3. 湛江昌旺吊装租赁服务有限公司 （ 以下简称昌旺公司 ） 。 成立于 2019 年 9 月 10 日 ， 位于广东省湛江市麻章区麻遂路 3 8 号 ， 法定代表人 ： 莫玉 ， 统一社会信用代码 ： 9144081LMA53Q3B415, 经营范围 ： 吊车 、 叉车租赁服务 ； 起重吊装服务 ； 搬运装卸服务 ， 机械设备安装 ； 国内货运代理 ， 普通货运 ， 钢结构工程 、 桥梁工 程 、 电力设施安装工程 ， 公共设施安装工程 。 （ 二 ） 事故发生单位安全管理情况 1. 湛江市聚鑫新能源有限公司安全管理情况 湛江市聚鑫新能源有限公司 建立健全了安全生产责任制 ； 制 定了安全生产规章制度和操作规程 ； 组织制定并实施安全生产教 育培训计划 ； 安全生产投入有效实施 ； 制定了生产事故应急救援 预案 ， 并于 2023 年 2 月 24 日 、 4 月 23 日 、 10 月 17 日三次组织 事故应急演练 ； 建立生产安全事故隐患排查治理制度并开展日常 安全生产 隐患排查治理 工作 。 与承包单位 雷州市源发防水工程有 限公司签订了 《 安全生产管理协议书 》、《 “ 1 ＃ 烘干车间设备 与平台除锈防腐 ” 施工总承包合同 》 ， 并在合 同中 要求承包方必 — 4 — 须指定专人全程负责安全监管工作 。 对承包单 位 的安全生产工作 统一协调 、 管理 ， 定期进行安全检查 ， 在工程施工前对施工人员 统一进行了 工程安全技术交底和安全风险告知 ， 并对作业现场影 响作业安全因素进行排查 ， 作业前签批了 《 高处安全作业票 》 ， 日常施工记录了 《 高空作业巡检表 》 。 事故调查组认为 ， 湛江市 聚鑫新能源有限公司已履行了安全生产安全管理职责 。 2. 雷州市源发防水工程有限公司安全管理情况 雷州市源发防水工程有限公司没有依法落实企业安全生产 主体责任 ， 安全管理缺失 。 没有组织制定并实施本单位安全生产 操作规程 ， 没有为满足安全生产条件投入必须资金 ， 没有建立并 落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制 ， 没有 制定生产安全事故应急救援预案和开展应急救援演练 ， 没有开展 安全隐患排查 ， 临时安 排无特种作业证人员开展高处作业 。 （ 三 ） 涉事项目概况 2024 年 1 月 20 日 ， 聚鑫公司 （ 甲方 ） 与 源发公司 （ 乙方 ） 签订 《 “ 1# 烘干车间设备与平台除锈防腐 ” 施工总承包合同 》 及 《 安全生产管理协议书 》 ， 施工时间从 2024 年 1 月 20 开始 ， 6 0 日完成 ， 建筑规模约 900m2 ， 工程总造价壹拾万陆仟元整 （ 106000.00 元 ） 。 其后 ， 源发公司 聘请昌旺公司为其提供高处 作业平台车协助作业 。 （ 四 ） 事故发生经过 2024 年 2 月 27 日上午 8 时 30 分左右 ， 聚鑫公司 EHS 部门 — 5 — 主管兼 “ 1# 烘干车间设备与平台除锈防腐 ” 工程甲方安全员张雷 、 动力部主管兼 “ 1# 烘干车间设备与平台除锈防腐 ” 工程施工现场 管理负责人王福成 、 机器修理工莫候生 ， 源发公司主要负责人兼 “ 1# 烘干车间设备与平台除锈防腐 ” 工程乙方安全员祝堪韵 、 临 聘人员陆彬和昌旺公司登高车司机杨文锋等人到聚鑫公司烘干 车间准备开展除锈作业 ， 张雷在烘干车间对王福成 、 陆彬进行了 施工前的安全技术交底和安全风险告知 。 上午 9 时许 ， 王福成去 烘干车间外面 巡查设备运行情况 ， 陆 彬与杨文锋在烘干车间开展作业前的准备工作 。 上午 9 点 36 分 ， 张雷对烘干车间检查后 便在作业区域开展 设备检查等其 他工作 。 杨文锋操作登高车将坐在吊篮里的陆彬升 至指定高度开展除锈作业 ， 莫候生负责在地面上协助陆彬作业 ， 祝堪韵则负责作业现场安全监护 。 上午 11 时 10 分 ， 王福成巡查完后回到烘干车间 ， 看到 除锈 工作均正常作业后 就 到车 间门口 喝水 ， 现场施工负责人 祝堪韵因 接听电话离开了烘干车间 ， 随后莫候生因感觉到冷及看到现场 正 常作业后 就 到车间旁边的电房里看手机 。 