徐闻城北那练村“5·24”一般起重伤害事故调查报告
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附件 徐闻城北那练村“5·24”一般起重伤害事故 调查报告 编制单位：徐闻县政府事故调查组 编制日期： 年 月 日 —1— 目 录 一、事故基本情况 ..................................... 2 （一）事故发生单位概况 .............................2 （二）事故发生单位安全管理情况 .....................2 （三）事故有关人员概况 .............................2 （四）事故有关设备概况 .............................3 （五）事故发生经过 .................................3 （六）事故现场情况 .................................4 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 ...................4 二、事故应急处置及评估情况 ........................... 4 （一）事故信息接报及响应情况 .......................4 （二）善后情况 .....................................5 （三）事故应急处置评估 .............................5 三、事故原因分析 ..................................... 5 （一）直接原因分析 .................................5 （二）间接原因分析 .................................5 四、有关责任单位存在的主要问题 ....................... 6 （一）地方党委、政府 ...............................6 （二）有关监管部门 .................................7 —2— （三）其他有关单位 .................................7 五、对有关责任人员和责任单位的处理意见 ............... 7 （一）对有关公职人员的处理建议 .....................7 （二）对事故有关责任人员的行政处罚建议 .............8 （三）其他处理建议 .................................8 六、事故主要教训 ..................................... 8 （一）党委政府对安全工作重视不够 ...................8 （二）基层违法用地管控工作不到位 ...................8 （三）安全意识淡薄存在麻痹大意思想 .................9 七、事故整改和防范措施 ............................... 9 （一）进一步提高政治站位，落实党政领导干部安全生产责 任制 ...............................................9 （二）进一步健全工作机制，落实基层违法用地管控各项措 施 .................................................9 （三）进一步加强宣传教育，全面增强法治意识和安全理念10 —1— 徐闻城北那练村“5·24”一般起重伤害事故 调查报告 2023 年 5 月 24 日 10 时许，徐闻县城北乡那练村委会盐坡 村发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡，1 人受伤，直接经济 损失 15.5 万元。 事故发生后，县应急局、县住建局、县公安局、县卫健局、 城北乡人民政府等单位先后赶到现场做好事故处置工作，初步了 解发生经过情况，并对事故的善后工作进行协调处理。县委书记 罗红霞和县委副书记、县长黄来兴第一时间指示，要求县应急局、 县卫健局及城北乡等单位全力以赴做好伤员救治、事故调查和善 后处置等工作，严防发生次生事件，全力确保社会面平和稳定， 同时要举一反三，全面排查，抓好整改。