徐闻西连京基智农时代有限公司“8·27”一般触电事故调查报告
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徐闻西连京基智农时代有限公司“8·27” 一般触电事故调查报告 编制单位：徐闻西连京基智农时代有限公司“8·27”一般触 电事故调查组 编制日期：2025 年 12 月 24 日 —1— 目 录 一、事故基本情况 .................................................................... 2 （一）事故发生单位概况 ................................................ 2 （二）事故单位与死者关系 ............................................ 3 （三）事故发生设备概况 ................................................ 3 （四）设备维修员作业情况 ............................................ 6 （五）事故发生单位安全管理情况 ................................ 8 （六）事故发生经过 ...................................................... 11 （五）事故现场情况 ...................................................... 11 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 ..........................12 二、事故应急处置及评估情况 .............................................. 12 （一）事故信息接报及响应情况 .................................. 12 （二）应急处置情况 ...................................................... 13 （三）善后情况 .............................................................. 13 （四）事故应急处置评估 .............................................. 13 三、事故原因分析 .................................................................. 14 （一）直接原因分析 ...................................................... 14 （二）间接原因分析 ...................................................... 16 四、有关责任单位存在的主要问题 ...................................... 16 （一）事故单位 .............................................................. 16 （二）有关监管部门 ...................................................... 16 （三）地方党委政府 ...................................................... 17 —2— 五、对有关责任人员和责任单位的处理意见 ......................17 （一）建议不再追究责任人员 ...................................... 17 （二）建议给予行政处罚的责任单位 ..........................18 （三）建议移交县纪委监委处理的人员 ......................18 （四）建议给予责任追究的单位 .................................. 18 （五）建议免予责任追究的单位 .................................. 19 六、事故主要教训 .................................................................. 19 （一）安全生产主体责任不落实 .................................. 19 （二）现场安全管理不到位 .......................................... 