徐闻曲界广东广垦华丰糖业有限公司华丰糖厂“2·24”一般高处坠落事故调查报告
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徐闻曲界广东广垦华丰糖业有限公司 华丰糖厂“2·24”一般高处坠落 事故调查报告 编制单位：徐闻曲界广东广垦华丰糖业有限公司华丰糖厂 “2·24”一般高处坠落事故调查组 编制日期：2026 年 6 月 11 日 — 1 — 目 录 一、事故基本情况 ..................................... 2 （一）事故发生单位概况 ........................... 2 （二）事故单位与死者关系 ......................... 3 （三）事故岗位情况 ............................... 4 （四）事故死亡者生前身体调查情况 ................. 5 （五）事故发生单位安全管理情况 ................... 6 （六）事故发生经过 ............................... 9 （七）事故现场情况 .............................. 11 （八）人员伤亡和直接经济损失情况 ................ 15 二、事故应急处置及评估情况 .......................... 15 （一）事故信息接报及响应情况 .................... 15 （二）应急处置情况 .............................. 16 （三）善后情况 .................................. 17 （四）事故应急处置评估 .......................... 17 三、事故原因分析 .................................... 17 （一）直接原因分析 .............................. 17 （二）间接原因分析 .............................. 18 四、有关责任单位存在的主要问题 ...................... 19 （一）事故单位 .................................. 19 （二）有关监管部门 .............................. 20 （三）地方党委政府 .............................. 24 — 2 — 五、对有关责任人员和责任单位的处理意见 .............. 25 （一）建议不再追究责任人员 ...................... 25 （三）建议给予行政处罚的责任单位 ................ 26 （四）建议移交县纪委监委处理的人员 .............. 27 （五）建议给予责任追究的单位 .................... 27 （六）建议免予责任追究的单位 .................... 28 （七）其他建议 .................................. 28 六、事故主要教训 .................................... 28 （一）企业安全生产主体责任落实不到位 ............ 28 （二）企业现场管理缺位，应急处置滞后 ............ 28 （三）相关部门安全监管不到位 .................... 29 七、事故整改和防范措施 .............................. 29 （一）压实企业主体责任，健全全员安全管理体系 .... 29 （二）强化全员教育培训，提升安全防护与应急能力 .. 30 （三）深化隐患排查治理，构建闭环管理长效机制 .... 30 （四）强化部门监管责任，提升精准执法与服务水平 .. 30 — 1 — 徐闻曲界广东广垦华丰糖业有限公司 华丰糖厂“2·24”一般高处坠落 事故调查报告 2026 年 2 月 24 日凌晨 0 时许，在徐闻县曲界镇广东广 垦华丰糖业有限公司华丰糖厂动力车间，发生一起高处坠落 事故，坠落者经曲界镇卫生院医务人员赶赴事故现场查看 后，宣布已无生命体征，无抢救意义，确诊其死亡。事故等 级属一般事故，造成1 人死亡，直接经济损失 90 万元。 事故发生后，县委、县政府高度重视，县委、县政府主 要负责同志第一时间作出指示，要求县应急局、县公安局及 曲界镇等相关单位迅速赶赴现场，联合开展应急处置工作， 全力推进事故调查、善后处理等各项工作，严防次生事故发 生，确保社会平稳稳定。随后，县应急局、县公安局、县科 工贸局、曲界镇等单位有关负责同志先后抵达事故现场，开 展现场处置工作，初步核查事故发生经过，同步协调推进事 故善后相关事宜，有序开展各项处置工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等规定，2026 年 2 月 25 日，徐闻县人民政府成立徐闻曲界广东广垦华丰 糖业有限公司华丰糖厂“2·24”一般高处坠落事故调查组 （以下简称事故调查组）。由县应急局局长潘林肯任组长， 县政府办副主任王余明、县应急管理局副局长陈县任副组 长，调查组其他成员从县应急管理局、县公安局、县科工贸 — 2 — 局、县总工会、县检察院、曲界镇政府等单位抽调，依法开 展事故调查工作。 事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、 人员询问和综合分析等，查明了事故经过、发生原因、人员 伤亡、应急处置和直接经济损失等情况，认定事故的性质以 及事故单位和相关人员的责任，查明了有关地方党委政府和 相关部门在安全监管方面存在的问题，分析了事故主要教 训，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范 措施。 