根据《安全生产法》和 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）等 规定，为查清事故原因，查明事故性质和责任，2023 年 5 月 26 日经县人民政府批准成立徐闻城北那练村“5·24”一般起重伤 害事故调查组（以下简称事故调查组）。由县安委办主任、县应 急局局长黄营任组长，县政府办副主任黄捷、县应急管理局副局 长陈县任副组长，成员从县应急局、县公安局、县住建局、县市 监局、县城综局、县总工会、城北乡人民政府等单位抽调，依法 开展事故调查工作。 —2— 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析，查明事 故发生的经过、原因、人员伤亡、应急处置和直接经济损失等情 况，认定事故的性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的 处理建议，提出事故防范和隐患整改措施的建议。 经调查认定，徐闻城北那练村“5·24”一般起重伤害事故 是一起生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 盐坡村，是徐闻县城北乡那练村委会的自然村，位于那练村 委会西侧。事故发生地属于农业用地，种类为水田。 （二）事故发生单位安全管理情况 盐坡村从 2023 年4 月 26 日开工建设村牌，未办理农用地转 用审批手续，那练村委会未及时发现并报告违法用地行为，城北 乡政府未排查出相关建设行为。 （三）事故有关人员概况 欧祖琼，男，38 岁，徐闻县迈陈镇那策村人。持有《中华 人民共和国机动车行驶证》，号牌号码为粤 G90092，车辆类型 为重型非载货专项作业，品牌型号为中联牌 ZLJ5300JQZ25V，有 效期至 2023 年9 月；持有《建设工程机械岗位操作证》，编号 JX02021323444，操作项目为汽车式起重机操作，操作级别为高 —3— 级，有效期至 2027 年 8 月 28 日。在事故中操作中联牌 ZLJ5300JQZ25V 起重机械。 （四）事故有关设备概况 中联牌汽车式起重机，型号中联牌 ZLJ5300JQZ25V，车牌号 为粤 G90092，档案编号为 440000331478，核定载人数为 2 人， 总质量为 30000kg，整备质量为 29870kg，外廓尺寸为 12800× 2500×3430mm，强制报废期止2040 年 9 月13 日，有效期至 2023 年 9 月。 （五）事故发生经过 受盐坡村村长王李宏雇佣，欧祖琼于 5 月 24 日上午 9 时独 自驾驶中联牌汽车式起重机到达盐坡村南面村口。10 时左右， 欧祖琼及若干村民将放置在基座边的村牌（石头材料，高约 3.3 米，重约 3.5吨）进行捆绑固定，固定后未划定吊装作业区、未 设置标志就开始起吊村牌。起吊过程中调整村牌摆放位置时，附 近若干村民上前手扶村牌帮助调整位置，欧祖琼未进行有效制 止。随后，村牌从吊装绑绳中脱落，砸中了正在村牌附近帮忙扶 正的骆金龙、王光。事故发生后，现场人员立即拨打 110、120 报警，医护人员到达后将骆金龙、王光送往县人民医院进行救治。 当日 13 时 15分许，骆金龙因伤势较重经抢救无效死亡。王光脚 部受伤，无生命危险。 —4— （六）事故现场情况 石质村牌倒在底座边缘，标有“盐坡村欢迎您”字样的一面 朝上，碎裂成大小不等的 4 块以及碎石块若干。吊装绑绳捆绑在 村牌上，未见断裂，未见脱钩。 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，1 人受伤。 死者情况：骆金龙。男，40 岁，城北乡那练村委会盐坡村 人，在事故中死亡。 伤者情况：王光。男，55岁，城北乡那练村委会盐坡村人， 在事故中脚部受伤。 事故造成直接经济损失 15.5 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，现场人员立即拨打 110、120 报警。接报后， 县应急局、县住建局、县公安局、县卫健局、城北乡人民政府等 单位先后赶到现场做好事故处置工作，对现场进行勘查、了解事 故发生经过。县委书记罗红霞和县委副书记、县长黄来兴第一时 间指示，要求县应急局、县卫健局及城北乡等单位全力以赴做好 伤员救治、事故调查和善后处置等工作，严防发生次生事件，全 力确保社会面平和稳定，同时要举一反三，全面排查，抓好整改。 —5— （二）善后情况 事故发生后，2023年6月15日通过相关部门和人员的调解， 死者家属和欧祖琼以及盐坡村签订《人民调解协议书》，由欧祖 琼和盐坡村共同垫付 8 万元作为丧葬费，后续赔偿事宜另行再 议。