19 （三）设备隐患排查不彻底 .......................................... 19 （四）安全监管力度不足 .............................................. 20 七、事故整改和防范措施 ...................................................... 20 （一）压实主体责任，健全管理体系 ..........................20 （二）强化现场管控，杜绝危险作业 ..........................20 （三）加强设备隐患排查治理 ...................................... 21 （四）压实监管责任，筑牢安全防线 ..........................21 —1— 徐闻西连京基智农时代有限公司“8·27” 一般触电事故调查报告 2025 年 8 月 27 日 18 时许，在徐闻县西连镇京基智农时代 有限公司养猪场一期西区项目，发生一起触电事故，伤者经医护 人员抢救无效死亡。事故等级属于一般事故，造成 1 人死亡，直 接经济损失 168 万元。 事故发生后，县应急局、县农业局、县公安局、西连镇及前 山镇等单位有关领导先后赶到现场做好事故处置工作，初步了解 发生经过情况，并对事故的善后工作进行协调处理。县委、县政 府高度重视，县委县政府主要负责同志第一时间作出指示，要求 县公安局、县应急管理局、县人民医院及前山镇迅速赶赴现场联 合开展应急处置，全力做好伤者救治、事故调查及善后处理等工 作，确保社会平和稳定。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等规定，2025 年 8 月 29 日，徐闻县人民政府成立徐闻西连京基智农时代有限公司 “8·27”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组）。由县 应急局局长潘林肯任组长，县政府办副主任王余明、县应急管理 局副局长陈县任副组长，调查组其他成员从县应急管理局、县公 安局、县农业局、县总工会、县检察院、西连镇政府等单位抽调， 依法开展事故调查工作。 —2— 事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询 问和综合分析等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、应急 处置和直接经济损失等情况，认定事故的性质以及事故单位和相 关人员的责任，查明了有关地方党委政府和相关部门在安全监管 方面存在的问题，分析了事故主要教训，提出对有关责任人员和 责任单位的处理建议和事故防范措施。 经调查认定，徐闻西连京基智农时代有限公司“8·27”一 般触电事故是一起因作业人员没有采取停电等措施，违规带电进 行料塔顶部高料位传感器检修，企业安全生产主体责任落实不到 位，地方党委政府履职不到位，造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 徐闻县京基智农时代有限公司（简称：京基智农公司），统 一社会信用代码 91440825MA53Q6K55Y，注册资本：人民币柒 亿壹仟万元，类型：有限任司非自然人投资或控股的法人独资)， 成立日期 2019 年 09 月 10 日，法定代表人：潘可满，经营业务 范围包括 :许可项目:牲畜饲养;家禽饲养;牲畜屠宰;生猪屠宰; 家禽屠宰;种畜禽生产;饲料生产;肥料生产;食品生产。(依法须经 批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项 目以相关部门批准文件或许可证件为准)。 —3— （二）事故单位与死者关系 死者黄圣超，男，42 岁，汉族，住址:广东省雷州市西湖街 道北门桥外路 248 号。2024 年 1 月 1 日与用人单位徐闻县京基 智农时代有限公司签订《劳动合同》，劳动合同期限从 2024 年 1 月 1 日起至 2026 年 12 月 31 日止，受聘职位为设备类，入职 徐闻县京基智农繁殖一场机电室，任设备员，持有电工作业证（证 号：T440882198303120031，姓名：黄圣超，性别：男，作业类 别：电工作业，操作项目：低压电工作业） （三）事故发生设备概况 触电事故发生的设备是料塔，安装位置在徐闻京基智能繁殖 一场 4-5 分场黄区后备舍料塔料线，料塔位置处于黄区（栋舍外）， 料塔的基本参数：料塔高 6 米、直径大约 2.8 米，顶部平台宽 0.9 米，有爬行梯，爬梯有围笼，塔体主体为金属材质。事故发生设 备如下图 1、图 2 所示。 —4— 料塔顶部高位传感器的供电情况：塔体主电源配电箱在栋舍 内，料塔驱动电机及高料位传感器都在栋舍外，电缆沿料管及塔 壁明铺；高料位传感器在料塔顶端供电电压为 220V，线径 0.5mm2,且电源开关为普通的 2P 空气开关，无漏电保护功能。如 下图 3、图 4 所示。 —5— 在料塔顶盖的左侧，可见一根电缆被绑定在进料口阀门的电 缆上，电缆是 2 芯电缆，电缆导体裸露，经现场工人指认，该电 缆是高料位传感器电缆，黄圣超将电缆从料塔内取出，不慎发生 了触电事故。 料塔顶部设置了高料位传感器，高料位传感器没有高料位信 号时，可以开启饲料线打料进料塔，当传感器发生故障，一直保 持高料位信号，料塔就无法进料，勘察过程中就发现料塔内的饲 料处于极低位。如下图 5、图 6 所示。 —6— 现场勘察时，现场作业人员指认，黄圣超使用了胶钳（见图 7）维修传感器。 （四）设备维修员作业情况 1.高处作业的情况 —7— 料塔高 6m，直径大约 2.8 米，顶部平台宽 0.9 米，有爬行梯， 塔体主体为金属材质，上塔顶打开顶盖，部分身体需要探入料塔 内部才能维修高料位传感器，这里的作业属于高处作业 [1] ，应办 理高处作业票、作业前进行技术交底，但是，设备部负责人彭木 生违规 [2] 安排黄圣超、蔡康华、刘运钦等 3 人维修高料位传感器 之前，未对作业风险进行勘查评估、未办理高处作业票，未进行 安全交底，未停电挂牌。 2.黄圣超作业时的安全防护措施情况 黄超圣爬上 6m 高的料塔进行高处作业，未按规定佩戴安全 帽、安全带和安全绳等个人防护用品，违规 [3] 。 黄超圣在维修高料位传感器作业前，未切断电源，未在电源 开关悬挂警示牌“有人工作，禁止合闸”，未先验电，穿戴好必 须的防护用品（长袖棉质工作服、手套、工作鞋等），只穿短袖 工作服，着拖鞋进行高处电器作业，违规 [4] 。 [1] 《高 处 作 业 分 级》GB／T３６０８—２００８》３．１ 高处作业 :在距坠落高度基准面（３．２）２ｍ 或２ｍ 以上有可能坠落的高处进行的作业。 [2] 《京基智农安全操作规程汇编》(1)十二、高处作业安全操作规程： 1.上岗前必须劳保穿戴整齐，不得酒后上岗，严格执行班组安全管理制度。进行高处作业前，应针对作业内容， 进行危险辨识，制定相应的作业程序及安全措施。将辨识出的危害因素写入《高处作业票》并制定出对应的安全 措施。 2.高处作业前，作业单位现场负责人应对高处作业人员进行必要的安全教育，交代现场环境和作业安全要求以及 作业中可能遇到意外时的处理和救护方法。 3.从事高处作业的单位应办理《作业票》，落实安全防护措施后方可作业。 [3] 京基智农安全操作规程汇编(1)十二、高处作业安全操作规程： 7、作业中应正确使用防坠落用品与登高器具、设备。高处作业人员应系用与作业内容相适应的安全带，安全带应 系挂在作业处上方的牢固构件上或专为挂安全带用的钢架或钢丝绳上，不得系挂在移动或不牢固的物件上；不得 系挂在有尖锐棱角的部位。安全带不得低挂高用。系安全带后应检查扣环是否扣牢。 [4] 京基智农安全操作规程汇编(1)电工岗位操作规程： 1、电气操作人员应思想集中，电器线路在未经测电笔确定无电前，应一律视为“有电”，不可用手触摸，不可绝 对相信绝缘体，应认为有电操作。 2、工作前应详细检查自己所用工具是否安全可靠，穿戴好必须的防护用品，以防工作时发生意外。 3、维修线路要采取必要的措施，在开关手把上或线路上悬挂“有人工作、禁止合闸”的警告牌，防止他人中途送 电。 4、使用测电笔时要注意测试电压范围，禁止超出范围使用，电工人员一般使用的电笔，只许在五百伏以下电压使 —8— （五）事故发生单位安全管理情况 京基智农截至 2025 年 8 月 30 日止，在册职工 986 人，通过 查阅京基智农材料 [5] ，京基智农设置安全生产管理组织“安全生 产委员会”，由总经理助理钟锋担任主任，安全主管丁凯担任副 主任。在事发场地繁殖一场中，配怀舍班组负责运行管理，班组 主管是刘运钦，日常设备、电器运行管理由该班组承担，维修保 养需通知机电室安排人员处理，班组配合开展停电等相关工作， 机电室共有 9 人，其中设备主管 1 人，技术人员 2 人，设备员 6 个，彭木生是设备主管，死者黄圣超是设备员。 作为徐闻西连京基智农时代有限公司“8·27”一般触电事 故案的事发单位，京基智农在安全管理工作上存在以下几方面问 题： 第一，安全教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄，导致 在作业过程中存在违规行为。一是作业人员黄圣超违规 [6] 带电作 业，在检修高料位传感器作业前，未切断电源，未在电源开关悬 挂“有人工作，禁止合闸”警示牌，未先验电就直接接触带电设 备。作业人员没有采取停电的措施，违规带电进行料塔顶部高料 位传感器检修，直接引发事故。二是作业人员黄圣超未按规定 [7] 用。 [5] 《徐闻县京基智农时代有限公司关于调整安全生产委员会的通知》京基智农（徐）〔2025〕1号 [6] 《京基智农安全操作规程汇编》第一条中：“1.