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马关马白马关县宏伟页岩砖厂“3·6”
一般机械伤害事故调查报告
（送审稿）
马关县人民政府事故调查组
2026 年7 月 1 日
目录
一、事故基本情况---------------------------------------------------------------------1
（一）事故发生单位及相关人员基本情况---------------------------------------1
（二）事故发生单位安全管理基本情况------------------------------------------2
（三）事故发生经过------------------------------------------------------------------3
（四）事故现场情况------------------------------------------------------------------3
（五）工艺流程及现场图片---------------------------------------------------------4
（六）人员伤亡和直接经济损失情况---------------------------------------------6
（七）其他情况------------------------------------------------------------------------6
二、事故现场应急处置及评估情况------------------------------------------------6
（一）事故信息接报及响应情况---------------------------------------------------6
（二）事故现场应急处置情况------------------------------------------------------6
（三）医疗救治和善后情况---------------------------------------------------------6
（四）事故应急处置评估------------------------------------------------------------7
三、事故原因分析---------------------------------------------------------------------7
（一）事故直接原因------------------------------------------------------------------7
（二）间接原因分析------------------------------------------------------------------7
（三）事故相关检验检测和鉴定情况---------------------------------------------8
（四）其他可能因素排除------------------------------------------------------------8
四、有关责任单位存在的主要问题------------------------------------------------8
（一）马关县宏伟页岩砖厂---------------------------------------------------------8
（二）有关监管部门------------------------------------------------------------------8
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议------------------------------------9
（一）建议免予追究责任的人员---------------------------------------------------9
（二）建议给予行政处罚的人员---------------------------------------------------9
（三）建议给予行政处罚的单位------------------------------------------------- 10
（四）其他处理建议-----------------------------------------------------------------11
六、事故主要教训--------------------------------------------------------------------12
（一）风险研判失深度，动态评估缺实效------------------------------------- 12
（二）隐患整治不精细，一线防控有漏洞------------------------------------- 12
（三）行业监管无靶向，责任督促少震慑------------------------------------- 12
七、事故整改和防范措施---------------------------------------------------------- 13
