徐闻和安建安街自建房“7·2”一般高处坠落事故调查报告
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徐闻和安建安街自建房“7·2”一般 高处坠落事故调查报告 编制单位：徐闻县政府事故调查组 编制日期：2025 年 1 月 2 日 —1— 目 录 一、事故基本情况 ................................................................. 2 （一）事故发生单位及相关单位概况 ............................ 2 （二）事故发生单位安全管理情况 ................................ 3 （三）事故发生经过 ........................................................ 3 （四）事故现场情况 ........................................................ 4 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ............................ 4 二、事故应急处置及评估情况 ................................................ 4 （一）事故信息接报及响应情况 .................................... 4 （二）善后情况 ................................................................ 5 （三）事故应急处置评估 ................................................ 5 三、事故原因分析 .................................................................... 5 （一）直接原因分析 ........................................................ 5 （二）间接原因分析 ........................................................ 6 四、有关责任单位存在的主要问题 ........................................ 7 （一）事故单位 ................................................................ 7 （二）有关监管部门 ........................................................ 7 （三）地方党委政府 ........................................................ 7 五、对有关责任人员和责任单位的处理意见 ........................7 （一）免于追究责任的人员 ............................................ 7 （二）建议给予行政处罚的责任人员 ............................ 8 （三）建议移交县纪委监委处理的人员 ........................8 —2— （四）建议给予问责的单位 ............................................ 9 六、事故主要教训 .................................................................... 9 （一）安全教育培训缺失，安全意识淡薄 ....................9 （二）承包方和施工方安全生产主体责任不落实，轻安 全重施工 .............................................................................9 （三）安全监管未形成有效合力 .................................. 10 七、事故整改和防范措施 ...................................................... 10 （一）明确责任监管责任，加大打击力度 ..................10 （二）建立健全工作机制，强化巡查检查 ..................10 （三）加强城镇自建房安全培训，广泛宣传自建房安全 知识 ...................................................................................11 （四）深入开展建筑施工领域“打非治违”专项行动11 —1— 徐闻和安建安街自建房“7·2”一般 高处坠落事故调查报告 2024 年 7 月 2 日 7 时 20分许，徐闻县和安镇建安街一处自 建房发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 50 万元。 