上 午 1 1 时 3 8 分 ， 陆彬在对 闪 蒸炉附近的钢结构横梁除锈时 ， 突然 擅自解除身上的安全带 执意 从吊篮里翻越到钢结构横梁上 作业 ， 登高车司机杨文锋等人进行 劝阻 ， 试图阻止其危险行为 ， 但陆彬不听劝阻 ， 后陆彬不慎从离地约 5 米高的横梁上坠落 。 莫 候生在电房里听到烘干车间有物体撞击地面的声音立即返回车 — 6 — 间查看 ， 当时看见 陆彬躺在地面上并说手很痛 ， 司机杨文锋停好 登高车后下车问陆彬感觉怎么样 ， 并将陆彬摔下来的经过告诉莫 候生 ， 莫候生 听后立即打电话向王福成汇报 ， 王福成随即回到车 间并立即向聚鑫公司行政人员邹永 波电话汇报 ， 邹永波听完王福 成汇报后立即向公司总经理刘明东电话汇报后也赶去现场 。 图注 1 ： 陆彬高处作业情况示意图 （ 五 ） 事故现场情况 1. 事故发生地点及位置 事故地点位于 坡头区官渡工业园区湛江市聚鑫新能源有限 公司的 1# 烘干车间内 。 — 7 — 图注 2 ： 事故发生地点 图注 3 ： 事故发生位置 （ 聚鑫公司 1# 烘干车间 ） 2. 事故现场情况 经现场勘查时 ， 死者陆彬高处坠落的位置位于车间大门出口 约 4m 左右的距离 ， 陆彬高处作业的位置在坠落位置的正上方距 离地面 5m 高的钢构架上 ， 钢构架由工字钢焊接组成 ， 作业的位 置没有可供作业的平台和挂安全带 、 安全绳的地方 。 根据现场询 — 8 — 问聚鑫公司有关人员 ， 1# 烘干车间已经停产多时 ， 目前在进行设 备和平台的除锈防腐工程 ， 车间的面积约 900m 2 。 图注 4 ： 1# 烘干车间内 作业现场 图注 5 ： 事故坠落点 — 9 — 图注 6 ： 高处作业平台车 图注 7 ： 高处作业车外观情况 （ 六 ） 人员伤亡和直接经济损失情况 本次 事故造成 1 人死亡 ， 直接经济损失 160 万元 。 — 10 — （ 七 ） 其他情况 2 月 27 日 ， 本次事故发生当天 ， 坡头区天气多云 ~ 阴 ， 最高 气温 19 ℃ ， 最低气温 10 ℃ ， 白天到夜间 ， 东北风 3 级 ， 相对湿 度 76% ， 紫外线最弱 ， 空气质量 25 。 二 、 事故应急处置及评估情况 （ 一 ） 事故信息接报及响应和现场应急处置情况 陆彬从横梁上坠落后 ， 莫候生 、 王福成 、 邹永波等 分别 赶到 现场 。 上午 11 点 43 分 ， 邹永波赶到现场后就拨打 120 电话寻求医 疗救助 并组织 人员 到现场进行施救 。 中午 12 点 28 分 ， 湛江骨科医院救护车医护人员 到达现场展 开抢救工作 。 中午 12 点 38 分 ， 邹永波拨打 110 报警 ， 官渡 派出所接到市 公安局 110 指挥中心出警 指令后 ， 安排民警出警前往事故发生单 位 。 中午 12 点 40 分 ， 刘明东向坡头区科技产业园管理委员会报 告公司内发生高处坠落事故 。 坡头区科技产业园管理委员会接报 后向坡头区应急管理局汇报 ， 坡头区应急管理局主要领导接报后 立即前往事故发生单位开展相关应急处置工作 。 中午 12 时 50 分 ， 陆彬经 湛江骨科医院救护车医护人员 现场 抢救无效死亡 。 下午 13 时 57 分 ， 坡头区应急局值班室接到坡头 区科技产业园管理委员会关于聚鑫公司事故的报告 ， 并在综合核 — 11 — 实事故相关情况后 ， 于下午 15 时 11 分通过 “ 国家应急指挥综合 业务系统 ” 上报事故信息 。 （ 二 ） 医疗救治和善后情况 中午 12 点 28 分 ， 湛江骨科医院救护车医护人员 到达现场 ， 对陆彬进行检查 ， 展开抢救工作 。 中午 12 时 50 分 ， 陆彬经 医护 人员 现场抢救无效死亡 。 陆彬经抢救无效死亡后 ， 区有关部门全 力对其家属进行安抚 ， 稳定家属情绪 ， 全面介入并积极组织死者 家属及施工单位进行协商调解 ， 协调源发公司 、 聚鑫公司与死者 家属达成一致意见并签订抚恤救助金协议书 ， 死者家属获赔 16 0 万元 。 