徐闻经济开发区山湖海·上城“3·15”一般高处坠落亡人事故调查报告
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附件： 徐闻经济开发区山湖海·上城“3·15”一般 高处坠落亡人事故调查报告 编制单位：徐闻县政府事故调查组 编制日期： 年 月 日 —1— 目 录 一、事故基本情况 ..................................... 2 （一）事故发生单位及相关单位概况 ...................2 （二）事故发生单位安全管理情况 .....................3 （三）事故发生经过 .................................5 （四）事故现场情况 .................................5 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ...................6 二、事故应急处置及评估情况 ........................... 6 （一）事故信息接报及响应情况 .......................6 （二）善后情况 .....................................6 （三）事故应急处置评估 .............................7 三、事故原因分析 ..................................... 7 （一）直接原因分析 .................................7 （二）间接原因分析 .................................7 四、有关责任单位存在的主要问题 ....................... 8 （一）事故单位 .....................................8 （二）有关监管部门 .................................8 （三）地方党委 .....................................8 五、对有关责任人员和责任单位的处理意见 ............... 9 （一）免于追究责任的人员 ...........................9 （二）已移送司法机关处理的人员 .....................9 —2— （三）对有关公职人员的处理建议 .....................9 （四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ..10 （五）其他处理建议 ................................10 六、事故主要教训 .................................... 11 （一）企业主体责任不落实 ..........................11 （二）执法力度有待提高 ............................11 （三）安全监管未形成有效合力 ......................11 七、事故整改和防范措施 .............................. 12 （一）树牢安全发展理念 ............................12 （二）守住安全生产红线 ............................12 （三）强化企业主体责任 ............................12 （四）深入开展建筑施工领域“打非治违”专项行动....13 —1— 徐闻经济开发区山湖海·上城“3·15”一般 高处坠落亡人事故调查报告 2023 年 3 月15 日 6 时许，徐闻县经济开发区山湖海·上城 建筑工地发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 130 万元。 事故发生后，县应急局、县住建局、县公安局、县消防救援 大队、徐闻经济开发区及海安镇等单位有关领导先后赶到现场做 好事故处置工作，初步了解发生经过情况，并对事故的善后工作 进行协调处理。县委书记罗红霞第一时间指示，要求迅速查找原 因，举一反三，认真排查，确保建筑施工安全。做好事故后续工 作，安抚家属，稳控舆情。县委副书记、代县长黄来兴也迅速作 出批示，要求相关分管领导迅速牵头成立专班，启动应急预案， 做好事故调查、家属安抚等工作，同时举一反三，对全县自建房、 楼盘工地进行摸底，排查安全隐患。根据《安全生产法》和《生 产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）等规定， 为查清事故原因，查明事故性质和责任，2023 年 5 月 16日，经 徐闻县人民政府批准成立徐闻经济开发区山湖海·上城“3·15” 一般高处坠落亡人事故调查组（以下简称事故调查组）。