（一）持续开展生产安全事故排查隐患整治---------------------------------- 13
（二）加强重点领域时段风控-------------------------------------------------- 13
（三）大力提升安全生产管理水平---------------------------------------------- 14
（四）强化安全宣传教育与警示震慑------------------------------------------- 14
— 1 —
马关马白马关县宏伟页岩砖厂“3·6”
一般机械伤害事故调查报告（送审稿）
2026 年 3 月6 日 12 时17 分许，马关县马白镇花枝格社区
马关县宏伟页岩砖厂发生一起一般机械伤害事故，造成 1 名工人
死亡，直接经济损失 122 万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》等规定，县人民政府于 2026 年 3 月 6 日成立了
由县委常委、常务副县长任组长，政府办、工信商务局、公安局、
应急局、马白镇等部门主要负责人任副组长，各部门相关人员为
成员的事故调查组，并邀请县人民检察院、县纪委监委、行业领
域专家参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”的原则，通过现场勘查、走访询问、查阅资料、视频分析和
调查取证、检验鉴定等，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡、
直接经济损失，认定了事故性质，查明了事故企业、人员以及有
关部门和单位存在的问题，提出了整改和防范措施建议。
经过调查认定，马关马白马关县宏伟页岩砖厂“3·6”一般
机械伤害事故是一起因企业履行主体责任落实不到位、作业人员
违规操作造成的一般机械伤害生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关人员基本情况。
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1.马关县宏伟页岩砖厂，投资人：李某某，类型：个人独资
企业，住所：云南省文山州马关县马白镇花枝格，统一社会信用
代码：91532625597******8A，登记机关：马关县市场监督管理
局，登记日期：2016 年1 月 19 日，成立日期：2012 年 5 月30
日，经营范围：页岩砖生产销售。（依法须经批准的项目，经相
关部门批准后方可开展经营活动）。
2.李某某，男，汉族，1974 年 12 月生，身份证号码：
51022619******8，家庭住址：重庆市合川区二郎镇，马关县宏
伟页岩砖厂主要负责人。
3.项某某，男，汉族，1973 年 12 月生，身份证号码：
53262519******1，家庭住址：文山州马关县坡脚镇山车村委会，
马关县宏伟页岩砖厂安全生产管理员。
4.冯某某（死者），男，汉族，1973 年10 月 15 日生，身
份证号码：53262519******6，家庭住址：文山州马关县马白镇
花枝格村委会，马关县宏伟页岩砖厂制砖工，在本起事故中死亡。
（二）事故发生单位安全管理基本情况。
马关县宏伟页岩砖厂成立了安全生产领导小组（马宏砖发
〔2026〕1 号），投资人李小均任组长，专职安全员项金保为成
员。该砖厂与员工签订有《云南省劳动合同书》，办理了工伤保
险，主要负责人与安全员、车间负责人、车间负责人与制砖工、
破碎工、维修工、上车工、装载机驾驶员分别签订了《安全生产
责任书》。该砖厂制定有《安全管理规章制度》和《安全操作规
程》（奖惩制度、教育培训制度、设备设施安全管理等 23 项制
— 3 —
度以及制砖工、维修电工、搅拌机、装载机、破碎工、成品上车
人员等 13 项操作规程）以及《安全生产责任制》。
该砖厂自 2025 年5 月 9 日发生事故后停产整改，2026 年2
月 27 日开始做复工复产准备工作，制定了复工复产工作方案，2
月 27 日至 3 月1 日组织砖厂全体职工开展安全教育培训，围绕
安全法规制度、岗位作业规范、应急处置等内容开展培训。该砖
厂 3 月 1 日开展安全生产检查1 次，检查发现：破碎车间内一处
警示标识模糊不清、破碎车间有一处电机防护罩损坏、制砖车间
制砖机旁警示标识掉落等 7 条问题隐患，并于当天整改完毕。
（三）事故发生经过。
2026 年 3 月6 日 12 时06 分，冯某某、梁某某、陆某某到
达制砖工作岗位，随即开启设备，投入砖坯生产线正常作业。12
时 17 分，冯某某在操作抓坯机过程中，使用双面胶粘贴抓坯机
夹具，被抓坯机夹具挤压头部，从视频上观看，当场后仰倒地。
12 时 20 分，陆某某、梁某某发现切砖坯机堵料，两人赶到抓坯
机控制台查看，发现冯某某不在操作台操作抓坯机，经寻找发现
冯某某倒在操作台后方，处于昏迷状态。12 时 25 分，陆某某拨
打 120 电话，并报告车间负责人李某某，李某某及时跑到现场，
并电话向李某某报告，同时对冯某某实施心肺复苏抢救。12 时
38 分，马关县中医院救护人员到达现场开展施救，经检查确认
死亡。
（四）事故现场情况。
— 4 —
事故现场位于马关县宏伟页岩砖厂制砖车间，厂区周边环境
封闭，车间地面平整，通行区域无积水及油污，抓坯机操作台粘
