惠阳新圩瑞富实业钢棚加固升高及楼面制作安装工程“10·26”一般高处坠落事故调查报告
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惠阳新圩瑞富实业钢棚加固升高及楼面制作 安装工程“10·26”一般高处坠落 事故调查报告 惠阳新圩瑞富实业钢棚加固升高及楼面制作安装工程 “10·26”一般高处坠落事故调查组 2025 年 12 月 目 录 一、 事故基本情况 ................................................................................................................ 2 (一)工程概况。 .................................................................................................................. 2 (二)工程相关单位情况。 .................................................................................................. 3 (三)有关人员基本情况。 .................................................................................................. 4 (四)瑞富公司厂房用地情况。 .......................................................................................... 5 (五)工程合同签订有关情况。 .......................................................................................... 5 (六)施工现场安全措施情况。 .......................................................................................... 6 (七)事故发生经过。 .......................................................................................................... 8 (八)人员伤亡及直接经济损失情况。 .............................................................................. 8 (九)天气情况。 .................................................................................................................. 9 二、事故应急处置及评估情况 .............................................................................................. 9 (一)事故处置情况。 .......................................................................................................... 9 (二)事故应急处置评估。 .................................................................................................. 9 (三)事故瞒报核查情况。 ................................................................................................ 10 三、事故原因分析及其他问题 ............................................................................................ 11 (一)事故直接原因。 ........................................................................................................ 11 (二)直接原因分析。 ........................................................................................................ 11 (三)其他可能因素排除。 ................................................................................................ 13 四、事故有关单位调查情况 ................................................................................................ 13 (一)荣华加工店(施工单位)。 .................................................................................... 13 (二)名铻公司(建设单位)。 ........................................................................................ 