广东湛江徐闻源凯储存仓库“4·29”一般物体打击事故调查报告
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附件 广东湛江徐闻源凯储存仓库“4·29” 一般物体打击事故调查报告 编制单位：徐闻县政府事故调查组 编制日期： 年 月 日 —1— 目 录 一、事故基本情况 ..................................2 （一）事故发生单位概况 ......................... 2 （二）事故发生单位有关人员基本情况 ............. 2 （三）事故发生经过............................. 3 （四）事故现场情况............................. 4 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ............... 4 二、事故应急处置及评估情况 ........................4 （一）事故信息接报及响应情况 ................... 4 （二）事故现场应急处置情况 ..................... 5 （三）医疗救治和善后情况....................... 5 （四）事故应急处置评估 ......................... 6 三、事故原因分析 ..................................6 （一）直接原因分析............................. 6 （二）间接原因分析............................. 6 四、有关责任单位存在的主要问题....................7 （一）事故单位 ................................. 7 （二）有关监管部门............................. 7 （三）南山镇................................... 8 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ............8 （一）行政处罚 ................................. 8 —2— （二）移交纪委监委调查处理的公职人员、党员..... 8 （三）其他处理建议............................. 9 六、事故主要教训 ..................................9 （一）储存仓库安全监管不到位 ................... 9 （二）基层安全生产监管机制有待完善 ............ 10 （三）搬运工人安全意识薄弱 .................... 10 七、事故整改和防范措施 ...........................10 （一）增强安全意识，牢固树立安全发展理念 ...... 10 （二）夯实属地责任，抓实抓好监管闭环工作 ...... 11 （三）强化监管责任，出招防范化解安全风险 ...... 11 （四）厘清工作职责，跟进储存仓库安全监管 ...... 11 —1— 广东湛江徐闻源凯储存仓库“4·29” 一般物体打击事故调查报告 2023 年 4 月 29 日 8 时左右，徐闻县南山镇大水桥农场 第七作业区（场部宿舍区南侧）的源凯储存仓库发生一起一 般物体打击事故，造成一死一伤, 直接经济损失130 万元。 事故发生后，现场人员立即打 120急救电话，并拨打110报 警。120 救护医生赶到现场对受伤者进行救援，经送达县中 医医院救治，一人抢救无效死亡、一人双脚多处开放性粉碎 性骨折。 接到事故报告后，县委、县政府主要领导第一时间指示， 要求南山镇人民政府、县公安局、县应急管理局、县国有企 业资产管理局、县大水桥农业发展有限责任公司等相关单位 领导同志赶到现场，组织力量全力救治受伤工人，严防发生 次生事件，确保社会平和稳定，同时要做好事故处置工作， 初步了解发生经过情况，及时做好家属安抚、善后处置工作。 为查清事故原因，查明事故性质和责任，根据《安全生产法》 和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等规定，报经徐闻县人民政府批准，于 2023 年4 月 30 日成立徐闻县源凯储存仓库“4·29”一般物体打击事故调 查组。调查组由县应急管理局局长黄营任组长，县政府办副 主任黄捷、县应急管理局副局长陈县任副组长，成员从县应 急管理局、县公安局、县国有企业资产管理局、县总工会、 —2— 县大水桥农业发展有限责任公司（原县大水桥农场）、南山 镇政府等单位抽调，依法开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析， 查清事故发生的经过、原因、人员伤亡、应急处置和直接经 济损失等情况，查明事故性质和责任。