博罗县湖镇镇兴鑫涂料化工有限公司“8·10”火灾事故调查报告
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－1－ 博罗县湖镇镇兴鑫涂料化工有限公司“8·10” 火灾事故调查报告 2021 年8 月 10 日10 时 29分许，博罗县消防救援大队接到 惠州市119 指挥中心警情，位于博罗县湖镇镇响水埔新工业区的 惠州兴鑫涂料化工有限公司甲类车间 1 发生火灾。火灾烧损惠州 兴鑫涂料化工有限公司甲类车间 1 建筑结构，机器设备和溶剂、 树脂、粉料，以及油墨原料、成品等，过火面积约 1400 平方米， 直接经济损失40.12 万元，无人员伤亡。 事故发生后，县人民政府成立了由县应急管理局、县公安局、 县消防救援大队、县人力资源和社会保障局、市生态环境局博罗 分局、县总工会等部门人员组成的博罗县湖镇镇兴鑫涂料有限公 司“8·10”火灾事故调查组（博府办函〔2021〕53号）。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，按照事故调查有关规定和程序认真 开展事故调查工作，深入现场调查取证，询问有关人员了解情况。 经事故调查组调查，现已查明了事故发生的经过、原因、人员伤 亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任 单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了 事故防范措施建议。事故调查情况如下： 一、事故发生单位概况 惠州兴鑫涂料化工有限公司（以下简称：兴鑫公司），系一 家在博罗县市场监督管理局登记注册的有限责任公司（自然人投 资或控股），营业执照统一社会信用代码：914413225682141401， －2－ 成立于2011年 1 月 11日，住所：博罗县湖镇镇埔新村，法定代 表人：尹国治，注册资本：人民币伍佰捌拾万元，经营范围：生 产、销售：油漆、稀释剂、油墨、分散液、胶水、热熔胶、PUR 胶，营业期限长期。 二、事故发生经过和事故救援情况 2021 年8 月 10 日上午8 时左右，兴鑫公司技术主管杨郭祥 将当天需要生产的油漆半成品（代号：“069 半”）的技术单交给 该公司1 车间的车间主任许亮耕，许亮耕吩咐该公司员工何明完 成。“069 半”主要工艺是将树脂粉与溶剂倒入搅拌缸中，利用 搅拌机搅拌均匀，该单的生产量是 1 吨，其中，溶剂约600 公斤， 树脂粉约 400 公斤。受领任务后，何明让叉车司机廖茂亮将溶剂 和树脂粉准备到位。约10 时 10分左右，材料准备到位后，何明 先用专用气抽将 300 公斤的溶剂抽到搅拌缸内，然后往搅拌缸中 一次性添加了300 公斤树脂粉，就到 2 号搅拌机处负责另一个小 搅拌缸的搅拌作业，接着，该公司车间主任许亮耕、员工何佳威 将剩下100 公斤将树脂粉添加到搅拌缸中。此时，搅拌缸中装有 溶剂 300公斤、树脂粉400 公斤，剩余的300公斤溶剂是在搅拌 时陆续添加。约10 时 15分左右，叉车司机廖茂亮将搅拌缸运到 1 号搅拌机处，何明将搅拌机升起来，待搅拌缸放到正下方后， 将搅拌机放到搅拌缸中，未夹静电夹，直接通电进行搅拌。约 10 时20 分，许亮耕看到 1 号搅拌缸冒烟着火，示意何明断电关 机，何明断电后，会同公司其他员工开展救火，无奈火势越烧越 大，许亮耕叫员工全部赶紧撤离，在出了车间门，到了储物柜那 边拿手机打电话报警。约半个小时左右，湖镇镇的两台消防车到 －3－ 达现场进行救援。后来，公安、消防、应急等政府部门陆续到达 现场开展救援。11 时左右，火势得到控制。 事故发生后，博罗消防救援大队迅速调集罗阳消防救援站， 罗浮山消防救援站 8 台消防车 31名指战员，湖镇、龙华、柏塘、 福田政府专职消防队 5 台消防车 22 名消防员前往扑救。罗浮山 消防救援站，龙华、柏塘、福田政府专职消防队先后到场参与扑 救。市消防救援支队调集小金口消防救援站 3 台消防车 12 名指 战员到场增援。火势于 11 时许得到控制，11 时 20 分扑灭，11 时 30分火场清理完毕。 三、事故应急处置评估情况 （一）事故有关应急处置状况 2021 年8 月 10 日10 时 29分许，博罗县消防救援大队接到 惠州市 119 指挥中心警情，迅速调集周边消防救援力量前往扑 救。 10时 47 分许，罗阳消防救援站到达现场处置，随后罗浮山 消防救援站，龙华、柏塘、福田政府专职消防队先后到场参与扑 救。市消防救援支队调集小金口消防救援站 3 台消防车 12 名指 战员到场增援，市消防救援支队康定权副支队长率全勤指挥部到 达现场指挥。市应急管理局党委书记陈国强，县委常委、常务副 县长陈广文率领县应急、公安、环保等部门先后到场协助指挥和 善后处理工作。 