经调查认定，徐闻曲界广东广垦华丰糖业有限公司华丰 糖厂“2·24”一般高处坠落事故是一起因作业人员违规将 双腿伸出作业平台护栏外，且护栏未按规范安装踢脚板防止 其滑出坠落，企业安全生产主体责任落实不到位，地方党委 政府和行业主管部门履职不到位，造成的生产安全责任事 故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 1.广东广垦华丰糖业有限公司（以下简称华丰公司） 成立于 2017 年 9 月 28 日，统一社会信用代码： 91440825MAX693Q3Q，注册资本：1260 万元人民币，法人代 表：林国栋，股东：广东广垦糖业集团有限公司，股份 100％， 注册地址：徐闻县曲界镇。经营范围包括生产、销售：原糖、 食糖、蔗糖（白砂糖、赤砂糖）、蔗渣、桔水、滤泥，餐饮 — 3 — 服务，电力销售，收购农产品。（依法须经批准的项目，经 相关部门批准后方可开展经营活动）。华丰公司是锅炉蔗渣 回送、推渣承揽工程的委托单位。 2.徐闻县全顺再生资源服务有限公司（以下简称全顺公 司） 成立于 2021 年 11 月 15 日，统一社会信用代码： 91440825MA58C2AF0R，注册资本：10 万元人民币，法人代表： 黄坤范，拥有 100％股份，注册地址：徐闻县曲界镇华海公 司公寓楼 66栋 102号（仅作为办公场所使用）。经营范围包 括再生资源回收（除生产性废旧金属）；固体废物治理；装 卸搬运；通用设备修理；农林牧渔业废弃物综合利用；污水 处理及其再生利用；物业管理；建筑装饰材料销售；互联网 销售（除销售需要许可的商品）；肥料销售。（依法须经批准 的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。全顺公司 是锅炉蔗渣回送、推渣承揽工程的承揽单位。 华丰公司将锅炉蔗渣回送、推渣工程外包给全顺公司， 双方签订正式《承揽合同》和《外包工程安全协议书》，两 者是合法有效的承揽合同关系。 （二）事故单位与死者关系 2025 年11 月 25日，华丰公司（甲方）与全顺公司（乙 方）签订了《承揽合同》，编号：HF-CL-202511004。内容包 含：1.承揽期限：2025 年 11 月起至2026 年甲方通知乙方停 止承揽工作日止；2.承揽内容：蔗渣回送工、清灰工、输送 带工；3.乙方组织的工作人员必须身体健康、年龄在 18 至 — 4 — 50 周岁之间，能胜任所安排的工作；4.承揽报酬：以甲方在 2025/2026 榨季以实际总榨蔗量为标准计算总额，榨蔗量以 甲方地磅过磅的甘蔗实际总数为准（含液压自卸蔗量），乙 方承揽报酬按 0.60 元／吨计算，乙方月总报酬以当月甲方 进厂过磅的甘蔗总吨数为基数计算。 全顺公司雇用工人刘振锋到华丰公司华丰糖厂动力车 间扫带岗位工作，负责清理输送带掉落的蔗渣，未与其签订 劳动合同，未安排其健康检查，工费以现金方式月结。工人 刘振锋事故当天上夜班，时间段为 18：00～6：00，当晚作 业现场只有其本人，未见有现场监护人。 华丰公司对包括刘振锋在内的全顺公司外包工程工人 进行了三级安全教育培训和岗位操作规程培训，并全部购买 了保险。 （三）事故岗位情况 全顺公司雇用到华丰公司工作的人员有：1.扫带岗位： 刘振锋、侯廷兰；2.回送岗位：梁荣伟、黄玲、谢燕芬、吴 幕、李色、李福祥、曹美凤、张红娟，未签订劳动合同。 扫带岗位每天工作分两班，6：00～18：00；18：00～6： 00。该岗位实行每班 12 小时值班制，工作安排较为灵活， 工作人员主要工作任务为清理掉落出输送带的蔗渣，其中大 约有 6 小时用于完成蔗渣清理作业，大约有 6 小时可在休息 室休息，在完成一次蔗渣清理工作后，可离开作业区域，无 需持续在岗值守。 华丰公司将华丰糖厂动力车间 10 条蔗渣输送带清理工 — 5 — 作外包给了全顺公司，死者是全顺公司的扫带岗位工人刘振 锋，该岗位的工作内容为负责动力车间6 条蔗渣输送带的清 理工作，具体是将蔗渣输送带在运输过程中，掉落在走道踏 板上的蔗渣重新清理铲回输送带上，该岗位工作对应《承揽 合同》中承揽内容的输送带工。事发时，刘振锋在 7 号传输 带工作平台走道上进行清理蔗渣作业。 （四）事故死亡者生前身体调查情况 经到广东省华海糖业发展有限公司医院调查，刘振锋在 2023 年 3 月30 日至 4 月 10日因反复头晕、间中头痛 1 年多 住院治疗，出院诊断：1.大脑动脉粥样硬化；2.颈椎间盘疾 患伴有神经根病；3.高血压病2 级高危组；4.腰椎骨质增生； 5.慢性胃炎。 — 6 — （五）事故发生单位安全管理情况 1.广东广垦华丰糖业有限公司 华丰公司共有员工 290 人（未包含外包人员），设置生 产管理部、农业发展部、供销部、党群和人力资源部、办公 室 5 个部门，其中生产管理部下设压榨车间、动力车间、制 炼车间、机修车间和化验室。动力车间共有 57 人，管理人 员和职工 50 人、实习生 3 人、季节工 4 人。2025 年 11 月 25 日，华丰糖厂与全顺公司签订《承揽合同》和《外包工程 安全协议书》，明确了双方安全生产责任。2026 年 1 月 1 日， 华丰公司成立安全生产管理机构明确安全管理职责，任命林 国栋为公司安全生产主要负责人，负责公司全面安全生产管 理工作；明确任命杨叫明为公司安全生产直接负责人，负责 公司安全生产管理工作。 华丰公司依法设置安全生产管理机构和配备专职安全 生产管理人员，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规 章制度，按照规定提取和使用安全生产费用，依法对外包员 工进行安全生产教育和培训，熟悉有关的安全生产规章制度 和安全操作规程。