惠阳淡水惠阳东站货场“8·24” 一般机械伤害事故调查报告
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附件 1 惠阳淡水惠阳东站货场“8·24”一般 机械伤害事故调查报告 惠阳淡水惠阳东站货场“8·24”一般 机械伤害事故调查组 2025 年 3 月 20 日 目 录 一、事故基本情况 .............................................................................................. - 2 - （一）事故有关单位概况。 ................................................................................. - 2 - （二）事故有关单位关系情况。 ......................................................................... - 2 - （三）事故车辆情况。 ......................................................................................... - 3 - （四）死者基本情况。 ......................................................................................... - 4 - （五）事发地监管情况。 ..................................................................................... - 4 - （六）事故作业现场勘查情况。 ......................................................................... - 6 - （七）事故发生经过。 ......................................................................................... - 9 - （八）人员伤亡和直接经济损失情况。 ........................................................... - 10 - 二、事故应急处置及评估情况......................................................................................-11- （一）事故应急处置情况。 ............................................................................... - 11 - （二）善后情况。 ............................................................................................... - 11 - （三）事故应急处置评估。 ............................................................................... - 12 - 三、事故原因分析..........................................................................................................-12- （一）事故直接原因分析。 ............................................................................... - 12 - （二）事故其他原因分析。 ............................................................................... - 13 - 四、有关责任单位存在的主要问题..............................................................................-13- （一）监管单位。 ............................................................................................... - 13 - （二）生产经营单位。 ....................................................................................... - 14 - 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议..............................................................-15- （一）建议免予追究责任人员。 ....................................................................... - 15 - （二）对责任企业及个人处理意见。 ............................................................... - 15 - （三）建议给予党纪政务处分人员。 ............................................................... - 16 - （四）对责任单位处理建议。 ........................................................................... - 16 - 六、事故主要教训..........................................................................................................-16- （一）只有严格落实行业作业规范、规定，才能保证生产作业安全。 ....... - 16 - （二）只有提升从业人员的安全意识和业务水平，才能有效地预防事故发生。 ............................................................................................................................... - 17 - 七、事故整改和防范措施..............................................................................................-17- （一）深刻吸取事故教训，以案为鉴，举一反三，坚决防范遏制类似事故再发 生。 ....................................................................................................................... - 17 - （二）强化对惠阳东站货场安全管控，弥补监管漏洞，提高安全防范水平。 ............................................................................................................................... - 18 - （三）提高生产安全事故辨析能力，强化和规范安全生产信息报送及处置工作。 ............................................................................................................................... - 19 - - 1 - 2024 年 8 月 24 日 22 时 37 分，中铁（惠州）铁路有限公司 惠阳东站货场内维修故障车辆时发生一起机械伤害事故，致 1 人 死亡，直接经济损失约 125 万元，8 月 28 日，惠州市安委办对 惠阳淡水惠阳东站货场“8·24”一般机械伤害事故进行挂牌督 办。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）《广东省较大及以下生产安全事故调查工作指引》（粤安监 〔2017〕155 号）等有关法律法规规定，2024 年 9 月 2 日，惠阳 区人民政府依法成立了惠阳淡水惠阳东站货场“8·24”一般机械 伤害事故调查组（以下简称“调查组”）。由区应急管理局、区 公安分局、区交通运输局、区住建局、区总工会和淡水街道办等 单位组成，并邀请相关专家参与。 事故调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》 的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、 调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析、专家论证等方式 进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性 质和责任，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议， 现将情况报告如下： 经调查认定，惠阳淡水惠阳东站货场“8·24”一般机械伤害 事故是一起因作业人员违规维修车辆导致的生产安全责任事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故有关单位概况。 1.福州市盛港物流有限公司（以下简称“盛港公司”） 盛港公司依法取得福清市市场监督管理局发放的《营业执照》 [1]，法定代表人：吴某林，成立于 2020 年 3 月 27 日，地点：福 建省福州市福清市城头镇城福路 299 号计生大楼 601 室。 2.中铁（惠州）铁路有限公司（以下简称“中铁公司”） 中铁公司依法取得惠州市惠城区市场监督管理局发放的《营 业执照》[2]，法定代表人：彭某磊，成立于 2001 年 3 月 9 日， 总部地点：惠州市下埔南三街九号。 （二）事故有关单位关系情况。 2020 年中铁公司将惠阳东站货场在惠州市公共资源交易中 心公开挂牌招租并由惠州市惠阳区淡水财通达建材店[3]（以下简 称“财通达店”）摘牌，财通达店与中铁公司于当年 3 月签订《铁 路货运场地使用服务合同》。 [1] 成立日期：2020 年 03 月 27 日，统一社会信用代码：91350181MA33NUCM9C，类型：有限责任公司(自然人独 资)，住所：福建省福州市福清市城头镇城福路 299 号计生大楼 601 室。经营范围：普通货物道路运输；冷藏车道 路运输；集装箱道路运输；大型货物道路运输；其他道路货物运输；仓储代理服务；通用仓储（不含危险品)；自 有商业房屋租赁服务；住房租赁经营；汽车及配件批发；汽车零配件零售；汽车专项维修；汽车租赁；集装箱租 赁服务；其他未列明道路运输服务；保险兼业代理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活 动）。 [2] 成立日期：2001 年 03 月 09 日，统一社会信用代码：9144130072708011X8，类型：有限责任公司(国有控股)， 注册资本：57,500 万人民币，住所：惠州市下埔南三街九号。经营范围：投资、开发铁路；铁路货物运输；公路、 水路运输；铁路运输设备、设施、配件的制造、安装、维修、租赁；铁路专用设备及相关工业设备的制造、安装、 维修、销售、租赁；组织管理铁路客货运输；国际货物运输代理；铁路内外建筑工程的维修；国内货运代理；普 通货运；装卸搬运；仓储；自有房屋租赁；物业管理；商务信息咨询；铁路运输技术开发、转让、服务、咨询； 铁路机械设备租赁；实业投资；土地开发；铁路技术咨询服务；铁路工程施工管理；餐饮服务；旅业经营；普通 机械、建筑材料（钢材、木材、沙、石等）、五金交电、日用百货的批发零售；销售：汽车。（依法须经批准的 项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） [3] 惠州市惠阳区淡水财通达建材店依法取得惠州市惠阳区市场监督管理局《营业执照》，法定代表人：陈某才， 成立日期：2019 年 03 月 15 日，统一社会信用代码：92441303MA530E9Q7K，类型：个体工商户，住所：惠州市 惠阳区淡水街道办新民村与新桥村交界处的惠阳火车站站场的旁边。经营范围：销售：建筑材料、五金、灯饰； 非居住房地产租赁。 - 3 - 2020 年 10 月，财通达店经中铁公司同意，与福建省大顺贸 易有限公司[4]（以下简称“大顺公司”）签订《合作投资协议》 共同投资建设 2 个水泥储罐和 1 条核电专用灌注浆生产线。 2021 年 1 月，大顺公司与广东省丰朋建材有限公司[5]（以下 简称“丰朋公司”）签订《委托管理合同》并将惠阳东铁路货场 的水泥罐区的日常管理事务委托给丰朋公司。 2023 年 12 月 30 日丰朋公司与盛港公司签订为期一年的水 泥运输合同和安全协议，由丰朋公司发单给盛港公司水泥运输业 务。 2024 年 5 月 1 日，惠阳东站货场改为对社会公开营业的公 共管理货场，丰朋公司在东站货场经营业务受中铁公司直接监管。 （三）事故车辆情况。 车牌号码：闽 A5K625，车辆类型：重型半挂牵引车，所有 人：福州市盛港物流有限公司，住址：福建省福州市福清市城头 镇城福路 299 号计生大楼 601 室，使用性质：货运，品牌型号： 解放牌 CA4250P25K2T1E5A；车辆道路运输证号：350181206906； 额定起重量：40000kg，机动车行驶证发证日期：2021-04-15， [4] 福建省大顺贸易有限公司依法取得福建省福州市闽清县市场监督管理局《营业执照》，法定代表人：钟凌，成 立日期：2011 年 08 月 08 日，统一社会信用代码：91350181581104739H，类型：有限责任公司(自然人投资或控 股)，住所：福建省福州市闽清县塔庄镇塔庄街 108 号。经营范围：一般项目：建筑材料销售；五金产品批发；日 用百货销售；办公用品销售；汽车零配件批发；汽车零配件零售；货物进出口；技术进出口；普通货物仓储服务 （不含危险化学品等需许可审批的项目）；国内货物运输代理；铁路运输辅助活动；装卸搬运；装卸搬运和运输 代理业（不包括航空客货运代理服务）；港口货物装卸搬运活动。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法 自主开展经营活动）许可项目：建设工程施工；道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相 关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。 [5] 广东省丰朋建材有限公司（以下简称“丰朋公司”）依法取得惠州市惠阳区市场监督管理局《营业执照》，法 定代表人：王某铭，成立日期：2020 年 12 月 07 日，统一社会信用代码：91441303MA55N4PT33，类型：有限责 任公司(自然人投资或控股)，住所：惠州市惠阳区淡水街道办新民村与新桥村交界处的惠阳火车站站场的仓库。经 营范围：建筑材料销售；五金产品批发；日用品销售；汽车零配件零售；机械零件、零部件销售;机械设备租赁； 普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展 经营活动)。 - 4 - 机动车行驶证发证单位：福建省福州市公安局交通警察支队，核 定载人数：2 人，总质量：25000Kg，整备质量：8805Kg，车辆 外廓尺寸：长度 6915mm，宽度 2495mm，高度 3910mm；车轴 数量：3，轴距：4650mm。该车辆初次领取车辆道路运输证时间 为 2021 年 5 月 18 日；2024 年 7 月 31 日惠州市永盛机动车检测 有限公司出具机动车安全技术检验报告，所检项目全部合格。 