事故发生后，县应急局、县住建局、县公安局、和安镇等单 位有关领导先后赶到现场做好事故处置工作，初步了解发生经过 情况，并对事故的善后工作进行协调处理。县委书记罗红霞，县 委常委、常务副县长黄日芳第一时间指示，要求全力做好伤员救 治、事故调查和善后处置等工作，严防发生次生事件，全力确保 社会面平和稳定，同时要吸取教训，进一步排查整治全县自建房 施工领域安全隐患，确保建筑施工安全。 根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》 （国务院令第 493 号）等规定，为查清事故原因，查明事故性质 和责任，2024 年 7 月 4 日，经徐闻县人民政府批准成立徐闻和 安建安街自建房“7·2”一般高处坠落事故调查组（以下简称事 故调查组）。由县安委办主任、县应急局局长潘林肯任组长，县 政府办副主任黄捷、县应急管理局副局长陈县任副组长，成员从 县应急管理局、县公安局、县住建局、县总工会、县检察院、和 安镇政府等单位抽调，依法开展事故调查工作。 事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、事 —2— 实就是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询 问和综合分析等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡、应急 处置和直接经济损失等情况，认定事故的性质以及事故单位和相 关人员的责任，查明了有关地方党委政府和相关部门在安全监管 方面存在的问题，分析了事故主要教训，提出对有关责任人员和 责任单位的处理建议和事故防范措施。 经调查认定，徐闻和安建安街自建房“7·2”一般高处坠落 事故是一起生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 该项目属于城镇自建房建设，业主梁兴，男，汉族，71 岁， 广东省湛江市徐闻县新寮镇人。该项目是设计为框架结构四层的 自建房，面积约 450 平方米，造价约为 70 万元人民币。经核查 该项目没有相关报批手续，截止事发日，已建设到第四层顶板绑 钢筋准备浇筑阶段。 承包单位为包工头陈志强，男，汉族，44 岁，广东省茂名 市化州市杨梅镇人。施工单位是以死者黄培文为带班的 15 人建 筑工匠施工队，施工队员分别来自化州和吴川两地。承包单位与 施工单位为合作关系，承包单位负责与业主签订建房合同，施工 单位负责楼房的建筑施工。 —3— （二）事故发生单位安全管理情况 梁兴与陈志强签订建房合同，协定建筑方式是包工不包料， 甲方梁兴负责供料到施工现场，乙方陈志强负责施工，施工期间 施工现场安全方面由乙方负责，与甲方无关。经查陈志强无承建 自建房工程相关许可或资质。 陈志强通过口头约定的形式与施工领班黄培文达成合作，陈 志强负责建筑工程设备工具，黄培文负责组织施工并进行现场管 理。陈志强未与黄培文及施工作业人员签订劳动合同和购买保 险。经核查现场微型摇臂吊机由陈志强提供，也口头交代黄培文 检查后安装使用，由黄培文日常管理检修。 施工领班人黄培文未与其他施工人员签订劳动合同和购买 保险。黄培文负责在施工前向施工人员发放安全手套、安全帽等 安全防护用品和强调工人在施工过程中需要注意哪些安全事项。 事故发生前，负责操作微型摇臂吊机的黄培文只有检查微型摇臂 吊机的正常起降情况，但未认真检查每个部位安全情况。经核查， 事故发生前，陈志强有提供一套安全绳在施工现场，但黄培文在 进行施工时未佩戴安全绳，施工现场存在楼层临边作业区没有设 置安全防护设施，脚手架中没有设置钢笆网、安全篼网等问题。 （三）事故发生经过 7 月 2 日早上 6 点，黄培文作为施工队带班，带领多名施工 工人到和安镇建安街中段西侧二进路梁兴的自建房工地施工作 业。当天的施工任务是将钢筋吊运至四楼顶板，由 3 名工人负责 —4— 在一楼捆绑钢筋并挂上吊机，黄培文在四楼顶板负责操控微型摇 臂吊机，将钢筋吊运到四楼顶板后，再由另外两名施工人员负责 搬运和整理捆绑钢筋，每次吊运钢筋重约 500 公斤。施工至 7 点 20 分，该微型吊机发生异响，吊机停止升吊，此时操控者黄培 文违规操作手扶住摇臂，把头伸出楼外观察楼下情况，他把头伸 在摇臂下面，在他观察楼下情况时，底座与转轴焊接部位在吊运 过程中突然断裂，摇臂砸到操控者黄培文颈部，致使黄培文连同 吊机摇臂一起坠落一楼，黄培文被送至和安镇卫生院后因伤势严 重抢救无效死亡，造成了一起施工安全生产事故的发生。 （四）事故现场情况 现场一楼的地面上还遗留下当时微型摇臂吊机断裂后掉下 的吊机摇臂和散落在地上的钢筋。吊机摇臂与底座连接部位焊接 处断裂的痕迹明细。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。 死者情况：黄培文，男，汉族，59 岁，广东省茂名市化州 市杨梅镇人。