主要负责人、直接负责人履行《中华人民 共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，组织建立健 全全员安全生产责任制，统筹制定公司安全生产规章制度、 操作规程及安全教育培训计划，保证本单位安全生产投入的 有效实施，每月参与隐患排查工作，组织制定并实施本单位 的生产安全事故应急救援预案，及时、如实报告生产安全事 — 7 — 故。事故发生后，华丰公司成立事故调查组、善后工作组、 事故隐患整改和全员教育组分别开展对应工作，根据公司的 考核方案和管理制度对动力车间主任、锅炉工段责任班组以 及承包方全顺公司给予公司内部处罚和安全教育。但是，作 为徐闻曲界广东广垦华丰糖业有限公司华丰糖厂“2·24” 一般高处坠落事故案的事发单位之一，华丰公司仍然在安全 管理工作上存在以下几方面问题： 第一，华丰公司安全隐患排查整治工作落实不到位。其 所属的华丰糖厂动力车间7号传送带北侧作业平台走道护栏 未按规范要求 [1] 设置踢脚板，无法有效填补栏杆底部与地面 之间的空隙，不能防止人员在靠近边缘作业时不慎滑出，也 难以降低踩空、绊倒或坠落风险，作业场所存在安全防护缺 陷。华丰公司对传送带周边作业场所安全防护设施的设置、 落实及检查验收工作不够细致，未及时采取有效的技术和管 理措施，排查并消除事故隐患。事故发生时，死者刘振锋在 作业平台躺卧、腿部伸出护栏外侧，因护栏未设置踢脚板， 无法有效防止人员滑落，最终导致其坠落死亡。 第二，华丰公司对外包公司管理不到位。华丰公司未将 外包人员列入公司岗位人员名单内,在通过查询华丰公司的 应急演练记录和调查发现，其应急演练也未包含外包人员在 内。同时，华丰公司未组织审查外包人员健康状况，未发现 全顺公司前来外包作业的员工年龄远超过《承揽合同》要求 [1] 《固定式钢梯及平台安全要求》（GB4053.1-2009） 固定式钢梯及平台要求 第 3部分：“工业防护栏杆 及钢平台 4.1 防护要求 4.1.1 距下方相邻地板或地面 1.2m 及以上的平台、通道或工作面得所有敞开边 缘应设置防护栏杆。 4.1.2 在平台、通道或工作面上可能使用工具、机器部件或物品场合，应在所有敞开 边缘设置带踢脚板的防护栏杆。” — 8 — 的 50 周岁，未发现刘振锋存在既往病史，存在严重的作业 安全风险。这些内容均体现出华丰公司未完全对外包人员进 行统一协调、管理。 第三，华丰公司对作业现场管理不到位。华丰公司对于 夜班现场安全管控存在严重漏洞，夜班现场巡查与视频监控 值守工作流于形式、管控缺位，未能履行基本的现场安全监 管职责。这导致其未能及时发现作业人员长时间脱岗情况及 事故发生苗头，事故发生后未能第一时间启动有效应急处置 措施，致使刘振锋坠落头部受伤、大量出血，历经 8 小时后 方被发现，充分体现出华丰公司现场安全监管与应急处置能 力严重不足。 2.徐闻县全顺再生资源服务有限公司 作为徐闻曲界广东广垦华丰糖业有限公司华丰糖厂 “2·24”一般高处坠落事故案的事发单位之一，全顺公司 在安全生产管理工作存在严重漏洞和缺位，具体有以下几方 面问题： 第一，员工安全意识淡薄，违规作业现象突出。死者刘 振锋在7号传输带北侧工作平台走道用铲子清理传输带掉落 的蔗渣时，违规坐在走道踏板上，将双腿伸出护栏外悬空， 后躺卧时从踏板上宽0.86 米、高 0.53 米的缺口滑出，坠落 12 米至二楼平台身亡，这直接暴露出该公司员工缺少最基础 的安全认知，自我安全防护意识极度薄弱。 第二，安全管理机制混乱，基础管理严重缺失。事故调 查期间，全顺公司未能提供相关安全生产管理台账及安全管 — 9 — 理书面档案；未与员工签订劳动合同，未建立安全生产教育 和培训档案；未建立健全本单位安全生产规章制度，未教育、 督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程； 未向从业人员如实告知作业场所、工作岗位存在的危险因 素、防范措施及事故应急措施。同时，也未配置指定安全管 理人员开展现场管理，导致未能及时发现作业人员长时间不 在岗位,未能及时发现事故发生，未能有效开展应急处置， 安全管理处于无序状态。 第三，人员管理缺位，安全风险管控不到位。全顺公司 违反与华丰公司签订的《承揽合同》 [2] ，雇用年龄超过 50周 岁的人员到华丰糖厂作业，且未按照《中华人民共和国职业 病防治法》规定 [3] ，组织劳动者开展上岗前职业健康检查、 掌握劳动者身体状况，未全面排查劳动者身体状况与岗位的 适配性，安排有身体健康问题的劳动者从事长期作业，存在 严重的作业安全风险。 （六）事故发生经过 经查看监控视频，2026 年 2 月24 日凌晨00：14：35至 00：15：54 刘振锋在广东广垦华丰糖业有限公司华丰糖厂动 力车间四楼7号传输带北侧工作平台走道用铲清理从传输带 掉落的蔗渣上传输带（图 1、图 2、图 3），00：16：00 刘振 [2] 《承揽合同》，编号：HF-CL-202511004，一、承揽方资质和承揽期限 第五条：“乙方组织的工作人员 须具备以下条件：（一）身体健康、品行端正，勤劳踏实、年龄在 18至 50周岁之间，能胜任所安排的工作。” [3] 《中华人民共和国职业病防治法》第三十五条 ：“对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位 应当按照国务院卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面 告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从 事接触职业病危害的作业；不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业；对在职业健康检查中发现 有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置；对未进行离岗前职业健 康检查的劳动者不得解除或者终止与其订立的劳动合同。” — 10 — 锋停止铲蔗渣，转身往回走（图 4），00：16：09 在走道踏 板坐下（图 5），00：16：52 坐在踏板向左转身手抓护栏中 间钢管，双腿伸出护栏和踏板外悬空（图 6），00：17：03 头和身体均离开走道在护栏外（图 7），00：17：08 经护栏 爬回走道坐回踏板（图 8），00：17：56 东张西望后躺下来 （图 9），00：18：02 身体向护栏外滑动，手抓护栏（图 10）， 00：18：06 身体完全滑出护栏外坠落（图 11）。 