惠阳平潭惠州市贝斯特膜业有限公司“1·12”一般亡人事故调查报告
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附件 1 惠阳平潭惠州市贝斯特膜业有限公司 “1·12”一般亡人事故调查报告 惠阳平潭惠州市贝斯特膜业有限公司 “1·12”一般亡人事故调查组 2025 年 3 月 13 日 目 录 一、事故基本情况 ...................................................................................................... 1 （一）事故有关单位概况。 ........................................................................................... 1 （二）事故发生地点。 ................................................................................................... 3 （三）事发现场情况。 ................................................................................................... 4 （四）事故发生经过。 ................................................................................................... 5 （五）现场勘查情况。 ................................................................................................... 6 二、事故应急处置及善后处置情况 ............................................................................. 9 （一）事故应急处置情况。 ........................................................................................... 9 （二）善后处置情况。 ................................................................................................. 10 （三）事故应急处置情况评估结论。 ......................................................................... 10 三、事故原因及分析 ................................................................................................. 10 （一）事故原因。 ......................................................................................................... 10 （二）原因分析。 ......................................................................................................... 11 四、地方政府和有关部门履职情况 ........................................................................... 12 （一）平潭镇人民政府。 ............................................................................................. 12 （二）惠阳区应急管理局。 ......................................................................................... 13 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 ...................................................... 14 （一）建议免予追究刑事责任人员（1 人）。 ............................................................ 14 （二）建议给予行政处罚单位及个人。 ..................................................................... 14 六、事故主要教训 .................................................................................................... 15 （一）只有压实安全生产主体责任，才能有效确保安全生产和作业安全。 ......... 15 （二）只有明晰安全管理架构，从上到下重视安全，才能有效地预防事故发生。15 （三）只有提升一线员工安全生产意识和技能，才能有效避免事故发生。 ......... 16 七、防范措施和整改建议 ..........................................................................................16 （一）落实企业主体责任，防范化解重大安全风险。 ............................................. 16 （二）压实压紧监管责任，稳步开展安全生产治本攻坚三年行动。 ..................... 17 （三）强化安全培训和监管执法，提升企业本质安全水平。 ................................. 17 — 1 — 2025 年 1 月 12 日 06 时 20 分许，惠阳区平潭镇怡发华鼎兴 科技园区的惠州市贝斯特膜业有限公司车间内发生一起亡人事 故，致 1 人死亡，直接经济损失约 263.87 万元。 事故发生后，区委、区政府高度重视，要求妥善处理善后 工作，迅速成立事故调查组，查明事故原因，深刻汲取事故教 训，依法严肃追究责任。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，2025 年 1 月 15 日惠阳区人民政府依法成立由惠阳区应急管理局、惠 城区应急管理局、惠阳区公安分局、惠阳区总工会和平潭镇人 民政府等单位组成的惠阳平潭惠州市贝斯特 膜业有限公司 “1·12”一般亡人事故调查组。事故调查组按照“四不放过” 和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通 过现场勘查、查阅资料、调查取证等方式，查明了事故发生的 经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定 了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理 建议。同时，针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防 范措施建议。具体情况如下： 经事故调查组认定，惠阳平潭惠州市贝斯特膜业有限公司 “1·12”一般亡人事故是一起因违规作业导致的一般生产安全责 任事故。 一、事故基本情况 （一）事故有关单位概况。 1.惠州市贝斯特膜业有限公司（以下简称“贝斯特公司”）。 — 2 — 贝斯特公司依法取得由惠州市惠城区市场监督管理局颁发的 《营业执照》[1]，该公司营业执照注册在惠州市惠城区高新科技 产业园南部片区数码南路 1 号，主要从事锂电保护膜生产，锂 电保护膜的主要生产工艺包括涂布、分条、切片、包装等工序。 在涂布作业过程需调硅油离型剂[2]涂布在 Pet 薄膜上，用于制作 离型膜。贝斯特公司在惠城区三栋镇主要从事园区经营管理， 在惠阳区平潭镇怡发华鼎兴科技园区内从事经营锂电保护膜生 产等业务。 2.惠州市华鼎兴科技有限公司（以下简称“华鼎兴公司”）。 华鼎兴公司依法取得由惠州市惠阳区市场监督管理局颁发的 《营业执照》[3]。2022 年 7 月 1 日，惠州市华鼎兴科技有限公 司与贝斯特公司签订《厂房租赁合同》将华鼎兴园区内部分厂 房[4]出租给贝斯特公司使用。贝斯特公司与华鼎兴公司股东占股 大致相同。 3.惠州玖美科技有限公司（以下简称“玖美公司”）。玖美公 司依法取得由惠州市惠阳区市场监督管理局颁发的《营业执照》 [1] 成立日期：2012 年 8 月 3 日，统一社会信用代码：9144130005074143X1，类型：有限责任公司，法定代表人 周雪清，注册资本：1000 万人民币，住所：惠州市惠城区高新科技产业园南部片区数码南路 1 号。经营范围： 惠州市贝斯特膜业有限公司成立于 2012 年 08 月 03 日，注册地位于惠州市惠城区高新科技产业园南部片区数码 南路 1 号，法定代表人为周雪清。经营范围包括一般项目：电子专用材料研发；电子专用材料制造；电子专用材 料销售；塑料制品制造；塑料制品销售；机械设备研发；专用设备制造；机械设备销售；非居住房地产租赁；住 房租赁；物业管理；国内贸易代理；货物进出口。