坡头区“6•27”起重伤害致人死亡事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
坡头区 “ 6 • 27 ” 起重伤害 致人死亡 事故调查报告 编制单位 ： 坡头区人民政府事故调查组 编制日期 ： 2025 年 4 月 16 日 — 1 — 目 录 一 、 事故基本情况 ................................................... 1 （ 一 ） 事故单位情况 ................................................. 1 （ 二 ） 相关单位概况 ................................................. 3 （ 三 ） 事故发生单位与相关单位的关系 ................................. 4 （ 四 ） 事故所涉船舶和人员信息 ....................................... 4 （ 五 ） 事故发生单位安全管理情况 ..................................... 4 二 、 事故发生经过和损失情况 ......................................... 5 （ 一 ） 事故发生经过 ................................................. 5 （ 二 ） 人员伤亡和直接经济损失情况 .................................. 1 0 三 、 事故应急处置及评估情况 ........................................ 10 （ 一 ） 事故信息接报及现场处置情况 .................................. 1 0 （ 二 ） 医疗救治和善后处理情况 ...................................... 1 0 （ 三 ） 事故应急处置评估 ............................................ 1 0 四 、 事故发生的原因和事故性质 ...................................... 1 1 （ 一 ） 事故发生的原因 .............................................. 1 1 1. 直接原因分析 .................................................... 1 1 2. 间接原因分析 .................................................... 1 1 （ 二 ） 事故性质认定 ................................................ 1 3 五 、 有关责任单位存在的主要问题 .................................... 1 3 （ 一 ） 事故单位 .................................................... 1 3 （ 二 ） 监理单位 .................................................... 1 3 （ 三 ） 有关监管部门 ................................................ 1 4 六 、 对有关责任人员及责任单位的处理建议 ............................ 1 5 （ 一 ） 建议 不再追究责任 的人员 （ 1 人 ） ............................... 1 5 （ 二 ） 建议进行行政处罚单位 （ 2 个 ） ................................. 