善后处置过程中 ， 死者家属情绪较稳定 。 （ 三 ） 事故应急 处置 评估 事故发生后 ， 区领导高度重视 ， 要求立即开展应急处置工作 ， 全力维护现场秩序 ， 积极做好群众思想工作和死者家属安抚工 作 ， 进一步做好现场及网络舆情稳控 ， 同时要求聚鑫公司第一时 间做好防范措施 ， 避免发生次生性事故 。 区应急管理局 、 官渡派 出所 、 区科技产业园管理委员会等接报后也迅速赶赴事故现场开 展相关应急处置工作 ， 并协调做好现场取证及舆情稳控工作 ， 现 场处 置措施得当 。 聚鑫公司和源发公司现场作业人员及项目负责 人快速反应 ， 组织人员立即施救 ， 并快速呼叫 120, 引导救护车 搭载医护人员 到达现场 对伤者进行抢救 。 各有关部门能较好地履 行自身职责 ， 善后工作有序开展 ， 死者家属情绪稳定 ， 没有造成 次生性事故及负面舆情传播 。 — 12 — 三 、 事故的原因分析 （ 一 ） 直接原因分析 死者陆彬安全意识淡薄 ， 不听劝告 ， 擅自解开安全绳 ， 强行 从高处作业平台车的作业平台向上攀爬到钢构架上面作业 ， 未按 规范正确佩戴安全带 、 安全绳等防高处坠落的保护用品 ， 且不 具 备高处作业资质 ， 不慎坠落死亡 ， 是发生事故的直接原因 。 （ 二 ） 间接原因分析 1. 源发公司项目安全管理人员安全检查不到位 ， 安全管理人 员未及时发现陆彬临时离开作业平台 ， 攀爬到 5m 高的 钢构架上 作业 ， 同时未挂安全带和安全绳 ， 未能及时纠正违规行为 。 2. 源发公司对作业人员的资格审查不到位 ， 陆彬未持适合高 处作业的特种作业操作证 ， 属无证作业 ， 违反了 《 中华人民共和 国安全生产法 》 第三十条规定 。 [ 1 ] （ 三 ） 其他可能因素排除 根据司机扬文锋的问询笔录 ， 事发时作业车的作业平台在陆 彬作业位置的下方 ， 当时没有任何操作 ， 可以排除作业车操作对 陆彬的影响 。 事发时 ， 只有陆彬独自一人在钢构架上面作业 ， 可 以排除交叉作业对陆彬的影响 。 四 、 有关责任单位存在的主要问题 （ 一 ） 雷州市源发防水工程有限公司 （ 施工单位 ） 源发公司与聚鑫公司签订施工承包合同及安全生产管理协 ［ 1 ］ 《 中华人民共和国安全生产法 》 第三十条 ： 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的 安全作业培训 ， 取得相应资格 ， 方可上岗作业 。 — 13 — 议书后 ， 安全管理 缺失 ， 没有建立安全风险分级管控制度和采取 相应的管控措施 ， 违反 《 中华人民共和国安全生产法 》 第四十一 条规定 [ 2 ] ， 未保证本单位安全生产投入的有效实施 ， 违反 《 中华 人民共和国安全生产法 》 第二十一条第 （ 四 ） 项规定 [ 3 ] ， 未制定 生产安全事故应急救援预案 ， 未定期组织实施演练 ， 违反 《 中华 人民共和国安全生产法 》 第八十一条规定 [ 4 ] ， 且公司现场管理人 员祝堪韵 ， 在现场监督管理过程中接听电话离开作业现场 ， 未全 面履职现场管理职责 ， 违反 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二 十五条第 （ 六 ） 项规定 [ 5 ] 。 使用高处作业特种作业人员陆彬不具 有特种作业证 ， 违反 《 中华人民共和国安全生产法 》 第三十条规 定 [ 6 ] 。 （ 二 ） 行业监管部门履职情况 坡头区应急管理局 。 经查 ， 坡头区应急管理局是聚鑫公司的 行业监管部门 ， 2023 年 1 月至事故发生前履行法定监管职责如 ［ 2 ］ 《 中华人民共和国安全生产法 》 第四十一条 ： 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度 ， 按照安全风 险分级采取相应的管控措施 。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度 ， 采取技术 、 管 理措施 ， 及时发现并消除事故隐患 。 