在事故中死亡。 事故造成直接经济损失 50万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，施工方立即拨打 110、120 报警。接报后，县 应急局、县住建局、县公安局、和安镇政府等单位有关领导第一 —5— 时间赶赴现场开展联合应急处置，对现场进行勘查、了解事故发 生经过。县委书记罗红霞第一时间指示，要求相关分管领导迅速 牵头成立专班，启动应急预案,迅速查找原因，举一反三，认真 排查，确保建筑施工安全。同时做好安抚家属，稳控舆情，和事 故调查等后续工作。 （二）善后情况 事故发生后，和安镇政府成立了“7·2”自建房施工事故调 查处置小组，对事故原因展开调查，全力做好善后处置工作。和 安镇积极组织死者家属和工程承包方进行协商调解，双方就善后 赔偿事宜已协商一致，并在广东省茂名市化州市杨梅镇人民调解 委员会签订了《调解协议书》。 （三）事故应急处置评估 本次事故应急反应迅速，事故发生后，施工队工人们快速反 应，及时将伤者送到附近的医院抢救。各有关单位各司其职，协 作高效，善后工作及时处置到位，死者家属情绪稳定，没有造成 次生性事故及负面舆情传播。应急处置工作及时有效。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 调查认定事故的直接原因是：黄培文在没有穿戴好安全帽和 安全带的情况下，违规站在微型吊机摇臂下方查看吊运作业，此 时，微型吊机底座在没有超重吊运钢筋的情况下与转轴焊接部位 突然发生断裂，断裂后吊臂倾翻砸到黄培文，致使黄培文连同吊 —6— 机摇臂一起从无任何防护的四楼顶板坠落至一楼，造成受伤致 死。 （二）间接原因分析 事故间接原因是： 1.施工人员黄培文安全意识差，未经过安全教育培训和岗位 操作培训上岗作业，在吊运作业时违反安全管理规定和操作规 程；黄培文在使用微型吊机作业前没有验收合格，未及时对机械 设备进行维修保养检查，未佩戴好劳动防护用品等情况下进行高 处作业，是事故发生的重要原因之一； 2.施工队未经许可，违法承包工程进行建筑施工活动，其安 全生产责任制、安全生产规章制度不落实，作业现场安全管理混 乱，隐患排查治理不力，未对微型吊机作业人员进行安全培训和 安全技术交底，是事故发生的重要原因之一； 3.陈志强，作为工程承包人，没有任何施工资质，违法承包 工程，并将工程转包给不具备相应资质的他人，其安全生产责任 制、安全生产规章制度不落实，以包代管，对垂直运输物料施工 现场失察、失管，安全教育流于形式，隐患排查治理不力，是事 故发生的重要原因之一； 4.徐闻县住建局、和安镇政府未能认真履行职责，对施工现 场隐患排查、督导检查不彻底，是事故发生的原因之一； —7— 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 房主安全意识淡薄，自建房未报批报建，未聘请具备相应资 质的施工单位承建 [1] 。 承包方、施工方安全意识淡薄，无资质承包施工，安全管理 不到位、安全隐患排查整治不到位 [2] 、安全防护措施不到位 [3] 。 （二）有关监管部门 徐闻县住建局对城镇建房安全管理工作的重要性认识不足， 抓城镇建房安全责任落实不到位，权责不清，未建立健全“县级 主导、乡镇主责、村级主体”的工作机制，缺少对乡镇人民政府 在城镇自建房安全管理工作方面的指导和监督。 （三）地方党委政府 徐闻县和安镇人民政府在开展在建自建房的隐患排查工作 中人员专业性不强、排查不彻底，且事故发生后，信息上报迟缓。 五、对有关责任人员和责任单位的处理意见 （一）免于追究责任的人员 黄培文，男，广东茂名化州人，施工领班（死者）。不具备 相应的施工资质，安全隐患排查整治不到位，安全防护措施不到 位，安全意识淡薄，违规作业，对于事故的发生负有主要责任， [1] 《建筑工程安全生产管理条例》第二十条：施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当 具备具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并 在其资质等级许可的范围内承揽工程。 [2] 《建筑工程安全生产管理条例》第二十一条：施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。 施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本 单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。 [3] 《建筑施工高处作业安全技术规范》3.1.1，对临边高处作业，必须设置防护措施。 —8— 鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任。 （二）建议给予行政处罚的责任人员（1 人） 陈志强，男，广东茂名化州人，工程承揽人。不具备工程承 揽资质，安全管理不到位，安全意识淡薄，对于事故的发生负有 责任。