1 5 （ 三 ） 建议给予安全警示约谈的人员 （ 1 人 ） ........................... 1 6 七 、 事故应汲取的教训及应采取的相关技术措施 ........................ 1 6 八 、 事故整改和防范措施 ............................................ 1 7 — 2 — （ 一 ） 建议翔昀 建设集团有限公司 第二分公司采取预防措施 .............. 1 7 （ 二 ） 建议中国船级社实业有限公司采取预防措施采取预防措施 .......... 1 7 （ 三 ） 深入开展安全专项大检查 ， 严厉打击违章操作 、 安全措施不到位等违法违 规行为 ............................................................ 1 7 （ 四 ） 强化安全生产警示教育 ........................................ 1 8 — 1 — 坡头区 “ 6 • 27 ” 起重伤害 致人死亡 事故调查报告 202 2 年 6 月 2 7 日上 午 9 时许 ， 湛江奥体中心对开水域 （ 概 位 21 ° 16.326 ′ N/110 ° 25.568 ′ E ）， 发生一起起重伤害致 人死亡事故 ， 造成 1 人死亡 ， 直接经济损失 120 万元 。 根据 《 中华人民共和国安全生产法 》 第八十六条 、 国务 院 《 生产安全事故报告和调查处理条例 》 （ 国务院 439 号令 ） 第十九条 、 第二十二条规定 ， 区政府依法成立坡头区 “ 6 · 27 ” 起重伤害致人死亡事故调查组 。 事故调查组由坡头区应急管 理局 、 湛江霞海海事处 、 坡头区纪委监委 、 坡头区总工会 、 市公安坡头分局 、 南调街道办事处 、 坡头分局海东派出所 、 坡头区人力资源和社会保障局 、 坡头区住房和城乡建设局等 单位人员组成 ， 由坡头区安委办主任 、 区应急管理局局长陈 日林担任事故调查组组长 ， 并聘请湛江市 2 名应急专家参与 ， 依法开展事故调查工作 ； 坡头区纪委监委同步成立事故追责 问责审查调查组 ， 开展事故追责问责审查调查 。 经调查认定 ， 坡头区 “ 6 • 27 ” 起重伤害致人死亡事故是一起因起重伤害造 成的生产安全责任事故 。 一 、 事故基本情况 （ 一 ） 事故单位情况 翔昀建设集团有限公司第二分公司 （ 施工单位 ）， 公司 法定代表人 ： 安英杰 ， 成立日期 ： 2020 年 12 月 28 日 ， 工商 注 册 号 ： 150102022905047 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： — 2 — 91150102MA13TKAU3J ， 组织机构代码 :MA13TKAU-3, 企业类型 ： 有限责任公司分公司 （ 自然人投资或控股 ） （ 2130 ） ， 行业 ： 建筑装饰 、 装修和其他建筑业 ， 公司地址 ： 内蒙古自治区呼 和浩特市新城区海东路人和小区 50 号楼 6 层 2 单元东中户 ， 经营范围 ： 建筑智能化工程施工 ， 各类工程建设活动 ， 房屋 建筑和市政基础设施项目工程总承包 ， 消防设施工程施工 ， 文物保护工程施工 ， 住宅室内装饰装修 ， 建筑物拆除作业 （ 爆 破作业除外 ） ， 施工专业作业 ， 城市建筑垃圾处置 （ 清运 ） ， 建设工程勘察 ， 地质灾害治理工程勘查 ， 建设工程设计 ， 建 筑智能化系统设计 ， 人防工程设计 ， 特种设备设计 ， 地质灾 害治理工程设计 ， 土石方工程施工 ， 体育场地设施工程施工 ， 金属门窗工程施江 ， 工程造价咨询业务 ， 测绘服务 ， 安全技 术防范系统设计施工服务 ， 工程管理服务 （ 以上项目凭资质 经营 ）； 检验检测服务 （ 凭许可经营 ）； 公路管理与养护 ， 建筑劳务分包 （ 不含劳务派遣 ）， 园林绿化工程施工 ， 土地 