事故隐患排查治理情况应当如实记录 ， 并通过职工大会或者职工代表大会 、 信息公示栏等方式向从业人员通报 。 其中 ， 重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的 部门和职工大会或者职工代表大会报告 。 ［ 3 ］ 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十一条 ： 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列 职责 : （ 四 ） 保证本单位安全生产投入的有效实施 ； ［ 4 ］ 《 中华人民共和国安全生产法 》 第八十 一条 ： 生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案 ， 与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接 ， 并定期组织演练 。 ［ 5 ］ 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十五条 ： 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履 行下列职责 : （ 六 ） 制止和纠正违章指挥 、 强令冒险作业 、 违反操作规程的行为 ； ［ 6 ］ 《 中华人民共和国安全生产法 》 第三十条 ： 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的 安全作业培训 ， 取得相应资格 ， 方可上岗作业 。 特种作业人员的范围由国务院应急管理部门会同国务院有关部门 确定 。 — 14 — 下 ： 一是 2023 年 4 月 26 日印发 《 湛江市坡头区应急管理局关于 开展精准整治工贸行业领域安全生产重大事故隐患的通知 》、 2023 年 6 月 1 日印发 《 湛江市坡头区工贸行业重大事故隐患专 项排查整治 2023 行动实施方案 》 ； 二是 2023 年 3 月 17 日 、 202 3 年 4 月 12 日 、 2023 年 5 月 30 日共三次举办有关安全生产业务 知识专题培训班 ， 培训范围覆盖了区应急管理局监管的全部企 业 ； 三是 2023 年 5 月 6 日 、 2023 年 11 月 8 日 、 2024 年 2 月 8 日共三次对聚鑫 公司开展执法监督检查 ， 发现的 12 个问题均指 导督促企业在规定时间内完成闭环整改 。 事故调查组认为 ， 坡头 区应急管理局已依法履行行业安全监管职责 。 （ 三 ） 属地履职情况 坡头区科技产业园管理委员会 。 经查 ， 坡头区科技产业园管 委会是聚鑫公司的属地监管单位 ， 2023 年 1 月至事故发生前履 行法定监管职责如下 ： 一是 2023 年 1 月 13 日 、 2024 年 2 月 1 9 日两次召开安全生产工作会议 ， 部署隐患排查和安全风险防范化 解工作 ， 2024 年 2 月 6 日下发 《 转发关于认真做好坡头区春节 前后安全防范工作的通知 》 ； 二是 2023 年 3 月 17 日 、 2023 年 5 月 30 日 、 2023 年 6 月 15 日共三次组织园区企业参加有关安全 生产业务知识专题培训班 ； 三是 2023 年 1 月 19 日 、 2024 年 1 月 3 0 日 、 202 4 年 2 月 6 日共三次对聚鑫公司开展安全生产检查 。 区科技产业园管委会对辖区企业外包工程项目安全管理工作重 — 15 — 视不够 ， 未能及时 、 全面掌握企业外包工程项目情况 ， 指导督促 企业对外包工程项目安全管理不到位 。 五 、 对有关责任人员 和责任 单位的处理建议 （ 一 ） 建议 免予 追究责任 人员 陆彬 ， 男 ， 49 岁 ， 雷州市源发防水工程有限公司临聘工人 ， 安全意识淡薄 ， 违规作业 ， 无具备高处作业资质开展高处作业 ， 违反 《 安全生产法 》 第三十条 规定 [ 7 ] ， 擅自 解除安全带从 登高车 吊篮爬出 翻越到离地约 5 米处的钢结构横梁上作业 ， 不慎 坠落 ， 违反 《 安全生产法 》 第五十七条规定 [ 8 ] ， 对本次事故的发生负有 直接责任 ， 鉴于其已在事故中死亡 ， 建议免予追究责任 。 （ 二 ） 对事故有关责任人员和责任单位的 行政处罚 建议 1. 祝堪韵 ， 男 ， 26 岁 ， 源发公司任命公司 主要负责人 ， 全 面负责公司生产与安全方面管理工作 ， 但未依法履行生产经营单 位主要负责人的安全生产工作职责 。 未组织制定并实施本单位安 全生产操作规程 ， 违反 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十一 条第 （ 二 ） 项规定 [ 9 ] ； 未保证本单位安全生产投入的有效实施 ， 违反 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十一条第 （ 四 ） 项规定 ［ 7 ］ 《 中华人民共和国安全生产法 》 第三十条 ： 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的 安全作业培训 ， 取得相应资格 ， 方可上岗作业 。 ［ 8 ］ 《 中华人民共和国安全生产法 》 第五十七条 ： 从业人员在作业过程中 ， 应当严格落实岗位安全责任 ， 遵守 本单位的安全生产规章制度和操作规程 ， 服从管理 ， 正确佩戴和使用劳动防护用品 。 ［ 9 ］ 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十一条 ： 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列 职责 : （ 二 ） 组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程 ； — 16 — [ 10 ] ； 未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预 防工作机制 ， 违反 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十一条第 （ 五 ） 项规定 [ 11 ] ； 未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急 救援预案并未定期组织演练 ， 违反 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十一条第 （ 六 ） 项规定 [ 12 ] ； 在项目作业监护过程中脱离岗位 未制止和纠正违反操作规程的行为 ， 违反了 《 中华人民共和国安 全生产法 》 第二十五条第 （ 六 ） 项 [ 13 ] 。 祝堪韵对本次事故的发生 负有主要责任 ， 建议由坡头区应急管理局依照 《 中华人民共和国 安全生产法 》 相关规定予以行政处罚 。 2. 雷州市源发防水工程有限公司 ， 没有依法落实企业安全生 产主体责任 ， 安全管理严重缺失 ， 未依法履行生产经营单位主要 负责人的安全生产工作职责 。 未组织制定并实施本单位安全生产 操作规程 ， 违反 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十一条第 （ 二 ） 项规定 [ 14 ] ； 没有建立安全风险分级管控制度和采取相应的管控措 施 ， 违反 《 中华人民共和国安全生产法 》 第四十一条规定 [ 15 ] ； 未 ［ 10 ］ 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十一条 ： 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列 职责 : （ 四 ） 保证本单位安全生产投入的有效实施 ； ［ 11 ］ 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十一条 ： 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列 