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活 动） [2] 硅油离型剂主要是使用乙酸乙酯、聚胺酯稀释剂、120#溶剂油、丁醇、异丙醇、硅油（含甲苯 15-25%）等 危险化学品调配而成。 [3] 成立日期：2018 年 5 月 11 日，统一社会信用代码：91441303MA51NGND9Y，类型：有限责任公司，法定代 表人钟某添，注册资本：1000 万人民币，住所：惠州市惠阳区平潭镇新田埔村怡法工业园（厂区内办公楼）。经 营范围：生产、销售：塑胶薄膜，不干胶产品，金属制品；锂电保护膜，锂电胶带的技术开发、生产与销售；营 通货运；国内贸易：货物及技术进出口；房屋租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营 活动） [4] 租赁包括厂房 C 栋 1 楼，D 栋 1 楼、2 楼、3 楼、4 楼，厂房 E 栋 2 楼，厂房 F 栋 1 楼、2 楼，厂房 G 栋 1 楼、2 楼，行政楼 2 楼、3 楼、4 楼、5 楼部分。 — 3 — [5]。惠州玖美科技有限公司为贝斯特公司的全资子公司。 经调查，玖美公司、贝斯特公司、华鼎兴公司三家公司的 组织架构与人员配置由同一团队进行管理， 仅设置两名安全生 产管理人员同时承担三家公司安全生产管理职责。 （二）事故发生地点。 惠阳区平潭镇怡发华鼎兴科技园区 C 栋厂房位于厂区西北 部，其东面为厂区 D、E、F 栋涂布车间，南面为厂区其他厂房， 西面、北面为围墙（如图 1 所示）。 图 1 华鼎兴科技园区平面图 C 栋厂房为涂布车间所用的调配厂房， 共一层，内设 2 间 危险化学品储存间、1 间调配房，各隔间中间设置通向室外的疏 [5]成立日期：2020 年7月23 日，统一社会信用代码：91441300MA4WMEYJ3W，类型：有限责任公司，法定 代表人钟某添，注册资本：500 万人民币，注册地位于惠州市惠阳区平潭镇新田埔村恰发工业区（厂区内厂房 A），塑料薄膜、不干胶产品、金属制品的生产与销售；电保护膜、锂电胶带的技术开 发、生产与销售：货运经营；国内贸易；货物及技术进出口。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开 展经营活动。） — 4 — 散走道，火灾危险性属甲类（C 栋厂房的平面布置情况见图 2）。 事故发生地点位于 C 栋厂房 1 楼中部的调配房。 图 2 C 栋厂房的平面布置情况 （三）事发现场情况。 调配房位于 C 栋厂房的中部，内设外侧周转隔间、内侧配 料间，中间设置互通防火门，其东面、西面南部各设一个直通 室外的安全出口。室内设置手提式、推车式干粉灭火器及悬挂 式干粉灭火球。内、外侧隔间均设置可燃气体探测器、视频监 控探头。内侧配料间设置 3 台搅拌机、2 台气动泵及配套抽料装 置、13 台静电接地报警装置，搅拌机上方设置通风系统；室内 西面墙侧存放有 1 桶硅胶、5 桶乙酸乙酯、2 桶硅油（均为 200L 装）以及其他物料。 危化品储存间 危化品储存间 室外空地 室外空地D 栋涂布车间 E 栋涂布车间 F 栋涂布车间 调配房 — 5 — 图 3 调配房内平面布置图 （四）事故发生经过。 2025 年 1 月 11 日 20 时许，涂布车间操作工卢某新与胡某 华着静电防护服开始上班[6]，从事涂布生产用料准备工作； 12 日 06 时许，卢某新与胡某华接到工作任务，需调配涂 布用料溶剂 72 公斤； 06 时 25 分许， 两人准备进行涂布生产用料准备工作， 胡某 华接到涂布车间工作人员卢某平的微信消息，需要将一辆推车 送到涂布三线、四线所在车间，遂离开调配房。卢某新推着手 推车进入调配车间调配房，手推车上装着盛有半桶涂布原料的 不锈钢桶； 06 时 26 分，卢某新将手推车停放在调配房内侧配料间 3# 搅拌机旁，拧开靠西面外墙摆放的 200L 装乙酸乙酯溶剂桶盖， 卢某新 与胡某华为同一班组，该班组当日工作安排为[6]贝斯特公司每日实行“两班”倒工作制度，事发当天 20 时至次日 8时。 乙酯 乙酯 乙酯 乙酯硅油 硅油 拉缸 记录台 记录台 乙酯 料桶 铁柜物料 物料 手推车 死者站位 视频监控 可燃气体探头 手提/推车 灭火器 静电接地报警器 原料桶视频监控 硅胶 3# 搅 拌 机 2# 搅 拌 机 1# 搅 拌 机 北 — 6 — 提起挂在墙上的气动泵抽料装置，通过多次旋转解开缠绕在一 起的动力压缩空气管与接地线，将气动泵不锈钢进料管插入乙 酸乙酯溶剂桶内，左手抓住出料软管放于接料桶上方[7]，右手握 着气动泵操作手柄并启动气动泵抽料至原料接料桶中； 06 时 26 分 33 秒，卢某新在分装过程中产生静电，在静电 积聚到一定程度时引起火花，引燃接料桶内乙酸乙酯等有机溶 剂及挥发的可燃蒸汽，然后发生爆炸，此时胡某华正在调配房 门外，遂大声呼救。厂区内工作人员听到呼救声后进入调配房 发现卢某新倒地，当场拨打 120 急救电话。 （五）现场勘查情况。 经调查组组织专家对事故现场进行勘查，相关情况及现场 有关图片，结论如下： 1.