建议由徐闻县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产 法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定， 对陈志强实施行政处罚。 （三）建议移交县纪委监委处理的人员 1.和安镇政府（3 人） （1）李荣华，中共党员，和安镇人民政府规划建设工作办 公室主任。作为行业主管部门的主要负责人，从端午节后到事故 发生前，没有组织安排负责建安街片区的工作组对自建房建筑施 工安全进行巡查并加强安全监管，责任落实不到位，建议给予责 任追究。 （2）李培志，中共党员，和安镇人民政府规划建设工作办 公室办事员。在自己负责片区的自建房行业的建筑施工安全及施 工人员佩戴安全防护用品的监督管理不到位，建议给予责任追 究。 （3）邓科华，中共党员，和安镇人民政府规划建设工作办 公室办事员。在自己负责片区的自建房行业的建筑施工安全及施 工人员佩戴安全防护用品的监督管理不到位，建议给予责任追 究。 —9— 2.县住建局（1 人） 王臻，中共党员，徐闻县住建局工程质量安全监管股股长。 在负责组织全县建筑工程安全生产监督检查工作不到位，建议给 予责任追究。 （四）建议给予问责的单位（2 个） 1.徐闻县和安镇人民政府在组织开展在建自建房的隐患排 查工作中，专业性不强，隐患排查不彻底，建议和安镇党委、人 民政府向徐闻县委、县政府作出深刻检查。 2.徐闻县住建局在组织全县建筑工程安全生产监督检查工 作中，缺少对乡镇人民政府在自建房安全管理工作方面的指导和 监督。建议徐闻县住建局向徐闻县委、县政府作出深刻检查。 六、事故主要教训 （一）安全教育培训缺失，安全意识淡薄 施工人员在未经专业安全教育培训的前提下上岗作业，安全 意识薄弱，不熟悉微型摇臂吊机的危险因素，在吊运作业时违规 站在吊臂下方，在高空作业没有安全防护装置，不佩戴安全防护 用品，违规作业，自身安全意识淡薄。施工队没有真正把安全生 产放在首位，没有坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的 安全生产红线。 （二）承包方和施工方安全生产主体责任不落实，轻安全重 施工 建筑施工的承包方、施工方各方安全生产主体责任意识较为 —10— 淡薄，未制定安全生产责任制、安全生产规章制度，未制定机械 设备操作规程，现场安全管理不到位，没有建立健全隐患排查治 理制度，对作业人员的安全教育培训流于形式，施工人员在安全 生产知识缺乏和安全风险辨识能力低下的情况下进行机械操作， 最终导致事故的发生。 （三）安全监管未形成有效合力 徐闻县住房和城乡建设局、徐闻县和安镇人民政府对该建筑 施工的安全生产监督和管理不到位，对擅自违建行为管理不力， 排查不彻底，未及时督促建设方和施工方消除事故隐患，对项目 建设工地巡查和监管力度不够，安全监管未形成有效合力。 七、事故整改和防范措施 （一）明确责任监管责任，加大打击力度 县住建局要加强对城镇自建房安全管理工作的重要性认识， 明确内部股室对城镇自建房安全管理方面的权责清单，强化协调 协作，确保抓城镇自建房安全指导和监督责任落实到位。 县住建局及各乡镇要加强对不具备承包资质和施工资质企 业或个人的打击力度。 （二）建立健全工作机制，强化巡查检查 县住建局要建立健全“县级主导、乡镇主责、村级主体”的 工作机制，加强对本行政区域内城镇及农村宅基地和住宅建设管 理工作的组织领导。各乡镇要建立宅基地住房建设施工质量安全 抽查、巡查、检查机制。 —11— 县住建局要开展新建城镇住房质量安全实地抽查工作。建立 问题清单，对发现的问题应当及时交由乡镇人民政府督促整改， 并对整改情况予以指导和复查，对违法违规施工的单位或乡村建 设工匠依法依规及时移送查处，并计入不良行为记录。各乡镇要 强化施工过程监管。指导农户与工匠签订施工合同，明确工程质 量安全责任。严格落实日常巡查，建立巡查台账，重点对房屋基 础、主体结构、屋顶防水等重要部位和基坑、脚手架、支模架、 起重机械设备、临时用电等危险源进行监督检查和技术指导，形 成质量安全检查记录。 （三）加强城镇自建房安全培训，广泛宣传自建房安全知识 县住建局要加强对乡镇执法检查人员的业务培训，组织开展 建筑工匠培训。各乡镇要广泛宣传自建房安全知识，提高农户的 安全意识和自我保护能力。利用巡察走访、交流培训、资料发放、 网络宣传等多种渠道和形式，广泛宣传自建房安全知识，提高农 户的安全意识和自我保护能力。 （四）深入开展建筑施工领域“打非治违”专项行动 深刻吸取事故教训，深入开展建筑施工领域“打非治违”专 项行动，坚持对非法违法行为“零容忍”，确保露头就打。要全 面落实执法责任制，严格规范公正文明执法，对执法检查中发现 的非法违法行为，该处罚的依法处罚、该关停的依法关停，及时 纠正有案不立、有案不移、以罚代刑、过罚不当等问题。对领导 干部整改责任不落实、监管部门整改工作走形式、企业整改不认 —12— 真等问题，依法追责问责，确保整改工作取得实效。要采取多种 形式，开展广泛宣传，鼓励企业员工和广大群众及时排查发现各 类非法违法行为，形成“打非治违”浓厚氛围。