图1 图 2 图3 图4 图5 图 6 — 11 — 图7 图 8 图9 图 10 图11 2 月24 日早上，刘振锋的妻子，同为输送带工的侯廷兰 前往华丰糖厂接班，在前往动力车间作业区域交接和去华丰 糖厂饭堂询问其他工友均未找到刘振锋，于是侯廷兰和工友 曹美凤再次前往动力车间寻找刘振锋。8 时，侯廷兰和曹美 凤在动力车间二楼平台发现刘振锋头部出血躺在地上。8 时 45 分经曲界卫生院医院赶到现场，确诊其死亡，无抢救意义。 （七）事故现场情况 “2·24”一般高处坠落事故现场位于广东省湛江市徐 — 12 — 闻县曲界镇广东广垦华丰糖业有限公司华丰糖厂，华丰糖厂 东边为通达大道，南边为坡苏、嘉居乐家私广场，西边为菠 萝的海、龙门农庄。 中心现场位于华丰糖厂动力车间二楼，对现场进行勘 查，在二楼靠东墙地面上有一具男性尸体，尸体头朝北、双 脚朝南、脸部朝西平躺在地面上。尸体上身着西装外套，下 身着西裤，双脚穿类似解放鞋，右手戴有手套，脸部戴有口 罩，在头部北侧地面上有一顶安全帽，在左臂位置地面上有 3 只手套。 — 13 — 对动力车间四楼进行勘查，该车间东侧为7 号传输带。 在 7 号传输带北侧附有窄长的工作平台走道，西高东低，有 一定坡度，走道宽度约 0.65 米，走道中间安装有踏板（铁 — 14 — 板），踏板宽约 0.48 米，走道两侧有空隙，踏板北侧安装有 护栏（铁管），护栏高约 1 米，中间只有一条横杆，下格为 0.53 米，护栏下未按规范安装踢脚板，在护栏北侧置有水泥 柱，水泥柱和东墙之间间距约 0.86 米。 — 15 — 经查看监控视频，事故死亡者在 7 号传输带北侧工作平 台走道用铲清理从传输带掉落的蔗渣，转身走下工作平台在 走道口踏板坐下，双腿伸出护栏外悬空，后躺下踏板从宽 0.86 米、高0.53 米的缺口滑出坠落到二楼平台，四楼高度 18 米，二楼平台6 米，坠落高度差 12米。 （八）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成了 1 人死亡，直接经济损失90 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2 月24 日 10时 45 分许，县应急管理局值班室接到曲界 镇政府来报称：2 月24 日凌晨0 时左右，徐闻县曲界镇华丰 糖厂发生一起高处坠落事故，造成1 人死亡。 10 时 48 分，县应急管理局向县政府值班室电话报告事 故情况。 10 时 50 分，县应急管理局向县委值班室电话报告事故 情况。 11 时 40 分，县应急管理局值班室向市应急管理局值班 室上报事故信息。 11时 50 分，县应急管理局到达事故现场开展处置工作。 12 时 40 分，曲界镇政府通过粤政易向县应急管理局报 送事故信息。 12 时 42 分，县应急管理局通过粤政易向县政府值班室 报送事故信息。 12 时 43 分，县应急管理局通过粤政易向县委值班室报 — 16 — 送事故信息。 13时 25 分，县委值班室书面通报事故信息。 13 时 28 分，县应急管理局值班室通过系统向市应急管 理局上报事故信息。 （二）应急处置情况 2026 年 2 月 24 日早上，侯廷兰来到华丰糖厂动力车间 接班，未见刘振锋，便和工友曹美凤一起寻找刘振锋。8 时 许，两人在动力车间二楼锅炉房旁的水泥柱和墙壁之间发现 刘振锋躺在地上，头部下有一滩血迹。曹美凤立即致电全顺 公司法人代表黄坤范反映情况，黄坤范得知后致电动力车间 主任谭兴宁，8 时36 分，谭兴宁向副总经理杨叫明报告，杨 叫明向厂长林国栋报告。华丰糖厂相关人员先后赶到事故现 场，开展相关工作。林国栋第一时间向曲界派出所、曲界镇 应急办及糖业集团领导报告情况。安全部主任陈美教拔打了 120急救电话和 110 报警电话。8 时 45 分，徐闻县曲界卫生 院救护车赶到事故现场，医务人员对伤者刘振锋进行检查， 发现刘振锋没生命体征，确诊死亡，无抢救意义。 事故发生后，县委、县政府主要负责同志第一时间作 出指示，要求县应急、公安、卫健及曲界镇等单位迅速赶赴 现场联合开展处置工作。 曲界镇政府、县应急管理局接到事故报告后，第一时间 组织人员赶到现场开展应急处置工作。曲界派出所接报后立 即出警，采取措施保护现场，并对相关人员开展询问笔录。 县公安局刑侦大队对现场进行勘验，形成现场勘验检查工作 — 17 — 记录。 （三）善后情况 事故发生后，曲界镇政府立即开展善后处理及调解工 作，积极组织死者刘振锋的家属和全顺公司法人代表黄坤范 协商赔偿等相关事宜。在曲界镇政府的组织调解下，双方达 成一致协议，签订了《人民调解协议书》（编号：（2026）曲 民调字第 07号），外包公司法人代表黄坤范一次性向死者刘 振锋的家属赔偿各项经济损失合计人民币 90 万元。善后工 作已妥善处理完毕。 （四）事故应急处置评估 县应急、公安、卫健及曲界镇政府等相关单位在接到事 故报告后，均及时启动事故应急处置措施，开展应急处置工 作，没有引发次生事故和社会不稳定。此次事故应急处置总 体得当，应急响应及时。 