调配房内侧配料间内，原供泵料的乙酸乙酯桶倾翻移位倒 地，3#搅拌机顶部屋面吊顶脱落并悬挂半空，屋顶一个干粉灭 火球炸裂落地，屋顶及西面墙体漆黑，西墙原有敷设的不锈钢 墙体局部破损，其中 1 处挂墙设置的静电接地报警装置掉落， 手推车扶手变形折弯，地面洒满疑似喷洒的干粉及消防水，现 场存在明显的过火及灭火痕迹。综上所述，结合事故现场监控 视频，事发时有发生火灾、爆炸。 2.经查看气动泵，事故现场使用的气动泵出料软管内部导静 电金属丝未与气泵端紧密连接。 [7] 卢某新操作时，左手持出料管口未放在桶底部，软管内导静电金属丝靠气泵端未与气泵紧密连接、靠出口端 未与溶剂接触。 — 7 — 3.拆开事故现场使用的气动泵接地线与气泵端连接处，发现 接头已断开。 4.经查看现场视频监控设施，当事人分装溶剂过程原料桶未 连接静电接地报警器，出料管未插入桶底或碰桶壁放料，属于 喷溅式放料[8]。 1.调配房内侧配料间事故现场图片 [8] 《防止静电事故通用导则》（GB12158-2006）第 6·3·2 条：在输送和灌装过程中，应防止液体的飞散喷溅， 从底部或上部入罐的注油管末端应设计成不易使液体飞散的倒 T 形等形状或另加导流板；或在上部灌装时，使 液体沿侧壁缓慢下流。6·3·3 条：对罐车等大型容器灌装烃类液体时，宜从底部进没，若不得已采用顶部进油 时，则其注油管宜伸入罐内离罐底不大于 200mm，在注油管未浸入液面前，其流速应限制在 1m/s 以内；《石油 化工企业设计防火标准》（GB50160-2008,2018 年版）6·2·24 条：储罐的进料管应从罐体下部接入；若必须从 上部接入，宜延伸至距罐底 200mm 处。 原 溶 剂 桶 位 置 现溶剂桶位置 — 8 — 2.配料间与气动泵连接的放料金属软管金属丝未与金属管连接 3.事故现场使用的气动泵接地线断裂 — 9 — 4.原料桶未接静电夹，放料管喷溅式放料 （六）事故造成人员伤亡和直接经济损失情况。 事故造成 1 人死亡（卢某新，男，汉族，惠阳平潭人，贝 斯特公司员工[9]）；依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）统计，核定事故造成直接经济损失约 263.87 万元。 二、事故应急处置及善后处置情况 （一）事故应急处置情况。 2025 年 1 月 12 日 06 时 26 分许事故发生，胡某华在调配房 门外大声呼救，厂区内工作人员听到呼救声后到场并拨打 120 急救电话；06 时 48 分，平潭卫生院的医务人员抵达现场立即展 开救治工作；07 时 27 分，经现场抢救无效，宣告临床死亡；07 [9] 2023 年 7 月 18 日，贝斯特公司与卢某新签订劳动合同，合同有效期： 2023 年 7 月 18 日至 2026 年 7 月 17 日。 原料桶未接静电夹 放料管悬在液 面喷溅式放料 — 10 — 时 19 分、08 时 13 分、08 时 48 分，平潭镇人民政府、区公安 分局、区应急管理局分别接到事故电话报告，并立即赶赴现场 开展应急处置、善后处置及信息报送工作。 （二）善后处置情况。 事故发生后，平潭镇人民政府高度重视，成立事故善后处 置工作组，全力做好事故善后处置，做好遇难者家属的情绪疏 导、心理安抚、赔偿协商、生活保障等工作，2025 年 1 月 14 日，贝斯特公司与遇难者家属达成赔偿协议，死者遗体于 1 月 18 日火化。 （三）事故应急处置情况评估结论。 事故发生后，属地政府、应急管理、公安、医疗等部门迅 速赶赴现场开展应急救援处置，现场救援处置措施得当，应急 处置工作响应及时、程序合法、组织有力、善后到位，未发生 次生事故和衍生事故，应急处置科学有效。 三、事故原因及分析 （一）事故原因。 事故调查组通过现场勘查、问询谈话和专家论证，认定事 故的直接原因：卢某新在分装溶剂过程中，未按照标准规范[10] 作业，泵料过程采用喷溅式放料方式作业[11]产生静电且未有效 [10] 《防止静电事故通用导则》（GB12158-2006）第 6·3·10 条：当不能以控制流速等方式来养活静电积聚时， 可以在管道的末端装设液体静电消除器。《防止静电事故通用导则》（GB12158-2006）第 6·1·2 条：使静电荷 尽快地消散；在静电危险声，所有属于静电导体的物体必须接地；对于金属以外的静电导体及亚导体应作间接接 地；对于高带电的物料，宜在接近排放品前的适当位置装设静电缓和器；在生产现场使用静电导体制作的操作工 具应接地。6·3·11 条：当用软管输送易燃液体时，应使用导电软管或内附金属丝、网的橡胶管，且在相接时 注意静电的导通性。 [11] 《防止静电事故通用导则》（GB12158-2006）第 6·3·2 条：在输送和灌装过程中，应防止液体的飞散喷溅， 从底部或上部入罐的注油管末端应设计成不易使液体飞散的倒 T 形等形状或另加导流板；或在上部灌装时，使 液体沿侧壁缓慢下流。