贴有操作规程。
（五）工艺流程及现场图片。
梁某某负责发水工位操作，全程在指定发水区域开展作业，
负责为制砖原料调配所需水分，事故发生时未离开自身岗位；陆
某某负责外机房抓坯岗位，主要在外部机房操作相关辅助设备，
配合车间内部抓坯作业，事发时正常履行岗位职责；冯某某负责
搅拌、砖坯切割及抓坯机操作工作，事发时正处于抓坯机作业工
位，开展日常砖坯生产工作。
马关县宏伟页岩砖厂厂区平面图
事故发生点
— 5 —
马关县宏伟页岩砖厂事故现场
夹具挤压到头
部的位置
抓坯机
夹具

— 6 —
（六）伤亡和直接经济损失情况。事故造成马关县宏伟页岩
砖厂制砖工冯某某死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计
标准（XGB6721-1986)》进行评估，事故造成直接经济损失 122
万元。
（七）其他情况。事故发生当天天气，马白为中雨局部大雨
天气，偏南风 2～3 级，气温17－28℃。
二、事故现场应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况。12 时25 分许，陆某某向
车间负责人李某某报告。李某某接报后向主要负责人李某某报
告，12 时 35 分许，李某某赶到现场。12 时 50 分至 13 时 14 分，
李某某分别向马关县应急管理局、马白镇人民政府、花枝格社区、
马关县公安局报告。14 时 37 分，马白镇人民政府向县委、县政
府报送值班信息。13 时40 分，马关县应急管理局向县委、县政
府领导报告，并及时录入系统上报州应急局。13 时20 分许，公
安局、应急局、工信商务局、人社局、马白镇等单位赶赴事故现
场参与处置。
（二）事故现场应急处置情况。12 时 25 分许，现场人员陆
某某拨打 120 急救电话，车间负责人李某某对冯某某进行心肺复
苏直至医护人员赶到，医护人员抵达现场立即开展抢救，12 时
40 分，县中医院医生宣布抢救无效死亡。13 时20 分许，公安局、
应急局、工信商务局、人社局、马白镇等单位迅速赶赴事故现场
积极开展事故处置和善后工作。
（三）医疗救治和善后情况。事故发生后，马关县宏伟页岩
— 7 —
砖厂积极开展现场自救，及时与医疗机构联系。县中医院医生赶
到现场及时开展抢救，经抢救无效死亡。相关部门及马白镇政府
及时赶赴事故现场，积极督促砖厂负责人与死者家属协调善后事
宜。经马白镇人民调解委员会组织双方协调，3 月 6 日双方就死
者死亡赔偿等相关问题签订了《人民调解协议书》。死者遗体于
2026 年 3 月 14 日在马关火化场进行火化，2026 年 3 月 16 日安
葬于马白镇花枝格社区公墓。目前，家属情绪稳定。
（四）事故应急处置评估。事故发生后，县应急管理局、马
白镇人民政府、派出所、医疗机构等部门接到事故报告，立刻赶
往事故现场相互配合，开展现场处置、勘察。宏伟页岩砖厂响应
速度及时，及时组织工人开展抢救，及时报警求援，并积极联系
家属安抚情绪，妥善处理善后工作，应急处置过程得当。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
经事故调查组现场勘验、调查取证和专家组意见，认定造成
事故的原因为：马关县宏伟页岩砖厂履行安全生产主体责任不到
位，抓坯机长期存在事故隐患未及时消除，冯某某安全意识淡薄，
在操作抓坯机过程中，未及时断开抓坯机电源，在抓坯机运转中，
使用双面胶粘贴抓坯机夹具，被抓坯机夹具挤压头部，导致颅脑
损毁即时死亡。
（二）间接原因分析
马关县宏伟页岩砖厂安全生产主体责任落实不到位，全员安
全生产责任制落实不力，安全教育培训没有对各岗位进行针对性
— 8 —
培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，从业人员不
熟知作业场所和工作岗位存在的危险因素，不熟悉相关设备设施
安全操作规程和风险防范措施，安全风险分级管控和生产安全事
故隐患排查治理制度落实不到位。
（三）事故相关检验检测和鉴定情况。
云南鼎丰司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》鉴定冯某
某死亡原因系颅脑损毁致死。
（四）其他可能因素排除。通过询问调查、调取云南鼎丰司
法鉴定中心鉴定报告，结合当天的气象资料等分析，冯某某死亡
是抓坯机挤压头部颅内损毁导致，排除人为故意和突发自然灾害
等死亡因素。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）马关县宏伟页岩砖厂。一是落实安全生产主体责任和
全员安全生产责任制不到位。未深刻吸取“5·9”事故教训，未
能从“5·9”事故中举一反三、总结事故经验，导致从业人员安
全意识淡薄，违规操作。二是风险隐患辨识和整改不到位。未对
除机修工岗位以外人员靠近抓坯机时发生机械伤害进行风险辨
识，抓坯机夹具周围未设置隔离防护设施和“当心机械伤害”安
全警示标牌、设备风险告知牌和岗位安全风险告知卡；3 月 1 日，
主要负责人对已发现的抓坯机抓不起砖坯的问题隐患，未制定切
实可行的整改方案，导致隐患长期未消除，未及时制止制砖工人
违规用双面胶粘贴夹具的行为。
（二）有关监管部门。
— 9 —
1.马关县应急管理局。马关县宏伟页岩砖厂 2025 年“5.9”
事故发生后，立即组织建材行业开展事故警示教育和风险隐患自