全顺公司、广东广垦华丰糖业有限公司均未能严格落实 安全生产主体责任，存在麻痹思想和侥幸心态，安全隐患未 能及时消除，巡查监护责任缺失，致使刘振锋坠落后长达 8 个小时才被发现，导致事故处置长时间空缺。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 调查组认定事故的直接原因是：刘振锋在传输带走道清 理蔗渣时违规坐卧、将双腿伸出护栏外，从护栏缺口滑出， 且该平台护栏存在安全隐患，未按规范安装踢脚板，未能防 止其坠落，最终造成死亡结果。具体分析如下： — 18 — 1.刘振锋在7号传输带北侧工作平台走道用铲清理从传 输带掉落的蔗渣，坐在走道踏板上，违规将双腿伸出护栏外 悬空，后躺下从踏板上宽 0.86 米、高0.53 米的缺口滑出， 坠落 12 米到二楼平台，是事故形成的直接原因。 2.华丰糖厂动力车间7号传输带北侧工作平台走道护栏 未按规范安装踢脚板，清理蔗渣工作场所存在安全隐患，在 刘振锋躺下、腿伸出护栏后，因未安装踢脚板，未能防止其 滑出坠落，是事故形成的直接原因。 （二）间接原因分析 1.广东广垦华丰糖业有限公司未严格落实安全生产主 体责任。其夜班现场巡查及视频监控值守工作流于形式、管 控缺位，对外包作业安全监管严重缺失，未能及时发现作业 人员长时间不在岗位以及事故发生情况，未能第一时间开展 有效应急处置，致使刘振锋坠落头部受伤大量出血 8 个小时 后才被发现。 2.徐闻县全顺再生资源服务有限公司现场安全管理严 重缺位。其未按与华丰公司签订的《外包工程安全协议书》 要求 [4] 配备专职或兼职安全生产管理人员，作业班组未设置 安全员开展现场安全监督检查，未能及时发现作业人员长时 间不在岗位,未能及时发现事故发生，未能开展有效应急处 置，致使刘振锋坠落头部受伤大量出血8个小时后才被发现。 3.徐闻县全顺再生资源服务有限公司未按《承揽合同》 要求，违反合同雇用年龄超过 50 周岁的人员到华丰糖厂工 [4] 《外包工程安全协议书》（二）乙方权利与义务：“ 2、乙方需明确安全责任人，配备专职或兼职安全 生产管理人员，各作业班组应设一名兼职安全员，负责对安全生产进行现场监督检查，发现安全事故隐患， 应当及时向甲、乙双方报告，对违章指挥、违章操作的，应当立即制止。” — 19 — 作。 4.徐闻县全顺再生资源服务有限公司未按《中华人民共 和国职业病防治法》组织劳动者进行上岗前职业健康检查， 未全面掌握劳动者身体状况与岗位适配情况，安排有身体健 康问题的劳动者长期作业，存在严重作业安全风险。 5.乡镇政府对属地内企业安全管理不到位。对华丰公司 安全生产检查工作工作不够细致，检查不够全面，未能及时 发现华丰存在外包作业管理不到位的行为，未能采取有关措 施对华丰糖厂外包单位全顺公司进行有效的安全管理。 6.行业主管部门指导和管理再生资源回收相关工作不 到位。未能及时将经营业务为再生资源回收的全顺公司纳入 监管，对其在华丰糖厂的经营活动缺乏有效管理。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 1.广东广垦华丰糖业有限公司 安全生产主体责任落实不到位，华丰糖厂动力车间 7 号 传输带北侧工作平台走道护栏未按规范安装踢脚板；未能及 时发现动力车间清理蔗渣工作场所存在安全隐患的问题 [5] ； 未采取技术、管理措施，及时发现并消除动力车间清理蔗渣 工作场所存在的安全隐患 [6] ；夜班巡查和视频监控工作不到 位，未能及时发现事故的发生，未能第一时间有效开展应急 [5]《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第一款第五项：“ 生产经营单位的安全生产管理机构以及 安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改 进安全生产管理的建议。” [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条条第二款：“生产经营单位应该建立健全并落实生产安全事 故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实 记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查 治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。” — 20 — 处置。履行安全生产管理职责不到位，对外包单位全顺公司 管理缺位;对外包人员管理缺失。 2.徐闻县全顺再生资源服务有限公司 安全生产主体责任缺失，未建立健全本单位的安全生产 规章制度；未建立安全生产教育和培训档案 [7] ；未向员工如 实告知华丰糖厂动力车间清理蔗渣工作场所存在安全隐患 的问题 [8] ；未配置指定安全管理人员对现场进行管理，未能 及时发现事故的发生，未能有效开展应急处置。履行安全生 产管理职责不到位，未组织劳动者进行上岗前职业健康检 查，了解劳动者身体状况。 （二）有关监管部门 1.徐闻县科工贸和信息化局 （1）安全管理工作职责 徐闻县科工贸和信息化局负责监测分析工业、商贸流通 业运行态势，进行预测预警，组织实施近期经济运行调控措 施，统筹协调经济运行建设中的重大问题并提出政策建议。 牵头负责企业情况综合工作。对工业、商贸流通业实施行业 管理，组织实施行业技术规范和标准。制定并组织流通业产 业措施，提出优化产业布局、结构的措施建议并组织实施。 负责流通行业发展工作，指导和管理再生资源回收相关工 作。