6·3·3 条：对罐车等大型容器灌装烃类液体时，宜从底部进没，若不得已采用顶部进油 — 11 — 导除，静电火花引燃乙酸乙酯等有机溶剂及挥发的可燃蒸汽[12]， 引发火灾、爆炸导致死亡。 （二）原因分析。 1.卢某新 （1）违规作业。卢某新未按照《防止静电事故通用导则》 （GB12158-2006）第 6.3.10 条[13]以及贝斯特公司有关安全操作 规程[14]的规定作业，未将原料接料桶连接静电接地装置，导致 泵料过程产生的静电无法导除、静电积聚，未做好安全防范措 施。 （2）专业知识与安全防范意识缺失。卢某新通过多次旋转 解开缠绕在一起的动力压缩空气管与接地线并采取喷溅式放料 方式作业，在作业过程中容易产生静电积聚。 2.贝斯特公司 （1）未按规定履行安全生产主体责任[15]。安全生产管理架 构不清，安全生产管理人员[16]在贝斯特公司、玖美公司、华鼎 时，则其注油管宜伸入罐内离罐底不大于 200mm，在注油管未浸入液面前，其流速应限制在 1m/s 以内；《石油 化工企业设计防火标准》（GB50160-2008,2018 年版）6·2·24 条：储罐的进料管应从罐体下部接入；若必须从 上部接入，宜延伸至距罐底 200mm 处。 [12] 《首批重点监管的危险化学品安全措施和应急处置原则》（安监总厅管三[2011]142 号）“52 乙酸乙酯”，乙 酸乙酯为高度易燃液体，闪点低（-4℃）、爆炸极限低（2·2～11·5％）、饱和蒸汽压大（10·1kPa/20℃），其 挥发的蒸气与空气混合能形成爆炸性混合物，遇火源能引起燃烧爆炸。易燃液体具有易燃易爆性，蒸汽压越大、 其蒸发性越强，越容易产生引起燃烧所需的最低限度的蒸气量，火灾爆炸危险性也越大；易产生静电，在输送、 搅拌过程均可产生静电。 [13] 《防止静电事故通用导则》（GB12158-2006）第 6.3.10 条：当不能以控制流速等方式来减少静电积聚时，可 以在管道的末端装设液体静电消除器。 [14] 该公司的《调配房操作作业指导书》（文件编号 BEST-WFPR-02，版本 A3,制订时期 2020.03.26）第 6.14 条： 调配房领用的大桶硅油、胶水、溶剂等在好后要及时夹上防静电夹；……抽取大桶内溶剂时，使用专用的气泵， 气泵必须有接地处理，流出胶管（胶管内钢丝要接入气泵上）必须放入专用桶内（专用桶也必须接地处理）。 [15] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、 法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技 术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐 患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 [16] 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款，前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一 — 12 — 兴公司等多家任职；未对派遣到华鼎兴公司厂房作业的员工进 行安全生产管理，完全交由华鼎兴公司代管；调配车间岗位操 作规程不完善，对抽放料作业等规定不严格、不明确。 （2）未按规定执行安全生产教育培训[17]。从业人员安全生 产教育培训岗位操作内容不完善，安全生产教育培训、安全生 产会议及岗位操作规程均未提及抽放料操作等有关要求，未能 保证从业人员具备必要的安全生产知识和操作技能。 （3）未落实生产安全事故隐患排查治理制度。未能及时发 现并消除气动泵出料软管内部导静电金属丝未与气泵端紧密连 接、气动泵接地线与气泵端连接处断开等事故隐患[18]，气动泵 静电接地措施失效未能保证作业安全。 四、地方政府和有关部门履职情况 （一）平潭镇人民政府。 平潭镇人民政府负责属地安全生产工作，落实属地安全监 管职责。一是强化日常检查力度，制定年度监管检查计划，落 实安全生产责任。2024 年以来平潭镇人民政府累计检查企业、 烟花爆竹门市和加油站共 189 家次，对相关企业下达安全生产 服务指导文书 42 份，排查出安全隐患 290 条，整改完成率 100%； 二是扎实推进各项专项行动。针对粉尘涉爆企业、有限空间作 百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。 [17] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条： 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保 证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技 能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员， 不得上岗作业。