电气操作人员应思想集中，电器线路在未经测电笔确定无电 前，应一律视为“有电”，不可用手触摸，不可绝对相信绝缘体，应认为有电操作。3.维修线路要采取必要的措 施，在开关手把上或线路上悬挂“有人工作、禁止合闸”的警告牌，防止他人中途送电。4.使用测电笔时要注意 测试电压范围，禁止超出范围使用，电工人员一般使用的电笔，只许在五百伏以下电压使用。” [7] 《京基智农安全操作规程汇编》第一条中：“2.工作前应详细检查自己所用工具是否安全可靠，穿戴好必须 的防护用品，以防工作时发生意外。” —9— 佩戴必须的个人防护用品，包括未佩戴高处作业防护用品 [8] 如安 全帽、安全带和安全绳等，未佩戴电气作业防护用品如长袖棉质 工作服，低压绝缘工作手套、电工工作鞋等。 第二，安全生产责任制虚化，导致从业人员职责不清、履职 不力，现场安全管理混乱。通过查阅了京基智农公司的《安全管 理制度汇编》（2022 年 12 月）“安全生产责任制管理制度”章 节，发现京基智农未按照法律 [9] 、法规健全全员安全生产责任制， 做到一岗一责，全员覆盖。京基智农安全生产责任制的不健全、 不落实，导致设备主管、现场监护人的安全职责不清、履职不到 位。设备主管彭木生在组织此次维修作业时，未履行其组织制定 并实施安全措施、进行安全交底等基本安全管理职责，未安排作 业人员切断料塔电源，随意安排黄圣超作业，蔡康华、刘运钦监 护。现场监护人蔡康华、刘运钦未起到监护作用，对作业人员黄 圣超违规带电作业、不佩戴劳动防护用品等隐患，未能及时发现 并整改，同时在黄圣超作业时蔡康华去电工房帮其取验电笔来验 电，在作业过程中未全程在岗监督。这些职责不清、履职不力的 行为暴露出公司责任体系形同虚设，安全管理要求未能传导至作 业终端。 第三，安全操作规程执行失效，安全作业流程失控。 [8] 《京基智农安全操作规程汇编》第十二条中：“7.作业中应正确使用防坠落用品与登高器具、设备。高处作 业人员应系用与作业内容相适应的安全带，安全带应系挂在作业处上方的牢固构件上或专为挂安全带用的钢架或 钢丝绳上，不得系挂在移动或不牢固的物件上；不得系挂在有尖锐棱角的部位。安全带不得低挂高用。系安全带 后应检查扣环是否扣牢。” [9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条:“生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人 员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监 督考核，保证全员安全生产责任制的落实。” —10— 事发料塔高 6m，直径大约 2.8 米，顶部平台宽 0.9 米，有爬 行梯，塔体主体为金属材质，上塔顶打开顶盖，部分身体需要探 入料塔内部才能维修高料位传感器。根据《高处作业分级》 [10] ， 此高度作业属于高处作业，按照操作规程 [11] ，应办理高处作业票、 作业前进行技术交底。但是，设备主管彭木生不按照作业流程操 作，违规安排黄圣超、蔡康华、刘运钦等 3 人维修高料位传感器 之前，未对作业现场进行勘察；未对作业过程存在的安全风险进 行评估；未办理高处作业票、未进行安全交底，未监督作业人员 按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，整个作业过程不按操作 规程执行，作业流程完全失控。 第四，设备安全管理缺失，隐患排查治理不彻底。京基智农 设备安全管理存在重大漏洞，设备选型及配置不符合相关要求 [12] 。涉事料塔位于户外栋舍外，主体为金属材质，料塔高料位传 感器供电电压为 220V，电源开关采用普通 2P 空气开关，无漏电 保护功能，无法在设备漏电时自动切断电源，电缆沿料管及塔壁 明铺，未采取防护措施，电缆导体裸露。存在开关缺少漏电保护、 [10] 《高处作业分级》GB／T3608—2008 ３．１ ：“高处作业 :在距坠落高度基准面（３．２）２ｍ或２ｍ以 上有可能坠落的高处进行的作业。” [11] 《京基智农安全操作规程汇编》第十二条中：“1.上岗前必须劳保穿戴整齐，不得酒后上岗，严格执行班组 安全管理制度。进行高处作业前，应针对作业内容，进行危险辨识，制定相应的作业程序及安全措施。将辨识出 的危害因素写入《高处作业票》并制定出对应的安全措施。2．高处作业前，作业单位现场负责人应对高处作业人 员进行必要的安全教育，交代现场环境和作业安全要求以及作业中可能遇到意外时的处理和救护方法。3.从事高 处作业的单位应办理《作业票》，落实安全防护措施后方可作业。” [12] 《用电安全导则》GB／T13869—2017 5．1.2 ：“电气线路的安装 电气线路应具有足够的绝缘强度、机 械强度和导电能力，其安装应符合相应产品标准的规定。