整治服务 ， 环保咨询服务 ， 功能玻璃和新型光学材料销售 ， 技术玻璃制品销售 ， 企业管理 ， 信息咨询服务 （ 不含许可类 言息咨询服务 ） ， 广告设计 、 代理 ， 广告制作 ， 广告发布 （ 非 广播电台 ， 电视台 ， 报刊出版单位 ）， 会议及展览服务 ， 市 场营销策划 ， 交通及公共管理用标牌销售 ， 建筑材料销售 ， 轻质建筑材料销售 ， 建筑装饰材料销售 ， 建筑用钢筋产品销 售 ， 建筑工程用机械销售 ， 砼结构构件销售 ， 机械设备销售 ， 建筑工程机械与设备租赁 ， 机械设备租赁 ， 规划设计管理 ， 专业设计服务 ， 技术服务 、 技术开发 、 技术咨询 、 技术交流 、 — 3 — 技术转让 、 技术推广 。 （ 二 ） 相关单位概况 中国船级社实业有限公司 （ 监理单位 ； 曾用名 ： 中国船 级社实业公司 ） ， 统一社会信用代码 ： 91110101101296373B ， 法定代表人 ： 徐晓 ， 公司地址 ： 北京市东城区王府井大街 9 9 号世纪大厦 A 座 9 层 ， 企业的经营范围为 ： 一般项目 ： 企业 管理咨询 ； 信息咨询服务 （ 不含许可类信息咨询服务 ）； 标 准化服务 ； 环保咨询服务 ； 海洋服务 ； 通用设备修理 ； 专用 设备修理 ； 消防技术服务 ； 工程管理服务 ； 公路水运工程试 验检测服务 ； 保险公估业务 ； 资产评估 ； 价格鉴证评估 ； 业 务培训 （ 不含教育培训 、 职业技能培训等需取得许可的培训 ） ； 水上运输设备零配件销售 ； 信息系统集成服务 ； 信息技术咨 询服务 ； 安全咨询服务 ； 劳务服务 （ 不含劳务派遣 ）； 技术 进出口 ； 技术服务 、 技术开发 、 技术咨询 、 技术交流 、 技术 转让 、 技术推广 ； 软件开发 ； 数据处理服务 ； 软件销售 ； 计 算机系统服务 ； 人工智能应用软件开发 ； 计算机软硬件及辅 助设备零售 。（ 除依法须经批准的项目外 ， 凭营业执照依法 自主开展经营活动 ） 许可项目 ： 安全生产检验检测 ； 检验检 测服务 ； 认证服务 ； 船舶检验服务 ； 公路工程监理 ； 水运工 程监理 ； 建设工程监理 ； 建设工程质量检测 ； 水利工程建设 监理 ； 水利工程质量检测 。（ 依法须经批准的项目 ， 经相关 部门批准后方可开展经营活动 ， 具体经营项目以相关部门批 准文件或许可证件为准 ）（ 不得从事国家和本市产业政策禁 止和限制类项目的经营活动 。 ) — 4 — （ 三 ） 事故发生单位与相关单位的关系 翔昀建设集团有限公司第二分公司 （ 以下简称 ： 翔昀第 二分公司 ）， 公司派 总工程师丁文强负责该项目的安全管理 和技术指导 。 中国船级社实业有限公司 （ 以下简称 ： 船级社 公司 ） ， 公司 派 杜春城 为监理 项目负责人 。 翔昀第二分公司聘请锚艇 “ 冀唐港渔工 00002 ” 轮 、 打桩 船 “ 中铁桩 1 ” 轮负责海上打桩作业 ， 商定打桩船作业费用每 天 8 万元 ， 超过 10 天后 ， 费用每天 5 万元 ， 锚艇费用每天 0. 8 万元 。 打桩船船长占学本负责海上作业和安全管理 ， 锚艇配 合打桩船工作 ， 受占学本指挥 。 （ 四 ） 事故所涉船舶和人员信息 1. “ 中铁桩 1 ” 轮 ， 船舶种类为打桩船 。 船 长 ： 占学本 ， 船舶实际负责人 ， 事故发生时负责起 重作业现场指挥 。 轮机长 ： 单衡岳 ， 事故发生时负责起重设备操作 。 水 手 ： 黄荣华 ， 事故发生时负责船首侧防溜绳 。 机 工 ： 刘玉海 ， 事故发生时在机舱值班 。 2. “ 冀唐港渔工 00002 ” 轮 ， 船舶种类为渔业辅助船 。 船 长 ： 宋锦和 ， 负责开锚艇 。 船 员 ： 宋云和 ， 事故发生时负责偏后侧防溜绳 。 厨 师 ： 苏方标 （ 死者 ）。 （ 五 ） 事故发生单位安全管理情况 翔昀第二分公司聘请锚艇 “ 冀唐港渔工 00002 ” 轮 、 打桩 — 5 — 船 “ 中铁桩 1 ” 轮负责海上打桩作业 ， 打桩船 “ 中铁桩 1 ” 轮 船长占学本负责海上作业和安全管理 ， 锚艇配合打桩船工作 ， 受占学本指挥 。 “ 中铁桩 1 ” 轮的安全员黄荣华负责安全管理 和现场安全监督工作 。 起重作业前占学本警告锚艇上的员工 不要靠近起重物 ， 同时对打桩船船员进行分工 ： 单衡岳为吊 船司机 ， 刘玉海机舱值班 ， 黄荣华 （ 安全员 ） 拉缆风绳 ， 并 对以上作业人员进行技术交底 ， 要求穿好工作服 、 劳保鞋 、 安全带 、 安全帽 、 救生衣 、 工作手套 。 二 、 事故发生经过 和损失情况 （ 一 ） 事故发生经过 2022 年 6 月 26 日 ， “ 冀唐港渔工 00002 ” 轮在奥体中心 码头装妥发电机组 。 26 日晚 ， 打桩船 “ 中铁桩 1 ” 轮接到任 务需利用本船设备把锚艇 “ 冀唐港渔工 00002 ” 轮甲板上 1 2 吨重的发电机组吊起转换方向 。 6 月 27 日 9 时许 ， 占学本通知宋锦和驾驶锚艇靠在打桩 船头起重钩底下 ， 占学本登上锚艇前甲板上的发电机组顶部 ， 将吊具挂好 ， 将两根缆风绳联接好 ， 起重作业前占学本警告 锚艇上的员工不要靠近起重物 ， 同时对打桩船船员进行分工 ： 单衡岳为吊船司机 ， 刘玉海机舱值班 ， 黄荣华 （ 安全员 ） 拉 缆风绳 ， 并对以上作业人员进行技术交底 ， 要求穿好工作服 、 劳保鞋 、 安全带 、 安全帽 、 救生衣 、 工作手套 ， 因苏方标为 锚艇厨师 ， 因此进行技术交底人员未包括苏方标 ， 苏方标未 按规定穿戴个人安全装备 。 开始作业时 ， 占学本通知 单衡岳 先稍微带点力起吊 ， 同时还告知在锚艇上的苏方标 “ 起吊了 ， — 6 — 让开 ” ， 接着 ， 占本学转到苏方标站位的另一面巡视作业现 场 ， 苏方标未听从指挥主动帮忙拉缆风绳 ， 此时 ， 打桩船的 吊机把锚艇甲板上的发电机组刚刚吊起 ， 由于锚艇前后吃水 不同 ， 因此锚艇的发电机组船尾侧 （ 靠向 “ 中铁桩 1 ” 轮驾驶 台的一侧 ） 已离甲板 20 公分左右 ， 但发电机组船首的一侧还 未吊离甲板 ， 同时发电机组开始向船尾驾驶台一侧旋转移动 ， 苏方标擅自走到吊机下试图用手推来控制发电机组移动 ， 此 时发电机组撞击了甲板 A 形架 ， 苏方标没有为自己预留安全 空间 ， 被移动的发电机组和 该轮 A 形架 夹 到头部 ， 锚艇上的 宋锦和见状 ， 马上向占学本大喊 “ 夹到人了 ” ， 占学本听到 后 ， 马上通知单衡岳将发电机组放回的锚艇甲板 ， 苏方标直 接倒在甲板 A 型铁架下面 ， 鼻孔和耳朵出血 ， 占学本见状 ， 马上拨打 120 叫救护车 ， 同时组织船员将苏方标转移到岸上 等待 120 ， 9 时 45 分坡头区人民医院救护车到时达现场 ， 医 生对苏方标进行诊断抢救 ， 10 时 30 分宣布苏方标抢救无效死 亡 。 图 1 ： “ 中铁桩 1 ” 轮起吊放置在 “ 冀唐港渔工 00002 ” 轮甲板的发电 机组 — 7 — 图 2 ： 放置在 “ 冀唐港渔工 00002 ” 轮甲板的发电机组近照 图 3 ： 从 “ 中铁桩 1 ” 轮驾驶台起吊操纵台看向起吊现场 — 8 — 图 4 ： 从 “ 中铁桩 1 ” 轮船首架柱上看向起吊现场 图 5 ： “ 冀唐港渔工 00002 ” 轮 — 9 — 图 6 ： 发生事故示意图 图 7 ： “ 冀唐港渔工 00002 ” 轮厨师苏方标被移动的发电机组和固定辅助杆夹到头 部的事发位置 — 10 — （ 二 ） 人员伤亡和直接经济损失情况 苏方标 ， 男 ， 56 岁 ， 江苏省灌南县北陈集镇人 ， 是事发 “ 冀唐港渔工 00002 ” 轮厨师 。 事故 造成 1 人死亡 ， 直接经济 损失 120 万元 。 三 、 事故应急处置及评估情况 （ 一 ） 事故信息接报及现场处置情况 苏方标发生事故后 ， 占学本立 即停止起吊作业并拨打 11 0 报警 ， 同时组织其他船员将苏方标抬上工作艇并送其上岸等 待医务人员抢救 ， 坡头区人民医院医务人员到达事故现场立 即予以心肺复苏 、 扩容等抢救治疗 ， 9 时 59 分市公安局 11 0 将相关情况转到市公安局坡头分局海东派出所 ， 海东派出所 出动民警 2 人到达现场协助 。 