截止至9 月 7 日，盐坡村支付给骆金龙家属共 5.5万元，支 付给王光共 3.85 万元；欧祖琼支付给骆金龙家属共 3 万元，支 付给王光 3.15 万元。骆金龙家属已向县人民法院提起诉讼。 （三）事故应急处置评估 事故发生后，相关部门在第一时间内赶到现场做好应急处置 和现场勘查工作，开展事故发生原因的初步调查了解工作，组织 做好善后处置工作，及时向上级管理部门报送事故情况。应急处 置工作及时有效。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 事故直接原因是： 现场起重机操作人员违规操作，操作前未划定吊装作业区并 设置标志 [1] ，村牌吊起时村牌下方违规站人 [2] 。 （二）间接原因分析 事故间接原因是： 1.未办理农用地转用审批手续 [3] ，违规进行村牌建设。 [1]《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）3.0.5：吊装作业区域四周应设置明显标志，严禁非 操作人员入内。 [2]《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）3.0.6：当构件吊起时，所有人员不得站在吊物下方， 并应保持一定的安全距离。 [3]《中华人民共和国城乡规划法》第四十一条：在乡、村庄规划区内进行乡镇企业、乡村公共设施和公益事业建 —6— 2.违法用地巡查不到位。盐坡村从2023 年 4 月 26日开工建 设，那练村委会未及时发现并报告违法用地行为 [4] 。 3.城北乡领导分工不符合相关规定。2022 年 4 月 1 日，城 北乡委员会、城北乡人民政府发文，由人大副主席吴文斗同志分 管规划建设办公室，不符合《地方党政领导干部安全生产责任制 规定》 [5] 《广东省党政领导干部安全生产责任制实施细则》 [6] 相 关精神。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）地方党委、政府 城北乡党委、政府。对本辖区土地管理工作失察，没有对盐 坡村的违法用地行为及时发现、有效制止、依法查处。普法宣传 不到位，王李宏作为盐坡村村长，不知需办理农用地转用审批手 续，也没有向村委会进行报备。城北乡领导分工不符合《地方党 设以及农村村民住宅建设，不得占用农用地；确需占用农用地的，应当依照《中华人民共和国土地管理法》有关 规定办理农用地转用审批手续后，由城市、县人民政府城乡规划主管部门核发乡村建设规划许可证。 [4]《湛江市违法用地管控与责任追究暂行办法(试行)》：村(社区)两委干部、村民小组组长及其成员承担辖区内 的土地日常巡查工作，将耕地作为巡查重点区域，建立巡查工作台账，对辖区内新发生的违法用地行为要自破土 动工之日起 3个自然日内发现、制止并报告村(社区)党组织书记、村(居)委会主任。 [5]《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第四条：实行地方党政领导干部安全生产责任制，应当坚持党政同 责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全。地 方各级党委和政府主要负责人是本地区安全生产第一责任人，班子其他成员对分管范围内的安全生产工作负领导 责任。 [6]《广东省党政领导干部安全生产责任制实施细则》第四条：实行党政领导干部安全生产责任制，应当坚持党政 同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全。 各级党委和政府主要负责人是本地区安全生产第一责任人，班子其他成员对分管范围内的安全生产工作负领导责 任。 —7— 政领导干部安全生产责任制规定》《广东省党政领导干部安全生 产责任制实施细则》中“党政同责、一岗双责”的相关精神。 （二）有关监管部门 城北乡规划建设办公室。负责辖区内自然资源管理和规划建 设工作，对本辖区内土地管理工作失察，未有效督促有关村委会 落实土地管理工作。 （三）其他有关单位 那练村委会。对本辖区内土地管理工作履职不到位，没有及 时发现、制止、报告盐坡村违法用地行为。普法宣传不到位，王 李宏作为盐坡村村长，不知需办理农用地转用审批手续，也没有 向村委会进行报备。 五、对有关责任人员和责任单位的处理意见 （一）对有关公职人员的处理建议 1.王发，那练村委会书记、主任。事故发生 10 日前，王发 带队前往盐坡村处理建设村牌用地纠纷。该纠纷未引起王发高度 警惕，没有发现违法用地行为。