当系统接地的形式采取保护接地系统时，应在电路采用 剩余电流保护器进行保护，并且保护应具有选择性。” 《剩余电流动作保护装置安装和运行》GB／T13955—2017 4．4应安全 RCD的设备和场所 4.4.1 末端保护：“下 列设备和场所应安装末端保护 RCD：b)工业生产的电气设备；d)安装在户外的电气装置；j)农业生产用的电气设 备。” —11— 电缆裸露等隐患，却未能及时发现隐患并整改处理，隐患排查治 理机制形同虚构，最终酿成事故。 （六）事故发生经过 8 月 27 日 17:58 彭木生接配怀舍刘运钦告知栋舍打不出 料，同时安排黄圣超作业，蔡康华、刘运钦监护，三人到达现场 后，黄圣超直接拿着一把老虎钳爬上料塔开始检查高料位传感 器，以此同时，黄圣超让蔡康华到 10 多米外的电工房去拿电笔； 回来后，发现黄圣超已经触电； 8 月 27 日 18:37 刘运钦发现黄圣超触电趴在塔顶，马上打电 话报告主管彭木生和场长姚顺，同时联系场内的姚方远在控制箱 切断电源； 8 月 27 日 18:38 彭木生呼叫设备室的同时赶来现场支援； 8 月 27 日 18:42 彭木生与徐庆超赶到现场，确认断电后进行 攀爬救援； 8 月 27 日 18:43 唐子健、孙阳震、蔡康华协助接过黄圣超后 平躺地面上进行心肺复苏与人工呼吸救援； 8 月 27 日 19:20 前山镇人民医院赶到现场，注射腺上素，同 时进行心肺复苏救援； 8 月 27 日 19:31 医护人员判定无生命体征停止抢救。 （五）事故现场情况 “8·27”一般触电事故发生的地点是徐闻县西连镇京基智农 时代有限公司养猪场一期西区项目，事发设备是打料线的料塔， —12— 触电的位置在料塔顶部平台处，导致触电的电缆是料塔顶部高料 位传感器的供电电缆，事故造成作业人员黄圣超死亡，对周围的 环境没有影响，对设备、栋舍没有影响。 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成了 1 人死亡，直接经济损失 168 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 8 月 27 日 20 时 10 分，县应急管理局值班室先后接到县公 安局、前山镇电话报告称：当天 19 时许，黄圣超（男，42 岁， 雷州市人）在位于前山镇的徐闻县京基智农时代有限公司生猪养 殖基地一铁塔上维修电线时不慎触电，于当天 19 时 40 分许经医 护人员现场抢救无效死亡。随后，县应急管理局多次致电前山镇， 要求迅速核实事故详细信息和情况并报送书面材料。期间，县应 急管理局按照“即知即报、滚动续报”的原则，立即向市应急管 理局值班室、县政府值班室电话报告事故情况，同时相关领导和 业务股室人员第一时间赶赴事故现场进行处置。 20 时 32 分，前山镇通过粤政易向县应急管理局报送事故信 息。 20 时 47 分，县应急管理局值班室通过粤政易将事故信息转 发市应急管理局值班室。 20 时 59 分，县委值班室通过粤政易以短信形式向县应急管 理局通报事故信息。 —13— 21 时 38 分，前山镇通过粤政易向县应急管理局报送事故信 息。 22 时 18 分，县应急管理局值班室通过值班系统书面上报事 故信息。 22 时 29 分，县委值班室向县应急管理局书面通报事故情况。 22 时 52 分，县政府值班室向县应急管理局书面通报事故情 况。 （二）应急处置情况 事故发生后，县委县政府主要负责同志第一时间作出指示， 要求公安、应急管理、农业农村、卫健、西连镇、前山镇等单位 迅速赶赴现场联合开展应急处置，全力做好伤者救治、事故调查 及善后处理等工作，确保社会平和稳定。各有关单位接到事故报 告及县领导指示后，迅速率队赶赴现场开展应急处置、事故现场 勘查等工作。120 医护人员立即在现场对伤者黄圣超进行全力抢 救，当天 19 时 30 分许黄圣超经抢救无效死亡。 （三）善后情况 事故发生后，徐闻县京基智农时代有限公司积极与死者家属 协商赔偿事宜。2025 年 8 月 28 日，双方就赔偿事宜达成一致协 议，并签订了补偿协议书，死者家属获赔 168 万元，死者善后工 作已妥善处理完毕。 （四）事故应急处置评估 本次事故应急反应迅速，事故发生后，现场人员快速反应， —14— 及时给伤者做心肺复苏等抢救措施。各有关单位各司其职，协作 高效，应急处置工作及时到位，没有造成次生性事故。应急处置 工作及时有效。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 调查组认定事故的直接原因是：作业人员没有采取停电等措 施，违规带电进行料塔顶部高料位传感器检修，是事故发生的直 接原因。具体分析如下： 不安全行为的分析 1.作为设备室负责人彭木生，违规指挥黄圣超等三人进行维 修作业。