查自纠，2025 年 7 月18 日组织全县制砖企业参加全州制砖行业
安全生产警示教育视频会，2025 年 9 月 4 日至 5 日组织专家对4
家正常生产页岩砖厂开展隐患排查，共发现问题隐患 71 条，已
整改验收。2026 年 3 月4 日至 5 日组织专家对 6 家重点工贸企
业开展隐患排查，共发现问题 66 条，已整改验收。
2.马关县工信商务局。2026 年以来，对所管企业开展安全
督导检查，累计检查 21 次、出动人员 46 人次、检查企业 83 家
次，排查一般安全隐患 11 项，实行清单化管理、销号式整改，
隐患整改率 100%，重点行业实现全覆盖检查；组织再生资源、
木材加工企业、工贸企业等企业负责人参加安全生产培训 4 次，
督促企业落实安全生产责任。
3.马白镇人民政府。2026 年以来，马白镇人民政府对辖区
内企业常态化开展企业安全生产检查 42 次，排查问题隐患 172
条，已整改 158 条。
五、对有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）建议免予追究责任的人员
冯某某安全意识淡薄，在操作抓坯机过程中，未断开抓坯机
电源，在抓坯机运转中，使用双面胶粘贴抓坯机夹具，被抓坯机
夹具挤压头部，致颅脑损毁即时死亡，因其在事故中死亡，免予
追究责任。
（二）建议给予行政处罚的人员
— 10 —
1.李小均，马关县宏伟页岩砖厂安全生产管理主要负责人，
未认真履行主要负责人安全生产主体责任，督促、检查本单位的
安全生产工作不到位，未及时发现并消除事故隐患，对于已明知
的抓坯机抓不起砖坯的事故隐患，未制定切实可行的整改方案，
导致隐患长期未消除，并购买双面胶安排制砖工人上班作业，未
制止制砖工人违规用双面胶粘贴夹具的行为，导致发生事故。以
上行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第二款
[1]
的规定。建议由马关县公安局立案查处。
2.项金保，马关县宏伟页岩砖厂安全生产管理员，未认真履
行安全管理员职责，未认真检查本单位的安全生产状况，未及时
发现和制止冯汝发的违规冒险行为，以上行为涉嫌违反《中华人
民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）
项的规定
[2]
。建议由马关县应急管理局对项金保立案查处。
（三）建议给予行政处罚的单位
马关县宏伟页岩砖厂，未认真履行安全生产主体责任，安全
生产教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知
识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程；未落实生产安
全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，消除事故隐患；
在作业区域未设置明显安全警示标志、设备风险告知牌及岗位安
[1]《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第二款：强令他人违章冒险作业，或者明知存在重大事故隐患而不排除，
仍冒险组织作业，因而发生重大伤亡或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年
以上有期徒刑。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、第六项、第七项规定：生产经营单位的安全生
产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐
患，提出改进安全生产管理建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督
促落实本单位安全生产管理职责。
— 11 —
全风险告知卡。以上行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》
第二十八条第一款
[3]
、第三十五条
[4]
、第四十一条第二款
[5]
的相
关规定，对事故发生负有主体责任，建议由马关县应急管理局立
案查处。
（四）其他处理建议
1.马关县应急管理局。作为行业安全监管责任单位，对马关
县宏伟页岩砖厂的安全生产工作履行综合监督、指导职责不到
位，对砖厂存在的安全隐患排查不深入，未及时发现并督促整改
生产环节中的违法违规行为。建议马关县人民政府分管领导对马
关县应急管理局主要领导、分管领导进行提醒谈话。
2.马关县工信商务局。作为行业主管部门，按照“三管三必
须”的要求，对该砖厂的生产经营活动、安全生产条件、安全管
理制度建设等情况指导、监管不到位，对砖厂安全生产设施配备、
从业人员安全培训等关键环节监管缺失。建议马关县人民政府分
管领导对马关县工信商务局主要领导、分管领导进行提醒谈话。
3.马白镇人民政府。作为属地监管责任单位，对该砖厂安全
生产工作重视不够，日常监管频次不足、力度不够，未及时发现
并制止企业违法违规生产行为；对企业安全生产宣传教育、隐患
[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，
保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解