经调查认定，徐闻县 源凯储存仓库发生一死一伤事故是一起因货物堆垛不规范、 搬运工人操作不当造成的一般物体打击生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 徐闻县源凯储存仓库，位于徐闻县南山镇大水桥农场第 七作业区（场部宿舍区南侧）,仓库面积约 783 平方米。该 仓库经营者为李源凯，属于个体工商户（个人经营），注册 日期为2019 年 5 月 8 日，经营范围:普通货物仓储服务（不 含危险化学品等需许可审批的项目）；装卸搬运（除依法须 经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 （二）事故发生单位有关人员基本情况 1.李源凯，女，43 岁，徐闻县前山镇甲村人，仓库法人， 负责存货方在徐闻县化肥的收发、中转和存储业务工作。 2.郑朝坚，男，50 岁，徐闻县龙塘镇吴家田村人，为事 故当天仓库临时开门人，平常负责化肥农资类货物的装卸、 搬运等工作。 3.吕海南，男，34岁，广西灌阳县灌阳镇排埠江村吕家 屯人，为事故当天化肥搬运工头，平常负责化肥农资类货物 —3— 的装卸、搬运等工作。 4.肖卓举，男，33岁，广西来宾市兴宾区迁江镇中贤村 民委秀龙村人，平常负责化肥农资类货物的装卸、搬运等工 作。 5.廖存武，男，35 岁，广西全州县两河乡鲁水村人，平 常负责化肥农资类货物的装卸、搬运等工作。 6.黄承祥，男，30 岁，徐闻县南山镇黄宅村人，为事故 当天货车司机。 （三）事故发生经过 4 月 29 日 7 点 10 分，李源凯接到广东天禾农资股份有 限公司湛江分公司的微信通知，说明当天上午有货车过来仓 库装货，要发往乡镇零售点。接着，李源凯就像往常一样提 前联系搬运工头吕海南，说是当天上午有约 5 吨挪威复合肥 （配比15-15-15）要搬运，要安排好工人赶紧到仓库准备干 活。之后，李源凯又接着电话联系其表哥郑朝坚，说自己赶 不及去开门，要求郑朝坚赶紧前往开门，好让搬运工早点干 活。当时有 6 人在现场，搬运工4 人（周权、吕海南、肖卓 举、廖存武），郑朝坚（当天仓库开门者，负责清数化肥数 量），司机 1 人。当搬运工人工作到大约 8 时左右，周权和 吕海南正忙着将地上挪威复合肥（配比 15-15-15）搬抬上输 送线，由输送线传送至货车柜里。此时，堆放在旁边的挪威 复合肥（配比 12-11-18）意外从 3 米多高处滑倒，约有 20 多包挪威复合肥叠加砸中了周权、吕海南。在场的其他人员 连忙跑过来掀搬挪威复合肥，同时货车司机黄承祥用肖卓举 —4— 手机立即拨打 120 求救、110 报警。几分钟后，他们大家齐 力将砸伤的周权、吕海南抬出仓库内空地处等待救援。120 救护车大概是事故发生后 12 分钟左右就到达事故现场，医 生、护士抓紧对两名伤者进行抢救，随后迅速送往县中医医 院救治。紧跟着县城东派出所干警也赶到，并找在场人员作 谈话笔录。到达医院后，周权（男，广西灌阳县人）经抢救 无效死亡；吕海南（男，广西灌阳县灌阳镇排埠江村吕家屯 人）经抢救无生命危险，诊断为右胫腓骨骨折、左股骨干骨 折、左踝关节骨折。 （四）事故现场情况 现场停放一辆装卸化肥货车、一辆化肥输送器械；倾倒 散落 20 多包挪威复合肥，将周权（死者）、吕海南（伤者） 埋在地上。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成一人抢救无效死亡、一人双脚多处开放性粉碎 性骨折。直接经济损失 130 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 县应急管理局接到事故报告后，立即向县委、县政府主 要领导汇报情况，并马上派人到事故现场。同时催促 120救 护医生赶往事故发生地，及时协调县公安局、县国有企业资 产管理局、县大水桥农业发展有限责任公司、南山镇政府等 单位人员第一时间赶到现场进行处置。对现场进行勘查、了 解事故发生经过。及时稳妥把控舆情，耐心安抚家属情绪。 —5— （二）事故现场应急处置情况 接到事故报告后，县委、县政府主要领导第一时间指示， 要求南山镇人民政府、县公安局、县应急管理局、县国有企 业资产管理局、县大水桥农业发展有限责任公司等相关单位 领导同志赶到现场，组织力量全力救治受伤工人，严防发生 次生事件，确保社会平和稳定，同时要做好事故处置工作， 初步了解发生经过情况，及时做好家属安抚、善后处置工作。 县应急管理局牵头在场人员抢救伤者，多人连忙掀搬倾 倒挪威复合肥，赶紧将被埋两人抬挪到旁边空敞地方，等待 救援。 120救护车大概是事故发生后12分钟左右就到达事故现 场，医生、护士抓紧对两名伤者进行抢救，随后迅速送往县 中医医院救治。紧跟着县城东派出所干警也赶到，并找在场 人员作谈话笔录。 （三）医疗救治和善后情况 1.120 救护医生赶到现场对受伤者进行救援，经送达县 中医医院救治，一人抢救无效死亡、一人双脚多处开放性粉 碎性骨折。 2.县应急管理局协同县国有企业资产管理局、南山镇人 民政府、县大水桥农业发展有限责任公司及时做好家属安抚、 善后处置工作。死者、伤者家属情绪稳定，暂未发现该事件 引发的社会不稳定因素。