工业运行股组织实施轻工、纺织、食品、医药、家电、 盐业、制糖业等制造行业管理，拟订行业发展规划，指导行 [7]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款：“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案， 如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。” [8] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范 措施以及事故应急措施。” — 21 — 业结构调整。组织指导制糖业生产，协调解决制糖业生产中 的重大问题。市场商贸股承担商贸服务业（含批发、零售、 家政、餐饮、住宿业等）管理、发展相关工作。负责流通行 业发展工作。依法对典当、租赁（除融资租赁外）、汽车流 通和旧货流通业等进行监督管理。推进再生资源回收利用体 系建设，指导和管理再生资源回收工作。 （2）安全管理情况 作为制糖行业的管理部门，县科工贸和信息化局负责榨 季的组织协调和综合管理工作，指导制糖企业科学制定榨季 生产计划并确保顺利完成。县科工贸局积极与华丰糖厂、前 山糖厂沟通对接，每逢榨季都做好开榨前检修等有关工作， 及时向辖区内两家制糖企业转发《关于切实做好榨季安全生 产工作的通知》等文件，督促企业按照文件有关要求落实安 全生产工作。2025 年 12 月31 日，县科工贸局副局长带队到 两家糖厂开展岁末年初暨元旦前安全生产工作。2026 年2 月 6 日，县分管科工贸局的县领导带队到华丰糖厂开展春节前 安全生产和消防检查工作，并对工贸企业安全生产工作作出 相关部署。此外，春节期间县科工贸局还在“徐闻县规上工 业企业群”微信群转发《复工复产安全注意事项》等安全科 普文章，督促指导企业做好复工复产工作。工业运行股作为 县科工贸局组织实施制糖业管理的业务股室，以上工作体现 出工业运行股能正确履行行业管理职责，对华丰糖厂安全生 产工作落实到位，未发现其履职不到位的情形。 针对再生资源回收行业管理，县科工贸和信息化局于 — 22 — 2025 年 12月 23 日印发《徐闻县再生资源回收行业专项整治 工作方案》，对全县范围内从事再生资源回收的各类经营主 体开展专项整改工作。但通过调查了解，市场商贸股作为县 科工贸局具体管理再生资源回收工作的业务股室，没有将全 顺公司排查出统计在册，导致后续难以对全顺公司开展再生 资源回收的指导和管理工作。 县科工贸局市场商贸股未能及时将经营业务为再生资 源回收的全顺公司纳入监管，对其在华丰糖厂的经营活动缺 乏有效管理，存在监管缺位的情形。 2.徐闻县应急管理局 （1）安全管理工作职责 徐闻县应急管理局依法行使安全生产综合监督管理职 权，指导协调、监督检查县政府有关部门和乡镇（街道）安 全生产工作，创新和加强安全生产综合监管。负责监督管理 职责范围内的工矿商贸企业安全生产工作。按照分级、属地 原则，依法监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生 产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备（特种设备除 外）、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作。安全生产 监管与基础股负责非煤矿山（含地质勘探、陆上石油天然气 开采）、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商 贸等工矿商贸行业安全生产基础工作，参与相关行业企业应 急救援与处置工作，指导监督相关行业企业安全生产标准化 和安全预防控制体系建设、安全生产专项整治、安全生产培 训等工作。安全生产执法监察股指导、协调全县安全生产执 — 23 — 法监察工作。负责非煤矿山（含地质勘探、陆上石油天然气 开采）、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商 贸等工矿商贸行业安全生产执法监督工作。 （2）安全管理情况 县应急局于 2025 年5 月 14 日编制印发《徐闻县应急管 理局 2025 年度安全生产监督检查计划》并组织实施，计划 中的工贸行业涉有限空间作业重点企业监督检查行动已将 华丰公司纳入检查对象，并于 2025 年8 月 27 日对其开展安 全生产专项检查，通过查阅资料和现场检查方式，重点检查 企业设备设施检维修工作、有限空间管控、员工安全教育培 训、事故应急救援演练开展等相关情况，在检查过程中，对 发现的企业硫磺仓库安全风险告知牌模糊、2025 年度安全生 产教育培训计划不规范等四项问题隐患，及时下达整改指令 书，责令企业限期整改，并于 2025 年9 月 10 日对其开展整 改复查工作，四项隐患均已完成整改，形成闭环管理。 为做好2025 跨 2026 年榨季糖业生产工作，根据上级有 关部门的相关文件要求，县应急局于 2025 年12 月 1 日对华 丰公司进行榨季前安全生产专项检查，重点检查企业动火及 有限空间等危险作业审批执行等相关情况，检查期间未发现 问题隐患，要求企业自查自纠，切实落实安全生产主体责任， 及时排查治理安全隐患。2025 年 12月 10 日，县应急管理局 积极对接广东省应急管理厅专家，联合前往华丰公司开展专 项指导服务，共排查发现 15 项问题隐患。针对排查出的隐 患，县应急管理局随即跟进督促企业落实整改措施，2026 年 — 24 — 1 月 21 日，该企业已完成全部 15 项问题隐患的整改工作， 形成闭环管理。 此外，县应急局还建立了“徐闻县工矿商贸企业监管 群”微信群，畅通沟通机制，及时沟通、掌握各工矿商贸安 全生产情况，积极开展工作部署，多次转发上级有关通知相 关文件和安全生产科普文章，压实安全监管责任。 县应急局依法正确履行行业监管职责，对华丰公司安全 生产监督管理和安全生产检查工作到位，未发现其履职不到 位的情形。 （三）地方党委政府 曲界镇辖区内现有制糖相关生产经营主体1 家，即华丰 公司。曲界镇人民政府对该企业安全管理工作做出明确分 工，经济办负责安全隐患排查治理，聚焦压榨车间、制糖车 间、动力车间、原料堆场等重点部位，开展巡查与专项整治， 建立隐患台账，实行清单化管理、闭环式整改。 在日常安全生产工作上，镇政府印发《曲界镇企业安全 生产检查工作方案》，制定使用安全生产检查清单，针对辖 区内所有企业，尤其是华丰公司开展检查工作，在元旦春节 等重大节日前，镇政府通过召开工作会议、印发专项工作方 案和工作通知，压实属地监管责任。此外，镇政府领导还亲 自带队开展安全生产检查行动，2025 年 12月 30 日，镇党委 书记带队前往华丰糖厂开展安全检查行动；2026年2月9日， 常务副镇长在春节榨季期间对华丰糖厂组织开展全覆盖专 项检查行动。然而，在对华丰公司华丰糖厂开展检查过程中， — 25 — 镇经济办未能到华丰糖厂动力车间开展过安全生产检查和 安全隐患排查工作，未能发现全顺公司员工在华丰糖厂动力 车间进行外包作业，不了解华丰公司对外包单位全顺公司如 何进行管理。 曲界镇人民政府对属地内企业安全生产检查工作不够 细致，检查不够全面，未能发现华丰公司华丰糖厂动力车间 存在安全隐患，未能及时发现华丰公司存在外包作业管理不 到位的行为，未能采取有关措施对华丰公司外包单位全顺公 司进行有效的安全管理。 五、对有关责任人员和责任单位的处理意见 （一）建议不再追究责任人员 刘振锋（死者），男，广东徐闻人，全顺公司扫带工人。 安全意识淡薄，坐在7 号传输带北侧工作平台走道踏板上， 违规将双腿伸出护栏外悬空，后躺下从踏板的缺口滑出，坠 落到二楼平台，对于事故发生负有主要责任，鉴于其在事故 中已死亡，建议不再追究责任。 （二）建议给予行政处罚的责任人员 黄坤范，男，广东深圳人，全顺公司法定代表人。作为 该公司主要负责人、安全生产第一责任人，未履行《中华人 民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责 [9] ，未建立 健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施 本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有 下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（三）组织制定 并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。” — 26 — 险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对事故负有 责任。建议由徐闻县应急管理局按照《中华人民共和国安全 生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规 的规定，对黄坤范实施行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的责任单位 1.广东广垦华丰糖业有限公司 安全生产主体责任落实不到位，华丰糖厂动力车间 7 号 传输带北侧工作平台走道护栏未按规范安装踢脚板；未能及 时发现动力车间清理蔗渣工作场所存在安全隐患的问题 [5] ； 未采取技术、管理措施，及时发现并消除动力车间清理蔗渣 工作场所存在的安全隐患 [6] ；夜班巡查和视频监控工作不到 位，未能及时发现事故的发生，未能第一时间有效开展应急 处置。履行安全生产管理职责不到位，对外包单位全顺公司 管理缺位;对外包人员管理缺失，对事故负有责任。建议由 徐闻县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》《生 产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对广 东广垦华丰糖业有限公司实施行政处罚。 2.徐闻县全顺再生资源服务有限公司 安全生产主体责任缺失，未建立健全本单位的安全生产 规章制度；未建立安全生产教育和培训档案 [7] ；未向员工如 [5] 《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第一款第五项：“ 生产经营单位的安全生产管理机构以 及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出 改进安全生产管理的建议。” [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条条第二款：“生产经营单位应该建立健全并落实生产安全事 故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实 记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查 治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。” [7]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款：“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案， 如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。” — 27 — 实告知华丰糖厂动力车间清理蔗渣工作场所存在安全隐患 的问题 [8] ；未配置指定安全管理人员对现场进行管理，未能 及时发现事故的发生，未能有效开展应急处置。履行安全生 产管理职责不到位，未组织劳动者进行上岗前职业健康检 查，了解劳动者身体状况，对于事故的发生负有责任。