职责 : （ 五 ） 组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制 ， 督促 、 检查本单位的安全生产 工作 ， 及时消除生产安全事故隐患 ； ［ 12 ］ 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十一条 ： 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列 职责 : （ 六 ） 组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案 ； ［ 13 ］ 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十五条 ： 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履 行下列职责 ：（ 六 ） 制止和纠正违章指挥 、 强令冒险作业 、 违反操作规程的行为 ； ［ 14 ］ 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十一条 ： 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列 职责 : （ 二 ） 组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程 ； ［ 15 ］ 《 中华人民共和国安全生产法 》 第四十一条 ： 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度 ， 按照安全风 险分级采取相应的管控措施 。 — 17 — 保证本单位安全生产投入的有效实施 ， 违反 《 中华人民共和国安 全生产法 》 第二十一条第 （ 四 ） 项规定 [ 16 ] ； 未制定生产安全事故 应急救援预案并定期开展应急救援演练 ， 违反 《 中华人民共和国 安全生产法 》 第八十一条规定 [ 17 ] ； 未认真履行安全管理职责 ， 未 及时发现制止作业人员违规作业 ， 违反 《 中华人民共和国安全生 产法 》 第二十五条第 （ 六 ) 项规定 [ 18 ] ； 安排没 有特种作业资质人 员从事高处作业 ， 违反 《 中华人民共和国安全生产法 》 第三十条 规定 [ 19 ] 。 对本次事故的发生负有责任 ， 建议由坡头区应急管理局 依照 《 中华人民共和国安全生产法 》 相关规定对 该公司 予以行政 处罚 。 （ 三 ） 其他处理建议 坡头区科技产业园管理委员会 ， 对辖区企业外包工程项目安 全管理重视不够 ， 未能及时 、 全面掌握辖区企业外包工程项目情 况 ， 指导督促企业加强外包工程项目安全管理不到位 。 建议责成 坡头区科技产业园管委会向坡头区人民政府作出深刻检查 。 六 、 事故主要教训 （ 一 ） 源发公 司 要深刻吸取事故教训 ， 认真落实安全生产管 ［ 16 ］ 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十一条 ： 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列 职责 : （ 四 ） 保证本单位安全生产投入的有效实施 ； ［ 17 ］ 《 中华人民共和国安全生产法 》 第八十一条 ： 生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案 ， 与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接 ， 并定期组织演练 。 ［ 18 ］ 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十五条 ： 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履 行下列职责 : （ 六 ） 制止和纠正违章指挥 、 强令冒险作业 、 违反操作规程的行为 ； ［ 19 ］ 《 中华人民共和国安全生产法 》 第三十条 ： 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的 安全作业培训 ， 取得相应资格 ， 方可上岗作业 。 — 18 — 理主体责任 。 全面建立健全安全生产责任制 ， 制定生产安全事故 应急救援预案 ， 定期组织安全生产事故演练 ， 加强开展安全生产 教育配合制定培训年度计划 ， 加强安全生产管理人 、 现场安全管 理人履行安全管理职责 ， 使用具有特种作业证的特种作业人员 。 进一步加强施工管理 ， 明确细化施工任务安排 。 进一步加强从业 人员的安全教育培训和安全风险告知交底 ， 提升从业人员的安全 意识和遵章守纪意识 ， 督促从业人员严格执行本单位的 安全生产 规章制度和安全操作规程 。 严格落实施工项目现场安全巡查和管 理 ， 及时发现并制止从业人员的各类违章作业行为 。 （ 二 ） 聚鑫公司 要认真吸取事故教训 ， 严格审核项目外包单 位的 安全生产条件或者相应资质 ， 进一步 严格依法履行 外包 安全 监 管 职责 。 发现违规违章作业行为及时督促和 制止 ， 并采取强有 力措施 ， 预防和避免类似事故再次发生 。 （ 三 ） 区科技产业园管理委员会要深刻吸取事故教训 ， 进一 步强化安全生产红线意识和底线思维 。 加强安全生产法律法规的 宣传教育 ， 积极开展巡查检查 ， 及时掌握辖区企业生产情况 ， 督 促企业落实安全生产主体责任 ， 提高作业人员的安全生产意识 ， 提升企业安全管理水平 ， 严防各类事故发生 。 （ 四 ） 区应急管理局要进一步提高思想认识 ， 牢固树立 “ 人 民至上 、 生命至上 ” 的安全理念 ， 督促企业落实安全生产主体责 任和企业主要负责人履行安全生产职责 。 强化监管执法 ， 加大对 违法行为的查处力度 ， 特别是要加强对高处作业等特种作业的监 — 19 — 督检查 ， 及时消除事故隐患 ， 同时要加强事故案例警示教育和宣 传 ， 坚决防止类似事故发生 。 （ 五 ） 进一步健全完善安全监管体系 。 坡头 区要进一步健全 完善安全生产责任体系 ， 压实压紧属地管理和行业监管责任 。 严 格按照 “ 管行业必须管安全 ， 管业务必须管安全 ， 管生产经营必 须管安全 ” 的要求 ， 全面推行安全生产清单制管理 ， 明确每个企 业安全生产监管主体 、 安全检查内容 、 检查频次 ， 明确企业各级 各部门安全生产工作职责 、 风险管控责任措施和重点岗位人员日 常工作内容要求 ， 确保安全生产时时有人抓 、 事事有人管 ， 不留 死角和盲区 。 要督促企业严格落实安全生产主体责任 ， 对承包单 位的安全生产工作实行统一协调 、 管理 ， 督促承包单位主动向属 地和行业监管部门备案或告知 ， 主动接受监管 ， 绝不允许 “ 一包 了之 、 包而不管 ” 。 七 、 事故防范和整改措施 针对本次事故暴露出的问题 ， 为了深刻吸取坡头官渡工业园 区湛江市聚鑫新能源有限公司 “ 2 • 27 ” 一般高处坠落事故教训 ， 引以为戒 、 举一反三 ， 本着严格落实 “ 四不放过 ” 的原则 , 切实 加强施工安全生产管理 ， 防范发生类似的事故 ， 提出以下整改措 施 ： （ 一 ） 严格规范企业内部经营管理活动 。 建立 、 健全并严格 落实本单位安全生产责任制 。 企业主要负责人应当认真履行安全 生产管理职责 ， 落实安全生产法律法规及公司管理制度 ， 督促 、 — 20 — 检查本单位的安全生产工作 ， 及时发现并消除各类生产安全事故 隐患 。 （ 二 ） 加强企业安全生产教育和业务培训 。 切实增强工人安 全意识 ， 加强现场施工人员的安全风险防范意识 ， 杜绝类似事故 再次发生 。 （ 三 ） 全面加强施工现场安全管理工作 。 规范安全管理流程 ， 强化安全教育 、 交底工作 ， 提高交底针对性和施工人员安全技能 。 （ 四 ） 加强施工全过程管理和监督检查 。 加大安全隐患排查 力度 ， 对于违规行为应及时制止 、 有效整改 ， 保证消除施工隐患 。