该车辆驾驶员吕某群依法取得经营性道路货物运输驾驶员 资格证[6]、车辆道路运输上岗证、行驶证。 事故发生时，水泥罐车（车牌闽 A5K625 闽 AN692 挂）处 于熄火状态，满载货物 48 吨。 （四）死者基本情况。 死者米某华，男，年龄 41 岁，湖南怀化人。米某华系福州 市盛港物流有限公司员工吕某群临时委托对水泥罐车闽 A5K625 进行维修的车辆维修人员，属于流动维修个体，不具有维修车辆 的资质[7]，且未持有焊接及热切割作业证。 （五）事发地监管情况。 事发位置中铁公司惠阳东站货场内水泥储罐区地磅处，处于 中铁公司对社会公开营业的公共管理货场内，位于惠阳东站铁路 红线[8]内，根据“双段长”工作责任制规定，该区域由中铁公司 直接监管[9]，地方政府落实铁路红线范围外的沿线环境综合治理。 [6] 从业资格号为：420060719770407281X，发证机关：襄阳市交通运输局，有限期至 2026-07-08。 [7] 根据《机动车维修管理规定》第七条 从事机动车维修经营业务的，应当在依法向市场监督管理机构办理有关 登记手续后，向所在地县级交通运输主管部门进行备案。 [8] 《铁路运输安全保护条例》第十条：铁路线路两侧应当设立铁路线路安全保护区。 [9] 监管归属情况：根据《惠州市交通运输局 广东铁路有限公司惠州工务段关于印发〈惠州市铁路沿线环境综合 治理“双段长”工作责任制实施意见〉的通知》（惠市交发〔2022〕109 号）二、组织体系及职责分工（一）地 方层面，各县、区政府（含大亚湾开发区、仲恺高新区管委会，下同）：按照属地管理原则完善二、三级“双段 - 5 - 图 1 惠阳东站红线图 图 2 事发现场实拍图 长”工作机制，落实铁路红线范围外沿线环境综合治理，做好辖区内涉铁工程安全管理；（二）铁路层面，中铁 （惠州）铁路有限公司负责惠大铁路及其各站场的“双段长”工作责任制，负责安全生产及疫情防控工作……； 三、'双段长'主要任务，1.由铁路部门会同地方依法设立铁路线路安全保护区……并加强日常安全管控。 - 6 - 事故发生时作业现场车辆停放情况，如图所示。米某华在车 辆底部维修车辆时被车辆零件砸到其头部造成死亡。 图三 图四 图 3 事故发生地点车辆图 （六）事故作业现场勘查情况。 事发现场位于惠阳东站 1 号水泥储罐下的六轴水泥罐车闽 A5K625 尾部下方。经现场测量，事发车辆第六轴轮胎向第五轴 轮胎位移 22cm，导致车辆第六轴与第五轴轮胎紧贴在一起无法 正常运行，导致车辆故障。 - 7 - 经查看挂车底部，第六轴车轮轴已整体脱离大梁避震钢板吊 架，第六轴上固定的左右侧轮刹车泵供气管被外力拉断，避震钢 板与车轴呈 220 度角翻转到挂车后端，并呈 25 度角紧贴地面， 左右侧避震钢板头均有明显的与硬物打击痕迹，其中左侧与地面 接触的避震钢板头有明显血迹，在第六轴挂车大梁左右两侧避震 钢板吊架的居中位置，大梁底部有长约 70cm 的硬物打击痕迹； 第六轴左侧固定摆臂拉杆呈 40 度角受外力冲击形变，摆臂拉杆 宽度为 6cm，在连接大梁与车轴之间三分之一处被人为割断，有 明显的焊割切口，左侧与摆臂拉杆相邻的刹车盘底座也存在 6cm 焊割切口，右侧可调节摆臂拉杆在连接轮轴调节螺母处有外力强 行扭断的痕迹。 - 8 - - 9 - 图 4 事故发生地点车辆内部图 （七）事故发生经过。 2024 年 8 月 24 日 20 时 09 分，大顺公司业务员钟某乐通过 微信联系盛港公司黄某春派车闽 A5K625 装取水泥。 20 时 50 分，盛港公司汽车司机吕某群驾驶水泥罐车（车牌 闽 A5K625 闽 AN692 挂）经门岗自动识别系统进入（经查，该 车辆长期为惠阳东站散装水泥货主转运货物的货车），进入惠阳 东站货场丰朋公司 1 号水泥仓储罐装载散装水泥。 21 时 05 分，水泥罐车完成灌装水泥，司机吕某群在地磅上 倒车时水泥罐车出现故障，无法正常倒车，打电话给盛港公司黄 某春且得到其同意找修车工修车后，电话告知丰朋公司现场负责 人钟某朝，随即联系外来机动车维修人员米某华，告知车辆故障 压住地磅影响生产，请求前来现场维修。米某华接到电话时正在 维修其他车辆，回复称暂时没空且无千斤顶设备；随后，钟某朝 再次电话联系米某华，告知如果有空就过来维修。 22 时 15 分，外来汽车维修人员米某华与其妻子米某花驾驶 - 10 - 一辆白色五十铃维修车辆（车牌粤 L799FP）到达惠阳东货场， 经门岗自动识别系统进入（经查，该维修车辆长期在该货场内从 事货车维修工作），找到停在地榜上的水泥罐车后便开始作业维 修，当时事故水泥罐车（车牌闽 A5K625 闽 AN692 挂）处于熄 火状态，满载货物 48 吨。维修过程中，米某华钻进车底作业， 米某花站在水泥罐车两三米处给米某华辅助。随后，其妻米某花 听到“砰”的一声便呼喊米某华，米某华没有回应，米某花遂呼 救。 22 时 35 分许，中铁公司货运员张某杰在货场听到呼救，立 即前往查看，发现现场有一男子受伤昏迷，其妻子在旁求救，立 即拨打 120 急救电话和 110 报警电话，由数名货场员工将米某华 从车底抬出，初步了解是该维修人员在维修汽车过程中头部疑遭 汽车避震钢板反弹导致受伤。 22 时 58 分，惠阳区古屋派出所民警到达现场了解事情经过 核实该男子身份。 23 时 01 分，救护车到达现场；23 时 09 分许，医疗救护人 员确认该男子（即汽车维修人员米某华）死亡。 （八）人员伤亡和直接经济损失情况。 