经南山镇人民调解委员会多次调解， 2023 年 5 月 12 日，死者家属与李源凯就善后赔偿事宜达成 协议，签订《人民调解协议》，由李源凯一次性赔偿给死者 —6— 家属父母、妻子、女儿人民币壹佰万元整（含太平养老保险 股份有限公司赔偿款人民币陆拾万元整），作为死亡赔偿金、 丧葬费、赡养费、抚养费等。伤者吕海南与李源凯协商一致， 由李源凯先垫款给吕海南所有医疗费用，等太平养老保险股 份有限公司办理伤者平残等相关手续后，结算医疗费用完毕 再商定补偿金。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，相关部门在第一时间内赶到现场做好应急 处置和现场勘察取证工作，开展事故发生原因的初步调查了 解工作，组织做好善后处理工作，及时向上级管理部门报送 事故情况，应急处理工作、预案启动及时有效，现场救援处 置妥善。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 事故直接原因是：徐闻县源凯储存仓库的安全生产意识 淡薄，安全隐患排查不到位。仓库物品分类、分垛储存不规 范，事故发生时的肥料堆垛间距小于 2 米；仓库的货物堆垛 没有符合下重上轻、下大上小、规则平整的要求，也没有设 置限高线，事故发生时的肥料堆垛高度约3.5 米，容易发生 倾倒，隐性安全事故明显。现场搬运工人未按规定佩戴安全 帽等劳动防护用品, 自我安全防范措施不掌握。 （二）间接原因分析 事故间接原因是：仓库经营者存在安全生产主体责任落 实不力，未有对化肥搬运工人举办安全生产知识学习培训， —7— 未有张贴作业人员安全注意事项，搬运工人未能获得时时刻 刻安全事故提醒标语。未有开展应急演练，搬运工人及管理 人员缺少突发事故处置经验。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 徐闻县源凯储存仓库经营者缺乏安全生产意识，在化肥 搬运工人工作过程中，未组织开展从业人员安全生产教育培 训 [1] ，未建立安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和 操作规程 [2] ，未为从业人员提供劳动防护用品 [3] 。安全生产 应急预案，突发事件处置能力较差。 （二）有关监管部门 县大水桥农业发展有限责任公司作为徐闻县源凯储存 仓库隐患排查不到位、检查不细致，督促企业整改力度不够。 县国有企业资产管理局作为县大水桥农业发展有限责 任公司上级主管单位，对其管理区域内的徐闻县源凯储存仓 库经营行为不知情，不核查仓库租赁、运行等相关事项是否 合法合规，安全检查工作只重于发文留痕，不求排查整改完 毕。部署工作不跟踪、不倒查。 县应急管理局作为行业监管部门，未能依据职责工作要 求，全面掌握储存仓库企业名单，没有对储存仓库进行安全 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生 产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安 全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方 面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业 [2] 《广东省安全生产条例》第十条:生产经营单位应当具备法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定 的安全生产条件，制定安全生产操作规程，并建立和实施下列安全生产制度（略） [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业 标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用 —8— 隐患检查督导。 （三）南山镇 南山镇作为徐闻县源凯储存仓库的属地管理乡镇，未及 时将辖区内的徐闻县源凯储存仓库纳入安全生产监管范畴， 未对其进行安全隐患排查，监管工作出现断档。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人和责任单位， 根据有关法律法规规定，对事故的有关责任人员、责任单位 提出以下处理建议： （一）行政处罚 徐闻县源凯储存仓库对该起事故负有责任。建议由徐闻 县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对徐闻县 源凯储存仓库实施行政处罚。 （二）移交纪委监委调查处理的公职人员、党员 对于在事故调查过程发现的地方政府部门及有关单位 的公职人员、党员在履职方面的问题线索及相关材料，事故 调查结束后移交县纪委监委。对有关人员的处理意见，由县 纪委监委提出。 1.黄任超，县大水桥农业发展有限责任公司安监股股长， 对徐闻县源凯储存仓库隐患排查不到位、检查不细致， 安全隐患 跟踪督促落实不到位，督促企业整改力度不够， 存在安全生产责任落实不到位。建议予以责任追究。 2.