相关问题线索和材料已移交县纪 委监委，由县纪委监委提出处理意见。 2.陈月娣，那练村委会副主任，挂点包片盐坡村。履行土地 巡查职责不到位，没有及时发现盐坡村违法用地行为。相关问题 线索和材料已移交县纪委监委，由县纪委监委提出处理意见。 —8— （二）对事故有关责任人员的行政处罚建议 欧祖琼对该起事故负有责任。建议县应急管理局依据《中华 人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 等法律法规的规定，对欧祖琼实施行政处罚。 （三）其他处理建议 1.建议责成城北乡人民政府向徐闻县政府作深刻检查。 2.建议由徐闻县安全生产委员会对城北乡人民政府进行约 谈。 3.建议由城北乡人民政府对盐坡村村长王李宏进行处理。 六、事故主要教训 （一）党委政府对安全工作重视不够 城北乡党委、政府对安全生产工作重要性认识不足，落实安 全生产责任制不到位，由人大副主席分管规划建设办公室，未能 体现“坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的精神， 安全责任没有压紧压实，工作措施没有抓实抓到位。 （二）基层违法用地管控工作不到位 那练村委会对违法用地行为警觉性不高、敏锐性不强，巡查 排查力度不够，对辖区内违法用地行为失察。盐坡村村长王李宏 作为盐坡村村长，不知需办理农用地转用审批手续，也不知向村 委会进行报备，土地管理、耕地保护和安全意识薄弱。 —9— （三）安全意识淡薄存在麻痹大意思想 起重机驾驶员持有《建设工程机械岗位操作证》，应当熟知 相关起重作业安全规范。但是在实际操作中，麻痹侥幸心理作祟， 不严格按照规程操作，既没有划定吊装作业区并设置标志，也没 有在确保人员都在安全距离外的情况下进行吊装作业，导致事故 发生。 七、事故整改和防范措施 （一）进一步提高政治站位，落实党政领导干部安全生产责 任制 各乡镇（街道、开发区）要深入学习贯彻总书记关于安全生 产的重要指示批示精神，正确处理好安全与发展、安全与效益的 关系，始终把安全作为前提和保障，进一步提高政治站位，把安 全生产各项工作放在心头、抓在手上，切实承担起“促一方发展、 保一方平安”的政治责任，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共 管、失职追责”的工作要求，进一步压实各方面、各环节安全责 任，把各项工作抓细、抓实、抓落地，有效防范化解重大安全风 险。 （二）进一步健全工作机制，落实基层违法用地管控各项措 施 各乡镇（街道、开发区）要以零容忍、严查处、消存量、遏 新增为目标，从严从重查处违法违规占用耕地和改变耕地用途的 行为，始终保持治理违法用地的高压严打态势，坚决做到发现一 —10— 起、制止一起、整治一起，真正实现“早发现、早制止、早处置”， 切实有效遏制增量、逐步消化存量。各行业主管部门要按照“谁 主管谁负责，谁审批谁监管”和“管行业须管用地”的原则，主 动做好主管行业的项目动工建设监管工作。 （三）进一步加强宣传教育，全面增强法治意识和安全理念 各乡镇（街道、开发区）、县有关单位要进一步建立健全普 法工作机制，将普法工作作为推进法治建设的基础性工作并纳入 总体工作部署，着重开展《安全生产法》《行政处罚法》《城乡 规划法》《土地管理法》《地方党政领导干部安全生产责任制规 定》《广东省党政领导干部安全生产责任制实施细则》《湛江市 违法用地管控与责任追究暂行办法(试行)》的宣传教育和培训。 要常态化宣传生产安全事故警示教育案例、通报违法违规的生产 经营单位及责任人等典型案例，切实起到警示教育作用。加大宣 传安全生产先进典型，推动安全生产措施落实。围绕安全生产体 制、机制、队伍建设、责任制落实、事故隐患排查整治等方面， 推出一批可学习借鉴的安全生产先进单位，大力宣传推广其好经 验、好做法。 附件：1.徐闻县应急管理局关于移交《徐闻城北那练“5·24” 一般起重伤害事故追责问责建议名单》《徐闻城北那 练村“5·24”一般起重伤害事故调查组技术组调查 报告》的函 —11— 2.徐闻城北那练村“5·24”一般起重伤害事故追责 问责建议名单 3.徐闻城北那练村“5·24”一般起重伤害事故技术 组技术调查报告 4.徐闻城北那练村“5·24”一般起重伤害事故调查 组管理组调查报告 5.关于有关问题线索办理进度情况的函 6.徐闻城北那练村“5·24”一般起重伤害事故调查 调查组成员意见 徐闻城北那练村“5·24” 一般起重伤害事故调查组 （徐闻县应急管理局代章） 年 月 日 （联系人：陈县，联系电话：15975961899）