建议 由徐闻县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》《生 产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对徐 闻县全顺再生资源服务有限公司实施行政处罚。 （四）建议移交县纪委监委处理的人员 1.莫明鉴，中共党员，徐闻县科工贸和信息化局市场商 贸股股长。未能及时将经营业务为再生资源回收的全顺公司 纳入监管，对其在华丰糖厂的经营活动缺乏有效管理，存在 监管缺位的情形。根据“管行业必须管安全”的原则，建议 给予责任追究。 2.张敏，群众，徐闻县曲界镇人民政府经济发展办公室 主任。对属地内企业安全生产检查工作不够细致，检查不够 全面，未能发现华丰糖厂动力车间存在安全隐患，未能及时 发现华丰糖厂存在外包作业管理不到位的行为，未能采取有 关措施对华丰糖厂外包单位全顺公司进行有效的安全管理。 根据“管行业必须管安全”的原则，建议给予责任追究。 （五）建议给予责任追究的单位 1.徐闻县科工贸和信息化局。指导和管理再生资源回收 相关工作不到位。建议徐闻县科工贸和信息化局向徐闻县人 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范 措施以及事故应急措施。” — 28 — 民政府作出深刻检查。 2.徐闻县曲界镇人民政府。对属地内企业安全生产检查 工作工作不够细致，检查不够全面，建议曲界镇人民政府向 徐闻县人民政府作出深刻检查。 （六）建议免予责任追究的单位 徐闻县应急管理局。县应急局依法正确履行行业监管职 责，对华丰糖厂安全生产监督管理和安全生产检查工作到 位，未发现其履职不到位的情形，建议免予责任追究。 （七）其他建议 谭兴宁，中共党员，广东广垦华丰糖业有限公司动力车 间主任。对动力车间内安全隐患排查工作不到位，未及时排 查发现走道护栏未按规范安装踢脚板的安全隐患。建议广东 广垦华丰糖业有限公司根据公司管理制度给予公司内部处 理。 六、事故主要教训 （一）企业安全生产主体责任落实不到位 广东广垦华丰糖业有限公司对外包单位全顺公司管理 缺位，对外包单位作业现场的安全监管存在薄弱环节，对传 输带作业区域的安全防护措施落实情况检查不够细致。徐闻 县全顺再生资源服务有限公司未建立健全安全生产管理制 度和责任制度，未建立安全生产教育和培训档案，作业人员 安全意识低，自我保护意识较差。 （二）企业现场管理缺位，应急处置滞后 广东广垦华丰糖业有限公司夜班巡查和视频监控工作 — 29 — 不到位，徐闻县全顺再生资源服务有限公司未配置指定安全 管理人员对现场进行巡查检查。双方均未能及时发现作业人 员长时间不在岗位,未能及时发现事故发生，导致无法有效 开展应急处置，扩大事故后果。 （三）相关部门安全监管不到位 属地监管部门对企业安全生产检查工作不够细致，检查 覆盖面不足，发现隐患能力水平不高，存在监督检查不够专 业的地方。行业主管部门行业监管责任不到位，未能发现监 管企业全顺公司在华丰糖厂进行外包作业。 七、事故整改和防范措施 为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步 强化安全生产措施，夯实企业安全生产基础，有效防范和杜 绝类似事故重复发生，提出如下措施建议： （一）压实企业主体责任，健全全员安全管理体系 各类生产经营单位，特别是制糖、工贸等重点企业，必 须严格落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求， 全面压实企业主要负责人、实际控制人及全员安全生产责任 制。企业要建立健全从管理层到一线岗位的完整安全责任链 条，将责任落实到具体岗位和人员。强化外包及外协单位管 理，发包方必须对外包单位实施统一协调、统一管理，严格 审查其资质、人员及安全管理体系，杜绝“以包代管”。要 对照《工贸企业重大事故隐患判定标准》等规定，全面排查 自身及外包单位在安全管理、人员培训、隐患排查等方面的 漏洞，确保安全管理无死角、无盲区。 — 30 — （二）强化全员教育培训，提升安全防护与应急能力 各单位要系统性加强从业人员安全教育培训，构建“全 员、全岗、全流程” 的培训体系。培训内容不仅要覆盖岗 位安全操作规程、危险因素辨识，更要包含应急处置流程、 自救互救知识等核心内容，确保每位员工都能熟练掌握。重 点提升一线员工安全意识，坚决杜绝违规坐卧、跨越护栏等 危险作业行为。同时，要建立并规范管理安全教育培训档案， 如实记录培训全过程。加强对新员工、外包人员的入职培训 和三级教育，确保其具备必要的安全生产知识和技能，从根 本上减少因人为失误导致的事故。 （三）深化隐患排查治理，构建闭环管理长效机制 各生产经营单位要建立常态化、专业化的事故隐患排查 治理机制。聚焦传输带作业平台护栏、现场安全监管、人员 准入管理等关键环节，开展全方位、深层次的隐患排查。对 排查出的隐患，要严格按照工作方案和监管部门的要求进行 治理，并建立隐患排查治理台账。强化隐患整改闭环管理， 确保隐患发现一项、整改一项。监管部门应督促企业定期开 展隐患排查治理情况自查和评估，推动隐患排查治理工作制 度化、规范化、常态化。 （四）强化部门监管责任，提升精准执法与服务水平 各乡镇（街道）及应急管理、行业主管等部门，要严格 履行安全生产监管职责，进一步强化监管责任落实。针对制 糖等重点行业领域，开展专项执法检查和专项指导服务，聚 焦外包作业管理、现场安全监管、人员健康管理等重点内容， — 31 — 提升检查的专业性和精准度。加强对企业安全生产主体责任 落实情况的监督检查，对发现的违法违规行为，依法依规严 肃查处，该停产整顿的坚决停产整顿。同时，加强对企业的 安全指导和服务，帮助企业提升安全管理水平，督促企业彻 底整改隐患，确保隐患整治到位，实施闭环管理，切实筑牢 安全生产防线。