由县安 委办主任、县应急局局长黄营任组长，县政府办副主任黄捷、县 应急管理局副局长陈县任副组长，成员从县应急管理局、县公安 —2— 局、县住建局、县总工会、县经济开发区等单位抽调，依法开展 事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、事 实就是、注重实效”的原则，通过调查取证和综合分析，查明事 故发生的经过、原因、人员伤亡、应急处置和直接经济损失等情 况，认定事故的性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的 处理建议，提出事故防范和隐患整改措施的建议。 经调查认定，徐闻经济开发区山湖海·上城“3·15”一般 高处坠落亡人事故是一起生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.湛江欢泰贸易有限公司。成立于2006 年 5 月19 日，注册 资本伍佰万元，位于徐闻县经济开发区新 207 线广安路西侧；公 司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；统 一社会信用代码：91440800787990422F；法定代表人：刘丕海； 营业期限：长期；经营范围为，销售：装饰材料（除危险化学品）、 金属材料、饲料、五金交电、化工原料（除危险化学品）、灯饰、 家具、陶瓷制品、日用百货、针纺织品、服装、鞋帽、汽车配件、 机械设备及配件，房地产开发经营，代收代缴水电费。投资开发 徐闻经济开发区山湖海·上城项目。 2.深圳市顺建建设工程有限公司。成立于2017年4月10日， 位于深圳市南山区西丽街道曙光社区 TCL国际 E 城 G4 栋B602， —3— 法定代表人邓颖之，公司类型为有限责任公司（法人独资），统 一社会信用代码为 91440300MA5EFH6W78。该公司持有《建筑业 企业资质证书》（证书编号：D244157677），资质等级为建筑工 程施工总承包二级，建筑装修装饰工程专业承包一级，有效期至 2023 年 12 月31 日；持有《安全生产许可证》（编号：粤 JZ安 许证字[2020]022824 延），许可范围为建筑施工，有效期至 2023 年 7 月 21日。承包山湖海·上城项目建设施工。 3.湖南中昊建设项目管理有限公司。成立于 2003 年 03 月 24 日，位于浏阳市集里街道礼花路中瑞嘉悦城 2 栋 301 室，公 司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。统一社会信用代 码：914301817483592162。经营范围为：工程项目管理服务；房 屋建筑工程监理；市政公用工程监理；建筑工程施工总承包；市 政公用工程施工总承包；钢结构工程专业承包；工程建设项目招 标代理服务；工程造价专业咨询服务；工程监理服务；人民防空 建设工程监理；工程技术咨询服务；工程管理服务；工程技术服 务；建设项目环境监理；政府采购咨询服务；政府采购代理。系 山湖海·上城项目监理单位。 （二）事故发生单位安全管理情况 2022 年 4 月 1 日，湛江欢泰贸易有限公司向徐闻县住房和 城乡建设局提交《中止施工安全监督申请书》，申请办理中止施 工安全监督手续，中止原因为：建设单位无法及时支付进度款； 甲供材料混凝土原材、钢筋原材均无法提供。当日，徐闻县住房 —4— 和城乡建设局向湛江欢泰贸易有限公司下达《中止施工安全监督 告知书》，要求在中止施工期间，继续加强施工现场安全管理， 按规定对现场、临边洞口、设备机具等危险上锁进行围蔽和防护， 在工程恢复施工前，应当向县住房和城乡建设局申办恢复施工安 全监督手续。并召开相关会议，向湛江欢泰贸易有限公司、深圳 市顺建建设工程有限公司、湖南中昊建设项目管理有限公司进行 工程监督交底。此后湛江欢泰贸易有限公司一直未向县住房和城 乡建设局办理申请恢复施工手续，县住房和城乡建设局按规定， 对山湖海·上城项目不实施施工安全监督 [1][2] 。 2023 年 2 月20 日，县住房和城乡建设局在日常巡查中发现 山湖海·上城项目存在私自开工的情况，立即要求停止施工，并 下达《现场巡查问题告知单》，要求湛江欢泰贸易有限公司落实 安全防范各项措施，完善各项相关资料后向县住房和城乡建设局 申报复工。2023 年 3 月 3 日，县住房和城乡建设局在复工复产 疫情防控安全巡查工作中发现山湖海·上城项目仍然存在私自开 工行为，并现场要求其停止施工。2023 年 3 月 8 日，县住房和 城乡建设局按照《广东省住房和城乡建设厅房屋市政工程质量安 全动态管理办法》，向湖南中昊建设项目管理有限公司许保善下 达《广东省住房和城乡建设厅房屋市政工程施工质量安全违规行 [1]《住房城乡建设部关于印发〈房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定〉的通知》（建质〔2014〕153 号）第十一条:工程项目因故中止施工的，监督机构对工程项目中止施工安全监督;第十三条:有下列情形之一的， 监督机构和施工安全监督人员不承担责任：（一）工程项目中止施工安全监督期间或者施工安全监督终止后，发 生安全事故的。 [2]《住房城乡建设部关于印发<房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程〉的通知》（建质〔2014〕 154号）第十二条：监督机构对工程项目中止施工期间不实施施工安全监督。 —5— 为记分通知书（总监理工程师）》，记 10 分处理；向深圳市顺 建建设工程有限公司田广龙下达《广东省住房和城乡建设厅房屋 市政工程施工质量安全违规行为记分通知书（施工企业项目负责 人）》，记 10 分处理；向深圳市顺建建设工程有限公司兰子登 下达《广东省住房和城乡建设厅房屋市政工程施工质量安全违规 行为记分通知书（施工企业项目专职安全员）》，记 5 分处理。 （三）事故发生经过 根据《徐闻山湖海·上城“3·15”事故专家勘查及技术分 析报告（意见）》，结合调查情况，事故调查组判断事故发生经 过如下： 2023 年 3 月 15 日 5 时 20 分左右，施工人员斯德昭、刘仕 明进入山湖海·上城项目一期6#楼18 层进行抹灰作业。抹灰作 业前，需对墙面进行洒水。斯德昭为寻找接水点，擅自移走电梯 井门洞口防护拦网，失足坠落于已拆除防护钢筋网（正准备安装 电梯）的建筑井道内，坠落至负二层，当场死亡。6 时左右，在 另一间房间施工的刘仕明发现斯德昭坠落后，立即向项目部报 告，项目部立即拨打 110、120报警。 （四）事故现场情况 一期 6#楼 18 层电梯井口防护拦网被移开，井口附近有部分 建筑垃圾，水管一部分垂落至电梯井内。斯德昭俯卧于该电梯井 负二层。 —6— （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。 死者情况：斯德昭，性别男，年龄 63 岁，家庭住址为四川 省 泸 县 兆 雅 镇 石 龙 村 八 组 232 号 ， 身 份 证 为 510521196006295492。在事故中死亡。 事故造成直接经济损失 130 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，施工方立即拨打 110、120 报警。接报后，县 应急局、县住建局、县公安局、县消防救援大队、徐闻经济开发 区及海安镇等单位有关领导第一时间赶赴现场开展联合应急处 置，对现场进行勘查、了解事故发生经过。县委书记罗红霞第一 时间指示：要求迅速查找原因，举一反三，认真排查，确保建筑 施工安全。做好事故后续工作，安抚家属，稳控舆情。县委副书 记、代县长黄来兴也迅速作出批示：要求相关分管领导迅速牵头 成立专班，启动应急预案，做好事故调查、家属安抚等工作，同 时举一反三，对全县自建房、楼盘工地进行摸底，排查安全隐患。 （二）善后情况 事故发生后，2023 年 3 月 21日，通过相关部门和人员的调 解，就善后赔偿事宜达成并签订协议，由深圳市顺建建设工程有 限公司和泸州鸿飞建筑劳务有限公司一次性共同赔偿给死者家 —7— 属壹佰叁拾万元，死者家属放弃对其他相关人员和公司的其他诉 讼请求。 （三）事故应急处置评估 事故发生后，相关部门在第一时间内赶到现场做好应急处置 和现场勘查工作，开展事故发生原因的初步调查了解工作，组织 做好善后处置工作，及时向上级管理部门报送事故情况。应急处 置工作及时有效。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 事故直接原因是： 1.施工人员违章作业，擅自将电梯井门洞口防护拦网移开。 2.施工作业时天色较暗、视线不佳。 （二）间接原因分析 事故间接原因是： 1.防护门设置不到位，仅在电梯井门洞口设置防护拦网，没 有采取固定措施 [3] 。 2.未办理恢复施工安全监督手续擅自开工。山湖海·上城项 目在中止施工后，未按规定办理恢复施工安全监督手续，未进行 复工条件验收 [4] ，擅自开工建设。 [3]《建筑施工高处作业安全技术规范》4.2.2：电梯井口应设置防护门，其高度应不小于1.5m，防护门底端距地 面高度不应大于 50mm，并应设置挡脚板。 [4]《住房城乡建设部关于印发<房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程〉的通知》（建质〔2014〕 154号）第十三条：中止施工的工程项目恢复施工，建设单位应当向监督机构申请办理恢复施工安全监督手续， 并提交经建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖单位公章的复工条件验收报告。监督机构收到建设单位提 交的复工条件验收报告后，经查验符合复工条件的，应当在 5个工作日内向建设单位发放《恢复施工安全监督告 知书》，对工程项目恢复实施施工安全监督。 —8— 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 1.深圳市顺建建设工程有限公司。对“四口”（楼梯口、电 梯口、预留洞口、通道口）安全管理不到位，监理单位排查出的 隐患中，集中体现在电梯井口、楼梯口、预留洞口、风井洞口等 方面防护不到位；在未办理恢复施工安全监督手续，未进行复工 条件验收的情况下擅自开工；对县住建局的停止施工指令视而不 见，仍然私自开工。 2.湖南中昊建设项目管理有限公司。