博罗县泰美镇广东普思科技有限公司“4.30”机械伤害致人死亡事故调查报告
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－1－ 博罗县泰美镇广东普思科技有限公司“4·30” 机械伤害致人死亡事故调查报告 2021 年 4 月 30 日凌晨 1 时 10 分许，泰美镇广东普思科技 有限公司发生一起机械伤害致人死亡事故。员工匡某在阻焊车间 曝光房3 号曝光机调整菲林时，曝光机上框突然下压，将匡某压 在曝光机上下框之间，后送泰美卫生院抢救无效死亡。 事故发生后，县人民政府成立了由县应急管理局、县公安局、 县市场监督管理局、县人力资源和社会保障局、县总工会、泰美 镇政府等部门人员组成的博罗县泰美镇广东普思科技有限公司 “4·30”机械伤害致人死亡事故调查组（博府办函〔2021〕29 号）。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，按照事故调查有关规定和程序认真 开展事故调查工作，深入现场调查取证，询问有关人员了解情况。 经事故调查组调查，现已查明了事故发生的经过、原因、人员伤 亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任 单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了 事故防范措施建议。事故调查情况如下： 一、事故发生单位概况 广东普思科技有限公司（以下简称：普思公司），系一家在 博罗县市场监督管理局登记注册的有限责任公司（自然人投资或 控股），营业执照统一社会信用代码：91441322MA54F9989F，成 立于 2020 年 3 月27 日，住所：博罗县泰美镇良田村石颈组板桥 －2－ 段，法定代表人：桂千澈，注册资本：人民币贰仟万元，经营范 围：各类印刷制线路板的研发、生产、销售及加工金属、胶片材 料及耗材的批发，国内外贸易及货物进出口，营业期限长期。 2020 年 6 月，与博罗康佳精密科技有限公司签订《厂房租 赁合同》，属泰美镇新引进的企业。 二、事故发生经过和事故救援情况 2021 年 4 月 30 日 1 时 10 分许，普思公司的阻焊曝光员匡 某在 3 号曝光机调整菲林角度时，因身材矮小、手臂长度不够， 便从曝光机正门左侧整个人钻入曝光机内部，调整内侧菲林，此 时，曝光机上框突然下压，正门逐渐关闭，将匡某压在上下框之 间。事故发生后，现场人员立即通知夜班管理人员组织抢救，在 按下曝光机紧急按钮切断电源后，一边拧开曝光机的气缸，一边 用铁管撬开曝光机的上下框架，将伤者从曝光机内抬出。在抢救 的同时拨打了119、120 报警求助。1 时25 分许，泰美镇卫生院 赶到现场将伤者送往卫生院进行抢救，2 时 26 分伤者匡某经抢 救无效死亡。 三、事故应急处置评估情况 （一）事故有关应急处置状况 4 月30 日 1 时18 分，普思总经理桂千澈接到事故报告后， 立即启动生产安全应急预案展开抢救，同时要求员工拨打 119、 120报警求助。 1 时 26 分，泰美镇专职消防队、泰美卫生院到达现场开展 救援工作。 1 时 28 分，镇安监所接报后与镇政府有关人员到达现场， －3－ 对现场进行查看，将事故现场情况上报镇领导。 1 时 40 分，镇党委副书记刘元轩，镇党委委员、副镇长喻 滔到达现场，指挥现场处置工作，并将事故情况上报县应急管理 局值班室。 2 时左右，泰美派出所工作人员到达现场进行事故调查，对 现场进行采样，并封锁现场，将相关人员带回派出所作调查笔录。 2 时 26 分，伤者匡某经泰美卫生院抢救无效，2 时 32 分宣 布死亡。 5 月1 号 24 点30 分，普思公司与死者家属达成和解并签署 协议书； 5 月2 号 16 点30 分，死者遗体已火化。 （二）事故应急处置评估意见 事故发生后，泰美镇政府、泰美派出所、泰美卫生院等相关 应急力量到位迅速，泰美镇党委政府分管领导带队到达现场指导 处置工作，在事故发生后的指挥调度、信息反馈和处置效率上分 工明确，职责到位，有效可行。现场控制、救援处置措施到位， 社会秩序稳定，起到了应急处置的目的。 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故造成普思公司员工匡某死亡，直接经济损失143.7 万。 五、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 匡某安全意识淡薄，在安装菲林时，未关闭设备启动电源的 情况下，违规作业，钻进曝光机内部调整菲林角度，使得曝光机 的光电保护起不到作用，对曝光机可能会下压造成挤压事故伤害 －4－ 的预判不足，是造成事故的直接原因。 （二）间接原因 普思公司落实安全生产主体责任不力，未建立生产安全责任 制，未建立安全生产规章制度和曝光机安全操作规程，未建立生 产安全事故隐患排查治理制度，未对从业人员进行安全教育培 训，曝光机危险区域未张贴安全警示标志，安排不具备曝光机安 全操作技能的匡某上岗作业，是造成该起事故的间接原因。 （三）事故性质 经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事 故。 六、对有关事故责任单位和事故责任人的处理建议 （一）事故责任单位 普思公司，未对曝光机操作人员进行必要的安全生产教育和 培训，安排不具备曝光机安全操作技能的匡某上岗作业，间接导 致事故发生，对事故发生负有责任，建议由博罗县应急管理局依 法对普思公司实施行政处罚。 （二）事故责任人 1.匡某，女，汉族，湖南省永兴县人，普思公司阻焊曝光员。 安全意识淡薄，对岗位风险预判不足，违规进入曝光机内部作业， 对事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究相关 责任。 2.桂千澈，普思公司法定代表人、总经理，负责公司的全面 工作，未全面实施本单位的安全生产教育和培训计划，未及时督 促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患，安全管理 －5－ 工作不到位，未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，建 议由博罗县应急管理局依法对桂千澈实施行政处罚。 （三）对监管单位有关人员的处理建议（2 人） 黄麒蔚，男，中共党员，系泰美镇安监所所长，对辖区内新 引进的企业指导监管力度不够，属地监管责任落实不力，建议由 泰美镇纪委对其提醒谈话。 朱艳欢，女，中共党员，系泰美镇安监所副所长，属地监管 责任落实不力，建议由泰美镇纪委对其提醒谈话。 七、事故防范和整改措施 为深刻汲取事故教训，有效防范和坚决遏制此类事故再次发 生，提出如下建议措施： （一）严格落实行业监管责任。县应急管理局要迅速将事故 情况通报全县，指导工贸企业举一反三、加强防范。要进一步指 导企业深入开展隐患排查治理，凡涉及机械伤害的岗位和重点环 节，必须安排有安全操作技能的专人负责，必须做好安全防护措 施，坚决防止类似事故再次发生。 （二）严格落实企业主体责任。生产经营单位主要负责人要 建立健全本单位安全生产责任制，明确各岗位责任人员、责任范 围和考核标准，组织实施全员安全生产教育和岗前培训，尤其是 对新招聘的劳务人员要进行必要的安全生产教育和培训，确保其 掌握基本的操作技能和了解其岗位风险，坚决避免因违章作业导 致事故发生。 （三）严格落实属地监管责任。泰美镇政府要深刻吸取教训， 尤其是新引进的企业，要进一步加大监管力度和频率，指导新进 －6－ 企业完善标准化建设，深入开展隐患排查治理，坚决纠正新进企 业“重生产轻安全的”错误观念，稳步提升企业本质安全水平。 博罗县泰美镇广东普思科技有限公司“4·30” 机械伤害致人死亡事故调查组 （代章） 2021 年6 月 29 日