11时许火势得到控制。 11时 20 分扑灭。 11时 30 分火场清理完毕，无人员伤亡。 －4－ （二）事故应急处置评估意见 事故发生后，市应急、博罗县政府、县应急、公安、环保、 消防等相关应急力量到位迅速，博罗县政府分管领导带队到达现 场指导处置工作，在事故发生后的指挥调度、信息反馈和处置效 率上分工明确，职责到位，有效可行。现场控制、救援处置措施 到位，社会秩序稳定，起到了应急处置的目的。 四、事故造成直接经济损失 兴鑫公司在此次火灾事故中部分原材料、成品、生产设备及 厂房被烧毁，未造成人员伤亡，直接经济损失 40.12 万元。 五、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 操作工何明安全意识淡薄，在进行搅拌作业时未接入静电 夹，导致静电积累未及时导除而产生静电火花引燃搅拌缸内易燃 易爆溶剂蔓延成灾，是造成事故的直接原因。 （二）间接原因 兴鑫公司安全生产主体责任落实不力。该公司配备的注册安 全工程师陈小军因疫情原因长期不在位，对从业人员的安全生产 教育和培训落实不到位，7 月份、8 月份的教育培训计划均未落 实。重生产轻安全，公司新进员工何明 8 月1 日到公司报到，至 事发时，还处在班组级安全培训教育阶段，在实操考核未进行的 情况下上岗作业，风险辨识严重不足，导致未按照操作规程使用 静电夹导除静电引发火灾。公司教育管理培训制度不落实，安全 生产主体责任落实不到位，是造成该起事故的间接原因。 （三）事故性质 －5－ 经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事 故。 六、对有关事故责任单位和事故责任人的处理建议 （一）事故责任单位 兴鑫公司，安排未经安全生产教育和培训合格的从业人员何 明上岗作业，注册安全工程师陈小军长期不在岗，安全生产教育 培训和培训计划不落实，对事故发生负有责任，建议由博罗县应 急管理局依据《安全生产法》的有关规定对兴鑫公司实施行政处 罚。 （二）事故责任人 1.何明，男，汉族，湖南省岳阳县人，兴鑫公司操作工。安 全意识淡薄，对岗位风险预判不足，未按照操作规程使用静电夹 导除静电，对事故发生负有直接责任，建议兴鑫公司依据内部规 章制度予以处理。 2.柳彬，兴鑫公司实际控制人，负责公司的全面工作，未全 面实施本单位的安全生产教育和培训计划，未及时督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，安全管理工作不到位， 未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，建议由博 罗县应急管理局依据《安全生产法》的有关规定对其实施行政处 罚。 （三）对监管单位有关人员的处理建议（2 人） 叶利彪，男，群众，系博罗县应急管理局危险化学品安全监 管股股长，对辖区内危化品生产指导监管力度不够，行业监管责 任落实不力，建议由博罗县应急管理局党委对其提醒谈话。 －6－ 邓浩光，男，中共党员，系湖镇镇政府工作人员，主要负责 湖镇镇辖区内企业的安全生产工作，属地监管责任落实不力，建 议由湖镇镇纪委对其提醒谈话。 七、事故防范和整改措施 为深刻汲取事故教训，有效防范和坚决遏制此类事故再次发 生，提出如下建议措施： （一）要严格落实行业监管责任。县应急管理局要迅速将事 故情况通报全县，指导全县危化品生产企业举一反三、加强防范。 要进一步指导危化企业深入开展隐患排查治理，凡涉及易产生静 电的岗位和重点环节，必须安排有安全操作技能的专人负责，必 须做好安全防护措施，坚决防止类似事故再次发生。 （二）要大力提升消防救援能力水平。县消防救援大队要牵 头组织一次涉易燃易爆的危险化学品火灾消防救援应急演练，提 升各镇街专职消防队应急救援能力水平。县应急管理局、消防救 援大队要全面梳理全县范围内的危险化学品生产、储存企业消防 设施、设备有效运转情况，企业应急演练开展情况，确保企业在 发生火灾事故时，能有效提升自救能力。 （三）要严格落实企业主体责任。全县所有危化品生产企业 要进一步落实安全生产责任制，明确各岗位责任人员、责任范围 和考核标准，组织实施全员安全生产教育和岗前培训，尤其是对 新招聘的务工人员要进行必要的安全生产教育和培训，确保其掌 握基本的操作技能和了解其岗位风险，经教育和培训合格后方可 上岗作业，坚决避免新员工因违章作业导致事故发生。 （四）严格落实属地监管责任。湖镇镇政府要深刻吸取教训， －7－ 尤其是易燃易爆的危化品生产企业，要进一步加大监管力度和频 率，指导企业加大员工培训力度，深入开展隐患排查治理，坚决 纠正企业“重生产轻安全”的错误观念，稳步提升企业本质安全 水平。 博罗县湖镇镇兴鑫涂料有限公司 “8·10”火灾事故调查组 （代章） 2021 年 10月 8 日