15 六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................................................ 15 (一)建议给予行政处罚单位及个人。 ............................................................................ 16 (二)有关政府部门人员处理建议。 ................................................................................ 17 (三)其他处理建议。 ........................................................................................................ 17 七、事故主要教训 ................................................................................................................ 18 (一)施工单位主体不合规,安全管理体系缺失。 ........................................................ 18 (二)人员管理混乱,用工制度不健全。 ........................................................................ 18 (三)事故报告制度执行不到位,法律意识亟待强化。 ................................................ 18 (四)发包管理不规范,参建单位责任落实不到位。 .................................................... 18 八、事故防范措施 ................................................................................................................ 19 (一)严格资质审查,压实施工单位主体责任。 ............................................................ 19 (二)规范用工管理,强化从业人员安全素质。 ............................................................ 19 (三)规范发包行为,落实建设单位首要责任。 ............................................................ 19 (四)严格落实事故报告制度,切实防范瞒报漏报行为。 ............................................ 20 — 1 — 2025 年 1 月 17 日,惠阳区应急管理局接到惠州市应急管理 局交办的瞒报事故相关线索,随后派出工作人员开展走访核查。 经查,2023 年 10 月 26 日 10 时 30 分许,新圩镇约场村惠州市 瑞富实业钢棚加固升高及二层钢混楼面制作安装工程项目在搭 建楼层瓦时发生一起高处坠落事故,致 1 人受伤,涉事单位涉 嫌瞒报了该起事故。 接到事故瞒报线索后,区委、区政府高度重视,要求妥善 处理善后工作,迅速成立事故调查组,查明事故原因,深刻汲 取事故教训,依法严肃追究责任。 为查明事故及瞒报情况,依据《中华人民共和国安全生产 法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规,2025 年 2 月 8 日,惠阳区人民政府依法成立由区应急管理局、区住 建局、区城管执法局、区人社局、区公安分局、区总工会和新 圩镇人民政府等单位组成的惠阳新圩瑞富实业钢棚加固升高及 楼面制作安装工程“10·26”一般高处坠落事故调查组,全面 开展事故调查和责任认定工作。同日,市应急管理局成立涉嫌 瞒报事故调查工作组对本次事故调查工作进行指导。事故调查 组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则,通过查阅资料、调查取证、问询谈话等方式, 查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经 济损失情况,认定了事故的性质和责任,提出了有关责任单位 和责任人员的处理建议。同时,针对事故原因及暴露出来的问 题,提出了事故防范措施建议。 — 2 — 经事故调查组认定,惠阳新圩瑞富实业钢棚加固升高及楼 面制作安装工程“10·26”一般高处坠落事故是一起一般生产 安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)工程概况。 惠阳新圩瑞富实业钢棚加固升高及楼面制作安装工程(以 下简称“安装工程”)位于惠阳区新圩镇约场新清大道与 948 乡道交叉口东南 480 米处,施工作业地点为惠州市惠阳区瑞富 实业有限公司厂房中的一栋钢结构厂房(如图 1 黑色标注厂房 所示,以下简称“事故厂房”)。厂房用地未办理用地批准手 续,该工程未办理建筑施工有关手续或有关部门备案。工程主 要施工内容为:对原有钢棚进行加固并整体升高约 9 米,同时 对二层主体钢结构及部分顶面瓦进行制作安装,工程总造价为 17.48 万元。 图 1 惠州市惠阳区瑞富实业有限公司厂房平面图 — 3 — 图 2 事故厂房已完工现状图(图中右侧灰色厂房为事故厂房) (二)工程相关单位情况。 1.厂房所有方:惠州市惠阳瑞富实业有限公司。 惠州市惠阳瑞富实业有限公司(以下简称“瑞富公司”) 依法取得由惠州市惠阳区市场监督管理局颁发的《营业执照》[1], 法定代表人黎某,所属行业:其他制造业。 2.建设单位:深圳名铻建筑安装工程有限公司。 深圳名铻建筑安装工程有限公司(以下简称“名铻公司”)。 [1] 统一社会信用代码:914413037491779595,注册地址:惠阳区新圩镇约场,经营范围:生产、加工、销售: 日用化工产品(不含化学危险品)、橡胶制品、塑料制品、托盘、餐具、包装材料、建筑材料(不含危险化学品)、 五金、粉体、滑石粉、塑胶材料及其他辅助材料;投资兴办实业;承接土石方工程。(依法须经批准的项目,经 相关部门批准后方可开展经营活动)。 — 4 — 名铻公司依法取得由深圳市市场监督管理局颁发的《营业执照》 [2],法定代表人:吴某,所属行业:建筑安装业。 3.施工单位:松滋市荣华钢构加工店。 松滋市荣华钢构加工店(以下简称“荣华加工店”)。荣 华加工店依法取得由湖北省松滋市市场监督管理局颁发的《营 业执照》[3],类型:个体工商户,组成形式:个人经营,经营者: 赵某一,成立时间:2023 年 6 月 1 日,荣华加工店已于 2023 年 12 月 19 日注销。该店不具备钢结构建筑工程专业承包资质。 (三)有关人员基本情况。 1.庞某一(受伤人员),男,汉族,建筑工人。自 2010 年 起与赵某一合作从事建筑施工工作。在本次涉事安装工程中由 荣华加工店聘请,工资由赵某一向其支付,其间未签订书面劳 动合同。未持有高处作业类特种作业操作证。 2.赵某一,男,汉族,荣华加工店经营者。本次工程由赵某 一与名铻公司签订相关合同,施工人员由其组织安排,工程工 资由其向工人支付。 3.吴某,男,汉族,名铻公司法定代表人、主要负责人,负 责该公司全面工作。 4.黎某,男,汉族,瑞富公司法定代表人,事故厂房用地所 [2] 统一社会信用代码:91440300342758479H,成立日期:2015 年 6 月 15 日,类型:有限责任公司,注册资本: 101 万人民币,注册地址:深圳市罗湖区南湖街道嘉北社区东门南路 3007 号金龙大厦 1405。经营范围:钢结构 工程;建筑幕墙工程;装修装饰工程;金属门窗、机电设备、空调设备的安装;节能住宅建造;投资兴办实业(具 体项目另行申报);国内贸易;货物及技术进出口。 [3] 统一社会信用代码:92421087MACKTKUX09,注册地址:湖北省荆州市松滋市南海镇赵家垸村六组 29 号(自 主申报),经营范围:一般项目:金属结构制造,金属工具制造,金属包装容器及材料制造,金属丝绳及其制品制造, 建筑用金属配件制造,安全、消防用金属制品制造,金属表面处理及热处理加工,黑色金属铸造,金属链条及其他金属 制品制造,电镀加工,金属材料制造,轴承钢材产品生产。(除许可业务外,可自主依法经营法律法规非禁止或限制 的项目)。 — 5 — 有人。 (四)瑞富公司厂房用地情况。 事故厂房属于瑞富公司厂房中的一栋钢结构厂房,地处惠 州市惠阳区新圩镇红卫村园岗下屋、沙公围小组地段。瑞富公 司厂房占地地类为工业用地、城镇村道路用地、农村宅基地, 根据“三区三线”划定成果,该地块位于城镇开发边界内,符 合国土空间规划,未取得合法用地手续,占地面积 5716 平方米, 该厂房属于违法占地建设。该违法行为已由惠阳区自然资源局 立案处理[4]。 (五)工程合同签订有关情况。 2023 年 2 月 13 日,黎某与吴某签订《厂房租赁合同》,将 惠州市新圩镇约场马排坑厂房出租给吴某用作企业生产使用, 租用面积约 750 平方米,租期为 3 年。 2023 年 3 月 1 日,吴某提出将事故厂房更新改造由原来的 一层铁皮厂房改造为有二层楼面的钢结构厂房,经甲乙双方协 商,双方签订《厂房改造协议》[5]。该协议约定由吴某全权负责 改造工程,施工单位和施工人员都由吴某聘请和组织施工并保 证其聘请的施工单位和施工人员具有相应的施工资质,黎某承 诺厂房改造完毕后给予承租方 8 年的免租期。 [4] 2023 年 4 月 27 日,惠阳区自然资源局接获违法线索后启动调查和立案查处。因企业不予配合,经协调村委、 村小组协助后完成立案调查和听证程序,于 2024 年 6 月 5 日作出行政处罚决定。瑞富公司随即先后申请行政复 议并提起行政诉讼。其后,法定代表人黎瑞富提出该违法行为系其个人实施,请求撤销对公司的处罚并对其本人 重新立案。惠阳区自然资源局于 2025 年 4 月 9 日撤销原处罚决定,并于 4 月 10 日重新作出处罚,对黎瑞富非法 占用土地行为实施行政处罚,目前相关罚款已缴纳,建筑物及附属设施拟移交属地镇街依法处置。 [5] 《厂房改造协议》中提到,“该租赁厂房由乙方全权负责改造工程,该工程的所有费用支出……均由乙方负 责,该工程的施工单位和施工人员都由乙方聘请和组织施工,乙方保证其聘请的施工单位和施工人员具有相应的 施工资质,以及确保工程质量与进度遵守施工安全规定……”。 — 6 — 2023 年 8 月 1 日,吴某所有的名铻公司与赵某一经营的荣 华加工店签订了一份名称为《劳务分包合同》[6]的协议。根据合 同内容,荣华加工店负责惠州市瑞富实业钢棚加固升高及二层 钢混楼面制作安装工程,合同约定荣华加工店负责施工组织、 现场作业、施工安全管理及施工过程中的人员安排,并自行承 担施工过程中的安全责任,名铻公司负责监督荣华加工店施工 进度及施工质量。 除上述合同、协议约定的事故厂房安装工程外,黎某与吴 某口头协定,由吴某聘请施工人员对事故厂房东南侧厂房及雨 棚开展部分施工作业。该部分建设工程由荣华加工店的施工人 员进行施工,名铻公司吴某与赵某一就该部分工程未签订书面 合同或协议。 根据现有资料显示,在本项目施工过程中,由荣华加工店 组织施工人员开展现场施工作业,该单位承担了施工任务的实 施、现场日常管理及施工安全防护措施的落实等工作,实际履 行施工单位职责。 (六)施工现场安全措施情况。 事故发生于 2023 年 10 月,调查人员在接到瞒报线索后开 展现场勘查时,现场已不具备原始施工状态,无法对事故发生 时的作业环境和现场布置情况进行直接查验。根据相关人员的 调查询问及现场留存照片等资料,事发时,庞某一未佩戴安全 [6] 《劳务分包合同》中,第一条、第二点“承包方式:包工包辅料包机具(主材由甲方提供)。包质量。包安 全”…… 第三条乙方责任“乙方负责合同履行,按要求组织施工,保质、保量,按期完成施工任务……执行施工规范,安 全操作规程……乙方施工前应为务工人员买保险,负责在施工中的安全责任”。 — 7 — 帽,未系挂安全带。