表现如下： （1）未对作业现场进行勘察；未对作业过程存在的安全风 险进行评估； （2）未办理高处作业票，未进行安全交底； （3）未安排作业人员切断料塔电源，导致黄圣超带电作业， 不慎触电死亡。 2.黄圣超在作业前未先验电后作业，导致其带电作业；另外， 他没有佩戴必须的个人防护用品： （1）高处作业的防护用品。如安全帽、安全带、安全绳（生 命线）； （2）电气作业的防护用品。如安全帽、长袖棉质工作服， 低压绝缘工作手套、电工工作鞋； —15— 根据问询笔录，黄圣超作业时是不确定料塔高位传感器是带 电的，所以，他让蔡康华去电工房取验电笔来验电，等到蔡康华 回到作业现场，就看到黄圣超已经触电趴在料塔顶部了。 由于 2 位监护人均未看见黄圣超触电时的细节，120 的《院 前接诊记录》和徐闻县公安局刑侦大队《现场勘验笔录》未说明 黄圣超触电身体受伤的部位，因此，只能对触电的过程进行分析 和判断： 不能排除黄圣超在作业时，左手臂裸露皮肤（身着短袖工作 服）不慎接触了左侧的电缆裸露导体，以此同时，右手（未佩戴 低压绝缘工作手套）接触了金属料塔表面，或者脚部（着拖鞋） 接触料塔金属表面，在这样的情况下，电流从左手经过胸部到右 手或脚部形成回路，电流对心脏造成了不可逆的伤害（见图 8）。 综上所述，违规未断电检修设备是触电事故发生的直接原 因。 —16— （二）间接原因分析 事故间接原因是：京基智农未落实安全生产的主体责任 1.安全教育培训不到位，作业交底未对高处作业、电气作业 进行交底，员工安全意识淡薄，作业过程存在违章行为。 2.现场安全管理不到位，作业人员不正确使用劳防用品[13] 等隐患，现场监护人员未及时发现并整改。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 徐闻县京基智农时代有限公司 企业安全生产主体责任落实不到位。安全教育培训不到位， 员工安全意识淡薄，违规作业；未健全全员安全生产责任制 [14] ； 现场安全管理不到位，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、 使用劳动防护用品 [15] ；作业前未办理高处作业票、未进行安全技 术交底；设备安全管理缺失，电源开关无漏电保护功能，电缆导 体裸露。 （二）有关监管部门 徐闻县农业农村局 在安全检查方面，2025 年 1 到 8 月县农业农村局畜牧兽医 与屠宰管理股、县动物卫生监督所等业务部门对徐闻县京基智农 [13]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准 的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [14] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条:“生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任 人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的 监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。” [15] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条:“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标 准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。” —17— 时代有限公司进行监督检查 6 次,主要检查该公司在生猪强制免 疫、病死猪无害化处理生猪产地检疫、畜禽养殖废弃物资源化利 用及安全生产开展情况。每次检查在安全生产方面都作特别强 调，通过查阅安全生产制度建立健全、安全生产隐患排查及整改 台账、安全生产培训台账、开展应急演练等资料和现场查看等方 式，督促企业认真履行安全生产主体责任。同时日常监管过程中， 县农业农村局畜牧兽医与屠宰管理股在微信上建立徐闻县规模 养殖场工作群，通过上传安全生产资料和安全生产事故案例等信 息，提醒企业做好安全生产工作，防范事故发生。在事故发生后， 县农业农村局相关股室负责人也第一时间赶到现场，协助开展相 关工作。 （三）地方党委政府 西连镇人民政府履行属地管理职责不力，对徐闻县京基智农 时代有限公司安全监管落实不到位。西连镇农业技术服务中心未 落实上级管行业必须管安全的工作部署和要求，对属地内徐闻县 京基智农时代有限公司安全生产监督管理和安全生产检查工作 不到位。 五、对有关责任人员和责任单位的处理意见 （一）建议不再追究责任人员 黄圣超，男，广东省雷州市人，设备员，持有电工作业证。 安全意识淡薄，违规带电作业。