发现山湖海·上城项目 在未办理恢复施工安全监督手续，未进行复工条件验收的情况下 擅自开工后，未及时要求施工单位停止施工；发现施工单位未停 止施工后，没有采取有效措施，没有及时向有关单位主管部门报 告。 （二）有关监管部门 徐闻县住房和城乡建设局。作为行业主管部门，是山湖海·上 城项目监管执法主体，对擅自开工违法行为处理力度不够，安全 监管不到位；未主动与徐闻经济开发区对接山湖海·上城项目施 工有关事项，未形成有效合力。 （三）地方党委 徐闻经济开发区。对山湖海·上城项目巡查力度不够，未主 动与县住房和城乡建设局对接山湖海·上城项目施工有关事项， 属地责任落实不到位。 —9— 五、对有关责任人员和责任单位的处理意见 （一）免于追究责任的人员 斯德昭，现场施工人员。个人安全意识淡薄，擅自移走电梯 井门洞口防护拦网，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故 中死亡，建议免予追究责任。 （二）已移送司法机关处理的人员 夏志平，山湖海·上城项目生产部经理。在未办理恢复施工 安全监督手续，未进行复工条件验收的情况下擅自开工；对县住 建局的停止施工指令视而不见，仍然私自开工，对事故发生负有 责任涉嫌犯罪。依据《中华人民共和国刑法》 [5][6] 等相关法律法 规和《广东省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》 [7] ，已由事故调查组将有关违法线索移送公安机关。 （三）对有关公职人员的处理建议 事故调查组在调查过程中发现的地方党委及有关部门公职 人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交县纪委监委。对有 关人员的处理意见，由县纪委监委提出。 [5]《中华人民共和国刑法》第一百三十四条：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故 或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。强令 他人违章冒险作业，或者明知存在重大事故隐患而不排除，仍冒险组织作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其 他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。 [6]《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之一：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，有下列情形之一， 具有发生重大伤亡事故或者其他严重后果的现实危险的，处一年以下有期徒刑、拘役或者管制：（二）因存在重 大事故隐患被依法责令停产停业、停止施工、停止使用有关设备、设施、场所或者立即采取排除危险的整改措施， 而拒不执行的； [7]《广东省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》第四条：应急管理部门在安全生产行政执法过程中， 发现有关生产经营单位和有关人员的安全生产违法行为涉嫌犯罪的，应当向公安机关移送，不得以行政处罚代替 移送 —10— （四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.深圳市顺建建设工程有限公司对该起事故负有责任。建议 由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全 事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对深圳市顺建建 设工程有限公司实施行政处罚，将深圳市顺建建设工程有限公司 纳入联合惩戒对象 [8] 。 2.湖南中昊建设项目管理有限公司对该起事故负有责任。建 议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对湖南中昊建 设项目管理有限公司实施行政处罚，将湖南中昊建设项目管理有 限公司纳入联合惩戒对象 [9] 。 3.夏志平对该起事故负有责任。建议由县应急管理局依据 《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理 条例》等法律法规的规定，对夏志平实施行政处罚。 （五）其他处理建议 1.建议责成徐闻县住房和城乡建设局向徐闻县政府作深刻 检查。 2.建议责成徐闻县经济开发区向徐闻县政府作深刻检查。 3.建议由徐闻县人民政府对徐闻县住房和城乡建设局、徐闻 [8]《国家安全监管总局关于印发<对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法>的通知》（安监总办〔2017〕 49号）第二条：生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象:（三）发现重大生产 安全事故隐患，或职业病危害严重超标，不及时整改，仍组织从业人员冒险作业的；（五）被责令停产停业整顿， 仍然从事生产经营建设活动的。 [9]《国家安全监管总局关于印发<对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法>的通知》（安监总办〔2017〕 49号）第二条：生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象:（三）发现重大生产 安全事故隐患，或职业病危害严重超标，不及时整改，仍组织从业人员冒险作业的；（五）被责令停产停业整顿， 仍然从事生产经营建设活动的。 —11— 县经济开发区通报批评。 六、事故主要教训 （一）企业主体责任不落实 深圳市顺建建设工程有限公司在未办理恢复施工安全监督 手续，未进行复工条件验收的情况下擅自开工，且拒不执行县住 房和城乡建设局的停工整改指令。在监理单位多次排查出涉及 “四口”安全隐患后，没有提高警惕，事故隐患未能及时有效消 除，导致事故发生。湖南中昊建设项目管理有限公司在发现山湖 海·上城项目擅自开工后，没有采取有效措施，也没有向有关单 位主管部门报告。施工单位和监理单位没有真正把安全生产放在 首位，没有坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的安全生 产红线。 （二）执法力度有待提高 徐闻县住房和城乡建设局作为行业主管部门，是山湖海·上 城项目监管执法主体，对擅自开工违法行为处理力度不够，安全 监管不到位。在多次要求山湖海·上城项目停工无果后，仅对深 圳市顺建建设工程有限公司、湖南中昊建设项目管理有限公司相 关人员进行记分处理，执法力度有待进一步提高。 （三）安全监管未形成有效合力 徐闻县住房和城乡建设局、徐闻县经济开发区没有积极主动 对接山湖海·上城项目施工有关事项，信息共享程度不够，对项 目建设工地巡查和监管力度不够，安全监管未形成有效合力。 —12— 七、事故整改和防范措施 （一）树牢安全发展理念 各乡镇（街道、开发区）、各部门要深入学习贯彻习近平总 书记关于安全生产的重要指示批示和重要论述精神，牢固树立安 全发展理念，把安全生产工作摆在突出位置，切实维护人民群众 生命财产安全。要加强辖区内生产经营单位的安全生产监督检查 工作，特别是抓好重要时段、重点环节安全生产检查。要加强组 织领导，强化属地管理，完善体制机制，抓好本系统安全监管责 任落实，有效防范生产安全事故发生。要持续深化安全生产专项 整治行动，坚决杜绝形式主义、官僚主义和走过场。 （二）守住安全生产红线 要坚持“人民至上，生命至上”的理念，高度重视安全生产 工作，贯彻落实安全生产领导干部“一岗双责”制度，切实承担 起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要从本次事故中举 一反三，加强各行业各领域安全生产风险隐患排查，建立清单台 账，逐一整治、逐一销号。特别是针对建筑领域事故易发情况， 切实采取有力有效措施，全力防范安全生产事故的发生。 （三）强化企业主体责任 要强化生产经营单位主体责任，建立健全全员安全生产责任 制和安全生产规章制度，构建、完善风险分级管控和事故隐患排 查治理双重预防机制。严格对从业人员进行安全培训教育，完善 安全生产考核机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督 —13— 考核，保证全员安全生产责任制得到有效地落实。要举一反三加 强建筑施工违规开工行为打击力度，深入组织专项治理，净化建 筑施工安全生产环境。 （四）深入开展建筑施工领域“打非治违”专项行动 深刻吸取事故教训，深入开展建筑施工领域“打非治违”专 项行动，坚持对非法违法行为“零容忍”，确保露头就打。要全 面落实执法责任制，严格规范公正文明执法，对执法检查中发现 的非法违法行为，该处罚的依法处罚、该关停的依法关停，及时 纠正有案不立、有案不移、以罚代刑、过罚不当等问题。对领导 干部整改责任不落实、监管部门整改工作走形式、企业整改不认 真等问题，依法追责问责，确保整改工作取得实效。要采取多种 形式，开展广泛宣传，鼓励企业员工和广大群众及时排查发现各 类非法违法行为，形成“打非治违”浓厚氛围。 附件：1.徐闻县应急管理局关于移交《徐闻经济开发区山湖 海·上城“3·15”一般高处坠落亡人事故追责问责 建议名单》、《徐闻经济开发区山湖海·上城“3·15” 一般高处坠落亡人事故调查组管理组调查报告》和 《徐闻经济开发区山湖海·上城“3·15”一般高处 坠落亡人事故调查组技术组调查报告》的函 2.徐闻经济开发区山湖海·上城“3·15”一般高处 坠落亡人事故追责问责建议名单 —14— 3.徐闻山湖海·上城“3·15”事故专家勘查及技术 分析报告（意见） 4.徐闻经济开发区山湖海·上城“3·15”一般高处 坠落亡人事故调查组管理组调查报告 5.关于有关问题线索办理进度情况的函 6.徐闻经济开发区山湖海·上城“3·15”一般高处 坠落亡人事故调查组成员意见 徐闻经济开发区山湖海·上城 “3·15”一般高处坠落亡人事故调查组 （徐闻县应急管理局代章） 年 月 日 （联系人：陈县，联系电话：15975961899）