潘春敏，县国有企业资产管理局监管发展股股长，对 —9— 储存仓库管理相关工作不清楚，重点工作推动不力，对上级 部署的 各项工作和重点工作没有针对性地组织开展和推动， 部署工作不跟踪、不倒查。建议予以责任追究。 3.麦明利，南山镇应急管理办公室主任，未及时将辖区 内的徐闻县源凯储存仓库纳入安全生产监管范畴，未对其进 行安全隐患排查。建议予以责任追究。 （三）其他处理建议 1.建议由徐闻县委、县政府对南山镇党委、镇政府进行 通报批评。 2.建议由徐闻县应急管理局向徐闻县安全生产委员会 作书面检讨。 六、事故主要教训 （一）储存仓库安全监管不到位 县国有企业资产管理局对储存仓库的安全隐患排查力 度不大，有方案不落实，有要求不跟进，有隐患不整改，安 全生产隐患闭环管理不到位。 县大水桥农业发展有限责任公司政治站位不高，安全生 产意识不强，缺少对储存仓库安全生产监管专业指导能力， 检查不全面，未能及时提出具体整改方案，日常与相关企业 沟通联系较少，监管整改措施未能落到实处。 县应急管理局对行业安全监管政策、法规把握不准，对 储存仓库行业了解不多，出现了短期工作空挡、监管“盲区”， 平常开展储存仓库安全隐患排查整治工作不细不实，要求相 关行业安全隐患自查自纠不到位。 —10— （二）基层安全生产监管机制有待完善 南山镇党委、政府工作思想重视程度不够，责任落实不 到位，没有进一步明确各党政机构安全生产工作职责，未制 定全镇安全生产年度监督执法计划，安全生产隐患闭环治理 机制不完善，对储存仓库重视程度不够。 （三）搬运工人安全意识薄弱 吕海南等搬运工人没有正式参加过从业人员安全教育 培训，安全教育缺失、安全措施缺位、安全意识较差。 七、事故整改和防范措施 南山镇党委、政府及各有关部门、乡镇（街道、开发区） 要深入学习贯彻总书记关于安全生产系列讲话和重要指示 批示精神，正确处理好安全与发展、安全与效益的关系，始 终把安全作为前提和保障，要充分吸取事故教训，举一反三， 把储存仓库行业安全各项工作抓细、抓实、抓落地，有效防 范化解重大安全风险。 （一）增强安全意识，牢固树立安全发展理念 南山镇党委、政府及各部门、各乡镇（街道、开发区） 要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产系列重要论述， 进一步牢固树立安全发展理念，统筹好安全与发展的关系， 坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红 线。要针对储存仓库安全事故隐患情况，认真研究，制定切 实有效的措施，全力整治，细抓实干，有效防范化解重大安 全风险，全力保障人民群众生命财产安全。 —11— （二）夯实属地责任，抓实抓好监管闭环工作 各乡镇（街道、开发区）要组织人员对辖区内所有储存 仓库进行一次地毯式排查，对新建、改扩建、拆除重建等行 为要加强管理，做到全覆盖不留死角和隐患。建立健全辖区 储存仓库网格化巡查制度，以村（社区）为网格单元全覆盖 巡查，及时发现并制止非法改建仓库、违法建设仓库、违规 搭建仓库等行为，督促储存仓库经营者依法履行报建程序并 及时抄报相关部门。分类建立隐患排查整改档案，明确整改 责任人，及时掌握事故隐患整改进度，及时消除事故隐患， 实施闭环管理。 （三）强化监管责任，出招防范化解安全风险 县应急管理局要履行好行业监管责任，督促、指导全县 各乡镇（街道、开发区）、各相关部门（单位）落实好储存 仓库安全监管工作，并要求各类储存仓库严格按照国家有关 法规标准配置响应设施、设备、器材。 （四）厘清工作职责，跟进储存仓库安全监管 各乡镇（街道、开发区）要严格落实“双主任”及第一 副职分管安全生产工作制度，发挥好“双主任”制度优势。 要按照《徐闻县安全生产委员会关于印发<徐闻县县、乡镇 （街道、开发区）党政领导干部安全生产重点职责工作清单> 的通知》（徐安〔2022〕19 号）文件要求，参照《徐闻县党 政部门及省、市驻徐有关单位安全生产工作职责》，制定各 乡镇（街道、开发区）各党政机构安全生产工作职责。各乡 镇（街道）要进一步提升储存仓库安全生产执法管理水平， —12— 加强职责范围内储存仓库行业监督及执法工作，牵头制定本 乡镇（街道）安全生产年度监督执法计划，指导、督促乡镇 （街道）各党政机构履行储存仓库行业安全生产有关监管执 法职责。 附件：1.徐应急函〔2023〕103号 关于移交《广东湛江 徐闻源凯储存仓库“4·29”一般物体打击事故 追责问责建议名单》《广东湛江徐闻源凯储存仓 库“4·29”一般物体打击事故调查组管理组调 查分报告》和《广东湛江徐闻源凯储存仓库“4·29” 一般物体打击事故调查组技术组调查报告》的函 2.徐闻县纪委监委对党员、干部和公职人员的追 责问责情况 3.广东湛江徐闻源凯储存仓库“4·29”一般物 体打击事故技术组技术调查报告 4.广东湛江徐闻源凯储存仓库“4·29”一般物 体打击事故调查组管理组调查报告 5.关于有关问题线索办理进度情况的函 6.徐闻县源凯储存仓库“4·29”一般物体打击 事故调查小组成员意见 —13— （此页无正文） 徐闻县源凯储存仓库“4·29” 一般物体打击事故调查组 （徐闻县应急管理局代章） 年 月 日