……生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内 容、参加人员以及考核结果等情况。 [18] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条： 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风 险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管 理措施，及时发现并消除事故隐患。……。 — 13 — 业企业以及重点监管企业，在专项行动期间，累计检查达 26 家 次，共排查出安全隐患 155 条，对所发现的问题均实现了闭环 管理；三是开展安全生产指导服务。累计聘请安全专家 20 余次， 深入企业进行隐患排查，通过邀请行业专家授课、播放安全事 故警示片、现场演示应急处置方法等多种形式，向企业员工传 授专业安全知识，有效提高了企业安全防范意识和应急处置能 力。四是对贝斯特公司所在华鼎兴园区累计开展 3 次安全生产 及消防检查，排查出 14 项安全隐患均及时复查并按要求整改完 成。综上，平潭镇人民政府履职基本到位。 （二）惠阳区应急管理局。 惠阳区应急管理局负责安全生产综合监督管理和工矿商贸 行业安全生产监督管理工作。2024 年以来，区应急管理局共检 查工矿商贸企业数 665 家次，发现隐患 4106 项，均按要求督促 企业落实闭环整改，主要履职情况如下：一是做好行业安全生 产监督管理，按照 2024 年年度安全生产监督检查计划累计检查 工矿商贸企业 144 家，发现隐患问题 848 项，均已完成闭环管 理。紧盯重点领域安全防控措施，对粉尘涉爆、有限空间、使 用危险化学品、锂电池生产等重点风险领域工贸行业，严格落 实安全生产治本攻坚三年行动等专项方案，超额完成年度执法 计划；二是开展安全生产服务指导与“综合查一次”联合执法 等工作，进一步减少企业负担，提高企业营商环境，共服务指 导企业 55 家次，联合区有关职能部门检查工贸企业 49 家次； 三是加强行业安全教育、应急服务站和工贸行业工业园区安全 — 14 — 生产精细化管理，组织行业企业安全管理人员到该局跟班学习， 完成 6 家工业园区应急服务站试点建设，完成 25 家精细化管理 园区建设。综上，惠阳区应急管理局履职基本到位。 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议免予追究刑事责任人员（1 人）。 卢某新，专业知识与安全防范意识缺失，未按照操作规程 开展作业，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议 免予追究其刑事责任。 （二）建议给予行政处罚单位及个人。 1.贝斯特公司未按规定履行安全生产主体责任，安全生产管 理架构不清，未按规定开展安全生产教育培训和事故隐患排查 治理等工作，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依照 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 [19]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条[20]的规定对其进行 行政处罚。 2.钟某添，贝斯特公司主要负责人，未按规定[21]履行主要 负责人职责，未严格落实安全生产教育培训和事故隐患排查治 [19] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求 其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元 以上一百万元以下的罚款；……。 [20] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条： 事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚 款：……（二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的， 处 50 万元以上 70 万元以下的罚款；……。 [21] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位 安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生 产投入的有效实施；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； （七）及时、如实报告生产安全事故。 — 15 — 理工作，未及时消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议由 区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 第一项[22]的规定对其进行行政处罚。 