15 时 50 分左右 ， 区应急管理局 收到区总值班室转来事故信息 ， 接报后区应急管理局领导班 子第一时间赶赴现场开展处置工作 。 （ 二 ） 医疗救治和善后处理情况 事故发生后 ， 区委 、 区政府主要领导高度重视 ， 要求全 力做好死者家属安抚和善后工作 。 苏方标遗体送至湛江市殡 仪馆后 ， 经过多方积极努力协调 ， 翔昀建设集团第二分公司 代表与死者苏方标家属协商赔偿事宜 ， 双方达成一致意见 ， 赔偿死者家属 120 万元 ， 善后处置工作已全部妥善处理完毕 ， 家属情绪稳定 ， 死者遗体已火化处理 。 （ 三 ） 事故应急处置评估 事故发生后 ， “ 中铁桩 1 ” 轮现场作业人员和负责人快速 反应 ， 将伤者尽快送到附近的医院抢救 ， 区领导高度重视 ， — 11 — 按规定采取突发事件应急处置措施 ， 公安 、 卫生健康 、 应急 等有关部门按照职责 ， 赶往现场 ， 迅速组织开展应急处置 ， 全力维护现场秩序 ， 努力稳控事态 ， 做好舆情监控 ， 最大程 度减少人员伤亡和经济损失 。 各有关部门能较好地履行自身 职责 ， 善后工作有序开展 ， 死者家属情绪稳定 ， 没有造成次 生性事故发生 。 四 、 事故 发生的原因和事故性质 ( 一 ） 事故发生的原因 1. 直接原因分析 苏方标是锚艇的厨师 ， 非起重作业人员 ， 主动帮忙拉风 绳 ， 由于未经专业技术培训 ， 作业前未经技术交底 ， 所以经 验不足 ， 起重作业时站在发电机组与锚艇 A 形铁架之间 ， 没 有为自己预留安全空间 ， 当发电机组刚开始被吊离甲板时 ， 发生摆动 ， 把苏方标夹在柴油发电机模块与锚艇 A 形铁架之 间 ， 导致其重伤抢救无效死亡 ， 是事故发生的直接原因 。 [ 1 ] 2. 间接原因分析 （ 1 ） 翔昀建设集团第二分公司安全管理不到位 。 该公司 将海上打桩部分分包给打桩船 “ 中铁桩 1 ” 轮和锚艇 “ 冀唐港 渔工 00002 ” 轮 , 未签订承包合同及 《 安全生产管理协议 》， 仅商定打桩船船长占学本负责海上作业和安全管理 ， 锚艇配 合打桩船工作 ， 受占学本指挥 。 该公司虽安排 总工程师丁文 [1] 《 中华人民共和国安全生产法 》 第 五十七 条 ： 从业人员在作业过程中 ， 应当严格 落实岗位安全责任 ， 遵守本单位的安全生产规章制度和操作 规程 ， 服从管理 ， 正确配戴和使用劳动防护用品 。 《 企业职工伤亡事故调查分析规则 》（ GB6442-86 ） 3.2.1 属于下列情况者为直接原因 3.2.1.1 机械 、 物质或环境的不安全状态 3.2.1.2 人的不安全行为 — 12 — 强负责项目的安全管理和技术指导 ， 但未对承包单位起重作 业 的安全生产工作进行统一协调 、 管理 ， 定期进行安全检查 ， 未到起重作业现场作技术交底和现场安全监督 ， 且在施工过 程中管理人员未能及时发现非计划作业人员进入作业现场 ， 并及时劝离 ， 是发生事故的间接原因 。 [ 2 ] （ 2 ） 中国船级社实业有限公司作为监理单位 ， 派驻的项 目负责人在事故发生当天不在现场 ， 未能及时发现和制止工 人违规作业 ， 是发生事故的间接原因 。 （ 3 ） 作业指挥人员未按 《 起重机械安全规程 》 （ GB6067.1-2010 ） 要求正确履行起吊指挥职责 。 “ 中铁桩 1 ” 轮的船长占学本 ， 负责起重作业的技术交底 ， 现场指挥 。 