施工队作业区域未见配备安全帽、安全带 等安全防护用品。结合 2023 年 10 月份多次施工过程照片(如 图 3)及事故发生现场照片,作业人员普遍存在未佩戴安全帽、 安全带等安全防护用品的现象。 经调查,施工单位和建设单位均未能提供事故发生前的安 全教育培训记录、安全技术交底资料及其他安全管理台账。施 工现场未见人员花名册、进退场登记、施工日志等基本管理资 料,亦无影像或书面记录反映岗前教育、安全告知等措施落实 情况。经询问相关作业人员证实,施工单位和建设单位在作业 前未组织开展安全教育培训和技术交底。 图 3 2023 年 10 月 21 日施工现场图 — 8 — (七)事故发生经过。 调查组根据现场照片及相关人员陈述还原了事故发生经过 如下: 2023 年 3 月,赵某一、朱某、庞某一、庞某二、廖某、赵 某二等人(以下简称“施工队”)在瑞富公司厂区内为吴某开 展钢结构加固及楼面升高等工程施工,施工内容包括事故厂房 东南侧厂房部分,以及南侧雨棚加固等工程项目。 2023 年 7 月,施工队开始在事故厂房内开展钢棚加固升高 及二层楼面制作等作业,施工期间因天气等因素影响,工程进 展呈间断性、陆续推进状态。 2023 年 10 月 26 日上午,根据施工安排,施工队在事故厂 房进行楼面铺设作业,作业高度约为 8 米。约 10 时 30 分,赵 某一、朱某在地面作业,庞某一、赵某二、庞某二、廖某在楼 面位置搬运并铺设楼层瓦。作业过程中,庞某一从作业位置坠 落至地面,倒地不起。 (八)人员伤亡及直接经济损失情况。 事故造成庞某一 1 人受伤。受伤当日,庞某一被惠阳东风 医院诊断为脊髓损伤伴双下肢截瘫、胸腰椎等全身多处骨折, 根据《企业职工伤亡事故分类》和《事故伤害损失工作日标准》, 伤者受到的失能伤害超过 105 个工作日,属于重伤[7]。事故相关 [7]《事故伤害损失工作日标准》第 5 条:按照最终计算得出的损失工作日数值,低于 105 日的判定为轻伤,超 过 105 日(含)的判定为重伤。 附表 A.1 脊柱骨折部位对应损失工作日 胸椎椎体 骨折最低损失工作日为 180 日;脊柱损伤致脊髓离断形成截瘫 者 损失工作日为 5800 日。 — 9 — 赔偿仍在进行中,涉事各方就赔偿等善后事宜协商尚未达成一 致,直接经济损失暂无法统计。 (九)天气情况。 2023 年 10 月 25 日 12 时至 26 日 12 时,事故发生所在地累 积雨量 0 毫米,最低气温 23.2℃,最高气温 31.9℃,最大阵风 为南风 5.7 米/秒,无大雾和恶劣天气,天气未对事故产生影响。 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故处置情况。 事故发生后,赵某一立即拨打 120 急救电话,并电话通知 名铻公司负责人吴某。约 10 分钟后,救护车抵达现场,对庞某 一进行初步急救。约 20 分钟后,吴某赶到现场,庞某一由救护 车送往惠阳东风医院救治,吴某及施工队人员自行驾车前往医 院陪同处理相关事宜。 (二)事故应急处置评估。 事故发生时,施工单位荣华加工店经营者赵某一在现场发 现伤情后,立即将情况报告给建设单位名铻公司主要负责人吴 某,并拨打 120 急救中心电话,第一时间组织救治伤者,有效 开展事故抢救,未造成事故后果扩大,但未依法向安全生产监 督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故 情况[8][9][10]。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第八十三条:生产经营单位发生生产安全事故后,事故现场有关人员应当立 即报告本单位负责人。单位负责人接到事故报告后,应当迅速采取有效措施,组织抢救,防止事故扩大,减少人 员伤亡和财产损失,并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门,不得隐瞒不报、 谎报或者迟报,不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。 — 10 — 属地政府和相关行业主管部门未收到相关事故信息,无法 开展事故应急处置,故不对属地政府和行业主管部门进行应急 处置评估。 (三)事故瞒报核查情况。 经调查,事故发生后,荣华加工店人员拨打急救电话,由 急救人员将伤者庞某一送往就近医院救治。荣华加工店经营者 赵某一未对伤者进行赔偿,名铻公司负责人吴某垫付了部分医 疗费用,2023 年 12 月,赵某一将荣华加工店办理注销,2025 年 1 月 17 日,惠阳区应急管理局接到惠州市应急管理局交办的 关于该起事故存在瞒报行为的线索,涉事人员直至被问询核查 时才承认发生该起事故。直至目前伤者与用人单位就后续治疗 及赔偿事宜仍未达成一致。 在瞒报核查过程中,赵某一及有关人员存在规避责任、不 配合问询等行为,部分关键证据获取受阻,直至 2025 年 4 月 24 日调查组才完成最后有关人员问询。调查组结合前期收集的证 据材料与全部笔录内容进行了系统比对与交叉核实,最终确认 该起事故构成瞒报。根据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》 第五条第(四)项[11]的规定,荣华加工店超过规定时限未向安 全监管监察部门和有关部门报告,属瞒报生产安全事故,违反 [9] 《建设工程安全生产管理条例》第五十条第一款:施工单位发生生产安全事故,应当按照国家有关伤亡事故 报告和调查处理的规定,及时、如实地向负责安全生产监督管理的部门、建设行政主管部门或者其他有关部门报 告。 [10] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款:事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位 负责人报告;单位负责人接到报告后,应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和 负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 [11] 《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第五条第(四)项:隐瞒已经发生的事故,超过规定时限未向安 全监管监察部门和有关部门报告,经查证属实的,属于瞒报。 — 11 — 了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款[12]、第 九条第一款[13]和《建设工程安全生产管理条例》第五十条[14]的 规定。 三、事故原因分析及其他问题 (一)事故直接原因。 事故调查组通过问询谈话及其他相关证据综合分析认定, 本起事故的直接原因为:庞某一未取得高处作业特种作业操作 证[15]、在未设置安全防护措施的作业点从事高处作业,未按规 则佩戴使用安全防护用品违规违章作业[16][17],作业过程中坠落 至地面造成受伤。 (二)直接原因分析。 1.安全意识缺失,无证违规作业。作业人员在作业高度约为 8 米处铺设楼层瓦过程中,未取得高处作业类特种作业操作证, 自身安全知识不足,未按要求佩戴安全帽和安全带[18]违规冒险 作业,缺少必要的安全防护措施。 [12] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款:事故报告应当及时、准确、完整,任何单位和个人 对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 [13] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款:事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位 负责人报告;单位负责人接到报告后,应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和 负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 [14] 《建设工程安全生产管理条例》第五十条:施工单位发生生产安全事故,应当按照国家有关伤亡事故报告 和调查处理的规定,及时、如实地向负责安全生产监督管理的部门、建设行政主管部门或者其他有关部门报告…… [15] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条:“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定,经专 门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。” 《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条:“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格, 取得《中华人民共和国特种作业操作证》后,方可上岗作业。” [16] 《建筑施工高处作业安全技术规范》第 3.0.5 条:“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作 业安全防护用品,并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。” [17] 《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》第 3.2.1 条:“在坠落高度基准面上方 2m 及以上进 行高空或高处作业时,应设置安全防护设施并采取防滑措施,高处作业人员应正确佩戴安全帽、安全带等劳动防 护用品。” [18] 《建筑施工高处作业安全技术规范》第 3.0.5 条:高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业 安全防护用品,并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。 — 12 — 2.未制定专项施工方案违规施工,缺少安全技术措施。施工 单位未按要求施工组织设计[19]和制定钢结构专项施工方案[20], 作业人员无可靠的作业平台即开展高处作业,施工现场缺少必 备的高处作业安全技术措施。 3.隐患排查治理缺位,安全教育培训和技术交底未落实。荣 华钢加工店未建立施工项目安全管理架构,现场无专职安全管 理人员[21],现场监督检查、隐患排查治理缺位;未依法对作业 人员开展安全教育培训[22]与技术交底[23],未保证作业人员具备 必要的安全生产知识,施工期间作业人员多次未佩戴安全帽、 安全带等安全防护用品进行施工,用人单位未能制止或纠正此 类行为,未采取措施消除工人违反安全管理规定作业的事故隐 患[24]。 [19] 《建筑施工高处作业安全技术规范》第 3.0.1 条:建筑施工中凡涉及临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操 作平台、交叉作业及安全网搭设的,应在施工组织设计或施工方案中制定高处作业安全技术措施。 [20]《广东省住房和城乡建设厅关于印发房屋市政工程危险性较大的分部分项工程安全管理实施细则的通知》 粵 建规范〔2019〕2 号 第十一条:施工单位应当在危大工程施工前组织工程技术人员,根据国家和地方现行相关 标准规范,结合施工现场实际情况编制专项施工方案。同一单位工程同类别危大工程在不同位置采用相同施工工 艺时,可集中编制专项施工方案。 [21] 《建设工程安全生产管理条例》第二十三条:施工单位应当设立安全生产管理机构,配备专职安全生产管 理人员。专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患,应当及时向项目负责人 和安全生产管理机构报告;对违章指挥、违章操作的,应当立即制止。 [22] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保 证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技 能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员, 不得上岗作业。 [23] 《建设工程安全生产管理条例》第二十七条:建设工程施工前,施工单位负责项目管理的技术人员应当对 有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明,并由双方签字确认。 [24] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患 排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患……。 — 13 — 4.违法发包[25][26][27][28]给无资质单位,安全管理缺失。名铻 公司违法将钢结构厂房施工建设工程发包给不具备建设工程施 工资质的荣华加工店,对施工单位未落实统一管理、协调;荣 华加工店在缺乏安全管理条件、无安全管理体系的情况下组织 施工,现场未落实安全防护相关技术措施,施工活动缺少安全 保障。 (三)其他可能因素排除。 通过事故现场勘查、询问和事故现场资料分析,排除人为 故意破坏、突发灾害因素等影响。 四、事故有关单位调查情况 (一)荣华加工店(施工单位)。 一是未落实隐患排查治理职责,违反了《中华人民共和国 安全生产法》第四十一条第二款、第四十六条第一款[29]、《建 设工程安全生产管理条例》第二十三条[30]之规定,未建立施工 项目安全管理架构,未安排安全生产管理人员对作业现场进行 监管,未及时消除工人无证违规作业的事故隐患;二是未落实 [25] 《中华人民共和国建筑法》第二十二条:建筑工程实行直接发包的,发包单位应当将建筑工程发包给具有 相应资质条件的承包单位。 [26] 《建设工程质量管理条例》第七条:建设单位应当将工程发包给具有相应资质等级的单位。 [27] 《⼴东省住房和城乡建设厅关于调整房屋建筑和市政基础设施⼯程施⼯许可证办理限额的通知》第一条: “2019 年 9 月 1 日起,工程投资额在 100 万元以下(含 100 万元)或者建筑面积在 500 平方米以下(含 500 平方 米)的房屋建筑和市政基础设施工程(以下称限额以下小型工程)”;第三条:“限额以下小型工程的建设单位要 切实履行工程质量安全首要责任,...”。 [28] 《广东省住房和城乡建设厅关于印发房屋市政工程建设单位落实质量安全首要责任管理规定(试行)的通 知》第十四条第二款:“建设单位应当依法发包,禁止下列行为:(一)将房屋市政工程发包给不具有相应资质 等级的单位或者个人;...”。 [29] 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款:生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的 生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当 及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。 [30] 《建设工程安全生产管理条例》第二十三条:施工单位应当设立安全生产管理机构,配备专职安全生产管 理人员。专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患,应当及时向项目负责人 和安全生产管理机构报告;对违章指挥、违章操作的,应当立即制止。 — 14 — 现场安全防护措施,违反了《中华人民共和国安全生产法》第 四十五条[31]、《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第二 款[32]和《建筑施工高处作业安全技术规范》第 3.0.1 条第二款[33] 之规定,未制定专项施工方案组织施工,未在作业部位设置安 全技术防护措施,未监督、教育施工队人员按照使用规则佩戴、 使用安全帽、安全带等安全防护用品;三是未履行安全生产主 体职责,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[34] 和《建设工程安全生产管理条例》第二十七条[35],未制定安全 生产规章制度,未开展安全教育培训和安全技术交底,未保证 从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章 制度和安全操作规程,上岗从事高处作业;四是不具备建筑工 程承包资质和安全生产条件,违反《中华人民共和国建筑法》 第十三条[36]、《建设工程安全生产管理条例》第二十条[37]、《建 筑业企业资质管理规定》第三条[38]的规定,未取得相关资质证 [31] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条:生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标 准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [32] 《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第二款:施工单位应当根据不同施工阶段和周围环境及季节、 气候的变化,在施工现场采取相应的安全施工措施。 [33] 《建筑施工高处作业安全技术规范》第 3.0.1 条第二款:对于专业性较强、结构复杂、危险性较大的项目或 采用新结构、新材料、新工艺或特殊结构的高处作业,强调要求编制专项方案,以及专项方案必须经过相关管理 人员审批。 [34] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保 证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技 能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员, 不得上岗作业。 [35] 《建设工程安全生产管理条例》第二十七条:建设工程施工前,施工单位负责项目管理的技术人员应当对 有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明,并由双方签字确认。 [36] 《中华人民共和国建筑法》第十三条 从事建筑活动的单位必须依法取得相应等级的资质证书,并在其资质 等级许可的范围内承揽工程。 [37] 《建设工程安全生产管理条例》第二十条:施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动,应 当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件,依法取得相应等级的资质证书,并在 其资质等级许可的范围内承揽工程。 [38] 《建筑业企业资质管理规定》第三条:企业应当按照其拥有的资产、主要人员、已完成的工程业绩和技术 装备等条件申请建筑业企业资质,经审查合格,取得建筑业企业资质证书后,方可在资质许可的范围内从事建筑 施工活动。 — 15 — 书和安全生产许可证承揽建筑工程并擅自组织施工,施工工程 缺少组织能力和安全管理保障。 (二)名铻公司(建设单位)。 一是违法发包[39][40],违反《中华人民共和国安全生产法》 第四十九条[41]、《中华人民共和国建筑法》第二十二条[42]和《建 设工程质量管理条例》第七条[43]之规定,将安装工程发包给不 具备建设工程施工资质的荣华加工店,未依法保障其承揽主体 的合法性;二是未对工程施工实施统一组织协调与监督管理, 违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[44],未 定期进行安全检查,未发现并制止施工单位无施工方案开展高 处作业的行为,未建立安全生产规章制度及项目管理台账,对 施工组织安排、安全措施落实及施工行为缺乏有效监督管理。 五、有关政府部门履职情况 新圩镇人民政府作为违法用地、违法建设治理的责任主体, 对辖区内违法用地、违法建设的巡查上报、制止和整改情况负 [39] 《⼴东省住房和城乡建设厅关于调整房屋建筑和市政基础设施⼯程施⼯许可证办理限额的通知》第一条: “2019 年 9 月 1 日起,工程投资额在 100 万元以下(含 100 万元)或者建筑面积在 500 平方米以下(含 500 平方 米)的房屋建筑和市政基础设施工程(以下称限额以下小型工程)”;第三条:“限额以下小型工程的建设单位要 切实履行工程质量安全首要责任,...”。 [40] 《广东省住房和城乡建设厅关于印发房屋市政工程建设单位落实质量安全首要责任管理规定(试行)的通 知》第十四条第二款:“建设单位应当依法发包,禁止下列行为:(一)将房屋市政工程发包给不具有相应资质 等级的单位或者个人;...”。 [41] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条:生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出 租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 [42] 《中华人民共和国建筑法》第二十二条:建筑工程实行招标发包的,发包单位应当将建筑工程发包给依法 中标的承包单位。建筑工程实行直接发包的,发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位。 [43] 《建设工程质量管理条例》第七条:建设单位应当将工程发包给具有相应资质等级的单位。 [44] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款:生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生 产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的 安全生产管理职责:生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查, 发现安全问题的,应当及时督促整改。 — 16 — 总责[45]。2023 年 3 月 16 日至事发期间,新圩镇人民政府综合 行政执法队在日常巡查中发现瑞富公司位于新圩镇约场村上新 田地段施工挖土搭建地基存在违法施工情况,现场责令其停止 施工并配合调查,但施工方拒绝签收相关文书,拒不配合问询 调查,新圩镇人民政府综合行政执法队对违法施工行为的制止 和处置力度存在不足。 六、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 (一)建议给予行政处罚单位及个人。 1.庞某一,未持有高处作业类特种作业操作证,未按规则佩 戴、使用安全防护用品,对事故发生负有责任。建议由区应急 管理局依照有关法律法规规定对其进行行政处罚。 2.荣华加工店,未履行安全生产主体职责,无建设施工资质 擅自承揽并开展施工作业,未落实施工现场安全防护措施,未 对作业人员开展安全教育培训与技术交底并及时消除工人无证 违规作业的事故隐患,对事故发生负有责任并存在瞒报行为。 赵某一,荣华加工店经营者,未依法履行安全生产职责[46], 未建立健全全员安全生产责任制,未组织开展安全生产教育培 训,未督促、检查本单位安全生产工作及时消除事故隐患,对 事故发生负有责任并存在瞒报行为。鉴于荣华加工店已于 2023 [45] 《关于印发<惠州市整治“两违”联合执法实施方案>的通知》三、职责分工(二)镇(街)政府(办事处) 作为违法用地、违法建设治理的责任主体,对辖区内内违法用地、违法建设的巡查上报、制止和整改情况负总责。 [46] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列 职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(二)组织制定并实施本 单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位 安全生产投入的有效实施;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、 检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救 援预案;(七)及时、如实报告生产安全事故。 — 17 — 年 12 月 19 日注销,建议依法将其原经营者赵某一作为责任主 体[47][48],由区应急管理局依照有关法律法规规定对其进行行政 处罚。 3.名铻公司,违法发包,未对施工单位资质进行审查核实, 将建设工程发包给不具备相关资质[49]的、不具备安全生产条件 的荣华加工店,未对施工单位履行统一协调与监督管理职责, 未及时停止非法施工行为,对事故发生负有责任。建议由区应 急管理局依照有关法律法规规定对其进行行政处罚。 4.吴某,名铻公司主要负责人,未履行主要负责人相关职责 [50],未对所发包项目开展安全生产检查,未及时发现并消除现 场施工人员未落实安全防护措施等生产安全事故隐患,对事故 发生负有责任。建议由区应急管理局依照有关法律法规规定对 其进行行政处罚。 (二)有关政府部门人员处理建议。 建议责成新圩镇综合行政执法队约场片区负责人向新圩镇 人民政府作出书面检查。 (三)其他处理建议。 [47] 《中华人民共和国民法典》第五十六条:个体工商户的债务,个人经营的,以个人财产承担;家庭经营的, 以家庭财产承担;无法区分的,以家庭财产承担。 [48] 《最高人民法院关于民事执行中变更、追加当事人若干问题的规定》第十三条第二款:个体工商户的字号 作为被执行人时,人民法院可以直接执行该字号经营者的财产。 [49] 《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》第二条:第国家对建筑施工企业实行安全生产许可制度。建筑 施工企业未取得安全生产许可证的,不得从事建筑施工动。本规定所称建筑施工企业,是指从事土木工程、建筑 工程、线路管道和设备安装工程及装修工程的新建、扩建、改建和拆除等有关活动的企业。 [50] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列 职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(二)组织制定并实施本 单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位 安全生产投入的有效实施;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、 检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救 援预案;(七)及时、如实报告生产安全事故。 — 18 — 在本次事故中,名铻公司、荣华加工店等相关单位与伤者 庞某一的治疗费用及赔偿费用等问题,建议通过法律途径解决。 七、事故主要教训 (一)施工单位主体不合规,安全管理体系缺失。 荣华加工店不具备承揽房屋建筑工程的法定资质,实际承 担施工任务且未设立安全管理机构、未配备专职安全管理人员, 现场未落实安全教育培训、未开展技术交底,施工过程中普遍 存在作业人员不佩戴安全防护用品、作业行为无章可循等问题, 安全管理流于形式。 (二)人员管理混乱,用工制度不健全。 施工人员无合法劳动用工关系,均未签订劳动合同,特种 作业人员无证上岗,且未接受任何培训即上岗作业,暴露出施 工用工“雇佣制、包干制、放任式”问题突出,作业人员安全 意识淡薄,基本作业规范缺失。工程用工领域中“去组织化” “无合同制”的用人方式仍然广泛存在,部分建设活动中安全 管理与劳动管理严重脱节,工人合法权益和人身安全难以保障。 (三)事故报告制度执行不到位,法律意识亟待强化。 事故发生后,建设、施工单位未依法向负有安全监管职责 的部门报告事故情况,存在瞒报行为,严重违反事故报告相关 规定,反映出个别主体对法律法规认识不足,对安全红线缺乏 敬畏,亟须通过警示教育和制度规范加以整治。 (四)发包管理不规范,参建单位责任落实不到位。 — 19 — 名铻公司作为工程建设单位,未依法履行建设单位在发包管理 中的法定职责,未对施工单位资质进行核实审查,将工程发包 给不具备相应建设资质的个体工商户;项目实施过程中,未对 施工过程进行统一协调和现场管理,施工活动长期处于无监管、 无组织状态,施工单位作业行为缺乏有效控制和安全保障。 八、事故防范措施 (一)严格资质审查,压实施工单位主体责任。 坚决杜绝无资质、超资质承揽工程的行为。建设单位及各 相关方必须严格核查施工单位法定资质和安全生产条件,确保 其具备与工程规模和技术要求相匹配的施工能力;施工单位要 严格落实安全教育培训、安全技术交底制度,重点整治作业人 员不按规定佩戴安全防护用品、违章作业等行为,确保施工现 场有章可循、管理规范。 (二)规范用工管理,强化从业人员安全素质。 施工单位必须与所有施工人员签订合法、规范的劳动合同, 切实保障劳动者合法权益。严禁无证上岗,并确保所有作业人 员,特别是新入职、转岗人员,必须接受系统、有效的安全生 产教育和培训,经考核合格后方可上岗作业,着力提升从业人 员安全意识和技能。 (三)规范发包行为,落实建设单位首要责任。 建设单位必须对工程项目负总责,在发包环节严格审查承 包单位的资质资格,严禁将工程发包给不具备相应资质和安全 — 20 — 生产条件的单位或个人,强化建设过程中对施工单位的安全生 产工作进行统一协调、管理,定期进行安全检查,及时发现并 督促消除事故隐患,改变施工活动“无监管、无组织”的状态。 (四)严格落实事故报告制度,切实防范瞒报漏报行为。 有关生产经营单位和职能部门要严格执行事故信息报告有 关法律法规和制度规定,落实事故信息首报、续报和核报责任, 确保事故信息及时、准确、规范上报,全面梳理事故信息报送 流程,明确报告层级、时限要求及审核把关责任,严禁迟报、 漏报、瞒报和谎报事故。有关部门要加大对事故报告违法行为 的查处力度,对隐瞒不报、迟报漏报造成严重后果的单位和个 人依法依规严肃追责,以强化震慑,切实树牢“安全生产不容 侥幸、事故信息必须如实上报”的底线意识。