事故造成 1 人死亡。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计 标准》（GB/T6721）规定，经核定，事故直接经济损失约 125 万元。 - 11 - 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故应急处置情况。 2024 年 8 月 24 日 22 时 35 分许事故发生，惠阳东站货场工 作人员听到呼救后立即拨打 110、120 电话；22 时 43 分至 47 分， 惠州市公安局、120 应急指挥中心分别调度古屋派出所、市第六 人民医院前往现场；22 时 58 分，古屋派出所出警人员、市第六 人民医院急诊科急救人员先后抵达现场，患者经抢救无效，宣告 临床死亡。 8 月 25 日 00 时 25 分，中铁公司将该事故情况向广州铁路 监督管理局值班室报告。 8 月 25 日 02 时许，死者尸体送往殡仪馆。 8 月 25 日 08 时 24 分许，中铁公司接到上级部门明确该起 事故为非铁路生产安全事故，只需掌握信息，无需立案调查处理。 8 月 25 日 08 时 30 分，淡水街道办接报惠阳东站货场意外 亡人事故信息；09 时 48 分，区应急管理局值班室接淡水街道办 报送事故信息；10 时 25 分，区公安分局编写突发事件信息专报 报送至区委区政府总值班室；10 时 35 分，区应急管理局值班室 将事故信息报送市应急管理局值班室。 8 月 27 日 18 时 30 分，淡水街道办经进一步核查向区应急 管理局续报事件核实情况及处置情况。 （二）善后情况。 事故发生后，涉事各方积极与涉事家属沟通协商，全力做好 善后工作，2024 年 9 月 7 日，盛港公司与涉事家属签订了《人 - 12 - 民调解协议书》，死者于 2024 年 9 月 10 日送至惠东县殡仪馆火 化。事件处置完毕，暂未收到社会不良影响事件的情况报告。 （三）事故应急处置评估。 此次救援先期处置及时，事故发生后，现场货运员在听到死 者其妻子在旁求救后，立即拨打 120 急救电话和 110 报警电话， 惠阳区古屋派出所民警迅速达现场了解事情经过核实该男子身 份。随即救护车到达现场；医疗救护人员当场确认该男子（即汽 车维修人员米某华）死亡。应急响应程序合法，措施得当，未造 成二次伤害。经评估，本次事故处置行动及时、有序、有效。淡 水街道办在收到突发事件信息后，虽能及时报送，但续报不够及 时。 三、事故原因分析 经现场勘验、笔录问询和分析，调查组推断认定事故直接原 因是：米某华维修车辆时未采取有效的安全措施[10，强行使用气 焊切割，导致第六轴连同避震钢板从车体整体脱离翻转，左侧避 震钢板端击打当事人头部致死。 （一）事故直接原因分析。 米某华违规开展车辆维修作业，违规开展焊接及热切割作业， 安全意识缺失、未能采取可靠的安全措施。 1.违规作业。违规维修工米某华在不具备车辆维修资质的情 [10] 维修第六轴左侧固定摆臂拉杆时，未配备足够顶升载荷的千斤顶，无法正常拆除第六轴左侧固定摆臂拉杆两 端的连接螺丝（需通过千斤顶将大梁顶升，并采取措施使摆臂拉杆不承受负载的情况下才能拆除）便强行用气焊 割断第六轴左侧固定摆臂拉杆，导致第六轴右侧可调节摆臂拉杆无法单独承受重载断裂，使重载车体垂直下坠， 通过第六轴右侧可调节摆臂拉杆产生强大的扭力，将第六轴连同钢板从车体整体脱离翻转，翻转的左侧钢板端将 当事人击伤从而造成死亡。 - 13 - 况下违规开展车辆维修作业；在未取得焊接及热切割作业证[11] 的情况下开展焊接及热切割作业。 2.违规操作。米某华在维修、更换第六轴左侧固定摆臂拉杆 时未采取可靠的安全措施，未配备足够顶升载荷的千斤顶[12]。 3.安全意识缺失。未与维修发包方确定故障原因及维修方式 [13]开展维修作业，对使用机械设备的安全操作知识[14]未能熟练 掌握；作业前未对维修产生的风险进行辨识及评估，未及时发现 作业过程中存在的事故隐患和其他不安全因素，未能采取可靠的 安全措施。 （二）事故其他原因分析。 盛港公司违法发包，在未确定维修工米某华不具备车辆维修 资质的情况且未签订安全协议情况下，违法发包车辆维修项目给 米某华[15]。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）监管单位。 中铁公司对货场进出入管理[16]工作开展不到位，未直接管理 货场进出车辆和人员，未严格落实进入货场车辆登记备案[17]；在 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安 全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 [12] 《汽车维修业经营业务条件》GB/T 16739.1-2023 第一部分 7.1、第二部分 5.1.4，汽车整车维修企业、汽车综 合小修及专项维修业户主要设备应包括举升设备或地沟，千斤顶属于举升设备。 [13] 《汽车维修救援服务规范》（JT/T 1372-2021）5.5.4 汽车维修救援服务人员应进行故障诊断，判定故障原因， 经客户确认后进行维修救援。 [14] 《汽车维修救援服务规范》（JT/T 1372-2021）5.5.5 在对车辆进行维修救援作业时，应按照 JT/T 816、JT/T 1029、 GB/T 18344 的要求及该车辆随车技术文件、维修手册、维修工艺的规定操作。 [15] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给 不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 [16] 《铁路货运运输管理规则》第五十六条，第二款，货场内禁止闲杂人员进入。 [17] 中铁公司《机动车进场作业安全协议》中“门卫负责做好登记车辆查验工作……车辆进入时，由门卫确认和 登记相关信息后放行”。 - 14 - 货场内涉嫌违规允许丰朋公司设点办公[18]；对货场内水泥罐区日 常安全监管不够重视，安全巡查工作开展不全面[19]，未能发现无 资质维修人员长期在货场内作业相关情况；对货场内业务往来公 司安全管理不到位，水泥罐区安全管理存在使用层层转包，转移 安全管理责任的行为[20]；未能严格落实惠阳区铁路沿线环境综合 治理“双段长”工作责任制，安全生产有关问题排查建档情况未 及时通报地方政府[21]。 （二）生产经营单位。 盛港公司在未确定维修人员米某华维修资质且未签订安全 协议情况下，违法发包维修项目给米某华；安全生产责任制落实 [22]不到位，主要负责人吴某林长期未履行主要负责人有关职责[23]， 将安全生产职责转嫁给部门经理；隐患排查治理[24]流于形式，公 司主要负责人未对所属车辆开展隐患排查治理工作，安全生产隐 患排查记录表未有具体检查对象，检查结果千篇一律，特别是涉 [18] 《铁路货运运输管理规则》第五十六条，第三款，未经铁路局批准，货场内不允许其他单位设点办公。 [19] 《铁路货运安全管理规则》第四章第三十一条，检查整治常态化。货场安全检查的主要处所包括货运货运站、 货场、货运营业厅、货物、货检站、抑尘站、装卸车点、安全理赔室等，检查内容主要包括安全管理岗位职责、 规章制度、作业规程、合同协议、设备设施、信息系统监控系统、消防安全防雷防爆、环境卫生、应急处置、货 运理赔等。 [20] 水泥储罐区域由财通达店摘牌后与大顺公司共同出资建设，后由大顺公司委托丰朋公司开展运营及实际管理。 但中铁公司在货场日常安全管理台账中显示，所有中铁公司培训内容名义上都是针对的都是大顺公司，中铁公司 未能发现大顺公司与丰朋公司安全管理责任不清的问题，在日常巡查中也未能发现丰朋公司安全生产规章管理制 度不健全的现象。 [21] 《惠阳区铁路沿线环境综合治理“双段长”工作责任制的实施方案》中第二项、（二）铁路层面，中铁（惠 州）铁路有限公司负责惠大铁路惠阳段及其各站场的“双段长”工作责任，负责安全生产及疫情防控工作，对有 关问题进行排查建档并及时通报地方政府。 [22] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款 生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产 责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。 [23]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安 全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生 产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （七）及时、如实报告生产安全事故。 [24] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录…… - 15 - 事车辆长期在惠州运输，隐患排查仅靠司机出车前和返程后的绕 车检查，且未按规定[25]形成隐患排查记录。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议免予追究责任人员。 米某华，流动车辆维修人员，不具备安全技能资质违规开展 车辆维修作业，维修过程中未采取有效安全措施，强行使用气焊 切割，导致机械伤害事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于 其在事故中死亡，建议免予追责。 （二）对责任企业及个人处理意见。 1.福州市盛港物流有限公司 盛港公司在未确定维修人员米某华维修资质且未签订安全 协议情况下，违法发包维修项目给米某华，未按有关规定履行安 全生产职责，事故隐患排查治理不落实，对事故发生负有责任， 违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条的规定，建议由 区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四 条第一款第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条[26] 的规定对其进行行政处罚。 2.盛港公司主要负责人吴某林 主要负责人吴某林长期未履行主要负责人有关职责，将安全 生产职责转嫁给部门经理；未检查本单位的安全生产工作，未按 [25] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分 级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措 施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息 公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门 和职工大会或者职工代表大会报告。 [26] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：…… （二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元 以上 70 万元以下的罚款；…… - 16 - 规定对车辆开展隐患排查治理工作，及时消除生产安全事故隐患， 违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[27]的规定，对事 故发生负有责任，建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安 全生产法》第九十五条第一项[28]的规定对其进行行政处罚。 （三）建议给予党纪政务处分人员。 对于事故调查过程中发现的监管单位中铁公司相关人员履 职不当的问题及相关材料，移送市安委办协调处理。 （四）对责任单位处理建议。 针对该次暴露出惠阳东站安全管理工作开展不到位的问题， 建议由市安委办协调中铁公司上级主管单位对中铁公司予以约 谈。 六、事故主要教训 （一）只有严格落实行业作业规范、规定，才能保证生产作 业安全。 行业作业相关规范、规定是基于多年的实践经验和科学分析 制定的，具有较强的针对性和指导性。这些规定通常涵盖风险评 估、操作规程、防护措施、应急预案等方面，是确保生产作业安 全的制度保障。仅有规定而不执行，安全隐患依然存在。严格执 行规定，包括按时开展安全检查、落实隐患整改、定期培训作业 [27]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安 全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生 产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （七）及时、如实报告生产安全事故。 [28] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入 百分之四十的罚款；…… - 17 - 人员等，是消除潜在危险、预防事故发生的有效途径。此次事故 中米某华在不具备车辆维修资质的情况下违规开展车辆维修经 营，未取得焊接及热切割作业证的情况下开展焊接及热切割作业， 未采取可靠的安全措施，对特种作业安全规定执行不到位，导致 事故发生。 （二）只有提升从业人员的安全意识和业务水平，才能有效 地预防事故发生。 安全意识反映了从业人员对风险的认知和防范能力。如果从 业人员缺乏安全意识和业务知识认知，即使有完善的规章制度和 先进的技术措施，仍然可能因疏忽或违规操作引发事故。本次事 故一方面反映了个体机动车维修人员安全生产意识淡薄，未能有 效判定风险因素，另一方面盛港公司未对司机宣传、培训有关机 动车维修发包相关知识，导致发包给没有资质的维修人员米某华， 造成事故发生。只有通过多途径、多层次的安全教育和管理，提 升生产作业人员的安全意识和业务认知水平，才能真正从源头上 防范事故。 七、事故整改和防范措施 （一）深刻吸取事故教训，以案为鉴，举一反三，坚决防范 遏制类似事故再发生。 各镇（街道）、各有关单位要深入学习贯彻习近平总书记关 于安全生产的重要指示批示精神，树牢“人民至上、生命至上” 理念，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业 必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总 - 18 - 体要求，坚决扛起安全生产工作责任。要深刻吸取事故教训，对 照自查薄弱环节和高风险点，扎实开展各行业风险研判、落实风 险管控措施，主动监管，主动担责，切实抓好问题整改和工作落 实，坚决守住安全生产底线。 （二）强化对惠阳东站货场安全管控，弥补监管漏洞，提高 安全防范水平。 中铁公司要强化对该货场的安全管理工作，加强人员、车辆 出入管理，及时制止无关人员、车辆的进入，最大限度保障货场 周边区域安全稳定；要认真排查货场内企业转包分包情况，强化 货场内相关企业的监督管理，提醒在该场地运营的企业做好安全 生产各项工作；要进一步加强与属地政府的沟通协调，落实落细 “双段长”制度，完善安全生产工作有关问题排查建档台账资料 及时通报属地政府。惠大铁路所在镇街及铁路有关部门要进一步 加强铁路红线周边各类安全防范措施，开展全方位的检查，从安 全隐患到安全培训，从责任落实到制度建立，方方面面排查、认 认真真整改，着力从源头上消除各类风险隐患。各镇、街道举一 反三，进一步督促企业落实安全生产主体责任，加强员工安全培 训教育，强化安全隐患排查检查，严禁无证作业行为，确保安全 稳定。淡水街道要强化对惠阳东站附近企业的安全检查巡查，加 强与区有关部门及中铁公司沟通协调联动，发现问题及时反馈。 - 19 - （三）提高生产安全事故辨析能力，强化和规范安全生产信 息报送及处置工作。 淡水街道要根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民 共和国突发事件应对法》《生产安全事故信息报告和处置办法》 等有关法律法规的规定，提高工作人员对事故类型的辨析能力， 规范生产安全事故信息报送工作，增强对突发事件信息报送及续 报时效性、进一步提高生产安全事故信息报送及处置工作重要性 的认识，进一步规范突发事件信息报送程序，确保信息报送、续 报及时、客观、真实。