起 吊 作业时 ， 占学本没有在起重船 “ 中铁桩 1 ” 轮船艏指挥位置 ， 而是在被起吊物船上并且站在起吊物发电机组的一侧 ， 该位 置不在操作台视野内 ， 不能及时观测到发电机组另一侧起吊 作业异常情况 ， 未按 《 起重机械安全规程 》 （ GB6067.1-2010 ） 的 要求正确履行起吊指挥职责 ； “ 中铁桩 1 ” 轮的安全员黄荣 华 ， 负责安全管理和现场安全监督工作 ， 明知锚艇 厨师 苏方 标是非计划作业人员 ， 其本人 未经技术交底和技术培训 ， 当 苏方标主动进入作业现场作业 ， 未采取劝离的措施 ， 也未及 时发现其站位未预留安全距离并发出警告 ， 是发生事故的间 [2] 《 中华人民共和国安全生产法 》 第四十 九 条 ： 生产经营单位不得将生产经营项目 、 场所 、 设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应 资质的单位或者个人 。 生产经营项目 、 场所发包或者出租给其他单位的 ， 生产经营单位应当与承包单位 、 承 租单位签订专门的安全生产管理协议 ， 或者在承包合同 、 租赁合同中约定各自的安全生产管理职责 ; 生产经 营单位对承包单位 、 承租单位的安全生产工作统一协调 、 管理 ， 定期进行安全检查 ， 发现安全问题的 ， 应当 及时督促整改 。 — 13 — 接原因 。 [ 3 ] （ 4 ） “ 冀唐港渔工 00002 ” 轮不具备装运大件发电机组 的资质和安全工作条件 。 该轮无船舶营业运输证 ， 根据其持 有的 《 渔业船舶国籍证书 》 和 《 国内海洋渔船安全证书 》， 该轮为渔业其他辅助船 ， 生产方式为收鲜船 ， 无装载运输 1 2 吨重的发电机组的资质和安全工作条件 ， 在发电机组起吊过 程中 ， 致使船舶发生纵倾 ， 发电机组底座未能同时与甲板面 脱离开 ， 并向后偏移 ， 是发生事故的间接原因 。 （ 二 ） 事故性质认定 调查组认定 “ 6 • 27 ” 起重伤害致人死亡事故是一起生产 安全事故 ， 按照 《 生产安全事故报告和调查处理条例 》（ 国 务院令第 493 号 ） 第三条第 （ 四 ） 项规定 ， 该事故等级属一 般事故 。 五 、 有关责任单位存在的主要问题 ( 一 ） 事故单位 翔昀建设集团第二分公司 作为本项目 施工 单位 ， 安全管 理不到位 ， 现场监管不到位 ， 未对承包单位起重作业 的安全 生产工作进行统一协调 、 管理 ， 未 对 起重作业现场作技术交 底和现场安全监督 ， 未及时发现和制止工人违规作业 。 （ 二 ） 监理单位 中国船级社实业有限公司作为本项目监理单位 ， 现场安 全管理混乱 ， 项目负责人杜春城未在现场 ， 未及时发现和制 [3] 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十 八 条 ： 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训 ， 保证从业人员具备必要的安全生产知 识 ， 熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程 ， 掌握本岗位的安全操作技能 ， 了解事故应急处理措施 ， 知悉自身在安全生产方面的权利和义务 。 未经安全生产教育和培训合格的从业人员 ， 不得上岗作业 。 — 14 — 止工人违规作业 ， 也未及时排查和消除事故隐患 ， 事故调查 时也未能提供安全监理日志 、 巡查记录等安全管理台账 。 （ 三 ） 有关监管部门 为加强湛江舰安置工程项目管理 ， 成立了坡头区退役湛 江舰安置工程领导小组 ， 领导小组下设六个工作小组 ： 综合 统筹协调组 、 港池清理及维稳调处组 、 项目建设组 、 立项及 报批报建组 、 护舰管装安全工作小组 、 国防教育布展组 ， 各 工作小组根据各自职责成立工作专班负责具体工作 。 坡头区退役军人服务中心为湛江舰安置工程项目工 程的 业主单位 ， 于 2022 年 4 月 22 日与翔昀建设集团有限公司第 二分公司签订了 《 施工安全生产责任书 》。 同时 ， 该项目公 开招聘了中国船级社实业公司监理单位为项目监理单位 ， 负 责对工程建设的监理工作 ， 要求监理公司监理人员长期进驻 工地现场 ， 开展工程的进度 、 质量 、 安全等监督工作 。 