未切断电源，未先验电，未在电 源开关悬挂警示牌；未按规定佩戴安全帽、安全带和安全绳等个 —18— 人防护用品，安全防护措施不到位，对于事故发生负有主要责任， 鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究责任。 （二）建议给予行政处罚的责任单位 徐闻县京基智农时代有限公司。企业安全生产主体责任落实 不到位。安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，违规作业； 未健全全员安全生产责任制；现场安全管理不到位，未监督、教 育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；作业前未办 理高处作业票、未进行安全技术交底；设备安全管理缺失，电源 开关无漏电保护功能，电缆导体裸露，对事故负有责任。建议由 徐闻县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对徐闻县京基 智农时代有限公司实施行政处罚。 （三）建议移交县纪委监委处理的人员 郑建新，中共党员，徐闻县西连镇农业技术服务中心主任， 负责西连镇农业技术服务中心全面工作，对属地内徐闻县京基智 农时代有限公司安全生产监督管理和安全生产检查工作不到位， 根据“管行业必须管安全”的原则，建议给予责任追究。 （四）建议给予责任追究的单位 徐闻县西连镇人民政府。未能有效落实属地安全管理责任， 对徐闻县京基智农时代有限公司安全生产监督管理和安全生产 检查工作不到位。建议西连镇党委、政府向徐闻县人民政府作出 深刻检讨。 —19— （五）建议免予责任追究的单位 徐闻县农业农村局。县农业农村局正确履行行业监管职责， 对徐闻县京基智农时代有限公司安全生产监督管理和安全生产 检查工作到位，未发现其履职不到位的情形，建议免予责任追究。 六、事故主要教训 （一）安全生产主体责任不落实 徐闻县京基智农时代有限公司未依法健全并压实全员安全 生产责任制，“一岗一责”沦为空谈，安全教育培训流于形式， 未针对高处、电气高危作业开展安全技术交底，员工安全意识淡 薄，作业过程存在违规行为。作业人员安全意识和操作技能“双 缺失”，责任链条传导彻底失效，为事故发生埋下根本性隐患。 （二）现场安全管理不到位 徐闻县京基智农时代有限公司作业人员未落实停电、绝缘防 护等安全措施，违规带电开展高空检修作业，且无人监督正确使 用劳动防护用品；现场监护人员未履行监督职责，未及时制止不 安全行为，对作业过程中的重大安全隐患视而不见，导致事故的 发生。 （三）设备隐患排查不彻底 徐闻县京基智农时代有限公司设备选型配置违反安全标准， 涉事户外金属环境的电气设备未安装漏电保护装置，电缆导体裸 露且明铺无防护，同时未有效排查治理隐患，最终酿成事故。 —20— （四）安全监管力度不足 徐闻县西连政府属地管理职责履行不力，对畜牧养殖企业安 全生产监管力度不足、检查不深入，未及时发现企业在责任制建 立、培训教育、现场管理等方面的突出问题，监管震慑作用未有 效发挥。镇农业技术服务中心未落实“管行业必须管安全”要求， 未落实好上级部署对畜牧养殖企业安全生产监督检查工作，行业 监管存在盲区，未能及时督促企业整改安全隐患。 七、事故整改和防范措施 （一）压实主体责任，健全管理体系 明确从管理层到一线作业人员的安全职责，细化“一岗一责” 清单并签订责任书，将责任落实到岗位、到个人。优化安全教育 培训机制，聚焦高处作业、电气作业等高危作业类别，增设停电 验电、挂牌上锁、防护用品正确佩戴等实操课程，建立培训考核 台账，考核不合格人员严禁上岗作业；同时规范安全技术交底流 程，做到作业前全覆盖、无遗漏交底，并留存书面记录。 （二）强化现场管控，杜绝危险作业 针对高处、电气等作业，严格落实作业票办理、现场勘察、 风险评估、安全交底等流程，未完成审批的作业一律禁止开展。 配备专职现场安全监督员，全程监督作业人员落实停电、验电、 绝缘防护等安全措施，督促其规范佩戴劳动防护用品；明确监护 人职责清单，严禁监护人擅离职守，赋予其违章作业叫停权，对 发现的不安全行为立即制止并整改。 —21— （三）加强设备隐患排查治理 全面开展电气设备专项隐患排查，对户外、潮湿、金属环境 下的电气设备，严格按照要求加装合格的剩余电流动作保护装 置，对裸露电缆、明铺线路进行全面整改，采取穿管、护槽等防 护措施，确保线路绝缘达标。加强隐患排查治理，及时完成问题 整改，从源头消除安全风险，杜绝设备“带病”运行。 （四）压实监管责任，筑牢安全防线 镇政府要加大畜牧养殖企业安全检查力度，由粗放式检查转 向精准化核查，重点督查责任制落实、高危作业管理等核心环节， 对违法违规行为从严处罚。落实“管行业必须管安全”要求，将 安全生产纳入行业监管重点，制定专项检查计划，建立属地与行 业监管协同联动机制，共享隐患信息，形成监管合力，消除监管 盲区。