事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关
设施、设备上，设置明显的安全警示标志。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患
排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过
职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。
— 12 —
整改督促不到位，属地监管责任落实不到位。建议马关县人民政
府府分管领导对马白镇人民政府主要领导、分管领导进行提醒谈
话。
六、事故主要教训
（一）风险研判失深度，动态评估缺实效。事故发生单位虽
然建立了风险评估机制，但未能准确识别出“员工违规给抓坯机
粘贴双面胶，可能导致操作时被夹具挤压”这一重大风险，这暴
露出风险辨识工作流于形式，未能深入工艺、设备、管理的本质
关联进行系统性分析。风险管控的关键在于“预”，企业必须建
立科学、动态的风险评估更新机制。尤其在实施技术改造、变更
管理时，必须严格执行风险再评估程序，确保所有潜在危险源被
识别，并制定能有效落实的工艺技术和管理防范措施，从根本上
防止风险失控。
（二）隐患整治不精细，一线防控有漏洞。事故暴露出企业
隐患排查治理工作不细、不实，未能触及深层次、关键性隐患，
尤其在设备日常巡检上流于形式，对涉事机械设备功能缺陷，抓
砖夹具夹持功能异常、夹持力不足等核心隐患失察，直至事故后
抓坯机上还粘贴有双面胶。同时，虽有员工反馈该问题隐患，但
隐患报告机制失效，反映出一线操作员工安全意识欠缺。教训表
明，企业隐患排查必须专业化、精细化，必须培养一线操作识别
隐患的专业能力与责任意识，提升员工对异常工况的安全意识和
处置能力。
（三）行业监管无靶向，责任督促少震慑。监管部门对事故
— 13 —
发生单位的日常监督检查缺乏针对性和深度，未能及时发现企业
风险辨识流于形式、隐患排查治理不彻底、设备管理存在漏洞等
突出问题，对企业安全生产主体责任落实情况的督促检查流于表
面，未形成有效的监管震慑。同时，对辖区内相关行业领域的安
全生产专项整治工作推进不够扎实，对企业安全生产培训、隐患
整改闭环管理等关键环节的监督指导不到位，未能有效推动企业
补齐安全管理短板。教训警示，监管部门必须强化责任担当，健
全常态化监管机制，聚焦高风险行业、关键环节和薄弱部位，采
取精准化、常态化监督检查措施，严厉查处违法违规行为，督促
企业切实落实安全生产主体责任，筑牢安全生产监管防线。
七、事故整改和防范措施
（一）持续开展生产安全事故隐患排查整治。全面开展全县
安全生产隐患排查整治专项行动，聚焦建材、金属冶炼等重点行
业领域，紧盯关键环节、严查违法违规行为，重点围绕外委外包
管理、设备检维修流程、特殊作业审批、现场作业安全等核心环
节，全面排查梳理违法违规行为，依法实行挂牌督办、公开公布、
媒体曝光，从严从快严肃查处，形成有力震慑；严格执行多通报、
多暗访、多发放督促整改函、多拍摄隐患场景和“逢查必考”工
作机制，强化全过程管控；组织专家技术力量对重点行业开展指
导帮扶，督促企业建立隐患台账，实行清单化管理、闭环式整改，
监管部门适时开展“回头看”，对重大隐患未及时整改、整改不
到位或虚假整改的，依法依规严肃处罚，坚决杜绝隐患反弹。
（二）加强重点领域时段风控。聚焦高风险作业和重点时段，
— 14 —
强化精准防控，严防各类安全事故发生。紧盯各行业领域高风险
作业，严格落实作业审批、安全防护和现场监护要求，作业前开
展风险辨识，作业中加强现场管控，作业后做好复盘总结，坚决
杜绝违规作业、冒险作业；聚焦复工复产、重要节假日、年底赶
工期等事故高发时段，提前部署针对性风控措施，强化常态化巡
查监管，督促企业合理安排作业计划，杜绝抢工期、赶进度引发
的违规操作，切实防范重点时段安全风险，筑牢安全生产防线。
（三）大力提升安全生产管理水平。坚持源头治理，健全管
理体系，推动企业安全生产管理规范化、标准化，全面提升安全
生产管理水平。压实企业安全生产主体责任，推进企业主要负责
人第一责任人责任落实，督促企业全面执行事故隐患自查自纠和
内部报告奖励“两项制度”，鼓励员工主动报告隐患，形成全员
参与的隐患治理氛围；严格规范外委外包管理，严查企业与承包
商合同签订及安全责任落实情况，督促签订专项安全管理协议，
将承包商安全管理纳入企业统一管理，加强承包商人员培训和现
场监管，杜绝以包代管、包而不管；引导重点企业完善管理制度
和操作规程，健全安全管理机构，配备足额专职安全管理人员，
规范作业和现场管理，提升标准化管理水平。
（四）强化安全宣传教育与警示震慑。以提升关键岗位人员
安全履职能力为核心，强化宣传教育和警示震慑，筑牢安全生产
思想防线。分行业、分批次组织全县金属冶炼、建材、工贸等重
点行业企业主要负责人、安全管理人员开展全覆盖安全教育培
训，聚焦法律法规、行业标准、风险管控、隐患治理、应急处置
— 15 —
等核心内容，全面提升关键岗位人员安全管理能力和履职水平，
确保培训合格上岗。以本次“3·6”机械伤害事故为典型案例，
组织全县各行业企业开展警示教育，通报事故原因、暴露问题及
处理结果，引导企业举一反三、警钟长鸣，深刻吸取教训，主动
排查整治自身隐患，杜绝同类事故重复发生。
— 16 —