本项 目工程建设组委也委派了专人负责进驻工程现场责日常的协 调和监督 ， 项目建设领导小组有关领导到项目施工现场 ， 对 工程的建设进度 、 质量以及安全生产等工作进行督查 ， 履行 部门安全监管责任 。 事故调查组认为 ， 坡头区退役军人服务 中心已依法履行安全监督职责 。 湛江市坡头区退役军人事务局作为坡头区退役军人事务 中心上级主管部门 ， 根据退役湛江舰安置工作领导小组分工 要求开展工作 ， 并派出专人负责该项目的日常安全监督工作 。 同时积极配合上级部门和领导小组 ， 加强对湛江舰安置工程 项目安全生产工作检查指导 ， 督促施工企业落实安全生产主 — 15 — 体责任 ， 督促监理单位认真履行施工及安全的监督管理工作 。 2021 年 5 月开工建设以来 ， 湛江市坡头区退役军人事务局党 组会议研究退役湛江舰安置项目的推 进和安全生产工作 1 0 次 ， 现场检查督促施工和安全生产工作 62 次 ， 对发现的隐患 和问题作出相应的处理意见并跟踪落实整改 。 事故调查组认 为 ， 坡头区退役军人事务局已依法履行部门安全监管职责 。 六 、 对有关责任人员及责任单位的处理建议 （ 一 ） 建议 不再追究责任 的人员 （ 1 人 ） 苏方标 ， 男 ， “ 冀唐港渔工 00002 ” 轮厨师 ， 在作业过程 中未听从指挥擅自离开原定工作位置 ， 试图用手推控制发电 机组移动 ， 对起吊作业存在风险判断不足 ， 导致其重伤抢救 无效死亡 。 苏方标对事故的发生负有直接责任 ， 本应追究其 责任 ， 但鉴于其在事故中死亡 ， 建议不再追究责任 。 [ 4 ] （ 二 ） 建议进行行政处罚单位 （ 2 个 ） 1. 翔昀建设集团 有限公司 第二分公司 ， 现场监管不到位 ， 对事故发 生负有责任 ， 根据 《 中华人民共和国安全生产法 》 第四十九条规定 [ 5 ] 、 《 湛江市落实企业安全生产主体责任整治 工作实施方案 》 （ 湛安 〔 2020 〕 4 号 ） 的规定 ， 建议由坡头区 应急 管理局 依照 《 中华人民共和国安全生产法 》 第一百一十四 [4] 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十 八 条 ： 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训 ， 保证从业人员具备必要的安全生产知 识 ， 熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程 ， 掌握本岗位的安全操作技能 ， 了解事故应急处理措施 ， 知悉自身在安全生产方面的权利和义务 。 未经安全生产教育和培训合格的从业人员 ， 不得上岗作业 。 [5] 《 中华人民共和国安全生产法 》 第四十 九 条 ： 生产经营单位不得将生产经营项目 、 场所 、 设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应 资质的单位或者个人 。 生产经营项目 、 场所发包或者出租给其他单位的 ， 生产经营单位应当与承包单位 、 承 租单位签订专门的安全生产管理协议 ， 或者在承包合同 、 租赁合同中约定各自的安全生产管理职责 ; 生产经 营单位对承包单位 、 承租单位的安全生产工作统一协调 、 管理 ， 定期进行安全检查 ， 发现安全问题的 ， 应当 及时督促整改 。 — 16 — 条对 该单位 进行行政处罚 。 [ 6 ] 2. 中国船级社实业有限公司履行监理职责不到位 ， 管理 人员不在岗 ， 对事故发生负有管理责任 。 违反 《 建设工程安 全生产管理条 例 》 第十四条 [ 7 ] ， 建议 由 坡头 区应急 管理局 依照 《 中华人民共和国安全生产法 》 第一百一十四条对 该单位 进行 行政处罚 。 （ 三 ） 建议给予安全警示约谈的人员 （ 1 人 ） 占学本 ， “ 中铁桩 1 ” 轮船长 ， 负责起重作业的技术交底 ， 现场指挥 、 现场监管不到位 ， 对事故发生负有责任 ， 违反 《 中 华人民共和国安全生产法 》 第二十八条 [ 8 ] ， 但其能在事故发生 后积极开展救援及协助处理相关调查事宜 ， 建议由海事管理 机构对其进行安全警示约谈 ， 督促其接受安全生产再培训再 教育 。 