六、事故主要教训 （一）只有压实安全生产主体责任，才能有效确保安全生 产和作业安全。 该事故暴露出贝斯特公司安全生产责任不落实，安全教育 培训不到位，隐患排查不彻底，安全管理层层设卡、层层失守 等问题。一线员工安全意识不足，缺少必备的安全技能，安全 规定执行不到位，极易发生事故；《中华人民共和国安全生产法》 等法律法规明确规定“生产经营单位应当对从业人员进行安全 生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟 悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安 全操作技能”。此次事故中卢某新在气动泵静电接地措施失效且 自身缺少必要的安全知识情况下违规作业，导致事故发生。 （二）只有明晰安全管理架构，从上到下重视安全，才能 有效地预防事故发生。 企业主要负责人、安全总监及安全管理人员在安全生产工 作中承担直接责任，他们的履职情况直接关系到企业的整体安 全状况。然而，贝斯特公司安全管理架构不清晰，未配备专职 安全管理人员，导致安全管理职责不明确，难以形成有效的管 [22] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理 职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年 收入百分之四十的罚款；……。 — 16 — 理体系。同时，企业安全培训教育体系不健全，主要负责人未 按规定履行法定职责，相关安全管理人员在日常安全管理中存 在疏漏，未能及时消除作业过程中的事故隐患，导致安全风险 得不到有效管控，增加了事故发生的可能性。 （三）只有提升一线员工安全生产意识和技能，才能有效 避免事故发生。 一线员工是企业安全生产的直接执行者，其安全意识和技 能水平直接影响作业过程的安全性。部分员工对安全操作规程 认识不足，安全意识淡薄，甚至在缺乏必要防护措施的情况下 违规作业，最终酿成事故。只有员工熟练掌握安全操作技能， 确保每一名作业人员都能正确执行安全规程，真正做到“懂安 全、会操作、能应急”。 七、防范措施和整改建议 （一）落实企业主体责任，防范化解重大安全风险。 贝斯特公司要认真吸取事故教训，举一反三，全面落实企 业安全生产主体责任，全面辨识生产工艺、作业环境、人员行 为和管理体系等方面存在的安全风险，及时整改存在的问题和 隐患。一是要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的 教训，加强对使用危险化学品的安全管理，加强对调配、涂布 等工艺安全隐患的排查，加强对作业人员的安全教育培训，提 高安全生产水平；二是针对静电导除装置、电气线路的安全隐 患，要对厂房内所有静电导出措施进行一次大排查，对设施设 备更新换代，严防类似事故再次发生；三是要重新制定调配、 — 17 — 涂布等岗位的各项安全生产规章制度和操作规程，提高作业人 员安全意识和操作技能，严格落实各项安全防范措施。坚决杜 绝现场管理和安全监管工作形式化，牢牢守住安全底线。 （二）压实压紧监管责任，深化开展安全生产治本攻坚三 年行动。 各镇街、各部门必须深刻吸取本次事故教训，深入学习贯 彻习近平总书记关于安全生产重要指示批示和重要论述精神， 举一反三，切实加强安全生产工作的组织领导。各镇街、各部 门结合安全生产治本攻坚三年行动部署要求和近期开展的安全 生产专项工作，要进一步加强安全生产行业监管和属地监管， 切实做好安全生产工作；要强化涉及危险化学品使用的各行业 各环节安全监管，深入开展隐患排查治理；要将本次事故通报 辖区企业，督促企业认真学习安全生产法律法规，严格落实安 全生产主体责任，做好各项安全生产工作。 （三）强化安全宣传培训和监管执法，提升企业本质安全 水平。 各镇街及相关行业监管部门要认真履行安全监管职责，强 化企业安全培训工作的监督管理。紧紧抓住企业主要负责人、 安全管理人员等“关键少数”，强化企业“关键少数”的底线思 维和红线意识，提高安全意识和管理能力。一是督促辖区企业 严格落实安全培训制度，特别是涉及危险作业的企业，要重点 加强作业人员的安全技能和应急处置能力培训，确保员工上岗 前经过严格的安全考核，杜绝“带病上岗”现象；二是加大安 — 18 — 全宣传力度，提高一线员工的安全意识，营造全员关注安全、 共筑安全防线的良好氛围；三是加大安全执法力度，定期对企 业安全培训开展情况进行专项检查，严肃查处未按规定开展安 全培训、培训流于形式、作业人员无证上岗等违法违规行为， 推动企业真正将安全培训落到实处；四是依照“隐患排查治理 年”行动方案，全面动员各行业领域排查治理安全生产问题隐 患，实施关键岗位人员安全技能大培训，推动企业建立长效培 训机制，全面提升企业安全管理水平和从业人员安全素养，从 源头上减少事故发生，确保安全生产形势持续稳定。