七 、 事故应汲取的教训及应采取的相关技术措施 此次事故的现场指挥责任人未正确履行起吊指挥职责 ， 作业人员未经岗前培训且未按规定穿戴个人安全装备 ， 死者 [6] 《 中华人民共和国安全生产法 》 第一百一十四条 ： 发生生产安全事故 ， 对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外 ， 由应急管理部门依照下列规定处以罚款 ： （ 一 ） 发生一般事故的 ， 处三十万元以上一百万元以下的罚款 ； [7] 《 建设工程安全生产管理条例 》 第十四条 ： 工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制 性标准 。 工程监理单位在实施监理过程中 ， 发现存在安全事故隐患的 ， 应当要求施工单位整改 ; 情况严重的 ， 应当要 求施工单位暂时停止施工 ， 并及时报告建设单位 。 施工单位拒不整改或者不停止施工的 ， 工程监理单位应当 及时向有关主管部门报告 。 [8] 《 中华人民共和国安全生产法 》 第二十 八 条 ： 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训 ， 保证从业人员具备必要的安全生产知 识 ， 熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程 ， 掌握本岗位的安全操作技能 ， 了解事故应急处理措施 ， 知悉自身在安全生产方面的权利和义务 。 未经安全生产教育和培训合格的从业人员 ， 不得上岗作业 。 — 17 — 苏方标未听从指挥擅自离开原定工作位置导致对起吊作业存 在风险判断不足 ， 体现出作业现场指挥人员及作业人员安全 意识薄弱 、 安全交底不足 。 切实落实对作业人员的培训 、 体 检及班前安全教育 、 按高处作业规定配备安全防护用品 ， 并 检查安全防护用品的正确使用 。 八 、 事故整改和防范措施 针对本次事故暴露出的问题 ， 为认真吸取事故教训 ， 严 防类似事故的发生 ， 提出以下防范措施和建议 ： （ 一 ） 建议翔昀 建设集团 有限公司 第二分公司采取预防 措施 ： 依法签订承包合同 ， 约定各自的安全生产管理职责 ， 对安全生产工作统一协调 、 管理 ， 定期进行安全检查 ， 发现 安全问题的 ， 应当及时督促整改 。 （ 二 ） 建议中国船级社实业有限公司采取预防措施 ： 严 格执行安全制度 ， 确保各项安全措施得到有效落实 ， 进一步 加强对施工现场的巡查 ， 及时发现并处理潜在的安全问题 ， 制定并完善应急预案 ， 确保在紧急情况下能够迅速反应和处 理 ， 与施工单位保持顺畅的沟通 ， 确保信息传递及时准确 。 （ 三 ） 深入开展安全专项大检查 ， 严厉打击违章操作 、 安全措施不到位等违法违规行为 。 各相关部门及各镇 （ 街 ） 要切实履行行业监管和属地监管职责 ， 深刻吸取此次事故中 因违规操作 、 现场监管缺失及安全防护措施不到位等原因导 致事故发生的教训 ， 督促企业落实安全生产主体责任 ， 整治 各类风险评估管控 、 设施设备 、 安全教育培训 、 资质资格 、 安全生产条件等各环节存在的安全隐患和违规作业行为 ； 以 — 18 — 特种作业生产安全事故为重点 ， 检查施工部位和环节的安全 生产情况 ， 落实承包管理制度 ， 杜绝违章指挥 、 违规作业 、 违反劳动纪律等 “ 三违 ” 行为 。 （ 四 ） 强化安全生产警示教育 。 各镇 （ 街 ）、 各有关部 门要把宣传教育作为防范事故的重要举措 ， 充分利用有线电 视 、 新媒体 、 横幅 、 宣传栏等多种形式 ， 开展安全生产警示 教育活动 ， 引导社会各方面增强安全防范意识 ， 在全社会形 成 “ 关注安全 ， 关爱生命 ” 的浓厚氛围 。